针刀治疗膝关节诊疗思路课件

针刀治刀治疗膝关膝关节诊疗思路思路针刀治疗膝关节诊疗思路针刀治疗膝关节诊疗思路针刀治疗膝关节诊膝关节的范围膝部界于股部和小腿之间，其上界为经髌骨上缘二横指处的环行线下界为通过胫骨粗隆所作的环行线，通过股骨内、外上髁的纵行线将膝部分为膝前区和膝后区。2 2膝关节的范围膝部界于股部和小腿之间，23 33下肢神经阶段分布 4 4下肢神经阶段分布 4解剖特点膝关节负重多，运动量大，受重力劳损及创伤的机会居全身关节之首。膝关节又是人体最复杂的关节，它不仅具备关节面、关节腔和关节囊以及半月板、韧带、滑囊、脂肪垫等，而且及周围肌腱、肌肉关系密切。这些解剖特点，使膝关节疼痛不仅发生率高，而且原因复杂繁多。5 5解剖特点膝关节负重多，运动量大，受重力劳损及创伤的机会居全身膝部解剖特点膝部解剖特点膝关节是人体中关节面最大的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨所构成。髌骨对伸膝运动有增进机械效能的作用。6 6膝部解剖特点膝关节是人体中关节面最大的关节，由股骨下端、胫骨髌股关节的骨性标志髌股关节由股骨下端髌股关节由股骨下端滑车关节面和内髌骨滑车关节面和内髌骨关节面组成关节面组成中老年膝关节疾病中老年膝关节疾病90%90%发生在髌股关节，发生在髌股关节，或髌股关节同时受损。或髌股关节同时受损。7 7髌股关节的骨性标志髌股关节由股骨下端滑车关节面和内髌骨关节面膝关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁及胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连；8 8膝关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的故胫侧副韧带破裂时，内侧半月板边缘亦可发生撕脱，有时还可合并有前交叉韧带损伤，三者联合的损伤称为“膝部三联伤”。胫股之间有十字交叉韧带连接，交叉韧带有前后两条，互相交叉呈X形。9 9故胫侧副韧带破裂时，内侧半月板边缘亦可发生撕脱，有时还可合并101010111111一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。1212一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫131313膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁及胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连；1414膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧151515一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。1616一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫膝关节的韧带在不同的关节位置下其松紧程度有所不同：完全伸直位下全部韧带处于紧张状态，故无被动关节运动；在膝关节屈曲90位置下，腓侧副韧带和胫侧副韧带的后方纤维均较松弛，1717膝关节的韧带在不同的关节位置下其松紧程度有所不同：完全伸直位181818191919202020212121222222可完成以下的被动运动：侧向512，内旋2030，外旋68以及轻微的前后运动，此点在检查膝部韧带损伤时应引起注意。2323可完成以下的被动运动：23膝部的肌肉可分为伸肌、屈肌、内旋肌和外旋肌，其中以伸肌最为重要。2424膝部的肌肉可分为伸肌、屈肌、内旋肌和外旋肌，其中以伸肌最为重252525伸肌处于膝部前方，有股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌四块肌肉合成为股四头肌，其肌力约为屈肌的三倍。股四头肌收缩可使膝关节伸直，对膝关节的稳定性有重大作用；如果膝关节韧带损伤者，只要股四头肌强壮有力，可弥补韧带的缺损。2626伸肌处于膝部前方，有股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌四块股四头肌之中以股内侧肌尤属重要，不仅其肌力较其余三者为强，并且伸膝至最后1015这部分的工作由它来完成，因此股内侧肌无力即能使膝关节不能主动伸直，下楼梯就深感不便。2727股四头肌之中以股内侧肌尤属重要，不仅其肌力较其余三者为强，并膝部屈肌处于后方，主要的肌肉有半腱肌、半膜肌、股二头肌、股薄肌和缝匠肌，总称为腘绳肌；另外，腘肌、腓肠肌和跖肌亦协助做屈膝运动。