经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件

讲授目的和要求讲授目的和要求掌握：掌握：1.1.上消化道出血的概念、常见病因、临床上消化道出血的概念、常见病因、临床表现表现2.2.上消化道出血的诊断和治疗上消化道出血的诊断和治疗 熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法讲授目的和要求掌握：1.上消化道出血的概念、常见病因、临床表1讲授主要内容讲授主要内容概念概念病因分类病因分类临床表现临床表现诊断诊断治疗方法治疗方法讲授主要内容概念2概念概念n 上消化道出血上消化道出血:Treitz:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血十二指肠或胰胆等病变引起的出血n 表现表现:呕血和呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭循环衰竭n 大出血大出血:短期内失血量短期内失血量1000ml1000ml或失去循环血容量的或失去循环血容量的20%20%概念 上消化道出血:Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、3病病 因因n上消化道疾病上消化道疾病n门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病n上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病n全身性疾病全身性疾病病 因上消化道疾病41.1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-WeissMallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）综合征、放射及化学损伤等）2.2.胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病n消化性溃疡消化性溃疡nZollinger-Ellison综合征综合征n急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害n胃癌胃癌n胃血管异常胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称破裂又称Dieulafoy病等病等)n其他肿瘤其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病上胃肠道疾病1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallo5 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 食管静脉曲张破裂6胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血7大出血:短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%6g/LGLO 30.十二指肠或胰胆等病变引起的出血上消化道大量出血诊断的确立介入治疗：血管栓塞治疗抑制胃酸分泌药：PPIH2RA上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？临床与实验室检查提供的线索神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎硬化治疗后曲张静脉消失呕吐物或大便隐血试验阳性既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）大出血:短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史硬化治疗后曲张静脉消失胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着大出血:短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%胃8胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着9n胆道出血胆道出血n胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠n动脉瘤破入食管、胃或十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠n纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病10食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）血凝常规：PTs15.表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血血凝常规：PTs15.改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血上消化道邻近器官或组织疾病呕吐物或大便隐血试验阳性严高龄患者（60岁）胃内储积血量在250300ml可引起呕血中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术50100ml黑粪鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。胃镜（2012-7-19）治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂三腔二囊管压迫内镜下静脉套扎或注射硬化剂手术或TIPS术；上消化道大量出血诊断的确立7umol/L DBIL1.特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）n 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管 扩张等扩张等 n 血液病：血友病、血液病：血友病、ITPITP、白血病、白血病n 尿毒症尿毒症n 结缔组织病结缔组织病n 急性感染：流行性出血热，钩体病等急性感染：流行性出血热，钩体病等n 应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤全身性疾病全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory11 上消化道出血的病因及所占比例上消化道出血的病因及所占比例 上消化道出血的病因及所占比例12经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件13临床表现临床表现n 呕血与黑粪呕血与黑粪n 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n 贫血和血象变化贫血和血象变化n 发热发热n 氮质血症氮质血症临床表现 呕血与黑粪14诊断思路诊断思路1.1.上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立2.2.出血严重程度的估计和周围循环出血严重程度的估计和周围循环 状态的判断状态的判断3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断4.4.出血的病因诊断出血的病因诊断5.5.预后估计预后估计诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立151.1.