系统性血管炎诊治进展ppt课件

系统性血管炎诊治进展 梅长林系统性血管炎诊治进展 梅长林系统性血管炎诊治进展 梅长林系统1目目 录录v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治目 录概述2血管结构分层血管结构分层血管结构分层3血管结构分层血管结构分层血管结构分层4血管结构分层血管结构分层血管结构分层5血管结构分层血管结构分层血管结构分层6定定 义义v血管炎（血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病的以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病定 义血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱7定定 义义v血管炎可导致血管血管炎可导致血管局部形成血管瘤，局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，或狭窄甚至闭塞，从而导致血管供血从而导致血管供血区供血不足，出血区供血不足，出血或梗死。或梗死。定 义血管炎可导致血管局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，从而8流行病学流行病学 v流行病学调查的资料主要来源于欧洲流行病学调查的资料主要来源于欧洲v总体年发病率为总体年发病率为39141.54/百万成年人口百万成年人口 v最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 流行病学 流行病学调查的资料主要来源于欧洲9相对构成比相对构成比 名称名称构成比（构成比（%）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎21.421.4结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎（经典型PANPAN和和MPAMPA）11.811.8过敏性紫癜过敏性紫癜9.39.3韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿8.58.5白细胞碎裂性血管炎白细胞碎裂性血管炎8.58.5多发性大动脉炎多发性大动脉炎6.36.3川崎病川崎病5.25.2变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎2.02.0其它其它27.027.0相对构成比 名称构成比（%）巨细胞动脉炎21.4结节性多动脉10年龄、性别分布年龄、性别分布 v除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。明显性别差异。v5050岁以上患者：岁以上患者：5050岁以下患者岁以下患者55：1 1 年龄、性别分布 除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，11年龄、性别分布年龄、性别分布vPANPAN、WGWG等发病高峰期在等发病高峰期在5050多岁多岁v川崎病发生于儿童期川崎病发生于儿童期v多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，4040岁以上很少发病岁以上很少发病v过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于4 47 7岁的儿童岁的儿童v巨细胞动脉炎发生于巨细胞动脉炎发生于6060岁以上的老年人，随年龄的增岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增加，加发病率增加，8080岁以上发病率是岁以上发病率是6060岁的岁的6 63030倍。倍。年龄、性别分布PAN、WG等发病高峰期在50多岁12目目 录录v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治目 录概述13病病 因因v遗传因素遗传因素v环境因素环境因素病原体：细菌、病毒、立克次体等病原体：细菌、病毒、立克次体等药物：药物：D-D-盐酸青霉胺盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等白三烯拮抗剂等病 因遗传因素14发病机制发病机制v血管直接感染血管直接感染奈瑟菌感染奈瑟菌感染结核结核梅毒梅毒疱疹病毒性血管疱疹病毒性血管炎炎发病机制血管直接感染15发病机制发病机制v免疫损伤免疫损伤免疫复合物介导免疫复合物介导过敏性紫癜过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎狼疮性血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎类风湿性血管炎发病机制免疫损伤16免疫复合物介导的血管炎发生示意图免疫复合物介导的血管炎发生示意图免疫复合物介导的血管炎发生示意图免疫复合物介导的血管炎发生示意图免疫复合物介导的血管炎发生示意图17发病机制发病机制v免疫损伤免疫损伤抗体介导抗体介导Goodpastures综合征综合征Kawasaki病病发病机制免疫损伤18发病机制发病机制v免疫损伤免疫损伤ANCAANCA相关相关WGWGCSSCSSMPAMPA发病机制免疫损伤19抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(ANCA)P-ANCAP-ANCAP-ANCAP-ANCA：核周型：核周型：核周型：核周型抗髓过氧化物酶抗髓过氧化物酶抗髓过氧化物酶抗髓过氧化物酶MPO-ANCAMPO-ANCAMPO-ANCAMPO-ANCAC-ANCAC-ANCAC-ANCAC-ANCA：胞质型：胞质型：胞质型：胞质型抗蛋白水解酶抗蛋白水解酶抗蛋白水解酶抗蛋白水解酶3 3 3 