重症患者营养支持与护理示范课件

重症患者营养支持与护理重症患者营养支持与护理1（优选）重症患者营养支持与护理（优选）重症患者营养支持与护理2教学目标教学目标【熟记熟记】危重患者的营养支持策略；危重患者的营养支持策略；常用计常用计算能量需要量的方法；算能量需要量的方法；肠内、肠外营养的适应肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。症与禁忌症。【理解理解】营养支持、代谢支持、代谢调理的概营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系；念及其相关关系；肠内、肠外营养常见并发症肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。的监测预处理方法。【目标目标】能运用各种营养评定指标评估患者的能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；营养状况；能运用所学知识为患者正确实施肠能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；内、肠外营养；能为危重患者制定营养支持方能为危重患者制定营养支持方案。案。3教学目标【熟记】危重患者的营养支持策略；常用计算能量需要 第一节第一节 概概 述述 一、危重患者的代谢变化一、危重患者的代谢变化44一、危重患者的代谢变化一、危重患者的代谢变化危重 患者 代谢变化 能量消耗增加能量消耗增加 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱5一、危重患者的代谢变化危重 患者 代谢变化 基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）是指人体在清醒安静）是指人体在清醒安静 状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪的影响时的能量消耗。和情绪的影响时的能量消耗。静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）是指人体在卧床时的）是指人体在卧床时的能量消耗。能量消耗。能量消耗增加能量消耗增加危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化6 能量消耗增加危重症患者的代谢变化6危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化糖异生增加与胰岛素抵抗糖异生增加与胰岛素抵抗 应激性反应下分解激素应激性反应下分解激素如儿茶酚胺，糖皮如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多，质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多，糖异生作用明显糖异生作用明显 胰岛素分泌减少或相对不足胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰，机体对胰岛素的敏感性下降，组织摄取与利用葡萄糖岛素的敏感性下降，组织摄取与利用葡萄糖减少，呈现胰岛素抵抗，突出的表现是引发减少，呈现胰岛素抵抗，突出的表现是引发高血糖。高血糖。糖代谢紊乱糖代谢紊乱7危重症患者的代谢变化 糖代谢紊乱7危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化 高代谢状态，蛋白质分解增加高代谢状态，蛋白质分解增加 尿氮排出增加尿氮排出增加 负氮平衡负氮平衡 蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速8危重症患者的代谢变化 蛋白质分解代谢加速8危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化 1.糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能成分。供能成分。2.2.脂肪加速脂肪加速脂解和再脂化能导致组织被脂脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱9危重症患者的代谢变化 脂肪代谢紊乱9促进促进病人病人康复康复 二、临床营养支持的目的二、临床营养支持的目的维持维持氮平衡氮平衡保持保持瘦肉体瘦肉体维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构10促进 二、临床营养支持的目的维持维护细胞正常代谢 三、营养支持的评估三、营养支持的评估（一）（一）营养状态的测定方法营养状态的测定方法 1.人体测量人体测量 体重体重 皮褶厚度皮褶厚度 上臂围上臂围11 三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法11营养支持的评估营养支持的评估2.2.