镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用培训ppt课件

镇静静镇痛在痛在ICUICU危重危重症患者中的症患者中的临床运用床运用镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用1 ICU病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU 中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU 病人烦燥激动正日益受到临床的重视。2镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用 ICU病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病23镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用3镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用31自身严重疾病的影响。2环境因素。3隐匿性疼痛。4对未来命运的忧虑。5.药物相互作用。6.镇痛不全。7.内环境变化。8.脑损伤。9.非同步机械通气。ICU病人激动烦躁的原因4镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用1自身严重疾病的影响。ICU病人激动烦躁的原因4镇静镇痛在45镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用5镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用56镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用6镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用6身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等7镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用7镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用7PATIENT8镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用Need for sedation Anxiety.ph8 使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有ICU临床医师的普遍追求和目标.9镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用 使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平9 否则导致ICU患者 疼痛 紧张 焦虑 谵妄 躁狂10镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用 否则导致ICU患者10镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运10意外自行拔管、动脉或静脉导管脱开人机对抗全身和心肌氧耗增加11镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用后果意外自行拔管、动脉或静脉导管脱开11镇静镇痛在ICU危11Critical Care,2000,4(S):S11012镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用Over-/under-sedation in 69%1250%患者留有ICU的痛苦记忆50患者有焦虑70%病人存在着焦虑与躁动Ingegerd,BE,et al.Crit Care Med,1989,17:1086-1072.Ingegerd,BE,et al.Crit Care Med,1989,17:1086-1072.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult.Am J Health-Syst Pharm,analgesics in the critically ill adult.Am J Health-Syst Pharm,2002,59:150-178.2002,59:150-178.国内情况？国内情况？13镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用国外调查50%患者留有ICU的痛苦记忆Ingegerd,B13ICU镇静镇痛的目的镇静镇痛的目的就是让患者“舒适”。国外提出过“3C原则：安静，舒适，合作”。14镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用ICU镇静镇痛的目的14镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运14l去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋。l改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆l消除焦虑、躁动甚至谵妄。l降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。15镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋。15镇静镇痛在ICU危重15解除焦虑和恐惧 治疗精神错乱床边检查和治疗 机械通气减轻应激反应 控制抽搐16镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用解除焦虑和恐惧 16镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用16心情愉快心情愉快无痛苦记忆无痛苦记忆保证睡眠保证睡眠17镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用心情愉快17镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用17药代动力学特点：临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用18镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用三、理想的镇静镇痛药(一)药代动力学特点：18镇静镇痛在IC18药效动力学特征通过脂溶性迅速重新分布长时间给药后无积蓄清除可靠，即使在肝肾功能受损患者代谢产物无活性19镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用理想的镇静镇痛药(二)药效动力学特征19镇静镇痛在ICU危重19危重患者首选的镇痛剂危重患者首选的镇痛剂优点：价廉、强效、欣快感优点：价廉、强效、欣快感正常半衰期：正常半衰期：1.521.52h h危重患者：分布容积和蛋白结合变化，作用延长危重患者：分布容积和蛋白结合变化，作用延长组胺释放：有效循环血量不足或心功不全者组胺释放：有效循环血量不足或心功不全者大剂量应用可引起低血压大剂量应用可引起低血压20镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用（吗啡）Morphine sulfate危重患者首选的镇痛剂20 静脉给药:持续、间断 根据镇痛效应和镇痛目标调整剂量 负荷量：0.03-0.2mg/kg 维持量：1-3mg/h 短时间镇痛时，可间断注射,根据镇痛要求，1-2h重复给药Morphine sulfate21镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用 静脉给药:持续、间断Morphine