3PR3-ANCAPR3-ANCAPR3-ANCAPR3-ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)P-ANCA：核周型C-AN20与与ANCAANCA相关的血管炎相关的血管炎与ANCA相关的血管炎21ANCAANCA相关血管炎发生机制示意图相关血管炎发生机制示意图相关血管炎发生机制示意图相关血管炎发生机制示意图ANCA相关血管炎发生机制示意图22LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎v溶酶体相关膜蛋白溶酶体相关膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2,LAMP-2），又称），又称CD107bv激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中表达于细胞内含中表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面的囊泡表面v作用尚不明确作用尚不明确LAMP-2与ANCA相关性血管炎溶酶体相关膜蛋白2（Lys23LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎vKain等提出分子拟态是等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫复合物性阳性的寡免疫复合物性FNGN患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是，而是LAMP2.v在寡免疫复合物性在寡免疫复合物性FNGN患者体内，抗患者体内，抗LAMP-2抗体水平抗体水平 升高升高.KainR,etal.JExpMed.1995LAMP-2与ANCA相关性血管炎Kain等提出分子拟态是A24LAMP-2与与ANCA相关性血管炎相关性血管炎v大鼠静脉注射兔抗人大鼠静脉注射兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠免疫球蛋白后，所有的大鼠均发生严重肾损害均发生严重肾损害22 24h后即发生局灶性毛细血管坏死后即发生局灶性毛细血管坏死21 48h后出现新月体肾炎后出现新月体肾炎对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变KainR,etal.Nat.Med.2008LAMP-2与ANCA相关性血管炎大鼠静脉注射兔抗人LAMP25发病机制发病机制v免疫损伤免疫损伤T细胞介导细胞介导TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki disease发病机制免疫损伤26发病机制发病机制v机制不明机制不明巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎发病机制机制不明27Vasculitis syndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoantigensComplementGiant cell arteritisTakayasus arteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndromeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic angitis，与发病相关；，与发病相关；，与发病相关；，与发病相关；可能相关；可能相关；可能相关；可能相关；只在效应期可能相关；只在效应期可能相关；只在效应期可能相关；只在效应期可能相关；不相关；不相关；不相关；不相关；a HBV相关时相关时Vasculitis syndromeImmuneAutoa28目目 录录v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治目 录概述29分分 类类根据受累血管大小分类根据受累血管大小分类分 类根据受累血管大小分类30系统性血管炎命名分类系统性血管炎命名分类（Chapel HillChapel Hill，19941994）v大血管大血管巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎v中血管中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki Kawasaki 病病v小血管小血管韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WGWegeners granulomatosis,WG）显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPAMicroscopic polyangiitis,MPA）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSSChurg-Strauss syndrome,CSS）过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192系统性血管炎命名分类（Chapel Hill，1994）大血31肾脏与血管炎肾脏与血管炎肾脏与血管炎32肾脏与血管炎肾脏与血管炎J.CJennetteetal.NEJM1997肾脏与血管炎J.C Jennette et al.NE33免疫复合物免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物寡免疫复合物v绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与统性小血管炎均与ANCAANCA相关。相关。免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物绝大多数新月体性肾炎及34目目 录录v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治目 录概述35Henoch-Schnlein purpurav多见于儿童和青少年，多见于儿童和青少年，2 2岁以下儿童罕见岁以下儿童罕见v发病率约发病率约101020/1020/10万万v男男:女女=21=21v病变主要累及毛细血管壁病变主要累及毛细血管壁Henoch-Schnlein purpura多见于儿童和36Henoch-SchHenoch-Schnlein purpuranlein purpurav病因病因感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞肺癌等胞肺癌等Henoch-Schnlein purpura病因37Henoch-SchHenoch-Schnlein purpuranlein purpurav发病机制发病机制免疫复合物多聚免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤IL-1通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球系膜细胞的通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球系膜细胞的功能功能血管内凝血机制，血栓形成参与血管内凝血机制，血栓形成参与HSPN的发病的发病Henoch-Schnlein purpura发病机制38Henoch-Schnlein