生化及实验室检查生化及实验室检查 (1)(1)蛋白质测定蛋白质测定 血血红红蛋蛋白白（HbHb）、血血清清白白蛋蛋白白（AlbAlb）、肌肌酐酐身身高高指指数数、氮氮平平衡衡、血血浆浆氨氨基基酸酸谱谱测定方法测定方法（2 2）免疫功能测定免疫功能测定淋淋巴巴细细胞胞总总数数正正常常值值为为（1.53.01.53.0）*109/L*109/L迟发型皮肤过敏试验迟发型皮肤过敏试验血清免疫球蛋白等血清免疫球蛋白等12营养支持的评估2.生化及实验室检查12 营养支持的评估营养支持的评估3.综合营养评定综合营养评定 1）预后营养指数）预后营养指数 2）营养评定指数）营养评定指数 3）微营养评定）微营养评定 反映患者的营养状况及营养不良程度反映患者的营养状况及营养不良程度 （一）（一）（一）（一）营养状态的测定方法营养状态的测定方法营养状态的测定方法营养状态的测定方法（一）（一）（一）（一）营养状态的测定方法营养状态的测定方法营养状态的测定方法营养状态的测定方法13 营养支持的评估3.综合营养评定（一）营养状态的测定方法（营养支持的评估营养支持的评估（三）（三）（三）（三）能量与蛋白质需要量的评估能量与蛋白质需要量的评估能量与蛋白质需要量的评估能量与蛋白质需要量的评估 1.1.能量需要评估能量需要评估能量需要评估能量需要评估HarrisBenedict HarrisBenedict 公式公式公式公式男性男性男性男性 BEE BEE（kcalkcal）=66.5+13.7W+5.0H 6.8A=66.5+13.7W+5.0H 6.8A女性女性女性女性 BEE BEE（kcalkcal）=66.5+9.6W+1.7H 4.7A=66.5+9.6W+1.7H 4.7A W:W:体重（体重（体重（体重（kgkg）,H:,H:身高身高身高身高(cm),A:(cm),A:年龄（年）年龄（年）年龄（年）年龄（年）2.2.蛋白质需要评估蛋白质需要评估蛋白质需要评估蛋白质需要评估氮氮氮氮平平平平衡衡衡衡（g/dg/d）=摄摄摄摄入入入入氮氮氮氮量量量量（g/dg/d）【尿尿尿尿氮氮氮氮量量量量（g/dg/d）+3+3】14营养支持的评估（三）能量与蛋白质需要量的评估 营养支持的评估营养支持的评估 1.1.营养风险筛查：营养风险筛查：NRS-2002NRS-2002(Nutritional Risk Screening)(Nutritional Risk Screening)定义：定义：是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。ESPEN推荐营养支持的评估 1.营养风险筛查：NRS-2002ESPE15高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，换药或停药后，该用止泻药物。每日分数次，定时用注射器推注200毫升由少量开始（100毫升）2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；2）腹泻(与管饲喂养有关)HarrisBenedict 公式肠内营养开始后的12-24h，在血糖控制于目标血糖之前必须每0.冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长判断管道插入的深度开始时滴注速度较慢，为4060毫升/小时。玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；2）营养评定指数术后5d可恢复胃肠功能者一冲5ml空针抽吸温开水冲管进食过量或未及时停止经口进食营养支持途径“金标准”的改变定时行超声波检查观察有无胆囊郁积；3、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置判断管道插入的深度何时需要输注NRS2002NRS2002评分评分 3 3分分 不需要营养支持，每周复评一不需要营养支持，每周复评一次次评分评分 3 3分分 说明有重度营养风险，需要营说明有重度营养风险，需要营养支持养支持评估评估高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，何时需要输注NRS2002评162.2.体质指数体质指数BMIBMI体重（体重（kgkg）/身高（身高（m m）2 2 亚洲人正常值为亚洲人正常值为 18.518.52323 18.5 25 25为肥胖为肥胖 营养支持的评估营养支持的评估2.体质指数BMI体重（kg）/身高（m）2营养支持的17 营养需要量的确定营养需要量的确定间接能量测定仪2535kcal/kgd避免过度喂养18 营养需要量的确定间接能量测定仪避免过度喂养18四、危重患者的营养支持原则四、危重患者的营养支持原则营养支持原则选择适宜的营养支持时机选择适宜的营养支持时机 控制应激性高血糖控制应激性高血糖 选择适宜的营养支持途径选择适宜的营养支持途径 合理的能量供给合理的能量供给 其他：科添加特殊营养素其他：科添加特殊营养素19四、危重患者的营养支持原则选择适宜的营养支持时机 控制应 危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则1）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；3）临床无大出血情况；）临床无大出血情况；4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；5）肝肝、肾肾衰衰竭竭经经过过初初步步处处理理或或经经血血液液净净化化处处理理或或经经血血液净化治疗趋于稳定；液净化治疗趋于稳定；6）胆道梗阻解除）胆道梗阻解除。