院内获得性肺炎个体化治疗课件

111主要内容2010203医院获得性肺炎的现状医院获得性肺炎的抗生素治疗策略根据患者病情，设定个体化的抗生素治疗主要内容2010203医院获得性肺炎的现状医院获得性肺炎的抗2016年IDSA/ATS最新指南出台，医院获得性肺炎概念范畴更新31.IDSA/ATS,Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416.2.IDSA/ATS,Clin Infect Dis.2016 Jul 14.pii:ciw353.医院获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院发生的肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎2016年美国传染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)发表的HAP和VAP指南中指出：在本指南中，HAP指与机械通气不相关的肺炎；因此HAP患者和VAP患者属于两类不同人群。2016年IDSA/ATS 最新指南出台，医院获得性肺炎概念4医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高发病率：HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP发病率1.3%-3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)VAP发病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000机械通气日死亡率：HAP死亡率约在30-70%之间VAP病死率为19.4-51.6本研究对近期发表的HAP及VAP治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗HAP和/或VAP提供依据1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP给临床造成沉重负担4医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内我国HAP/VAP的流行病学情况刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):1-8发生HAP所在病房HAP病例数同期出院病例数发病率呼吸科普通362412610.9%RICU-HAP/VAP248161615.4%RICU-VAP161161610.0%合计610428771.4%n2008，2年，9城市13家教学医院包括：解放军总医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院，北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医院，武汉同济医院我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果我国HAP/VAP 的流行病学情况刘又宁等.中华结核和呼吸杂我国HAP/VAP患者病死率高刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):739-746我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果我国HAP/VAP 患者病死率高刘又宁等.中华结核和呼吸杂志HAP/VAP患者住院时间显著延长佘丹阳中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集:31-39刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):1-8我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果项目可评价病例数天数（均数标准差）发生HAP后住院时间59723.820.5发生HAP后住RICU时间36120.922.1HAP抗感染疗程（治愈好转患者）43619.017.0发生HAP至死亡时间（死亡患者）13515.017.8呼吸科所有住院患者平均住院时间4287713.213.6注：HAP患者的平均住院时间（23.820.5）d，显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（13.213.6）d，p0.01HAP/VAP 患者住院时间显著延长佘丹阳 中华医学会呼吸病分HAP/VAP患者住院费用显著增加刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):1-8我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果项目可评价病例数费用（均数标准差）HAP患者总住院治疗费用582108,950116,608发生HAP后治疗费用58166,03652,518HAP抗菌药物治疗费用58327,27134,567呼吸科所有住院患者平均住院费用4287717,99933,364注：剔除了住院总费用超过100万的患者10例HAP患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。发生HAP后的抗菌药物治疗费用占HAP总治疗费用的41.3%。