2828膝部屈肌处于后方，主要的肌肉有半腱肌、半膜肌、股二头肌、股薄292929303030313131323232膝关节的屈肌亦是旋转肌，处于内侧方的半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌具有内旋作用；处于外侧方的股二头肌具有外旋作用，腘肌亦为强力的内旋肌。3333膝关节的屈肌亦是旋转肌，处于内侧方的半腱肌、半膜肌、缝匠肌和膝关节的滑膜结构复杂，在前方有前上、前上内侧、前上外侧、前下内侧和前下外侧五个隐窝；在后方有后上内侧、后上外侧、后下内侧和后下外侧四个隐窝。3434膝关节的滑膜结构复杂，34膝部的滑囊众多，滑囊炎亦较其他关节多见。常见的前方滑囊有四个：3535膝部的滑囊众多，滑囊炎亦较其他关节多见。常见的前方滑囊有四个膝关节前方滑囊3636膝关节前方滑囊36外侧滑囊有四个 外侧滑囊有四个 3737外侧滑囊有四个 外侧滑囊有四个 37 膝关节内、外、后侧滑囊 3838 膝关节内、外、后侧滑囊 38膝关节的神经支配 前部受股神经的肌皮支、闭孔神经前支和隐神经支配；后部受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经后支支配。3939膝关节的神经支配 前部受股神经的肌皮支、闭孔神经前支和隐神经作用于膝关节的肌肉及神经支配 神经支配肌肉副作用主作用臀上神经臀下神经髂胫束、阔筋膜张肌部分臀大肌保持伸肌伸 肌股神经股四头肌锁紧机制缝匠肌内 旋 小 腿 屈 肌闭孔神经内收肌股薄肌坐骨神经的胫段半腱肌、半膜肌、国肌、腓肠肌、跖肌坐骨神经的腓段股二头肌外旋小腿4040作用于膝关节的肌肉及神经支配40隐神经支配膝关节之前内侧，分出膑下支到膑前下方皮肤。股间肌支支配膑上部，股外肌支支配膝前外部。这些分支又互相吻合并重新分布。4141隐神经支配膝关节之前内侧，分出膑下支到膑前下方皮肤。41闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧。腓总神经支则分布于关节囊之前外侧。返回支分布于胫骨前外面及胫腓近侧关节。小分支支配膑下脂肪垫及其邻近关节囊。4242闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧。1 1屈曲屈曲 150150股二头肌股二头肌(坐骨神经，坐骨神经，L4L4S2)S2)半腱肌半腱肌(坐骨神经，坐骨神经，L4L4S1)S1)半膜肌半膜肌(坐骨神经，坐骨神经，L4L4S1)S1)缝匠肌缝匠肌(股神经，股神经，L23)L23)股薄肌股薄肌(闭孔神经，闭孔神经，L2L24)4)腘肌腘肌(胫神经，胫神经，L4L4S1)S1)腓肠肌腓肠肌(胫神经，胫神经，L4L4S2)S2)43431屈曲 150432 2伸直伸直 180(180(女性过伸女性过伸510)510)股四头肌股四头肌(股神经，股神经，L24)L24)3 3小腿内旋小腿内旋(在屈膝在屈膝9090以内时以内时)半腱肌半腱肌(坐骨神经，坐骨神经，L4S1)L4S1)半膜肌半膜肌(坐骨神经，坐骨神经，L4S1)L4S1)缝匠肌缝匠肌(股神经，股神经，L2L24)4)股薄肌股薄肌(闭孔神经，闭孔神经，L24)L24)腘肌腘肌(胫神经，胫神经，L4L4S1)S1)44442伸直 180(女性过伸510)444小腿外旋(在屈膝90以内时)股二头肌(坐骨神经，L4S2)45454小腿外旋(在屈膝90以内时)45膝部常见压痛点的部位膝部常见压痛点的部位1 1、膝脂肪垫、膝脂肪垫2 2、膝眼、膝眼3 3、半月板前角、半月板前角4 4、侧副韧带、侧副韧带5 5、髌骨、髌骨6 6、胫骨粗隆、胫骨粗隆7 7、半月板侧角、半月板侧角8 8、半月板后角、半月板后角4646膝部常见压痛点的部位1、膝脂肪垫2、膝眼3、半月板前角4膝膝 前前 痛痛一、临床特征及诊断思路（一）临床特征大多数膝痛位于前区，主要来自髌股关节，其次是伸膝装置，以及膝前其它结构。全身性或全关节病变也可以引起膝前疼痛。临床上以髌下脂肪垫损伤、髌股关节骨性关节炎多见。4747膝 前 痛一、临床特征及诊断思路 47膝膝 前前 痛痛一、临床特征及诊断思路一、临床特征及诊断思路 （二）诊断思路（二）诊断思路引起膝前痛的疾病常见的有：引起膝前痛的疾病常见的有：髌股关节疾病：髌股关节骨性关节炎、胫骨结节软骨炎、髌股关节疾病：髌股关节骨性关节炎、胫骨结节软骨炎、髌骨软化症。髌骨软化症。伸膝装置及膝前其它结构的病变：外伤性骨化性肌炎、股伸膝装置及膝前其它结构的病变：外伤性骨化性肌炎、股四头肌损伤、膝横韧带损伤、髌韧带损伤、髌上滑囊炎、四头肌损伤、膝横韧带损伤、髌韧带损伤、髌上滑囊炎、髌下滑囊炎、髌下脂肪垫损伤、滑膜皱襞综合症、腘肌损髌下滑囊炎、髌下脂肪垫损伤、滑膜皱襞综合症、腘肌损伤。伤。全身及全关节病变如骨性关节炎、膝关节滑膜炎、腰三横全身及全关节病变如骨性关节炎、膝关节滑膜炎、腰三横突综合征等可引起膝前痛。突综合征等可引起膝前痛。4848膝 前 痛一、临床特征及诊断思路 48494949膝内侧痛膝内侧痛 一、临床特征及诊断思路（一）临床特征：膝内侧疼痛发病率仅次于前区，在临床中常见。