sulfate21合成类阿片制剂镇痛强（吗啡的75-125倍），无催眠作用，代谢产物无活性脂溶性高，易透过血脑屏障，起效快半衰期30-60min，作用时效短暂无组胺释放作用，用于循环不稳者更安全注意反复/大剂量注射：3-4h迟发性呼吸抑制快速静脉注射：胸腹壁肌肉僵硬，影响通气22镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用（芬太尼）Fentanyl合成类阿片制剂22镇静镇痛在ICU22静脉注射负荷剂量：1-3g/kg维持量：1-3g/kg.h床边行短时操作：换药、气管切开间断静脉注射1-3g/kg，可获满意镇痛效果23镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用Fentanyl23镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用23顺行性遗忘，无镇痛作用唯一水溶性苯二氮卓类镇静剂同时具有脂溶性，迅速穿透血脑屏障，起效时间与安定相似(2.5min)静注后快速再分布，作用维持短静注后达峰时间5-10min，作用持续30-120min快速分布到外周组织，清除半衰期约4h活性代谢产物1-羟基咪唑安定：药理活性为咪唑安定的60%-80%24镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用咪唑安定（Midazolam）顺行性遗忘，无镇痛作用24镇静24负荷剂量0.03mg/kg维持量0.03-0.13mg/kg.h可追加负荷量以达到所需镇静水平持续静注24h，停药后的镇静延续时间延长2mg负荷量，维持量5mg/h3d，停药后作用至少持续24h7d，停药后患者清醒时间将达2d 25镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用Midazolam负荷剂量0.03mg/kg25镇静镇痛在I25异丙酚是一种没有镇痛作用的镇静催眠药物，有镇静、催眠、抗焦虑等作用；其他的作用包括扩张支气管平滑肌、抑制癫痫、肌松、可能还有抗炎和抗血小板作用。丙泊酚是高度脂溶性的（乳化脂肪）。26镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用丙泊酚（Propofol）异丙酚是一种没有镇痛作用的镇静催眠26单次静脉注射后，起效迅速（12 分钟），作用短暂（1015 分钟），因为药物能迅速穿透中枢神经而再分布，因此异丙酚用于镇静需要持续静脉注射，长时间的注射可引起脂类积聚，半衰期延长至300700 分钟。27镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用丙泊酚（Propofol）单次静脉注射后，起效迅速（12 27异丙酚的作用机制尚未完全明确，它们似乎能激动中枢神经系统的GABA-A 受体，异丙酚对感觉系统的影响呈剂量相关性。28镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用丙泊酚（Propofol）28镇静镇痛在ICU危重症患者中的28异丙酚被认为是超短效作用的药物原因有二：1.因为其高度脂溶性，药物再分布进入大范围的脂肪组织，分布容积达600800L。2.药物的清除率大于1.52.0L/min，超过了肝脏血流，提示存在肝外代谢。这些特点导致了血浆中药物的迅速摄取和消除（快进快出），只有少量积聚，因此很少发生苏醒延迟。即使连续几天使用丙泊酚镇静，恢复清醒仍在1015分钟之内。丙泊酚目前不推荐用于ICU中的儿童，29镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用丙泊酚（Propofol）异丙酚被认为是超短效作用的药物原因29镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用培训ppt课件30氟哌啶醇是一种丁酰苯类神经镇静药物，用于治疗ICU 中的谵妄的患者。注射后30-60分钟后起效，持续4-8 小时。通常开始剂量为2-10mg，2-14小时后重复。ICU中治疗谵妄所需要的剂量远大于普通病房。氟哌啶醇不会引起呼吸抑制。31镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用(氟哌啶醇)Haloperidol31镇静镇痛在ICU危重症31氟哌啶醇属丁酰苯类神经安定药静脉注射安全，可达最大生物利用度通常初始剂量为2-10mg，间隔2-4h可重复给药。静脉注射后30-60min达临床效果，持续4-8h。32镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用(氟哌啶醇)Haloperidol氟哌啶醇属丁酰苯类神经安定32一、镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。二、短期镇静（3天）首选异丙酚和咪唑安定三、为避免药物蓄积和药效延长，应在镇静过程中实施每日唤醒计划，以评估患者精神与意识状态。33镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用镇静镇痛药使用应注意要点一、镇静药的给药方式应以持续静脉输注3334镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用镇静的监测34镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用34氧合监测：应常规监测指脉氧饱和度通气监测：呼吸频率及呼吸幅度循环监测：心电图和血压体温的监测镇静药物因抑制呼吸中枢或致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察35镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用一、常规监测氧合监测：应常规监测指脉氧饱和度35镇静镇痛在I3536镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用二、镇静水平的主观监测36镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床36Ramsay等于1974年提出目前临床上使用最为广泛镇静深度分为6级，级别越高，镇静越深一般认为，适宜的镇静深度为2-4级37镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用(一)Ramsay镇静评分Ramsay等于1974年提出3371级 焦虑、激动或烦躁或两者兼具2级 合作、定向力良好、安静3级 仅对命令有反应4级 对轻叩眉间反应灵敏5级 对轻叩眉间反应迟钝6级 对轻叩眉间反应无反应38镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用Ramsay镇静评分标准1级 焦虑、激动或烦躁或两者兼具33839镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用三、镇静水平的客观监测39镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床39脑电图是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质锥体细胞群及其树突突触后电位的总和EEG是非侵入性客观测定脑功能的方法镇静药和镇痛药分别以特定的方式改变脑电图，当药物合用时就很难解释脑电图的变化了40镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用(二)Electroencephalography脑电图是脑40BIS是在脑电功率谱的基础上，既测定EEG的线性成分(频率与功率)，又分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波)，挑选能代表不同镇静水平的信号，进行标准化和数字化处理，形成简单的量化指标BIS指数与镇静深度的相关性很好BIS与咪唑安定和异丙酚的镇静深度相关根据EEG-BIS监测，指导对镇静药的剂量调节 41镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用EEG-BisBispectral index analy4142镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用42镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用42呼吸机相关性肺炎延迟性镇静或麻痹住ICU或住院时间延长医疗费用增加恰当地选择和掌握镇静的深度！43镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用镇静镇痛的不良影响43镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用43合适的镇静镇痛对ICU患者是必须的合理选用镇静镇痛药是必要的密切监测是至关重要的44镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用小 结合适的镇静镇痛对ICU患者是必须的44镇静镇痛在I44谢谢！45镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用谢谢！45镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用45