purpurav肾外表现肾外表现皮疹皮疹关节肿痛：关节肿痛：1/21/22/32/3患者可出现，膝关节、踝关节多患者可出现，膝关节、踝关节多见见胃肠道症状：胃肠道症状：1/31/3病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为主病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为主神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作痫发作心血管系统：心肌炎心血管系统：心肌炎Henoch-Schnlein purpura肾外表现39Henoch-Schnlein purpurav肾脏表现：约肾脏表现：约30%30%患者出现患者出现血尿血尿蛋白尿：程度不等，多为中等量蛋白尿：程度不等，多为中等量浮肿浮肿高血压高血压肾功能异常肾功能异常Henoch-Schnlein purpura肾脏表现：约40Henoch-SchHenoch-Schnlein purpuranlein purpuraHenoch-Schnlein purpura41HSPN 分型（分型（ISKDC）v根据光镜分为以下根据光镜分为以下6 6型型 微小病变微小病变 单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变及新月单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变及新月体体aa：局灶节段性系膜增生：局灶节段性系膜增生bb：弥漫性系膜增生：弥漫性系膜增生 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%新月体新月体 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%75%75%新月体新月体 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，75%75%新月体新月体 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎HSPN 分型（ISKDC）根据光镜分为以下6型421990199019901990年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院(ACR)HSP(ACR)HSP(ACR)HSP(ACR)HSP诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 初发年龄初发年龄2020岁岁 皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺血，通常伴血性腹泻肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺血，通常伴血性腹泻 组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润符合上述符合上述4 4条中条中2 2条或条或2 2条以上者可诊断本病，敏感性为条以上者可诊断本病，敏感性为87.1%87.1%，特异性为，特异性为87.7%87.7%缺憾：未提及肾损害表现缺憾：未提及肾损害表现 1990年美国风湿病学院(ACR)HSP诊断标准 初发年43Henoch-Schnlein purpurav一般治疗一般治疗消除致病因素消除致病因素控制感染控制感染必要时给予抗组胺药物必要时给予抗组胺药物Vit CVit C及及Vit PVit P改善毛细血管脆性改善毛细血管脆性抗凝治疗：肝素抗凝治疗：肝素 100 100200U/kgd200U/kgdHenoch-Schnlein purpura一般治疗44Henoch-Schnlein purpurav抑制免疫治疗抑制免疫治疗激素激素 泼尼松泼尼松 1 12.5mg/kgd2.5mg/kgd，1 14 weeks4 weeksCTX 0.5CTX 0.51.0g/m1.0g/m2 2，隔月，隔月1 1次次AZA 50mg tidAZA 50mg tidCysACysAHenoch-Schnlein purpura抑制免疫治疗45激素是否能够预防激素是否能够预防激素是否能够预防激素是否能够预防HSPNHSPN的发生：的发生：的发生：的发生：7 7项回顾性研究项回顾性研究项回顾性研究项回顾性研究ActaPdiatricaActaPdiatrica，20092009激素是否能够预防HSPN的发生：7项回顾性研究Acta P46激素是否能够预防激素是否能够预防激素是否能够预防激素是否能够预防HSPNHSPN的发生：的发生：的发生：的发生：5 5项项项项RCTsRCTsActaPdiatricaActaPdiatrica，20092009其中，其中，其中，其中，3 3项项项项RCTsRCTs研究认为，与抗凝治疗相比，激素并研究认为，与抗凝治疗相比，激素并研究认为，与抗凝治疗相比，激素并研究认为，与抗凝治疗相比，激素并不能降低不能降低不能降低不能降低HSPNHSPN的发生率的发生率的发生率的发生率激素是否能够预防HSPN的发生：5项RCTsActa Pd47Henoch-Schnlein purpurav预后预后预后大多良好，病程一般预后大多良好，病程一般3 36 6个月个月只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明显者病程较长显者病程较长并发肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并并发肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并发脑出血者预后严重发脑出血者预后严重Henoch-Schnlein purpura预后48Wegners granulomatosisv韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)特征为全呼特征为全呼吸道的肉芽肿性病变，伴有累及中等血管及小血管的坏死吸道的肉芽肿性病变，伴有累及中等血管及小血管的坏死性血管炎和肾小球肾炎。性血管炎和肾小球肾炎。