常见伤病如图7-20图7-20膝内侧疼痛常见伤病5050膝内侧痛 一、临床特征及诊断思路 501 1 1 1、内侧副韧带损伤；、内侧副韧带损伤；、内侧副韧带损伤；、内侧副韧带损伤；2 2 2 2、内侧副韧带钙化；、内侧副韧带钙化；、内侧副韧带钙化；、内侧副韧带钙化；3 3 3 3、内侧半月板损伤；、内侧半月板损伤；、内侧半月板损伤；、内侧半月板损伤；4 4 4 4、剥脱性骨软骨炎；、剥脱性骨软骨炎；、剥脱性骨软骨炎；、剥脱性骨软骨炎；5 5 5 5、骨性关节炎；、骨性关节炎；、骨性关节炎；、骨性关节炎；6 6 6 6、鹅掌滑囊炎；、鹅掌滑囊炎；、鹅掌滑囊炎；、鹅掌滑囊炎；7 7 7 7、内侧、内侧、内侧、内侧副韧带下滑囊炎；副韧带下滑囊炎；副韧带下滑囊炎；副韧带下滑囊炎；8 8 8 8、半膜肌滑囊炎；、半膜肌滑囊炎；、半膜肌滑囊炎；、半膜肌滑囊炎；9 9 9 9、滑、滑、滑、滑膜皱襞综合征；膜皱襞综合征；膜皱襞综合征；膜皱襞综合征；10101010、髌股疼痛综合征、髌股疼痛综合征、髌股疼痛综合征、髌股疼痛综合征 51511、内侧副韧带损伤；2、内侧副韧带钙化；3、内侧半月板损伤；膝内侧痛膝内侧痛 一、临床特征及诊断思路 具体痛点及基本诊断思路如下：（图7-21）图7-21膝内侧痛局部常见压痛点5252膝内侧痛 一、临床特征及诊断思路 52（二）诊断思路：引起膝关节内侧疼痛的病因多而复杂，常见的疾病有：膝关节内侧副韧带损伤、膝关节骨性关节炎、髌股疼痛综合征、鹅足腱滑囊炎、内侧半月板损伤、股薄肌损伤、半腱肌、半膜肌止点损伤；远端病变有（L2-3同侧关节突、横突部位软组织损伤）、髋病引起膝内侧痛等，上述慢性疼痛疾病针刀治疗效果显著。5353（二）诊断思路：引起膝关节内侧疼痛的病因多而复杂，常见的疾病其次，许多全关节或关节内疾患，首先出现的症状也是膝内侧疼痛，继而蔓延至整个关节，如膝关节结核、急性滑膜炎、化脓性关节炎等，这及膝内侧结构薄弱，易被早期发现有关，也与某些人膝内侧负重多于外侧有关。只要仔细检查，随访观察，是不难明确诊断的。5454其次，许多全关节或关节内疾患，首先出现的症状也是膝内侧疼痛，最后，其他疾病如淋巴管炎、大隐静脉曲张等也最后，其他疾病如淋巴管炎、大隐静脉曲张等也可以引起膝内侧痛，根据其解剖部位、病史和临可以引起膝内侧痛，根据其解剖部位、病史和临床表现，可以作出诊断。如淋巴管炎多有下肢感床表现，可以作出诊断。如淋巴管炎多有下肢感染如脚气、外伤、疖肿、蚊虫叮咬等病史，继而染如脚气、外伤、疖肿、蚊虫叮咬等病史，继而沿淋巴管走性红肿热痛，甚至淋巴结肿大；大隐沿淋巴管走性红肿热痛，甚至淋巴结肿大；大隐静脉曲张表现为沿大隐静脉走行部位肿胀、疼痛，静脉曲张表现为沿大隐静脉走行部位肿胀、疼痛，甚至可以触及痛性索条。其治疗不归属于针刀治甚至可以触及痛性索条。其治疗不归属于针刀治疗范畴，应休息、制动，止痛消肿，抗感染等等。疗范畴，应休息、制动，止痛消肿，抗感染等等。5555最后，其他疾病如淋巴管炎、大隐静脉曲张等也可以引起膝内侧痛，膝内侧痛的痛点及诊断思路5656膝内侧痛的痛点及诊断思路 56膝外侧痛膝外侧痛一、临床特征及诊断思路：一、临床特征及诊断思路：（一）、临床特征（一）、临床特征膝外侧痛比膝前、内侧少见。外侧半月板损伤、膝外侧痛比膝前、内侧少见。外侧半月板损伤、退行性变、畸形（如盘状软骨、囊肿、钙化、松退行性变、畸形（如盘状软骨、囊肿、钙化、松动）等是膝外侧疼痛的常见原因（如图动）等是膝外侧疼痛的常见原因（如图7-227-22）。）。以胀痛为主，活动时加重，患者主动活动时，常以胀痛为主，活动时加重，患者主动活动时，常可闻及摩擦音和弹响声。可闻及摩擦音和弹响声。图图7-22 7-22 膝外侧痛常见伤病膝外侧痛常见伤病5757膝外侧痛一、临床特征及诊断思路：57 1 1、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2 2、髂胫束综合征；、髂胫束综合征；3 3、外侧副韧带损伤；、外侧副韧带损伤；4 4、国肌腱炎；、国肌腱炎；5 5、股二头肌肌腱炎；、股二头肌肌腱炎；6 6、股骨外、股骨外髁剥脱性骨软骨炎；髁剥脱性骨软骨炎；7 7、腓总神经损伤、腓总神经损伤58581、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2、髂胫束综合膝外侧痛膝外侧痛一、临床特征及诊断思路：（二）、诊断思路引起膝关节外侧痛的常见疾病有：局部软组织损伤主要有膝外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、股二头肌损伤及髂胫束综合征等。