HAP/VAP 患者住院费用显著增加刘又宁等.中华结核和呼吸医院获得性肺炎的致病菌众多9所占比例约35%80%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,35(10):739-746医院获得性肺炎的致病菌众多9所占比例约35%80%刘又宁等引发VAP的TOP4病菌不容忽视病原体比例，%中国（n=192）中国香港（n=61）韩国（n=64）马来西亚（n=101）菲律宾（n=25）新加坡（n=19）中国台湾（n=45）泰国（n=439）010203040506050.59.815.621.81610.537.849.827.624.614.114.92826.311.828.621.46.626.69.98.221.18.29.916.49.417.82047.48.917.7亚洲各地区VAP主要病原体感染不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌10Bin Cao et al.Clin Respir J.2015 Apr;9(2)_129-42TOP4病菌=前四位病菌我国金葡菌为21.4%,其中87.8%为MRSA引发VAP的TOP4病菌不容忽视10Bin Cao et a主要内容11010203医院获得性肺炎的现状医院获得性肺炎的抗生素治疗策略根据患者病情，设定个体化的抗生素治疗主要内容11010203医院获得性肺炎的现状医院获得性肺炎的HAP患者的抗生素给药颇具挑战性12医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)指出抗菌治疗疗程长短取决于：感染的病原体严重程度基础疾病临床治疗反应等进行个体化中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志1999.22(4):201-203HAP患者的抗生素给药颇具挑战性12医院获得性肺炎诊断和治疗IDSA/ATS指南始终推荐：HAP/VAP应给予早期、积极、降阶梯的抗生素治疗131.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005,171:388-416.2.IDSA/ATS.Clin Infect Dis.2016 Jul 14.最新版建议2：一般建议抗生素进行早期，积极治疗以及积极的降阶梯治疗HAP患者的疾病严重度往往低于VAP，但是，若初始抗生素治疗不够，结果比VAP患者更严重2005年IDSA/ATS2016年IDSA/ATS指南建议1早期，恰当，广谱，抗生素治疗应按处方给予足够的剂量，以优化抗菌药物的疗效IDSA/ATS 指南始终推荐：HAP/VAP应给予早期、早期及时有效的抗感染治疗是关键141.丁亚楠等.中国实用医药.2015:10(31):113-114.2.Inchai J,et al.Jpn J Infect Dis.2015;68(3):181-6.大量研究表明，延迟或者不恰当应用抗生素治疗是导致VAP预后不良的主要原因1在ICU 中进行的一项回顾性队列研究2，旨在了解VAP的流行病学特点并确定VAP30天死亡的预后指标。研究共纳入了621例VAP患者，在本研究中VAP发生24小时后开始经验性抗生素治疗视为抗生素治疗延迟。数据显示：总体30天死亡率为44.4%30天死亡的预后因素包括合并恶性肿瘤、败血症休克、疾病严重程度以及经验性抗生素治疗延迟且不合理多变量Cox比例风险回归分析中，抗生素治疗延迟且不合理者死亡风险增高1.23倍（P=0.022）早期及时有效的抗感染治疗是关键14丁亚楠等.中国实用医药.2早期予以足量抗生素治疗，利于及早控制感染尽快进行细菌培养和药敏试验，据此调整用药方案1151.丁亚楠等.中国实用医药.2015:10(31):113-114.2.Roberts JA,et al.Clin Infect Dis.2014 Apr;58(8):1072-83.一项前瞻性、多中心性药代动力学研究，纳入了68家医院384例患者数据。旨在确定重症疾病患者抗生素给药是否达到最大活性浓度，以及抗生素浓度是否会影响患者预后2。研究结果显示，在使用抗生素治疗感染的248例患者中，16%在给药间期游离药物浓度未达到最低抑菌浓度的50%（50%f TMIC）。这些患者获得积极临床结局的可能性降低32%（OR=0.68，P=0.009）抗生素应用不足量可导致重症疾病的感染患者发生不良结局。早期予以足量抗生素治疗，利于及早控制感染尽快进行细菌培养和药国外权威指南推荐：抗生素的治疗疗程16Infect Drug Resist.2013 Dec 18;7_1-7ATS建议短期持续时间从14-20至7天，对于不存在绿脓杆菌以及患者具有良好的临床反应（1级水平）BSAC&加拿大重症监护试验组建议应答患者中最多8天（BSAC:C级;CCCTG建议）德国指南强烈推荐常规持续时间8天（A级）建议良好临床改善后3-5天，但不能超过10-14天（C级，BSAC）国外权威指南推荐：抗生素的治疗疗程16Infect Drug我国推荐抗生素的应用则更细化2015年中国抗菌药物临床应用指导原则：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散过度延长用药时间不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药感染机会增加17钟南山等.抗菌药物临床应用指导原则,2015版.