选择适宜的营养支持时机选择适宜的营养支持时机20 危重患者的营养支持原则选择适宜的营养支持时机危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则 高血糖反应危重病人普遍存在 强化胰岛素治疗(IIT)严格血糖控制(TGC)8.3mmol/L 控制应激性高血糖控制应激性高血糖重要重要危重患者的营养支持原则 控制应激性高血糖重要21肠内营养指南推荐意见肠内营养指南推荐意见对应用肠内营养的患者对应用肠内营养的患者,尤其是危重患者尤其是危重患者,应密切监测其应密切监测其血糖波动情况血糖波动情况,控制目标血糖在控制目标血糖在6.1-10mmol/L6.1-10mmol/L范围范围(A)(A)危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药(B)(B)血糖的监测可采用动静脉血糖和血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖或快速末梢血糖(D)(D)肠内营养开始后的肠内营养开始后的12-24h12-24h，在血糖控制于目标血糖之前，在血糖控制于目标血糖之前必须每必须每0.5-1h0.5-1h监测末梢血糖或动静脉血糖（监测末梢血糖或动静脉血糖（B B）选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖（选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖（B B）肠内营养指南推荐意见对应用肠内营养的患者,尤其是危重患者,应22营养支持途径营养支持途径“金标准金标准”的改变的改变7070年代年代8080年代年代9090年代年代当前当前当病人需要当病人需要营养支持时营养支持时,首选静脉营首选静脉营养养当病人需要当病人需要营养支持时营养支持时,首选周围静首选周围静脉营养脉营养当肠道有功当肠道有功能能,且能安全且能安全使用使用,使用它使用它全营养支持全营养支持肠内首选肠内首选肠内肠外联肠内肠外联合应用合应用 危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则 选择适宜的营养支持途径选择适宜的营养支持途径营养支持途径“金标准”的改变70年代80年代90年代当23肠外营养肠外营养PN 危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则 选择适宜的营养支持途径选择适宜的营养支持途径肠道结构和肠道结构和功能完整时功能完整时 首选首选胃肠功能障碍首选胃肠道仅能接受部分营养物质完全肠外营养完全肠外营养肠外+肠内肠内营养EN肠外营养PN 危重患者的营24 危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则不同疾病、时期及个体、能量需求不同不同疾病、时期及个体、能量需求不同 充分考虑受损脏器的耐受能力充分考虑受损脏器的耐受能力 允许性低热量喂养允许性低热量喂养 合理的能量供给合理的能量供给25 危重患者的营养支持原则 合理的能 第二节第二节 肠外营养支持护理肠外营养支持护理 一、肠外营养的适应症与禁忌症2626肠外营养概念肠外营养概念(parenteral nutrition PN)肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水电解质、微量元素、水 以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，幼儿可以继幼儿可以继 续生长、发育续生长、发育。肠外营养概念(parenteral nutrition 27癌症癌症围手术期营养不良围手术期营养不良肠道疾病肠道疾病肾衰竭肾衰竭肝功能不全肝功能不全败血症败血症大创伤大创伤急性胰腺炎急性胰腺炎短肠综合症短肠综合症先天性或神经性肠道先天性或神经性肠道疾病疾病适应症适应症癌症大创伤适应症28原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速三推注用碳酸氢钠或尿激酶退主导管道中，尽量多打4、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或空肠造口置管有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，危重患者的营养支持原则基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒安静 状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪的影响时的能量消耗。