上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立n呕血、黑粪呕血、黑粪n失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现n呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性nHbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪16（1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪（2 2）判断上消化道还是下消化道出血）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断注意鉴别诊断注意鉴别诊断17鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis hematemesis 咯血咯血hemoptysis hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核支气肺结核支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH PH 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish)(distinguish)鉴别项目 呕血hematemesis 18n每日出血每日出血5 510ml10mlOB(+)OB(+)n5050100ml100ml黑粪黑粪n胃内储积血量在胃内储积血量在250250300300mlml可引起呕血可引起呕血n一次出血量一次出血量 400400500ml500ml可出现心、血管反应可出现心、血管反应n短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭表现，可出现周围循环衰竭表现2.2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血510mlOB(+)2.出血严重程度的估计和周围19n反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴 肠鸣音亢进肠鸣音亢进n周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现暂时稳定后再次出现nHbHb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红细胞持续增高网织红细胞持续增高n在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高或再次增高3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴 3.出血是否停止的判20n临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索n胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,出血后出血后242448h48h内进行内进行nX X线钡餐检查线钡餐检查n其他检查：选择性动脉造影、胶囊内镜及小肠其他检查：选择性动脉造影、胶囊内镜及小肠镜检查镜检查4.4.出血的病因诊断出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索4.出血的病因诊断21临床与实验室检查提供的线索上消化道大量出血诊断的确立肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）88109/L,Hb148g/L,plt212109/L临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。实验室检查（2012-7-19）呕吐物或大便隐血试验阳性胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,抑制胃酸分泌药：PPIH2RA上消化道邻近器官或组织疾病常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。临床与实验室检查提供的线索硬化治疗后曲张静脉消失上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术胃内储积血量在250300ml可引起呕血7umol/L DBIL1.胃内储积血量在250300ml可引起呕血临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索n慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡n服服NSAIDNSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎n中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能n有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血n部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因性胃炎或其他原因n肝功异常，肝功异常，WbcWbc及及PltPlt减少提示肝硬化可能减少提示肝硬化可能临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索慢性、周225.5.预后不良危险性增高主要因素预后不良危险性增高主要因素n严高龄患者（严高龄患者（6060岁）岁）n重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）等）n本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血n特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）n消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象5.预后不良危险性增高主要因素严高龄患者（60岁）23治治 疗疗1.1.一般急救措施一般急救措施2.2.积极补充血容量积极补充血容量3.3.止血措施止血措施治 疗1.一般急救措施24n卧床休息卧床休息n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n吸氧吸氧n禁食禁食n重症监护等重症监护等1.1.一般急救措施一般急救措施卧床休息1.一般急救措施252.2.积极补充血容量积极补充血容量n尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量n立即查血型和配血立即查血型和配血n在配血过程，可先输平衡盐或葡萄糖盐水，在配血过程，可先输平衡盐或葡萄糖盐水，右旋糖酐或右旋糖酐或706706代血浆代血浆n输红细胞悬液或全血输红细胞悬液或全血2.积极补充血容量尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量26紧急输血体征紧急输血体征n估计失血量估计失血量 全身血容量的全身血容量的1515n改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快n失血性休克失血性休克n血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%全身血容量的1527n药物止血药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油n气囊压迫止血气囊压迫止血n内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎n外科治疗外科治疗n介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.3.食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血:3.食管胃底静脉曲张破裂出血28 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管压迫止血29静脉套扎术止血静脉套扎术止血静脉套扎术止血30静脉套扎止血术后静脉套扎止血术后静脉套扎止血术后31内镜直视下注射硬化剂疗法内镜直视下注射硬化剂疗法内镜直视下注射硬化剂疗法32内镜直视下注射硬化剂后内镜直视下注射硬化剂后硬硬化化治治疗后后曲曲张静静脉脉消消失失内镜直视下注射硬化剂后硬化治疗后曲张静脉消失332天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。