我国推荐抗生素的应用则更细化2015年中国抗菌药物临床应用指主要内容18010203医院获得性肺炎的现状医院获得性肺炎的抗生素治疗策略根据患者病情，设定个体化的抗生素治疗主要内容18010203医院获得性肺炎的现状医院获得性肺炎的根据不同患者感染风险，决定抗生素的治疗时机和最佳剂量19Fabio S.Taccone et al.Curr Opin Anesthesiol 2016,29:166171单纯感染危及生命时间时间诊断诊断联合联合剂量剂量ATBSATBS喷雾喷雾感染完成诊断后完成诊断后尽早（尽早（11小时）小时）常规标本常规标本考虑考虑分子诊断分子诊断测试测试无无有有标准方案标准方案根据药物清除根据药物清除率调整每日的率调整每日的高负荷剂量高负荷剂量无无有有如感染性休克根据不同患者感染风险，决定抗生素的治疗时机和最佳剂量19F根据感染菌的不同选择行之有效的抗生素20根据感染菌的不同选择行之有效的抗生素20恰当的抗生素治疗能显著降低HAP/VAP患者的死亡率死亡率，%恰当治疗不恰当治疗010203040506023.552.1HAP抗生素治疗的死亡情况21Marin H Kollef.Respir Care 2004;49(12):1530 1541.来自一项综述研究，结果分析认为：早期，恰当的抗生素治疗对患者是有利的，与不恰当的抗生素治疗相比，恰当治疗能显著降低HAP/VAP患者的死亡率P0.001死亡率，%恰当治疗不恰当治疗05101520253016.224.7VAP抗生素治疗的死亡情况P6分使用抗生素治疗，CPIS6分则停用抗生素结果结论两组ICU 内停留时间、ICU内病死率、感染复发率等均无统计学差异(P0.05)而实验组抗生素日及抗生素经济支出均少于对照组(P005)对照组2例患者发现多重耐药非发酵菌针对肿瘤重症患者使用CPIS评分系统可相对准确指导抗生素临床应用通过CPIS评分系统来指导抗生素的应用成本更低28刘坤彬.根据患者的基础疾病合理使用抗生素29根据患者的基础疾病合理使用抗生素29对合并HAP的患者，积极抗菌治疗可提高生活质量30何玲,张胜.现代诊断与治疗.2012.23(6):633-635研究简介一项回顾性临床分析2011年1-12月收治的合并HAP的糖尿病患者观察已确诊合并HAP糖尿病患者致病菌的抗菌药物敏感性和患者的疗效结果结论致病菌种以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、白色念珠菌和金黄色葡萄球菌为主革兰氏阴性菌感染者对亚胺培南、阿米卡星的敏感性均较高，革兰氏阳性菌感染者对万古霉素的敏感性较高(P5天了解家庭成员的多药耐药菌有记录的定植与耐药菌90天内有医院获得性肺炎的诊断，住院2天或以上在养老院或扩充护理设施居住30天内慢性透析，家庭输液治疗（包括抗生素），或家庭伤口护理免疫抑制（癌症、艾滋病、尿毒症、终末期肝病、终末期COPD、类固醇、化疗/放疗）单一治疗：由各抗生素来实现耐药菌抵抗风险：没有耐药菌抵抗风险：有组1：限制广谱抗生素治疗组：扩大广谱抗生素治疗联合治疗：G+菌，利奈唑胺或万古霉素 G-菌，由各抗生素来实现医院肺炎基于2005 IDSA/ATS指南推荐1对不同耐药菌的风险1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005,171:388-416.2.Crit Care.2011;15(1)_R38对于快速恢复的患者而言短期抗生素治疗更为合适33第3天医院获得性肺炎的短程治疗标准当天和第3天的临床肺部感染（CPIS）6无严重脓毒症或任何一天的休克免疫抑制治疗（如化疗引起的白细胞减少，免疫抑制状态，移植，或脾切除的患者）单一治疗：停止抗生素治疗医院肺炎是否升级治疗候选：如果分离出病原体，应用窄谱抗生素定向治疗如果培养出MRSA阴性，停止抗MRSA治疗（如万古霉素或利奈唑胺）如果培养出铜绿假单胞菌阴性：停止第二剂（妥布霉素、丁胺卡那霉素、环丙沙星）如果培养铜绿假单胞菌阳性：患者临床症状改善后停止第二剂每日评估转换治疗效果医院肺炎短程治疗候选1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit C对于恢复较缓慢的患者则需要使用较长期抗生素治疗34第8天抗生素停药标准（每日评估）患者临床有改善无铜绿假单胞菌的分离无不动杆菌分离停止抗生素是否每日评估是否有可能停止抗生素总抗生素治疗不应超过14天1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005,171:388-416.2.Crit Care.2011;15(1)_R38对于恢复较缓慢的患者则需要使用较长期抗生素治疗34第8天抗总结HAP/VAP的发病率和病死率较高，MRSA是HAP的重要致病菌HAP/VAP抗生素治疗策略：早期、积极、降阶梯治疗根据感染菌患者的不同，疾病严重程度，基础疾病，临床治疗反应选择合理的抗生素治疗方案35总结HAP/VAP 的发病率和病死率较高，MRSA是HAP的重THANK YOU36THANK YOU36医院获得性肺炎（HAP）发生率高且病死率高达40.8%医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院最常见的感染之一在亚洲地区死亡率为18.7%40.8%371.Clin Respir J.2015 Apr;9(2)_129-422.中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013.52(6):524-543.3.D.Koulenti，Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2016:1-8肺炎发生率，%VAPHAP010203040506056.227.1医院获得性肺炎（HAP）发生率高且病死率高达40.8%医院HAP呼吸衰竭感染性休克脓胸肾功能衰竭胸腔积液HAP患者中约50%发生严重的并发症严重并发症包括：38IDSA/ATS.Clin Infect Dis.2016 Jul 14.