重症患者肠内与肠外营养支持课件

重症患者肠内与肠外营养支持重症患者肠内与肠外营养支持l供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。l向“调控应激状态下、免疫与内分泌状态”方向拓展。营养支持的目的营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。重症患者的代谢与营养改变特点重症患者的代谢与营养改变特点l应激状态下机体分解代谢增加l能量与蛋白质消耗与需求量增加重症患者的代谢与营养改变特点应激状态下机体分解代谢增加营养状态评估l1.体重指数（BMI）lBMI=体重（kg）/身高2（m2）BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)营养状况营养状况183030肥胖肥胖营养状态评估1.体重指数（BMI）BMI(kg/m2)营养状实验室检测l1.内脏蛋白测定蛋白质正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白（g/L）35502835212721转铁蛋白（g/L）241.5211.51前白蛋白（mg/L）100400501005010050实验室检测1.内脏蛋白测定蛋白质正常轻度营养不良中度营养不良l2.氮平衡测定：氮平衡24h总入氮量-总出氮量尿氮+（34）l3.功能测量：握力、肌电刺激检测、呼吸功能测定、免疫功能测定等实验室检测2.氮平衡测定：实验室检测营养支持方法l1、营养支持途径l包括肠内营养肠内营养（EN）与肠外营养肠外营养（PN）l大量循证医学表明，肠内营养更符合生理，更能保护肠粘膜完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统。营养支持方法1、营养支持途径l2.营养支持时机l经过早期复苏，生命体征平稳与内环境失衡得以纠正后，应及早（2448h后）开始营养支持治疗。2.营养支持时机l3.能量消耗与供给l早期供给2025kcal/(kgd)，蛋白质1.21.5g/(kgd)氨基酸0.20.25g/(kgd)；应激改善后热量可增至3035kcal/(kgd)l早期“允许性低热卡”，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱3.能量消耗与供给l重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算方法：l预测体重（PBW）：l男性：50+0.91（H-152.4）l女性：45.5+0.91（H-152.4）l据此计算基础代谢的能量消耗基础代谢的能量消耗（BEE）l男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*Al女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*Al其中，W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition,ENEnteral Nutrition,EN）l l定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。谢需要的营养基质及其它各种营养素。l l原则：原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。应首选肠内营养。l l国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：肠内营养（Enteral Nutrition,EN）定义：EN 的特点的特点l为机体提供各种营养物质；为机体提供各种营养物质；l增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；l维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；l减少细菌和毒素易位；减少细菌和毒素易位；l符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少l预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；l操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN 的特点为机体提供各种营养物质；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌肠粘膜屏障损伤与细菌移位肠粘膜屏障损伤与细菌移位1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T内毒素及细菌肠粘膜屏障 内毒素&细菌肠粘膜屏障损伤与PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代美国美国EN与与PN的应用比例的应用比例9090年代年代年代年代ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PEN EN 适应证适应证 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。丧失而不能吞咽者。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN 适应证 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。蒋朱明，吴蔚EN 适应证适应证2 2、胃肠道疾病。、胃肠道疾病。胃肠道瘘：胃肠道瘘：炎性肠道疾病炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病););短肠综合征短肠综合征;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN 适应证2、胃肠道疾病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，EN 适应证适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；、围手术期营养支持；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN 适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;蒋朱明，吴蔚然。肠EN 适应证适应证9 9、小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。1010、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。营养不良。1111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。1212、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；1313、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN 适应证9、小儿吸收不良，低体重早产儿蒋朱明，吴蔚然。EN 禁忌证禁忌证 1、小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1 个月内个月内)和空肠瘘；和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄、年龄200ml，改变途径（幽门下）返流和误吸 原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能消化道反应l恶心、呕吐；恶心、呕吐；10-2010-20l腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；l导管相关性腹泻：发生率为导管相关性腹泻：发生率为3030，ICUICU超过超过6060l药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、受体阻断剂、抗生素、抗生素、抗心律失常药物、抗心律失常药物、消化道反应恶心、呕吐；10-20代谢性并发症代谢性并发症l电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)l糖代谢异常：高血糖多见（糖代谢异常：高血糖多见（10 10-30-30 ）l再喂养综合征再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)优化肠内营养应用措施1.重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间断分次注射而言，更为安全和容易耐受2.对于返流、误吸风险高的患者，宜选择经小肠喂养方式3.体位：保持上胸部抬高304.监测胃残留量和应用胃肠促动力药物5.监测血糖6.对EN耐受性降低、营养量不足者可考虑联合PN优化肠内营养应用措施重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间肠外营养肠外营养（parenteral nutrition,PN）l适应症：适应症：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：l1.胃肠道梗阻l2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。l4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。l5.严重营养不良等。肠外营养（parenteral nutrition,PN）适2.营养素及其需要量l碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白质热量的50%60%，应联合胰岛素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50l脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占总热量的1530%l氨基酸：蛋白质1.21.5g/(kgd)l电解质：钾钠氯钙镁磷l微量元素和液体2.营养素及其需要量碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白质热PN相关代谢性并相关代谢性并发症发症预防及治疗预防及治疗水、电解质紊乱评价每日液体平衡情况，每日监测生化指标（急性期）及定期测量体重，及时调整高血糖或低血糖采用持续TNA*液输注方式；减慢单位时间内葡萄糖输注速度45mg/(kgmin)，联合胰岛素控制血糖高甘油三脂血症脂肪乳剂1.5g/kg，减慢输注速度；监测血脂和根据耐受性调整脂肪乳剂量，采用全合一营养液输注，避免单瓶使用。肝脏脂肪变性减少碳水化合物摄入，避免过度营养，加强检测肝脏胆汁瘀积尽快启用肠内营养，降低非蛋白热量的供给，预防细菌过度生长，加强检测PN相关并发症及其预防相关并发症及其预防*TNA：全营养素混合液PN相关代谢性并发症预防及治疗水、电解质紊乱评价每日液体平衡药理营养素药理营养素l谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸、膳食纤维等。可调整肠道免疫功能药理营养素谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸、膳食中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐意见）推荐意见 l对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（营养支持手段（A）；）；l无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（小时禁食（A）；）；中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐意见 对于胃肠CSPEN 推荐意见推荐意见l对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；）；l正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，小时禁水，6小时禁食小时禁食（A）；）；CSPEN 推荐意见对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无CSPEN 推荐意见推荐意见l不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；严重创伤；严重创伤；手术前已有明显营养不良；手术前已有明显营养不良；不能经口摄入足够（大于不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过）的营养超过10天。天。应在术后应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（小时内对此类患者进行管饲营养（A）。）。CSPEN 推荐意见不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有CSPEN 推荐意见推荐意见l手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（清淡流食（A A）；）；l不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于合并重度创用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（伤、全身感染和危重症患者（A A）。）。CSPEN 推荐意见手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部