Wegners granulomatosis韦格纳肉芽肿(49Wegners granulomatosisv发病高峰为发病高峰为30305050岁岁 v男男:女女3:23:2v典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变，无肾脏受累者被称为局限性韦格肺及肾的病变，无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿纳肉芽肿Wegners granulomatosis发病高峰为3050Wegners granulomatosisv病因病因病因尚未明确，由于冬春季多发，可能与微生物感病因尚未明确，由于冬春季多发，可能与微生物感染有关染有关HLA-DRI和和HLA-DQw7阳性的患者中阳性的患者中WG有较高的有较高的发生率发生率Wegners granulomatosis病因51Wegners granulomatosisv发病机制发病机制 c-ANCA高度相关（高度相关（7080%）c-ANCAc-ANCA血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞CD4+CD4+淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞多型核细胞多型核细胞多型核细胞多型核细胞IL-2IL-2TNF-TNF-直接反应直接反应直接反应直接反应释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质Wegners granulomatosis发病机制 c-52Wegners granulomatosisv临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）周身型周身型呼吸系统：持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎呼吸系统：持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎皮肤：约皮肤：约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节不同程度的肾脏损害：血尿、蛋白尿、肾功能减退不同程度的肾脏损害：血尿、蛋白尿、肾功能减退神经系统：约神经系统：约1/3的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等五官：约五官：约2/3的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎其它：消化系统、心脏受累、关节受累等其它：消化系统、心脏受累、关节受累等Wegners granulomatosis临床表现：本病53Wegners granulomatosisv临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）局限型局限型型：上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害型：上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害型：以鼻咽、口腔或眼病变为主型：以鼻咽、口腔或眼病变为主型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状首发症状Wegners granulomatosis临床表现：本病54Wegners granulomatosisWegners granulomatosis55Wegners granulomatosisWegners granulomatosis56Wegners granulomatosisWegners granulomatosis571990199019901990年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院(ACR)WG(ACR)WG(ACR)WG(ACR)WG诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 符合符合符合符合2222条时可诊断为条时可诊断为条时可诊断为条时可诊断为WGWGWGWG，诊断的敏感性和特异性分别为，诊断的敏感性和特异性分别为，诊断的敏感性和特异性分别为，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%88.2%88.2%88.2%和和和和92.0%92.0%92.0%92.0%。对有以下情况者应反复进行活组织检查：对有以下情况者应反复进行活组织检查：对有以下情况者应反复进行活组织检查：对有以下情况者应反复进行活组织检查：1.1.1.1.不明原因的发热伴有呼吸道症状；不明原因的发热伴有呼吸道症状；不明原因的发热伴有呼吸道症状；不明原因的发热伴有呼吸道症状；2.2.2.2.慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；慢性鼻炎及副鼻窦炎伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生；3.3.3.3.眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；4.4.4.4.皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检阳性。皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检阳性。皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检阳性。皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；肾活检阳性。1990年美国风湿病学院(ACR)WG诊断标准 符合258Wegners granulomatosisv一般治疗一般治疗控制感染：甲氧苄啶控制感染：甲氧苄啶加强局部治疗：上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、加强局部治疗：上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等红外线等对症支持对症支持Wegners granulomatosis一般治疗59Wegners granulomatosisv免疫抑制治疗免疫抑制治疗激素：泼尼松激素：泼尼松 12mg/kgd 46周；周；1015mg/d 维持维持CTX：23mg/kgd 口服；口服；0.5-1.0g/m2 静滴静滴AZA：1.52mg/kgd联合用药联合用药Pred+CTX 诱导缓解，诱导缓解，AZA维持治疗维持治疗AZA 200mg/d+Cys A 0.5mg/dWegners granulomatosis免疫抑制治疗60Wegners granulomatosisv其它治疗其它治疗丙种球蛋白：丙种球蛋白：0.5 gm/kg0.5 gm/kgd dTNF-拮抗剂：拮抗剂：Etanercept（WGET研究，研究，20052005）、）、Infliximab（类克）、（类克）、Adalimumab 抗抗B B细胞抗体：细胞抗体：Rituximab 