W:体重（kg）,H:身高(cm),A:年龄（年）尽早恢复肠道营养；一、危重患者的代谢变化危重 患者 代谢变化肠内营养的输注方式1-10mmol/L范围(A)胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等（1.预防及处理补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养三、肠外营养的并发症与护理有利于改善门脉系统循环原因输注过快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多操作简单患者有较多的活动时间 术后术后5d可恢复胃肠功能者可恢复胃肠功能者 胃肠功能正常者胃肠功能正常者临终或不可逆昏迷患者临终或不可逆昏迷患者急诊术前难实施营养支持者急诊术前难实施营养支持者心血管功能或代谢严重紊乱者心血管功能或代谢严重紊乱者PNPN禁禁 忌忌 症症禁忌症禁忌症原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速 术后5d可恢复胃肠29外周静脉 中心静脉置管 静脉输液港 经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）二、肠外营养输注途径二、肠外营养输注途径 中心静脉导管 长期：肠外营养超过14天、渗透压可以高于900mOsmL短短 期：肠外营养不超过期：肠外营养不超过14天低低 渗：渗透压低于渗：渗透压低于900mOsm/L留置针时间：留置针时间：3天外周静脉 中心静脉置管 静脉30置管途径置管途径经锁骨下静脉穿刺置管经锁骨下静脉穿刺置管经颈外静脉或颈内静脉置管经颈外静脉或颈内静脉置管经股静脉置管（小儿多用）经股静脉置管（小儿多用）中心静脉营养置管途径中心静脉营养31三、肠外营养的并发症与护理肠外营养肠外营养并发症并发症 感染并发症感染并发症 代谢并发症代谢并发症导管并发症导管并发症脏器功能损害脏器功能损害三、肠外营养的并发症与护理 感染并发症 代谢并发症导管并32 导管并发症气胸 原因原因 腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因不正确等原因 表现表现 胸痛持续或有呼吸困难胸痛持续或有呼吸困难处理处理 应停止置管并摄应停止置管并摄X X线胸片明确诊断，少量线胸片明确诊断，少量气胸气胸,可在数日内自行吸收，重症者需反复可在数日内自行吸收，重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。导管并发症气胸 原因 腔静脉置管时患者体位不当或穿刺33 导管并发症空气栓塞 原因原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液气进入血液表现轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀表现轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀预防预防 穿刺时穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉穿刺时穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉压升高压升高 输液中及时更换液体，一段输液器低于心脏平输液中及时更换液体，一段输液器低于心脏平面面 拔管时需要按压窦道拔管时需要按压窦道23分钟分钟处理处理:立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术心室穿刺抽吸术或紧急手术 导管并发症空气栓塞 原因:穿刺、输液过程中、更换输液34 导管并发症导管易位 发生率发生率46%46%正常位置上腔静脉正常位置上腔静脉易位同侧颈内（易位同侧颈内（10%10%）、颈外（）、颈外（50%50%）、腋静脉）、腋静脉（0.6%0.6%），右心房（），右心房（4.4%4.4%）预防回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧预防回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧处理调整位置，拔管处理调整位置，拔管 导管并发症导管易位 发生率46%35感染并发症导管脓毒症临床表现临床表现:突发的寒战高热，体温突发的寒战高热，体温 3939原因原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病置管、管口入、营养液、输注过程、原发病处理处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培养、抗生素应用（培养、抗生素应用（1/4)预防：针对原因预防预防：针对原因预防感染并发症导管脓毒症临床表现:突发的寒战高热，体温 36导管脓毒症预防采用碘伏纱布覆盖导管入口 （2.6%vs 15%)输液管道终端滤器的应用 （1.2um）3L输液袋的应用导管脓毒症预防采用碘伏纱布覆盖导管入口37 代谢并发症高血糖高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，：渗透性利尿、非酮性昏迷，表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速 输注。