远端软组织损伤可以引起膝外侧疼痛的还有：阔筋膜张肌损伤、臀中肌损伤、臀小肌损伤等5959膝外侧痛一、临床特征及诊断思路：591 1、外侧半月板、外侧半月板伤病（损伤、盘伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）状、囊肿、钙化）；2 2、髂胫束综、髂胫束综合征；合征；3 3、外侧、外侧副韧带损伤；副韧带损伤；4 4、国肌腱炎；国肌腱炎；5 5、股二头肌肌腱炎；股二头肌肌腱炎；6 6、股骨外髁剥、股骨外髁剥脱性骨软骨炎；脱性骨软骨炎；7 7、腓总神经损、腓总神经损伤伤60601、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2、髂胫束综合全膝痛全膝痛一、临床特征及诊断思路一、临床特征及诊断思路一、临床特征及诊断思路一、临床特征及诊断思路（一）临床特征：许多疾病引起的膝痛不容易定（一）临床特征：许多疾病引起的膝痛不容易定（一）临床特征：许多疾病引起的膝痛不容易定（一）临床特征：许多疾病引起的膝痛不容易定位于某一侧，或是表现为全膝痛没有独自的特点。位于某一侧，或是表现为全膝痛没有独自的特点。位于某一侧，或是表现为全膝痛没有独自的特点。位于某一侧，或是表现为全膝痛没有独自的特点。或者两侧以上同时疼痛，或者疼痛的部位侧别有或者两侧以上同时疼痛，或者疼痛的部位侧别有或者两侧以上同时疼痛，或者疼痛的部位侧别有或者两侧以上同时疼痛，或者疼痛的部位侧别有变化，有时这侧，有时在别处；或者同一种病种，变化，有时这侧，有时在别处；或者同一种病种，变化，有时这侧，有时在别处；或者同一种病种，变化，有时这侧，有时在别处；或者同一种病种，在某个病例疼痛在这侧，而在其它病例的疼痛在在某个病例疼痛在这侧，而在其它病例的疼痛在在某个病例疼痛在这侧，而在其它病例的疼痛在在某个病例疼痛在这侧，而在其它病例的疼痛在其它侧。本节讨论引起膝关节多处疼痛的疾病。其它侧。本节讨论引起膝关节多处疼痛的疾病。其它侧。本节讨论引起膝关节多处疼痛的疾病。其它侧。本节讨论引起膝关节多处疼痛的疾病。6161全膝痛一、临床特征及诊断思路61全膝痛全膝痛一、临床特征及诊断思路一、临床特征及诊断思路（二）诊断思路（二）诊断思路引起全膝痛的疾病大致有：髋关节疾病、引起全膝痛的疾病大致有：髋关节疾病、膝骨性关节炎、关节结核和肿瘤、化脓性膝骨性关节炎、关节结核和肿瘤、化脓性关节炎、创伤性血肿、创伤性关节炎、痛关节炎、创伤性血肿、创伤性关节炎、痛风性关节炎、髌下脂肪垫损伤、髌骨软化风性关节炎、髌下脂肪垫损伤、髌骨软化症、及其他全身性疾病（如：风湿、过敏症、及其他全身性疾病（如：风湿、过敏性关节炎、生长痛、脊柱源性膝痛等）性关节炎、生长痛、脊柱源性膝痛等）6262全膝痛一、临床特征及诊断思路621 1 1 1、国窝囊肿；、国窝囊肿；、国窝囊肿；、国窝囊肿；2 2 2 2、国斜韧带损伤；、国斜韧带损伤；、国斜韧带损伤；、国斜韧带损伤；3 3 3 3、腓肠豆综合征；、腓肠豆综合征；、腓肠豆综合征；、腓肠豆综合征；4 4 4 4、国动脉受压综合征；、国动脉受压综合征；、国动脉受压综合征；、国动脉受压综合征；5 5 5 5、后交叉韧带损伤；、后交叉韧带损伤；、后交叉韧带损伤；、后交叉韧带损伤；6 6 6 6、半、半、半、半月板后角损伤；月板后角损伤；月板后角损伤；月板后角损伤；7 7 7 7、国绳肌痉挛、国绳肌痉挛、国绳肌痉挛、国绳肌痉挛63631、国窝囊肿；2、国斜韧带损伤；3、腓肠豆综合征；4、国动脉646464冠状韧带损伤在临床中很容易被忽视6565冠状韧带损伤在临床中很容易被忽视652.1 相关解剖相关解剖 膝膝关关节节冠冠状状韧韧带带位位于于胫胫骨骨髁髁上上缘缘，呈呈冠冠状状位位包包绕绕两两侧侧半半月月板板。半半月月板板的的外外侧侧面面借借冠冠状状韧韧带带疏疏松松附附着着于于胫胫骨骨髁髁的的边边缘缘。冠冠状状韧韧带带周周围围及及关关节节囊囊的的纤纤维维组组织织紧紧密密相相连连，在在两两个个半半月月板板的的前前端端，多多有有呈呈圆圆索状横行连接的膝横韧带索状横行连接的膝横韧带1。66662.1 相关解剖 膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，呈冠状位包绕膝膝关关节节在在屈屈曲曲时时，半半月月板板向向后后移移动动，半半月月板板的的后后半半被被压压于于股股骨骨髁髁及及胫胫骨骨髁髁后后部部的的相相对对关关节节之之间间2。反反之之膝膝关关节节在在伸伸直直时时，半半月月板板则则会会在在冠冠状状韧韧带带的的包包绕绕中中前前移移。半半月月板板的的前前半半正正好好嵌嵌于于股股骨骨髁髁及及胫胫骨骨髁髁前前部部的的相相对对关关节节之之间间，任任何何过过度度伸伸直直，都都将将使使前前部遭受压迫部遭受压迫3。6767膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月板的后半被压于股骨髁及胫6868682.2病因病理病因病理 半半月月板板随随着着膝膝关关节节的的伸伸屈屈而而前前后后移移动动，每每次次移移动动都都要要以以牵牵扯扯和和挤挤压压的的形形势势对对其其外外围围的的冠冠状状韧韧带带造造成成刺刺激激；随随着着膝膝关关节节骨骨性性关关节节炎炎的的发发生生及及内内侧侧间间隙隙的的变变窄窄而而使使刺刺激激加加剧剧。