375mg 375mg/m2/week vd vdWegners granulomatosis其它治疗61WGET研究，研究，2005v随机、双盲、对照研究随机、双盲、对照研究vEtanercept vs 对照药物对照药物v所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症患者甲强患者甲强 1.0 g/d 3d 冲击治疗冲击治疗ArthritisRheumatismArthritisRheumatism，20052005WGET研究，2005随机、双盲、对照研究Arthritis62WGET研究，研究，2005AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007WGET研究，2005Allergology Int.2063WGET研究，研究，2005v结论结论缓解率：缓解率：Etanercept组与对照组区别不大（组与对照组区别不大（70%vs 75%）复发率：复发率：Etanercept组与对照组相同（均为组与对照组相同（均为57%）不良事件发生率：不良事件发生率：Etanercept组与对照组区别不大（组与对照组区别不大（56%vs 57%）AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007WGET研究，2005结论Allergology Int.64Wegners granulomatosisv预后预后联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，以上，4年存活率为年存活率为85%多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯 血血Wegners granulomatosis预后65Microscopic polyangiitisv主要累及小血管主要累及小血管v任何年龄均可发病，以任何年龄均可发病，以40405050岁最常见岁最常见v发病率为发病率为1/101/10万万3/103/10万人万人v男女比为男女比为1 11.811.81Microscopic polyangiitis主要累及小血66Microscopic polyangiitisv病因病因病因不明病因不明可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药物有关物有关Microscopic polyangiitis病因67Microscopic polyangiitisv发病机制发病机制ANCA和中性粒细胞介导的内皮细胞损伤和中性粒细胞介导的内皮细胞损伤抗内皮细胞抗体的作用抗内皮细胞抗体的作用细胞免疫介导的内皮细胞损伤细胞免疫介导的内皮细胞损伤Microscopic polyangiitis发病机制68Microscopic polyangiitisv临床表现临床表现全身症状：发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻全身症状：发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻皮肤表现：紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑皮肤表现：紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑肾脏损害：蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肾脏损害：蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肺部损害：约肺部损害：约1/21/2的的MPAMPA患者发生肺泡毛细血管炎，患者发生肺泡毛细血管炎，12%12%29%29%的患者有弥漫性肺泡出血的患者有弥漫性肺泡出血Microscopic polyangiitis临床表现69Microscopic polyangiitisv临床表现临床表现神经系统：神经系统：20%20%30%30%的的MPAMPA患者有神经系统损害症状，其中约患者有神经系统损害症状，其中约57%57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%11%的患者可有中的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作枢神经系统受累，常表现为癫痫发作消化系统：消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛消化系统：消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛其它：心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等其它：心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等Microscopic polyangiitis临床表现70Microscopic polyangiitisMicroscopic polyangiitis71系统性血管炎诊治进展ppt课件72Microscopic polyangiitisMicroscopic polyangiitis73Microscopic polyangiitisMicroscopic polyangiitis74Microscopic polyangiitisv一般治疗一般治疗控制感染控制感染加强营养加强营养改善微循环等改善微循环等Microscopic polyangiitis一般治疗75Microscopic polyangiitisv免疫抑制治疗免疫抑制治疗诱导治疗诱导治疗激素冲击激素冲击维持治疗维持治疗激素激素+CTX+CTX（首选）（首选）硫唑嘌呤硫唑嘌呤+甲氨蝶呤甲氨蝶呤防止复发防止复发Microscopic polyangiitis免疫抑制治疗76Microscopic polyangiitisv诱导治疗诱导治疗甲泼尼龙甲泼尼龙 7mg/kgd 3d 7mg/kgd 3dv维持治疗维持治疗Pred 40Pred 4060mg/d60mg/dCTX 0.5CTX 0.51g/m1g/m2 2/月月 vd vd 0.2g iv qod 0.2g iv qod 0.1g p.o.qd 0.1g p.o.qdAZA 1mg/kgdAZA 1mg/kgd，总量不超过，总量不超过2.5mg/kgd2.5mg/kgdMTX 10MTX 1025mg/w25mg/wMicroscopic polyangiitis诱导治疗77Microscopic