特别是在ICU的患者中发生HAP，其死亡率接近VAP患者HAP呼吸感染性休克脓胸肾功能衰竭胸腔HAP患者中约50%发VAP是ICU患者发病和死亡的一个主要因素39Bor C et al.Pak J Med Sci.2015 Nov-Dec;31(6):1441-6.百分比，%28天死亡率ICU死亡率院内死亡率100908070605040302010048.267.971.4VAP阳性患者的死亡情况VAP阳性患者死亡率较高，尤其在老年患者中显著增加（P=0.003）一项前瞻性研究。纳入360例患者其中125例进入为期1年的研究（2010年9月至2011年)包括随访期。经伦理委员会审批后，纳入所有气管插管和接受机械通气的患者，且年龄超过18岁排除接受免疫抑制治疗，中性粒细胞减少，恶性肿瘤化疗，肺癌，肺炎，肺水肿，肺纤维化或AIDS患者。对于先前插管或在其他医院气管切开和再次入院的患者也被排除。评估1年中抗生素治疗的危重患者的预期VAP患者率和相关因素。VAP是ICU患者发病和死亡的一个主要因素39Bor C eVAP是机械通气中最常见且花费最多的并发症之一40IndiaAshu Sara Mathai et al.J Infect Public Health.2015;8(2):127-35.VAP病人VS.非VAP病人的成本估计值非可归属成本美元（95%CI=32457152）VAP病人成本的增加尤其对发展中国家而言是一笔很大的经济负担一项前瞻性观察研究。研究北印度三级ICU中成人患者（自2010年10月1日至2011年9月30日）机械通气超过48h，并发生VAP95例。记录总共药物成本和医院花费。校正后进行计算可归属成本。评估印度北部三级重症监护室的VAP发生率和可归属成本情况。VAP是机械通气中最常见且花费最多的并发症之一40India亟需改善HAP/VAP患者的抗生素治疗41黄文浩,潘蕾,金发光.国际呼吸杂志.2016.36(6):440-444对抗生素进行管理显示：能降低医院感染的发生率(包括艰难梭状芽孢杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌感染)和抗生素的花费不影响病死率或住院时间亟需改善HAP/VAP 患者的抗生素治疗41黄文浩,潘蕾,金发主要内容42010203医院获得性肺炎的现状04医院获得性肺炎的致病菌与危险因素医院获得性肺炎的抗生素治疗策略根据患者病情，设定个体化的抗生素治疗主要内容42010203医院获得性肺炎的现状04医院获得性肺医院获得性肺炎的致病菌众多43刘琳,张湘燕.临床内科杂志.2016.33(1):71-72.革兰氏阳性菌肺炎链球菌链球菌属金黄色葡萄球菌（MRSA和MSSA）革兰氏阴性菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷氏菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌所占比例约9%46%所占比例约35%80%医院获得性肺炎的致病菌众多43刘琳,张湘燕.临床内科杂志.2引发VAP的TOP4病菌不容忽视病原体比例，%中国（n=192）中国香港（n=61）韩国（n=64）马来西亚（n=101）菲律宾（n=25）新加坡（n=19）中国台湾（n=45）泰国（n=439）010203040506050.59.815.621.81610.537.849.827.624.614.114.92826.311.828.621.46.626.69.98.221.18.29.916.49.417.82047.48.917.7亚洲各地区VAP主要病原体感染不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌44Bin Cao et al.Clin Respir J.2015 Apr;9(2)_129-42TOP4病菌=前四位病菌我国金葡菌为21.4%,其中87.8%为MRSA引发VAP的TOP4病菌不容忽视44Bin Cao et a致病菌入侵途径不一内源性主要来源于患者鼻部口咽部和气管的定植菌反流性胃内容物以及血源性感染外源性主要来源于医务人员机械通气管道雾化器等45C Rotstein,et al.Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.引发HAP和VAP的微生物源内源性外源性口咽通气管鼻架鼻窦炎胃液血液吸入吸入卫生保健者通气回路喷雾器生物膜HAP和VAP致病菌入侵途径不一内源性主要来源于患者鼻部口咽部和气管的定咽喉部病菌的定植是HAP/VAP的主要危险因素加拿大成人HAP和VAP临床指南中强调：咽喉部病菌的定植是HAP/VAP 的主要危险因素46C Rotstein,et al.Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.咽喉部病菌的定植是HAP/VAP 的主要危险因素加拿大成人HAHAP的其他危险因素同样值得关注47欧雪梅,董碧蓉.临床内科杂志.2003;20(1):54-55误吸胃内细菌的移生管饲是HAP 的独立危险因素机械通气是导致HAP发生的危险因素已得到广泛的公认营养不良可增加局部细菌定植体位因素术后长期输液和安置尿管造成的血行播散HAPHAP的其他危险因素同样值得关注47欧雪梅,董碧蓉.临床内科