因因此此也也就就加加重重了了对对冠冠状状韧韧带带的的损损害害，导导致致其其肿肿胀胀、充充血血、机机化化粘粘连连，血血运运代代谢谢不畅，引起慢性顽固性疼痛。不畅，引起慢性顽固性疼痛。69692.2病因病理 半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每次移动都7070702.3诊断依据诊断依据2.3.1膝膝关关节节内内侧侧间间隙隙条条索索样样肿肿胀胀包包块块，随随膝膝关关节节伸伸屈屈而而变变化化。屈屈曲曲时时随随半半月月板板后后移移而而减减小小，伸伸直直时时随随半半月月板板前前移移而而增增大大；其其压压痛痛随随膝膝关关节节屈屈曲曲减减小小，伸伸直直时时加加重重，严严重者伸膝功能出现障碍。重者伸膝功能出现障碍。2.3.2其其症症状状随随x线线所所示示的的膝膝关关节节内内侧侧间间隙隙变窄而加重。变窄而加重。71712.3诊断依据2.3.1膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随膝7272727373732.4 鉴别诊断鉴别诊断2.4.12.4.1慢慢慢慢性性性性内内内内侧侧侧侧副副副副韧韧韧韧带带带带损损损损伤伤伤伤：多多多多由由由由膝膝膝膝关关关关节节节节内内内内侧侧侧侧副副副副韧韧韧韧带带带带的的的的急急急急性性性性损损损损伤伤伤伤转转转转化化化化而而而而来来来来，患患患患者者者者膝膝膝膝内内内内侧侧侧侧痛痛痛痛，活活活活动动动动后后后后加加加加重重重重，伸伸伸伸膝膝膝膝过过过过程程程程中中中中疼疼疼疼痛痛痛痛明明明明显显显显，压压压压痛痛痛痛在在在在股股股股骨骨骨骨内内内内髁髁髁髁和和和和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。2.4.22.4.2脂脂脂脂肪肪肪肪垫垫垫垫损损损损伤伤伤伤：触触触触诊诊诊诊脂脂脂脂肪肪肪肪垫垫垫垫压压压压痛痛痛痛在在在在髌髌髌髌韧韧韧韧带带带带深深深深层层层层及及及及其其其其两两两两侧侧侧侧的的的的内内内内外外外外“膝膝膝膝眼眼眼眼”穴穴穴穴周周周周围围围围，此此此此处处处处的的的的冠冠冠冠状状状状韧韧韧韧带带带带压压压压痛痛痛痛局局局局限限限限于于于于关关关关节节节节间间间间隙隙隙隙中中中中，及及及及内内内内侧侧侧侧半半半半月月月月板板板板前前前前角角角角损损损损伤压痛点相同。伤压痛点相同。伤压痛点相同。伤压痛点相同。2.4.32.4.3膝膝膝膝关关关关节节节节内内内内侧侧侧侧骨骨骨骨增增增增生生生生：触触触触诊诊诊诊膝膝膝膝关关关关节节节节内内内内侧侧侧侧骨骨骨骨增增增增生生生生，位位位位于于于于股股股股骨骨骨骨内内内内髁髁髁髁和和和和胫胫胫胫骨骨骨骨平平平平台台台台内内内内侧侧侧侧缘缘缘缘，而而而而非非非非关关关关节节节节内内内内侧侧侧侧间隙。间隙。间隙。间隙。74742.4 鉴别诊断2.4.1慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内治疗7575治疗751.4.1体位体位令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关节微屈下垫薄枕。外旋，膝关节微屈下垫薄枕。76761.4.1体位令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关1.4.2术前注射术前注射触触诊诊确确定定膝膝内内侧侧间间隙隙的的条条索索样样肿肿胀胀包包块块，此此即即病病变变的的冠冠状状韧韧带带。在在其其前前、中中、后后确确定定三三处处进进针针点点，做做好好标标记记常常规规消消毒毒。以以上上三三点点平平均均注注入入曲曲安安奈奈德德注注射射液液5mg+2%利利多卡因多卡因2.5ml+注射用水至注射用水至6ml的混悬液。的混悬液。77771.4.2术前注射触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块，此即病7878781.4.3针刀治疗针刀治疗以以三三个个注注射射点点为为针针刀刀治治疗疗点点，刀刀口口线线及及冠冠状状韧韧带带平平行行，刺刺入入平平刃刃针针刀刀，针针锋锋穿穿过过冠冠状状韧韧带带至至半半月月板板边边缘缘，先先做做横横向向剥剥离离12次次，再再将将针针锋锋提提至至冠冠状状韧韧带带内内，纵纵向向切切割割横横向向剥剥离离12次次，然然后后再再提提至至冠冠状状韧韧带带表表层层重重复复以以上上手手法法。最最后后将将针针锋锋退退至至皮皮下下，针针体体向向近近侧侧（股股骨骨）倾倾斜斜40度度刺刺入入胫胫骨骨平平台台边边缘缘做做纵纵向向切切割割12次次出出针针，压压迫迫针针孔孔片刻并以创可帖封固。