polyangiitisv其它治疗其它治疗静脉静脉丙种球蛋白丙种球蛋白 400mg/kgd 5 400mg/kgd 57d7d血浆置换血浆置换Microscopic polyangiitis其它治疗78Microscopic polyangiitisv预后预后经治疗，经治疗，90%90%能得到改善，能得到改善，75%75%能完全缓解，约能完全缓解，约30%30%在在1 12 2年后复发年后复发2 2年和年和5 5年生存率大约为年生存率大约为75%75%和和74%74%主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受累竭、继发感染以及肺脏受累ANCAANCA的滴度与病情活动相关性较差的滴度与病情活动相关性较差Microscopic polyangiitis预后79BVAS积分系统积分系统v分为分为9 9大类或系统（大类或系统（6363）全身非特异性表现（全身非特异性表现（3 3）皮肤（皮肤（6 6）粘膜（粘膜（6 6）耳鼻喉（耳鼻喉（6 6）肺（肺（6 6）心血管（心血管（6 6）胃肠道（胃肠道（9 9）肾脏（肾脏（1212）神经系统（神经系统（9 9）v耳鼻喉耳鼻喉无无0 0鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2 2鼻窦炎鼻窦炎2 2鼻出血鼻出血4 4鼻痂鼻痂4 4外耳道溢液外耳道溢液4 4中耳炎中耳炎4 4新发听力下降新发听力下降/耳聋耳聋 6 6声嘶声嘶/喉炎喉炎2 2声门下受累声门下受累 6 6BVASBVAS达到达到2525即为高危即为高危BVAS积分系统分为9大类或系统（63）耳鼻喉BVAS达到80ANCA相关性血管炎治疗策略相关性血管炎治疗策略诱导缓解长期保护肾功能减少复发维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解减少副作用ANCA相关性血管炎治疗策略诱导缓解长期保护肾功能维持治疗尽81EUVAS-European Vasculitis Study Group 诱导缓解治疗（初始治疗）诱导缓解治疗（初始治疗）vEUVAS-CYCLOPS研究研究CTX：口服与静脉：口服与静脉vEUVAS-CYCAZARAM研究研究CTX vs AZAvEUVAS-NORAM研究研究CTX vs MTXAllergologyInt.2007AllergologyInt.2007诱导缓解治疗（初始治疗）EUVAS-CYCLOPS研究Al82EUVAS-CYCLOPS研究研究vRCT非致命性小血管炎患者（非致命性小血管炎患者（Scr 150500umol/L）诱导缓解治疗诱导缓解治疗静点静点CTX与口服与口服CTX比较比较v实验组（实验组（N=80）：）：激素激素+间断静滴间断静滴CTXv对照组（对照组（N=80）：激素：激素+每日口服每日口服CTXAllergologyInt.2007AllergologyInt.2007EUVAS-CYCLOPS研究RCTAllergology83v避免口服环磷酰胺治疗避免口服环磷酰胺治疗v疗程不宜过长疗程不宜过长v不推荐单独使用激素不推荐单独使用激素v可有效防止复发可有效防止复发EUVAS-CYCLOPS研究研究AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007避免口服环磷酰胺治疗EUVAS-CYCLOPS研究Alle84EUVAS-CYCAZARAM研究研究vRCT144名名WG或或MPA患者患者未使用过激素和细胞毒药物未使用过激素和细胞毒药物CTX vs AZAAllergologyInt.2007AllergologyInt.2007EUVAS-CYCAZARAM研究RCTAllergolo85EUVAS-CYCAZARAM研究研究AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007EUVAS-CYCAZARAM研究Allergology 86EUVAS-CYCAZARAM研究研究v结论结论两者治疗效果相当两者治疗效果相当复发率相当（复发率相当（AZA：16%，CTX：14%）不良事件发生率相当（不良事件发生率相当（AZA：11%，CTX：10%）AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007EUVAS-CYCAZARAM研究结论Allergolog87EUVAS-NORAM研究研究vRCT95名名WG或或MPA患者（患者（Scr150umol/L）未使用过激素和细胞毒药物未使用过激素和细胞毒药物CTX vs MTXAllergologyInt.2007AllergologyInt.2007EUVAS-NORAM研究RCTAllergology I88EUVAS-NORAM研究研究AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007EUVAS-NORAM研究Allergology Int.89EUVAS-NORAM研究研究v结论结论6个月缓解率：两者相似个月缓解率：两者相似复发率：复发率：MTX（70%）CTX（47%）不良事件：不良事件：CTX 白细胞减少白细胞减少 MTX 肝功能异常肝功能异常AllergologyInt.2007AllergologyInt.2007EUVAS-NORAM研究结论Allergology In90Churg-Strauss syndromev主要累及中、小动脉主要累及中、小动脉v任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，30304040岁最常见，发病率随年龄增加岁最常见，发病率随年龄增加而增加，而增加，6060岁左右发病率最高，病因不明岁左右发病率最高，病因不明v发病率为发病率为0.40.42/1002/100万万v男男女女=21=21v约约50%50%患者发生肾脏病变患者发生肾脏病变Churg-Strauss syndrome主要累及中、小动91Churg-Strauss syndromev发病机制发病机制免疫复合物介导的免疫复合物介导的型变态反应型变态反应IgEIgE介导的介导的型变态反应型变态反应致敏致敏T T细胞介导的细胞介导的型变态反应型变态反应 Churg-Strauss syndrome发病机制92Churg-Strauss syndromev临床表现临床表现前驱期前驱期 持续数年持续数年发热、呼吸道过敏症状发热、呼吸道过敏症状血管炎期血管炎期消瘦、腿部肌肉痉挛性疼痛（腓肠肌多见）、咳嗽、咯血、紫消瘦、腿部肌肉痉挛性疼痛（腓肠肌多见）、咳嗽、咯血、紫癜等癜等肾脏损害较轻微，极少进展至肾衰竭肾脏损害较轻微，极少进展至肾衰竭血管炎后期血管炎后期类似于前驱期，表现为严重的哮喘以及血管炎继发性改变类似于前驱期，表现为严重的哮喘以及血管炎继发性改变Churg-Strauss