输注。处理：立即停止输注高渗葡萄糖液，处理：立即停止输注高渗葡萄糖液，同时加用胰岛素，并改用低渗同时加用胰岛素，并改用低渗 或等渗盐水输注。或等渗盐水输注。代谢并发症高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，38 代谢并发症低血糖低血糖 突然停输营养液后，表现突然停输营养液后，表现 为疲软、出冷汗、饥饿为疲软、出冷汗、饥饿感。感。多发生在停输后多发生在停输后1530min1530min原因快速撤除原因快速撤除TPNTPN、胰岛素泵、胰岛素泵处理处理50%50%葡萄糖葡萄糖 Iv Iv代谢并发症低血糖 突然停输营养液后，表现39尽早恢复肠道营养；营养支持时,首选周围静脉营养（优选）重症患者营养支持与护理【理解】营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系；操作简单，便于临床护理经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）【熟记】危重患者的营养支持策略；营养需要量的确定如果肠道有功能,就使用它其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。电解质、微量元素、水包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；四、肠内营养的并发症与护理有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。皮褶厚度多发生在停输后1530min脏器功能损害肝、胆 原因长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮 量的提供不合理；胆汁排泄受阻 表现:黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退 处理停用PN或减少用量；尽早恢复肠道营养；定时行超声波检查观察有无胆囊郁积；胆囊穿刺引流术尽早恢复肠道营养；脏器功能损害肝、胆 原因长期过高的能量供给40 脏器功能损害肠原因长期原因长期PNPN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变支持导致肠粘膜上皮萎缩，变 稀，皱折稀，皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫预防及处理补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养预防及处理补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养 脏器功能损害肠原因长期PN支持41 第三节第三节 肠内营养支持护理肠内营养支持护理 一、肠内营养的适应症与禁忌症4242如果肠道有功能如果肠道有功能,就使用它就使用它如果这一段肠道有功能如果这一段肠道有功能,就就使用这一段肠道使用这一段肠道如果这一段肠道有部分功如果这一段肠道有部分功能能,就使用这一段肠道的部就使用这一段肠道的部分功能分功能如果肠道有功能,就使用它43肠内营养的重要性肠内营养的重要性u 营养支持对于危重的患者降低并发症和营养支持对于危重的患者降低并发症和功能障碍是非常重要的原则功能障碍是非常重要的原则，早期肠内营，早期肠内营养（养（ENEN）对降低危重患者消化性溃疡等并）对降低危重患者消化性溃疡等并发症发生率和病死率具有重要的意义发症发生率和病死率具有重要的意义77肠内营养的重要性 营养支持对于危重的患者降低并发症和功能障碍44有利于改善门脉系统循有利于改善门脉系统循环环有利于恢复肠蠕动功能有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的有利于促进胃肠道激素的分泌分泌有利于维持肠屏障功能有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于蛋白质合成有利于改善肝、胆功能有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的调控有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格营养全面、安全、价格低廉低廉操作简单，便于临床护操作简单，便于临床护理理优点优点为何使用肠内营养为何使用肠内营养有利于改善门脉系统循环有利于蛋白质合成优点为何使用肠内营养45 胃肠功能存在或部分存在，但不能进口正常摄食的重症患者。优先考虑EN适应症适应症 胃肠功能存在或部分存在，但不能进口正常摄食的重症患46 肠道缺血肠道缺血肠梗阻肠梗阻腹腔间室综合症腹腔间室综合症E EN N禁禁 忌忌 症症禁忌症禁忌症 肠道缺血肠梗阻腹腔间室综合症EN禁 忌 症47二、肠内营养的途径肠内营养的途径口服口服口服口服 每次每次每次每次200300200300200300200300毫升，一日毫升，一日毫升，一日毫升，一日610610610610次。