片刻并以创可帖封固。79791.4.3针刀治疗以三个注射点为针刀治疗点，刀口线及冠状韧带8080801.4.4手法治疗手法治疗反反复复屈屈伸伸膝膝关关节节数数次次，如如患患内内侧侧副副韧韧带带损损伤伤，除除按按内内侧侧副副韧韧带带损损伤伤的的方方法法针针刀刀治治疗疗外外，再再配配合合侧侧扳扳法法行行膝膝关关节节外外侧侧扳扳35次次，不需夹板固定。不需夹板固定。81811.4.4手法治疗反复屈伸膝关节数次，如患内侧副韧带损伤，除1.5 注意事项注意事项1.5.1术术前前注注射射时时要要快快速速刺刺入入并并穿穿过过冠冠状状韧韧带带至至半半月月板板边边缘缘，然然后后边边注注射射边边退退针针至至皮皮下下，要要求求将将药药液液注注入入半半月月板板及及冠冠状状韧韧带带之之间及皮下，避免注入韧带。间及皮下，避免注入韧带。1.5.2手手法法治治疗疗切切忌忌简简单单粗粗暴暴，要要循循序序渐渐进进地改善功能障碍，避免负损伤。地改善功能障碍，避免负损伤。82821.5 注意事项1.5.1术前注射时要快速刺入并穿过冠状韧带髌骨外移症属于矫形方面的 治疗8383髌骨外移症属于矫形方面的 治疗83膝关节由三个关节组成膝关节由三个关节组膝关节由三个关节组成：成：髌股关节髌股关节内侧股胫关节内侧股胫关节外侧股胫关节外侧股胫关节8484膝关节由三个关节组成膝关节由三个关节组成：84髌股关节的骨性标志髌股关节由股骨下端髌股关节由股骨下端滑车关节面和内髌骨滑车关节面和内髌骨关节面组成关节面组成中老年膝关节疾病中老年膝关节疾病90%90%发生在髌股关节，发生在髌股关节，或髌股关节同时受损。或髌股关节同时受损。8585髌股关节的骨性标志髌股关节由股骨下端滑车关节面和内髌骨关节面髌股关节的构成 髌股关节组成：髌骨和髌股关节组成：髌骨和股骨下端。股骨下端。髌骨：人体中最大的籽髌骨：人体中最大的籽骨，长宽厚约为骨，长宽厚约为5X5.4X2.5cm5X5.4X2.5cm边缘和前边缘和前面粗糙，后面即关节面粗糙，后面即关节面光滑面光滑股骨下端：内外髁构成股骨下端：内外髁构成滑车关节面。滑车关节面。8686髌股关节的构成 髌股关节组成：髌骨和股骨下端。86髌骨的作用可增加可增加50%50%的伸膝力的伸膝力量量集中股四头肌的力导集中股四头肌的力导向髌腱向髌腱保护股骨滑车的关节保护股骨滑车的关节软骨软骨在伸膝装置中保护肌在伸膝装置中保护肌腱免受摩擦从而承受腱免受摩擦从而承受较大的压力负荷较大的压力负荷8787髌骨的作用可增加50%的伸膝力量87髌股关节的特点髌骨关节面中央嵴高，髌骨关节面中央嵴高，两边关节面低呈斜坡两边关节面低呈斜坡状。状。股骨滑车中间低，两股骨滑车中间低，两边高。边高。髌骨在滑车两边关节髌骨在滑车两边关节面上滑动，轨迹面上滑动，轨迹00135135度弧线，长度度弧线，长度7cm7cm8888髌股关节的特点髌骨关节面中央嵴高，两边关节面低呈斜坡状。88髌股关节运行的稳定骨结构静态稳定装置：内外支持带，关节囊动态稳定装置：股内外侧肌8989髌股关节运行的稳定骨结构89909090可能引起偏移的病因1 1外伤外伤2 2髌骨先天异常，外侧髁发育不良髌骨先天异常，外侧髁发育不良3 3膝外翻膝外翻4 4股内侧肌蒌缩或股外侧肌肥大股内侧肌蒌缩或股外侧肌肥大5 5内支持结构松懈或外支持结构挛缩内支持结构松懈或外支持结构挛缩6 6腰神经的卡压腰神经的卡压7 7髋关节疾病下肢外旋髋关节疾病下肢外旋8Q8Q角的因素（增大）角的因素（增大）9191可能引起偏移的病因1外伤91对比9292对比92异常拉力存在时髌骨边缘的变化在异常拉力处既髌骨在异常拉力处既髌骨边缘出现骨质增生边缘出现骨质增生继之髌骨上下缘出现继之髌骨上下缘出现骨质增生骨质增生结果髌骨离开正常轨结果髌骨离开正常轨道，偏歪向外侧道，偏歪向外侧9393异常拉力存在时髌骨边缘的变化在异常拉力处既髌骨边缘出现骨质增髌骨关节面的变化外侧面压力过大，软外侧面压力过大，软骨面磨损，出现溃疡、骨面磨损，出现溃疡、坏死、碎片等。坏死、碎片等。内侧面失去压力，软内侧面失去压力，软骨细胞萎缩、变性，骨细胞萎缩、变性，释放软骨溶解酶，破释放软骨溶解酶，破坏软骨细胞。坏软骨细胞。碎片、溶解酶等刺激碎片、溶解酶等刺激关节内衬的滑膜细胞关节内衬的滑膜细胞产生关节积液产生关节积液9494髌骨关节面的变化外侧面压力过大，软骨面磨损，出现溃疡、坏死、股骨滑车面骨刺9595股骨滑车面骨刺95髌骨病变和滑车骨刺9696髌骨病变和滑车骨刺96临床症状和体征1乏力,上下楼吃力或困难.并感关节发凉，怕冷。2疼痛 可以是关节内胀痛或内侧、外侧痛。3髌骨横向活动度减少，压髌骨或研磨试验阳性，恐惧征阳性。关节内积液。4膝关节伸屈障碍5股四头肌蒌缩特别是股内侧肌蒌缩6可能存在腰部和髋关节不适或疼痛。9797临床症状和体征1乏力,上下楼吃力或困难.并感关节发凉，怕冷。轴位显示髌骨外移患者女患者女5353岁膝痛上下岁膝痛上下楼吃力，下蹲起来困楼吃力，下蹲起来困难。查体股内侧肌萎难。