肝功：TBIL6.出血后痰的性状 无痰 痰中带血有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血本次出血量大或短期内反复出血胃内储积血量在250300ml可引起呕血胃内储积血量在250300ml可引起呕血实验室检查（2012-7-19）肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。上消化道大量出血诊断的确立如何判断上消化道大出血是否停止？2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。实验室检查（2012-7-19）经颈静脉肝内门体静脉分流术临床与实验室检查提供的线索其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)50100ml黑粪肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）非静脉曲张出血，治疗程序PPI手术、介入治疗缩血管药物：血管加压素，生长抑素常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日34n抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：PPIPPIH H2 2RARAn内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹射疗法、上止血夹n手术治疗手术治疗n介入治疗：血管栓塞治疗介入治疗：血管栓塞治疗 4.4.非静脉曲张出血非静脉曲张出血抑制胃酸分泌药：PPIH2RA 4.非静脉曲张出血35 喷射性出血喷射性出血钛铗止血钛铗止血 喷射性出血钛铗止血36小结小结 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。常见病因为是黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲癌。病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂质子泵抑制剂三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫内镜下静脉套扎或注射硬化剂内镜下静脉套扎或注射硬化剂手术或手术或TIPSTIPS术；非静脉曲张出血，术；非静脉曲张出血，治疗程序治疗程序PPIPPI手术、介入治疗手术、介入治疗小结 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃37复习思考题复习思考题1.1.上消化道大出血的常见病因有哪些？上消化道大出血的常见病因有哪些？2.2.如何判断上消化道大出血是否停止？如何判断上消化道大出血是否停止？3.3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？有哪些？复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？38 病例病例（住院号（住院号127752127752）张某，男，张某，男，2222岁。以呕血，黑便岁。以呕血，黑便2 2天之主诉于天之主诉于2012-7-182012-7-18入院。入院。2 2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日每日1-21-2次，黑便，每日次，黑便，每日2 2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。门诊化验血常规（疗（具体用药不详），疗效不佳。门诊化验血常规（2012-7-2012-7-1818）WBC11.88WBC11.8810109 9/L,Hb148g/L,plt212/L,Hb148g/L,plt21210109 9/L/L 既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件39 T37.3 T37.3 P96P96次次/分分 R19 R19次次/分分Bp115/73mmHgBp115/73mmHg。神。神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，上中异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，上中腹压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊腹压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常音阴性，肠鸣音正常体格检查体格检查 体格检查40既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史每日出血510mlOB(+)服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎88109/L,Hb148g/L,plt212109/L慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。6g/LGLO 30.胃内储积血量在250300ml可引起呕血临床与实验室检查提供的线索上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？血凝常规：PTs15.鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。3 P96次/分 R19次/分Bp115/73mmHg。肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术一次出血量400 ml,可不引起全身症状上消化道大量出血诊断的确立缩血管药物：血管加压素，生长抑素出血后痰的性状 无痰 痰中带血有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 实验室检查（实验室检查（2012-7-192012-7-19）血分析：血分析：WBC5.1WBC5.110109 9/L,RBC 3.99/L,RBC 3.9910101212/L Hb124g/L/L Hb124g/L plt216plt21610109 9/L/L。粪隐血（未排大便）。粪隐血（未排大便）肝功：肝功：TBIL6.7umol/L DBIL1.9umol/L IBIL4.8umol/L AST26U/L TBIL6.7umol/L DBIL1.9umol/L IBIL4.8umol/L AST26U/L ALT19U/L ALP88U/L GGT15U/L ALB 32.6g/LGLO 30.29g/LALT19U/L ALP88U/L GGT15U/L ALB 32.6g/LGLO 30.29g/L。BUN3.08mmol/L Cre72.4umol/LBUN3.08mmol/L Cre72.4umol/L。TG0.79mmol/L CHoL2.30mmol/LTG0.79mmol/L CHoL2.30mmol/L 肝炎系列：肝炎系列：HBsAg(+)HBeAgHBsAg(+)HBeAg（+）HBcAbHBcAb（+）血凝常规：血凝常规：PTs15.6s PT%70.9%INR1.24 APTT30.3s FiB3.7g/LPTs15.6s PT%70.9%INR1.24 APTT30.3s FiB3.7g/L既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史 411.1.该患者的诊断？该患者的诊断？2.2.还需做哪些检查？还需做哪些检查？问题问题1.该患者的诊断？问题42胃镜胃镜（2012-7-192012-7-19）胃镜（2012-7-19）43经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件44经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件45