次。次。次。有些病人不能忍受制剂的味道和气有些病人不能忍受制剂的味道和气有些病人不能忍受制剂的味道和气有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。味，可用麦管饮用。味，可用麦管饮用。味，可用麦管饮用。管饲喂养管饲喂养管饲喂养管饲喂养经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口48二、肠内营养的途径口服48肠内营养途径选择图示肠内营养途径选择图示肠内营养途径肠内营养途径有有无无误吸危险误吸危险鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管时间长于时间长于6周周经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口造口经皮内镜下空经皮内镜下空肠造口肠造口49肠内营养途径选择图示肠内营养途径有无误吸危险鼻空肠管或鼻胃管1.大剂量定时推注每日分数次，定时用注射器推注每日分数次，定时用注射器推注200200毫升毫升由少量开始（由少量开始（100100毫升）毫升）易发生胃储留，腹泻等并发症。易发生胃储留，腹泻等并发症。需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。很难给予大量营养液。很难给予大量营养液。增加护士的工作量。增加护士的工作量。速度三、肠内营养的输注方式1.大剂量定时推注每日分数次，定时用注射器推注200毫升502.2.间歇输注间歇输注在在1 1小时左右的时间将一瓶（小时左右的时间将一瓶（500500毫升）营养液给病人毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。间歇输注允许病人更自由的活动。间歇输注允许病人更自由的活动。但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。速度 肠内营养的输注方式2.间歇输注在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病51肠内营养的输注方式3.持续滴注持续滴注使用肠内喂养泵匀速滴注。使用肠内喂养泵匀速滴注。开始时滴注速度较慢，为开始时滴注速度较慢，为4060毫升毫升/小时。小时。6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。如病人无不适，可每如病人无不适，可每1224小时增加小时增加250毫升，毫升，最大速度为最大速度为100125毫升毫升/小时。小时。肠内营养的输注方式3.持续滴注52肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较优点优点缺点缺点适应证适应证一次性输注一次性输注操作简单操作简单胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注操作简单操作简单患者有较多的活患者有较多的活动时间动时间胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的患者养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少胃肠道并发症最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人及空危重病人及空肠造口的患者肠造口的患者 肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃53四、肠内营养的并发症与护理肠内营养肠内营养并发症并发症 机械并发症机械并发症感染并发症感染并发症胃肠道并发胃肠道并发症症代谢性并发症代谢性并发症四、肠内营养的并发症与护理 机械并发症感染并发症胃肠道并发54误吸误吸临床表现临床表现1 1 呛咳呛咳2 2 痰液性质的改变（如何区别痰和营养制剂？）痰液性质的改变（如何区别痰和营养制剂？）3 3 监护仪氧饱和度的改变监护仪氧饱和度的改变4 4 体温的改变体温的改变5 X5 X线检查线检查感染并发症感染并发症来自胃、食管、来自胃、食管、口腔或鼻的物口腔或鼻的物质从咽进入气质从咽进入气管的过程这些管的过程这些物质是固体或物质是固体或液体液体误吸临床表现感染并发症来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气555 X5 X线检查线检查正常正常误吸误吸5 X线检查正常误吸56LOGO误吸误吸常见原因常见原因1.1.吸痰、插管刺激吸痰、插管刺激2.2.胃潴留（有胃管呕吐）胃潴留（有胃管呕吐）3.3.体位改变或不当体位改变或不当4.4.插管病人气囊管理不当插管病人气囊管理不当5.5.