缺血性卒中病因及发病机制的分型课件

缺血性卒中病因及缺血性卒中病因及发病机制的分型病机制的分型缺血性卒中病因及发病机制的分型缺血性卒中病因及发病机制的分型ThromboembolicBraininfarct Brain vessel thrombosisEmboli from extracranial thrombosis TIAIntracerebralhemorrhageWillis cycleArterio-venousDysplasiaHEMORRHAGICISCHEMIC2Brain vessel thrombosisEmboli Core不可逆组织损害Penumbra 高危，如果再灌注可以挽救Benign Oligemia血流减少，但是无梗死危险缺血性缺血性脑血管病病理生理血管病病理生理3Core不可逆组织损害Penumbra 高危，如果再灌注可以H2OH2O细胞毒性水肿CBF 12ml/100g/min膜通道衰竭DWI 不可逆损害4H2OH2O细胞毒性水肿CBF 50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm经典经典TOAST8大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明临床表现梗死灶大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性小小动脉脉闭塞塞其他病因其他病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能无确定病因无确定病因难分分类病因病因肯定肯定可能可能很可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄狭窄 50%或或50%但有易但有易损斑斑块直径50%系统性动脉粥样硬化包括：(1)及本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系系统性性动脉脉粥粥样硬化硬化大动脉粥样硬化粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成韩国改良国改良-TOAST特点特点10心源性小动脉疾病其他病因病因不明大动脉亚型颅内或颅外相应相应粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成心源性心源性小小动脉疾病脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明亚型亚型把粥把粥样硬化斑硬化斑块和斑和斑块基基础上的血栓形成作上的血栓形成作为共同的病因共同的病因也考也考虑了狭窄程度和斑了狭窄程度和斑块易易损性双重因素性双重因素韩国改良国改良-TOAST特点特点11粥样硬化血栓形成心源性小动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成心源性心源性小小动脉疾病脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明没有没有严格格标准准直径直径50%SSS-TOAST 相相应大大动脉狭窄脉狭窄50%（肯定）（肯定）50%或或50%作作为亚型型1993年年2005年年2007年年2007年年血管血管检查中，从只是关心狭窄程度中，从只是关心狭窄程度发展到同展到同时关心斑关心斑块的易的易损性性18TOAST相应大动脉狭窄50%SSS-TOAST相应大动脉更新了更新了对大大动脉粥脉粥样硬化梗死灶硬化梗死灶类型的型的认识TOAST梗死灶累及皮梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再不再强调要有皮要有皮层梗死，提出了梗死，提出了分水岭区梗死和多分水岭区梗死和多发微小梗死灶微小梗死灶CCS-TOAST同上同上韩国国-TOAST强调了穿支了穿支动脉区梗死在脉区梗死在动脉粥脉粥样硬化性梗死中的重要性硬化性梗死中的重要性1993年年2005年年2007年年2007年年19更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮逐逐渐淡化腔梗淡化腔梗诊断断TOAST小小动脉病脉病变就是腔梗，有直径和就是腔梗，有直径和临床表床表现双重要求双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的保留了腔梗的临床表床表现，但直径，但直径扩展到展到2cmCCS-TOAST韩国国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支支动脉梗死，直径不是一定的脉梗死，直径不是一定的1993年年2005年年2007年年2007年年同上同上20逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表缺血性卒中病因分型小缺血性卒中病因分型小结病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径21缺血性卒中病因分型小结病因分型诊断中辅助检查很重要21梗死灶影像和梗死灶影像和辅助助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等22梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS(中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型型)23大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定动脉到动脉穿支穿支动脉疾病脉疾病颅内外大内外大动脉脉粥粥样硬化硬化主主动脉弓粥脉弓粥样硬化硬化心源性卒中心源性卒中24穿支动脉疾病颅内外大动脉主动脉弓粥样心源性卒中24大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外大动脉CISS(中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型型)25大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外CISS(中国缺血性卒中亚型)2主主动脉弓粥脉弓粥样硬化硬化背景：经典TOAST和韩版TOAST都没有提到SSS-TOAST将其归类到心源性A-S-C-O将其归类到动脉粥样硬化CISS因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化26主动脉弓粥样硬化背景：26主主动脉弓粥脉弓粥样硬化硬化诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）27主动脉弓粥样硬化诊断标准27颅内外大内外大动脉粥脉粥样硬化硬化诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因28颅内外大动脉粥样硬化诊断标准28颅内外大内外大动脉粥脉粥样硬化硬化29颅内外大动脉粥样硬化29大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外大动脉CISS(中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型型)30大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外CISS(中国缺血性卒中亚心源性卒中心源性卒中诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性31心源性卒中诊断标准31缺血性卒中：心源性原因缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）排除了其他病因37诊断标准37大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因主动脉弓颅内外大动脉CISS(中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型型)38大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因主动脉弓颅内外CIS其他病因其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及及临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。烟雾病39其他病因诊断标准烟雾病39大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺CISS(中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型型)40大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确病因不确定病因不确定背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种及该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。41病因不确定背景：采用了韩版41大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整CISS(中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型型)42大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确机制机制大大动脉粥脉粥样硬化缺血性卒中硬化缺血性卒中43机制大动脉粥样硬化缺血性卒中43斑斑块延伸或延伸或血栓形成血栓形成机制：机制：载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支44斑块延伸或机制：444545载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动脉粥脉粥样硬化缺血性卒中硬化缺血性卒中穿支穿支动脉孤立梗死脉孤立梗死载体体动脉粥脉粥样狭窄狭窄/斑斑块46载体动脉斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死46动脉到脉到动脉栓塞脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）47动脉到动脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶47椎动脉狭窄椎动脉狭窄多发皮层梗死灶多发皮层梗死灶48椎动脉狭窄多发皮层梗死灶48动脉到脉到动脉脉栓塞栓塞载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动脉粥脉粥样硬化缺血性卒中硬化缺血性卒中多多发、皮、皮层或或区域性梗死区域性梗死MES（+）49动脉到动脉载体动脉斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层分水岭梗死往往伴随其他梗死类型50分水岭梗死往往伴随其他梗死类型50栓子清除下降：低灌注栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞50%MES51栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞50%MES51动脉到脉到动脉脉栓塞栓塞载体体动脉脉堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动脉粥脉粥样硬化缺血性卒中硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降分水岭梗死分水岭梗死52动脉到动脉载体动脉机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/分水岭机制：混合机制机制：混合机制（动脉到脉到动脉栓塞脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）53机制：混合机制53病因病因-颅内外大内外大动脉粥脉粥样硬化硬化发病机制：混合机制病机制：混合机制（载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）54病因-颅内外大动脉粥样硬化54动脉到脉到动脉脉栓塞栓塞载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动脉粥脉粥样硬化缺血性卒中硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制多多发、皮、皮层或或区域性梗死区域性梗死MES（+）分水岭梗死分水岭梗死穿支穿支动脉孤立梗死脉孤立梗死载体体动脉粥脉粥样狭窄狭窄/斑斑块55动脉到动脉载体动脉斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/混大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整CISS(中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型型)56大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确基于基于发病病时间患者分患者分类及其及其处理理57基于发病时间患者分类及其处理57Brain Attack!Stroke is a“Brain Attack.”Stroke happens in the brain not the heartStroke is an emergency.Call 911 for emergency treatment.Thanks58Brain Attack!Stroke is a“Brai谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