查体股内侧肌萎缩缩2cm,2cm,髌骨外移髌骨外移9898轴位显示髌骨外移患者女53岁膝痛上下楼吃力，下蹲起来困难。查例2髌骨外移图19999例2髌骨外移图199图2100100图2100图3101101图3101102102102病例2轴位103103病例2轴位1035月后复查1041045月后复查104髌骨外移的康复方法髌骨复位的康复：坐时挠二郎腿，上方的小腿肚子压在下方髌骨的外侧，使髌骨向内倾斜，5-15分钟后交换左右腿，可重复3-5 次，每天可做5-8次。这种锻炼可在无形中矫正髌骨向外偏移,可以在任何方便的时候进行，上班、听报告，看电视、玩电脑等。105105髌骨外移的康复方法髌骨复位的康复：坐时挠二郎腿，上方的小腿肚髌骨外移的康复106106髌骨外移的康复106107107107（八）女性骨盆的关系，由于女性生孩子的需要，（八）女性骨盆的关系，由于女性生孩子的需要，女性及男性的区别在：女性胫骨与股骨之间夹角女性及男性的区别在：女性胫骨与股骨之间夹角增大，或者说髋关节与踝关节夹角增大，男性均增大，或者说髋关节与踝关节夹角增大，男性均小于小于1010度，而女性则大于度，而女性则大于1515度。由于胫侧夹角关度。由于胫侧夹角关系，胫侧付韧带的应力相对增大，胫侧付韧带长系，胫侧付韧带的应力相对增大，胫侧付韧带长期处于紧张状态，久之胫侧付韧带被拉长、蠕变，期处于紧张状态，久之胫侧付韧带被拉长、蠕变，长期出现纤维断裂、增厚、血液供应差，并继发长期出现纤维断裂、增厚、血液供应差，并继发滑囊炎而出现痉挛、逐渐出现鸭形步，也是为什滑囊炎而出现痉挛、逐渐出现鸭形步，也是为什么多数人首先出现膝关节内侧痛主要原因。么多数人首先出现膝关节内侧痛主要原因。108108（八）女性骨盆的关系，由于女性生孩子的需要，女性及男性的区别（九）月经停止或过早停止。当雌激素突然减少比原来约减少80%以上，而体内相互对抗作用的皮质醇激素就显得相对过多。雌激素除维持女性功能外，还可促进骨骼生长，蛋白质合成。当雌激素减少，皮质醇109109（九）月经停止或过早停止。当雌激素突然减少比原来约减少80%激素相对增高就会引起骨头质量下降，即骨质疏松，骨头周围韧带也弹性差，因而纤维断裂出现软组织瘢痕。110110激素相对增高就会引起骨头质量下降，即骨质疏松，骨头周围韧带也（十）发胖后重力影响，由于现代人生活条件变化，肥胖人逐渐增多。而肥胖人发胖的部位又多是臀部和腹部，还有怀孕因素更加重了膝关节过度负荷，膝关节周围肌腱韧带就易损伤，关节之间磨擦力也随之加大，临床工作中发现膝关节病绝大多数为什么是肥胖女性，其原因就在此。（男性也是如此）。膝关节胫股夹角增大，其代偿的结果就是髌骨向外上方移动。111111（十）发胖后重力影响，由于现代人生活条件变化，肥胖人逐渐增多1、髌骨和胫股关节未发生位移，在膝关节周围用针刀松解绝大多数取得极好疗效，寻查治疗点原则：膝关节内外支持带，付韧带、关节间隙韧带、如冠状韧带；髌周围的股四头肌附着处；髌下脂肪垫。1121121、髌骨和胫股关节未发生位移，在膝关节周围用针刀松解绝大多数2、髌关节滑膜炎：通常是先行关节腔冲洗，然后注射5-Fu10毫升，或用O3中浓度15豪升注入关节腔内，多数患者12次可愈。1131132、髌关节滑膜炎：1133、注意膕窝处治疗。膕肌，交叉韧带后附着点、半腱肌、半膜肌、股二头肌应常规检查有无敏感压痛点。在围绕膝关节周围寻找敏感压痛点进行治疗。1141143、注意膕窝处治疗。膕肌，交叉韧带后附着点、半腱肌、半膜肌、膝关节附着的股内收肌群，股四头肌，股二头肌，膝关节附着的股内收肌群，股四头肌，股二头肌，半腱肌、半膜肌其起点均来源于髋关节，髋关节半腱肌、半膜肌其起点均来源于髋关节，髋关节周围臀大、中、小肌，髂筋束，阔筋膜张肌等可周围臀大、中、小肌，髂筋束，阔筋膜张肌等可能找到筋结及阳性反应点，如这些部位软组织拉能找到筋结及阳性反应点，如这些部位软组织拉伤，特别是臀小肌，通常会传导到止点处引起膝伤，特别是臀小肌，通常会传导到止点处引起膝关节功能障碍，对髋关节阳性反应点行针刀松解，关节功能障碍，对髋关节阳性反应点行针刀松解，通常能提高膝关节的治疗效果，即以膝关节和髋通常能提高膝关节的治疗效果，即以膝关节和髋关节环形的软组织寻找治疗点称二环（中环）理关节环形的软组织寻找治疗点称二环（中环）理论。论。115115膝关节附着的股内收肌群，股四头肌，股二头肌，半腱肌、半膜肌其如这些部位软组织拉伤，特别是臀小肌，通常会传导到止点处引起膝关节功能障碍，对髋关节阳性反应点行针刀松解，通常能提高膝关节的治疗效果，即以膝关节和髋关节环形的软组织寻找治疗点称二环（中环）理论。116116如这些部位软组织拉伤，特别是臀小肌，通常会传导到止点处引起膝3、注意膕窝处治疗。膕肌，交叉韧带后附着点、半腱肌、半膜肌、股二头肌应常规检查有无敏感压痛点。在围绕膝关节周围寻找敏感压痛点进行治疗即内环理论。1171173、注意膕窝处治疗。