进食过量或未及时停止经口进食进食过量或未及时停止经口进食LOGO 误吸常见原因57LOGO误吸护理措施护理措施1 1、尽量使患者的头部抬高（半卧位，最好达到、尽量使患者的头部抬高（半卧位，最好达到30453045度度)2 2、不宜饱餐、不宜饱餐3 3、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置4 4、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或空肠造口置管空肠造口置管5 5、定期监测胃内残留量、定期监测胃内残留量1)1)每每4 4小时抽吸一次残留量小时抽吸一次残留量 2)2)最大残留量为最大残留量为60150ml60150ml，6 6、早期使用胃肠动力药、早期使用胃肠动力药7 7、对于严重的胃肠道反应，应给予解痉、对于严重的胃肠道反应，应给予解痉8 8、留置胃管胃管型号的选择、留置胃管胃管型号的选择聚氯乙烯（聚氯乙烯（PVC PVC）14 14天更换天更换 胃肠减压短期鼻饲胃肠减压短期鼻饲 CH12CH12、CH14 CH14聚氨酯聚氨酯(PUR)42(PUR)42天更换天更换 长期鼻饲长期鼻饲 CH8CH8、CH10 CH10LOGO误吸护理措施58 机械性并发症机械性并发症1 1）黏膜损伤）黏膜损伤原因操作时或置管后对局部组织的压迫而引原因操作时或置管后对局部组织的压迫而引起粘膜水肿、糜烂或坏死。起粘膜水肿、糜烂或坏死。59 机械性并发症1）黏膜损伤原因操作时或置管后对局部组织的2）喂养管堵塞）喂养管堵塞原因1.喂养管没有定期冲洗2.喂养管太细（Ch8）3.粘稠的肠内营养配方4.粉状或压碎的药物*管饲前用约50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。*变换病人体位，冲洗管道*将喂养管稍向外拉一点，并冲洗*用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，6-8小时再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗*以上方法无效，更换Ch8或Ch10的新管2.改用Ch10的喂养管3.*用Ch10的喂养管 *每隔2小时冲洗一次管道。4.改用液体药物预防措施 机械性并发症机械性并发症2）喂养管堵塞原因1.喂养管没有定期冲洗预防措施 机械性并60 一冲一冲5ml空空针抽吸温开水冲管抽吸温开水冲管 二抽用空二抽用空针尽量把管道中参与的尽量把管道中参与的营养液抽吸出来养液抽吸出来 三推注用碳酸三推注用碳酸氢钠或尿激或尿激酶退主退主导管道中，尽量多打管道中，尽量多打 四等待等待四等待等待3060min 五重复如果不通，五重复如果不通，继续重复以上重复以上动作作 尽量不要用尽量不要用导丝插入插入导管内疏通管腔，如果管内疏通管腔，如果连续两次均两次均冲不通冲不通汇报医生再做医生再做处理。理。喂养管堵塞的喂养管堵塞的处理方法理方法喂养管堵塞的处理方法61原因置管位置不当病人咳嗽病人自行将喂养管拔出预防确认管道位置通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度3）喂养管脱出）喂养管脱出 原因 预防3）喂养管脱出62 1）恶心、呕吐和腹胀 原因输注过快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多 措施减慢输注速度、加入调味剂或更改膳食品种胃肠道并发症胃肠道并发症63 1）恶心、呕吐和腹胀胃肠道并发症632）腹泻）腹泻(与管与管饲喂养有关喂养有关)原因预防和治疗1.快速灌注2.冷的配方3.浓度太高配方4.污染a.输注系统使用太久b.卫生措施不够c.粉状药物制备不卫生d.冰 箱 取 出 的 瓶 子，开盖后时间太长e.管道未定期冲洗f.营养液悬挂太久1.灌注速度由低到高，使用泵2.将配方稍加温3.用水稀释配方;灌注速度由低到高4.每24小时更换泵管a.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）b.改用液体药物或保证操作过程的卫生c.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。d.喂养前后冲洗管道e.玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时胃肠道并发症胃肠道并发症2）腹泻(与管饲喂养有关)原因预防和治疗1.快速灌注64原因预防和治疗5.营养液配方a.不耐受乳糖b.纤维素不足c.脂肪吸收不良5.a.应用不含乳糖的配方b.应用含纤维配方c.应用低脂配方 2）腹泻）腹泻(与管与管饲喂养有关喂养有关)原因预防和治疗5.营养液配方5.65 原因原因预防和治防和治疗1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等。2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等1.换药或停药后，该用止泻药物。2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养 2）腹泻）腹泻(与管与管饲喂养无关喂养无关)原因预防和治疗1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起66