syndrome临床表现93Churg-Strauss syndromeChurg-Strauss syndrome94Churg-Strauss syndromeChurg-Strauss syndrome951990199019901990年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院(ACR)CCS(ACR)CCS(ACR)CCS(ACR)CCS诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 符合以上标准符合以上标准符合以上标准符合以上标准4 4 4 4条或条或条或条或4 4 4 4条以上者可确诊条以上者可确诊条以上者可确诊条以上者可确诊 ，诊断的敏感性为，诊断的敏感性为，诊断的敏感性为，诊断的敏感性为85%85%85%85%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为99.7%99.7%99.7%99.7%1990年美国风湿病学院(ACR)CCS诊断标准 符合以96Churg-Strauss syndromev治疗治疗哮喘可用哮喘可用肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用激素反应良好激素反应良好轻症患者轻症患者 泼尼松泼尼松 4060mg/d重症患者重症患者 甲泼尼龙甲泼尼龙 0.51.0g 35d 冲击治疗后口服泼尼松冲击治疗后口服泼尼松细胞毒药物：单用激素效果不佳时细胞毒药物：单用激素效果不佳时CTXAZA血浆置换血浆置换TNF受体拮抗剂受体拮抗剂Churg-Strauss syndrome治疗97Churg-Strauss syndromev预后预后存活期为存活期为6个月个月15年，平均年，平均9年年1年存活率为年存活率为92%，5年存活率为年存活率为62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死多死于充血性心力衰竭和心肌梗死Churg-Strauss syndrome预后98Polyarteritis nodosav累及中、小动脉累及中、小动脉 v可发生于任何种族和任何年龄，平均发病年龄为可发生于任何种族和任何年龄，平均发病年龄为50506060岁岁 v发病率为发病率为4.64.69/1009/100万，万，HBVHBV患者中发病率明显增高为患者中发病率明显增高为77/10077/100万万v男女发病率之比男女发病率之比2121Polyarteritis nodosa累及中、小动脉 99Polyarteritis nodosav病因病因大部分病因不明确大部分病因不明确1/31/3可能与可能与HBVHBV感染有关感染有关其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒其它病毒：人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19B19等等也可由药物所致高血压引起也可由药物所致高血压引起Polyarteritis nodosa病因100Polyarteritis nodosav发病机制发病机制细胞因子介导的内皮损伤细胞因子介导的内皮损伤抗内皮细胞抗体介导的内皮损伤抗内皮细胞抗体介导的内皮损伤T T细胞介导的免疫损伤细胞介导的免疫损伤乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物介导的内皮细胞损伤。乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物介导的内皮细胞损伤。Polyarteritis nodosa发病机制101Polyarteritis nodosav临床表现临床表现全身症状：发热、乏力、体重减轻等全身症状：发热、乏力、体重减轻等皮肤表现：约皮肤表现：约25%25%52%52%，表现为紫癜、网状青斑、坏死等，表现为紫癜、网状青斑、坏死等关节和肌肉表现：约关节和肌肉表现：约46%46%63%63%，表现为关节炎、肌肉痛，表现为关节炎、肌肉痛肾脏表现：约肾脏表现：约45%45%83%83%，主要表现为血管性肾病，如梗死，主要表现为血管性肾病，如梗死等，肾小球肾炎少见等，肾小球肾炎少见肺脏表现：肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化肺脏表现：肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化Polyarteritis nodosa临床表现102Polyarteritis nodosav临床表现临床表现神经受累：约神经受累：约36%36%72%72%，周围神经多见，下肢上肢，表，周围神经多见，下肢上肢，表现为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现为头痛、现为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现为头痛、癫痫等癫痫等消化系统：腹痛、腹泻、消化出血和肝功能异常消化系统：腹痛、腹泻、消化出血和肝功能异常心脏受累：主要是冠状动脉炎引起的心绞痛、心律失常，心脏受累：主要是冠状动脉炎引起的心绞痛、心律失常，严重者则可发生心肌梗死、心力衰竭，严重者则可发生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕见心包炎罕见Polyarteritis nodosa临床表现103Polyarteritis nodosaPolyarteritis nodosa104Polyarteritis nodosaPolyarteritis nodosa105Polyarteritis nodosaAneurysmInfarctPolyarteritis nodosaAneurysmIn106Polyarteritis nodosaPolyarteritis nodosa107Polyarteritis nodosaPolyarteritis nodosa1081990199019901990年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院(ACR)PAN(ACR)PAN(ACR)PAN(ACR)PAN诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 符合以上标准符合以上标准符合以上标准符合以上标准3 3 3 3条或条或条或条或3 3 3 3条以上者可确诊条以上者可确诊条以上者可确诊条以上者可确诊 ，诊断的敏感性为，诊断的敏感性为，诊断的敏感性为，诊断的敏感性为82.2%82.2%82.2%82.2%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为86.6%86.6%86.6%86.6%1990年美国风湿病学院(ACR)PAN诊断标准 符合以109Polyarteritis nodosav治疗治疗无无HBVHBV感染感染激素首选激素首选 泼尼松泼尼松 1mg/kgd 1mg/kgd 重症患者重症患者 甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击 15mg/kgd3d 15mg/kgd3d Polyarteritis nodosa治疗110Polyarteritis nodosav无无HBV感染感染细胞毒药物细胞毒药物CTX 0.6g/mCTX 0.6g/m2 2/月月 vd 12 vd 12月月 Polyarteritis nodosa无HBV感染111Polyarteritis nodosav细胞毒药物何时用？