膕肌，交叉韧带后附着点、半腱肌、半膜肌、股四头肌、股内收肌及大腿后部肌群其神经支配股四头肌、股内收肌及大腿后部肌群其神经支配来源腰神经前支，在解除髋关节病变后，如病情来源腰神经前支，在解除髋关节病变后，如病情还不能缓解，还应从腰部去寻找阳性点，通常作还不能缓解，还应从腰部去寻找阳性点，通常作腰部前屈后伸及侧弯检查，检查均能快速明确有腰部前屈后伸及侧弯检查，检查均能快速明确有无诊治必要。扩大寻找髋关节和腰部对膝关节的无诊治必要。扩大寻找髋关节和腰部对膝关节的影响，是现代软组织外科学重要理论及临床实践影响，是现代软组织外科学重要理论及临床实践的成果。此为外环理论。的成果。此为外环理论。118118股四头肌、股内收肌及大腿后部肌群其神经支配来源腰神经前支，在（四）关于重症膝关节病治疗（四）关于重症膝关节病治疗对于重症膝关节病，特别屈伸严重障碍，胫股关对于重症膝关节病，特别屈伸严重障碍，胫股关节侧方移位，针刀治疗效果不佳时，可用二型针节侧方移位，针刀治疗效果不佳时，可用二型针刀治疗，该方法特点是拨离松解力度大。通常先刀治疗，该方法特点是拨离松解力度大。通常先从膑骨上方入路松解股四头肌，扩大髌股关节间从膑骨上方入路松解股四头肌，扩大髌股关节间隙及膑周粘连的软组织。然后从髌尖下入路拨离隙及膑周粘连的软组织。然后从髌尖下入路拨离脂肪垫和支持带，要在局麻及消毒严格情况下进脂肪垫和支持带，要在局麻及消毒严格情况下进行治疗。行治疗。119119（四）关于重症膝关节病治疗119（五）关于用药问题：因膝关节是一腱性组织包裹的关节，特别是多次用曲氨奈德等高分子化合物局封，易出现局部组织不能吸收并产生较多激素副作用，通常局封次数越多症状越重，固禁用！120120（五）关于用药问题：因膝关节是一腱性组织包裹的关节，特别是多（六）禁用加热类理疗仪器。膝关节是人体最多（六）禁用加热类理疗仪器。膝关节是人体最多滑囊组织，在出现病理变化后，通常有大量粘液滑囊组织，在出现病理变化后，通常有大量粘液蛋白渗出粘连在血管、神经、肌腱、韧带周围。蛋白渗出粘连在血管、神经、肌腱、韧带周围。如用神灯红外线、频普等在膝关节局部加热后，如用神灯红外线、频普等在膝关节局部加热后，其滑膜中分泌细胞进一步分泌滑液增多，这样就其滑膜中分泌细胞进一步分泌滑液增多，这样就凝固了损伤的肌腱、韧带和神经血管，使病性进凝固了损伤的肌腱、韧带和神经血管，使病性进一步恶化、加重，功能更加障碍，所以通常病人一步恶化、加重，功能更加障碍，所以通常病人有加热理疗当时减轻，过后又加重越理疗病情越有加热理疗当时减轻，过后又加重越理疗病情越重的现象。重的现象。121121（六）禁用加热类理疗仪器。膝关节是人体最多滑囊组织，在出现病无积液或深在疼痛者，于针刀手术后通常注射玻 璃酸钠20mg，1次/周，4次为限。122122无积液或深在疼痛者，于针刀手术后通常注射玻 透明质酸钠对关节软骨的修复透明质酸钠对关节软骨的修复透明质酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，关节中的透明质酸主要由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成。Goldberg等报告在骨关节炎模型中透明质酸含量降低。由此许多学者认为关节腔内给予外源性透明质酸钠补充疗法，使其覆盖于关节软骨表面保护软骨，抑制炎症反应，有利于软骨的修复，改善关节活动度。123123透明质酸钠对关节软骨的修复透明质酸钠是构成关节软骨和滑液的主据实验推测，透明质酸的作用机制远非运滑剂那么简单，它还具有直接的生物化学作用。Guidolon等认为其具有潜在的结构性修复促进作用，在关节炎实验模型中，透明质酸能及软骨结合并穿透至软骨内。透明质酸钠还能与间质细胞膜表面的高亲和力的透明质酸受体蛋白相互作用，提高这些细胞的迁移能力并使细胞迁移定向，从而改善修复过程。124124据实验推测，透明质酸的作用机制远非运滑剂那么简单，它还具有直BrechtBrecht等认为，透明质酸钠还及碱性成纤等认为，透明质酸钠还及碱性成纤维细胞生长因子等具有协同作用，它支持维细胞生长因子等具有协同作用，它支持碱性成纤维细胞生长因子的促有丝分裂作碱性成纤维细胞生长因子的促有丝分裂作用。在有丝分裂和分裂细胞从底层细胞活用。在有丝分裂和分裂细胞从底层细胞活动分离前，有一个透明质酸综合迸发过程，动分离前，有一个透明质酸综合迸发过程，其水平的提高为细胞增殖和运动创造了良其水平的提高为细胞增殖和运动创造了良好环境。总之，透明质酸钠可使炎症介质好环境。总之，透明质酸钠可使炎症介质减少，延迟软骨损伤所致的生化改变，阻减少，延迟软骨损伤所致的生化改变，阻止软骨基质进一步退变、降解，具有持续止软骨基质进一步退变、降解，具有持续性增强内源性软骨修复的生物效应。性增强内源性软骨修复的生物效应。125125Brecht等认为，透明质酸钠还及碱性成纤维细胞生长因子等具谢谢 谢！谢！126126谢 谢！126谢谢大家！谢谢大家！