细胞毒药物何时用？Guillevin Guillevin等建议如果患者存在下列等建议如果患者存在下列等建议如果患者存在下列等建议如果患者存在下列5 5个危险因子个危险因子个危险因子个危险因子(Five(Five factors scorefactors score，FFS)FFS)中的任何一个时就应同时加用细中的任何一个时就应同时加用细中的任何一个时就应同时加用细中的任何一个时就应同时加用细胞毒药物治疗：胞毒药物治疗：胞毒药物治疗：胞毒药物治疗：蛋白蛋白蛋白蛋白1g/d1g/d；肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全(Cr(Cr140mol/L)140mol/L)；心肌病；心肌病；心肌病；心肌病；胃肠道病变；胃肠道病变；胃肠道病变；胃肠道病变；中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经系统病变。系统病变。系统病变。系统病变。Polyarteritis nodosa细胞毒药物何时用？112Polyarteritis nodosav治疗治疗有有HBVHBV感染感染抗病毒治疗：阿糖腺苷，抗病毒治疗：阿糖腺苷，-干扰素干扰素血浆交换血浆交换 激素激素 只在控制重要脏器的病变时短期使用只在控制重要脏器的病变时短期使用Polyarteritis nodosa治疗113Polyarteritis nodosaHBVHBV相关的相关的相关的相关的PANPAN经抗病毒经抗病毒经抗病毒经抗病毒+激素激素激素激素+血浆交换治疗后生存曲线血浆交换治疗后生存曲线血浆交换治疗后生存曲线血浆交换治疗后生存曲线MonthMonthLhoteF,etal,Medicine.1995,Medicine.1995Polyarteritis nodosaHBV相关的PAN经114Polyarteritis nodosav预后预后预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变及严预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变及严重程度重程度未经治疗者未经治疗者5 5年生存率年生存率15%15%，单用激素治疗，单用激素治疗5 5年存活率为年存活率为48%48%57%57%，激素，激素+细胞毒药物治疗细胞毒药物治疗5 5年存活率在年存活率在50%50%80%80%复发率为复发率为10%10%Polyarteritis nodosa预后115Giant Cell Arteritis v体内任何较大动脉均可受累体内任何较大动脉均可受累v多发于老年人，平均发病年龄多发于老年人，平均发病年龄7070岁岁(50(509090岁岁)。v男：女男：女=1=1：2 2v病因未明，病因未明，GCAGCA的一级亲属中发病较多，且多为的一级亲属中发病较多，且多为HLA-DR4HLA-DR4和和CW3CW3，提示其基因易感性，提示其基因易感性Giant Cell Arteritis 体内任何较大动脉均116Giant Cell Arteritis v发病机制发病机制在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以细胞以T T细胞为主，此外，标本中细胞为主，此外，标本中IL-2IL-2、IFN-mRNAIFN-mRNA水水平升高，均提示发病中存在平升高，均提示发病中存在T T细胞依赖的免疫病理反应细胞依赖的免疫病理反应 Giant Cell Arteritis 发病机制117Giant Cell ArteritisGiant Cell Arteritis118v临床表现临床表现头痛：头痛：最常见最常见，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛或，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛或浅表性灼痛浅表性灼痛皮肤损害：受累头皮可因缺血而发炎肿胀皮肤损害：受累头皮可因缺血而发炎肿胀其他颅动脉供血不全症状其他颅动脉供血不全症状其他动脉受累表现其他动脉受累表现中枢神经系统：抑郁、记忆减退失眠中枢神经系统：抑郁、记忆减退失眠Giant Cell Arteritis 临床表现Giant Cell Arteritis 119v明显的肾损害少见明显的肾损害少见vElling等报道了一例累及肾内所有中小动脉，表现为严重肾等报道了一例累及肾内所有中小动脉，表现为严重肾衰竭及多肌痛的衰竭及多肌痛的GCAvCanton等报道一例合并局灶坏死性肾小球肾炎的典型等报道一例合并局灶坏死性肾小球肾炎的典型GCAvTruong等报道等报道GCA合并膜性肾病的病例合并膜性肾病的病例Giant Cell Arteritis 明显的肾损害少见Giant Cell Arteritis 120Giant Cell Arteritis Giant Cell Arteritis 121Giant Cell Arteritis Giant Cell Arteritis 1221990199019901990年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院年美国风湿病学院(ACR)GCA(ACR)GCA(ACR)GCA(ACR)GCA诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 标准标准说明说明年龄年龄5050岁岁出现相关的症状或体征时的年龄出现相关的症状或体征时的年龄 50 50岁岁新发头痛新发头痛新发的与过去类型不同的局限性头痛新发的与过去类型不同的局限性头痛颞动脉异常颞动脉异常颞动脉触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样硬化无关颞动