毒麻药品管理和使用药剂科实用课件

毒麻药品管理和使用药剂科毒麻药品管理和使用药剂科1优选毒麻药品管理和使用药剂科优选毒麻药品管理和使用药剂科2基本概念及政策法规基本概念及政策法规基本概念及政策法规3v国际禁毒公约划分活性精神物质：国际禁毒公约划分活性精神物质：麻醉药品麻醉药品精神药品精神药品易制毒药品、试剂易制毒药品、试剂其他依赖性药物其他依赖性药物基本概念基本概念国际禁毒公约划分活性精神物质：基本概念4 麻醉药品：麻醉药品：对中枢神经有麻醉作用对中枢神经有麻醉作用 连续使用后易产生身体依赖性连续使用后易产生身体依赖性 能形成瘾癖能形成瘾癖 基本概念基本概念麻醉药品：基本概念5 精神药品：精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。根据使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度划分为：根据使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度划分为：第一类精神药品第一类精神药品第二类精神药品第二类精神药品 精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使6v药物依赖性（药物成瘾性）药物依赖性（药物成瘾性）身体依赖身体依赖 主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状（兴奋、应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状（兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等）。至虚脱、意识丧失等）。精神依赖精神依赖是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药行为。行为。药物依赖性（药物成瘾性）7十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院使用；主要作用是轻度镇痛、镇静作用，可呼吸抑制CancerPainRelief.麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定为什么世界卫生组织（WTO）九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印刷受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统例：芬太尼透皮贴需表述清楚用药部位和各部位的用量独特的药代动力学和药效动力学极量为30mg/次，100mg/日前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专科要求的项目需要特别加强管制的麻醉药品（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专科要求的项目主要用于镇痛，特别是对急性疼痛麻醉药品、精神药品处方管理规定（对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾）临床复合麻醉的组成部分，特别适合心血管手术麻醉阿普唑仑，艾司唑仑，盐酸曲马多胶囊等v药物双重特性药物双重特性药品：合理使用，临床治疗药品：合理使用，临床治疗毒品：非正常需要，强迫性寻求毒品：非正常需要，强迫性寻求十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一8v 例：近年来，我国部分地区出现了个别犯罪分子例：近年来，我国部分地区出现了个别犯罪分子利用氯胺酮制剂获取毒品的问题。利用氯胺酮制剂获取毒品的问题。原国家药品监督管理局于原国家药品监督管理局于20012001年下发了年下发了关于氯胺酮管理问题的通知关于氯胺酮管理问题的通知(国药国药监安监安(2001)235(2001)235号号)，文件规定：，文件规定：氯胺酮原料药按第二类精神药品管理；氯胺酮原料药按第二类精神药品管理；氯胺酮制剂按处方药管理，在医疗机氯胺酮制剂按处方药管理，在医疗机构凭处方使用，药品零售企业不得经营。构凭处方使用，药品零售企业不得经营。K粉（氯胺酮）粉（氯胺酮）例：近年来，我国部分地区出现了个别犯罪分子利用氯胺酮制剂9v镇痛药作用机理镇痛药作用机理阿片类受体占据比例与镇痛、麻醉作用关系极为密切阿片类受体占据比例与镇痛、麻醉作用关系极为密切受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统1受体受体-主要作用是镇痛、镇静和心率减慢（芬太尼）主要作用是镇痛、镇静和心率减慢（芬太尼）2受体受体-主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性（吗啡）主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性（吗啡）受体受体-位于脊髓水平和大脑皮质位于脊髓水平和大脑皮质主要作用是轻度镇痛、镇静作用，可呼吸抑制主要作用是轻度镇痛、镇静作用，可呼吸抑制受体受体-有轻度镇痛、呼吸抑制作用有轻度镇痛、呼吸抑制作用镇痛药作用机理10v容易产生精神依赖的药物容易产生精神依赖的药物吗啡吗啡海洛因海洛因可待因可待因度冷丁度冷丁巴比妥类药物巴比妥类药物容易产生精神依赖的药物吗啡海洛因可待因度冷丁巴比妥类药物11v麻醉、精神药品管理主要政策法规麻醉、精神药品管理主要政策法规药品管理法药品管理法执业医师法执业医师法医疗机构管理条例医疗机构管理条例麻醉药品、精神药品管理条例麻醉药品、精神药品管理条例处方管理办法处方管理办法医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定政策法规政策法规麻醉、精神药品管理主要政策法规政策法规12医院麻、精药品管理制度医院麻、精药品管理制度医院麻、精药品管理制度13v麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定管理规定印鉴卡印鉴卡有效期为三年。有效期为三年。印鉴卡印鉴卡有效期满前三有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。请。当当印鉴卡印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构法人中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手日内到市级卫生行政部门办理变更手续。续。麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定14具体实施v麻醉药品、精神药品处方管理规定麻醉药品、精神药品处方管理规定一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据据麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例和和处方管理办处方管理办法（试行）法（试行），制定本规定。，制定本规定。具体实施麻醉药品、精神药品处方管理规定15二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病例，留存患者身份证明复印件，要求其签立相应的病例，留存患者身份证明复印件，要求其签署署知情同意书知情同意书（附后）。病历由医疗机构保管（附后）。病历由医疗机构保管毒麻药品管理和使用药剂科实用课件16四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者有四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者有医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射制剂和第五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射制剂和第一类精神药品的患者每一类精神药品的患者每4个月复诊或随诊一次。个月复诊或随诊一次。毒麻药品管理和使用药剂科实用课件17六、麻醉药品非注射制剂和第一类精神药品需要带出六、麻醉药品非注射制剂和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用，具有处方权的医师在患者或者其代医疗机构外使用，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：药品处方：1.二级以上医院开具的诊断证明2.患者户籍薄、身份证或者其他相关身份证明3.带班人员身份证明。毒麻药品管理和使用药剂科实用课件18七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专科要求的项目科要求的项目正文：病情及诊断；以正文：病情及诊断；以Rp或者或者R标示，分列药品名称、标示，分列药品名称、规格、数量用法用量等规格、数量用法用量等后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名药的药学专业技术人员签名七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：19八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注红色，处方右上角标注“麻麻”、“精一精一”：第二类精：第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精精二二”九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印刷样式统一印刷毒麻药品管理和使用药剂科实用课件20十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一日常十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一日常用量；其他制剂处方不得超过用量；其他制剂处方不得超过3日用量；控释制剂处方日用量；控释制剂处方不得超过不得超过7日用量日用量十一、第二类精神药品处方一般不得超过十一、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由注明理由毒麻药品管理和使用药剂科实用课件21“需要时给药”与“按时给药”的差别需要特别加强管制的麻醉药品其他制剂处方不得超过3日用量；4主要在肝内生物转化NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等组织/血分配系数大-组织摄取和贮存芬太尼快起效快后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专科要求的项目4主要在肝内生物转化少用于静脉或静吸复合麻醉的主要用药（麻醉深度不足、遗忘作用较差、抑制对疼痛的应激反应不充分芬太尼代替例：近年来，我国部分地区出现了个别犯罪分子利用氯胺酮制剂获取毒品的问题。控、缓释制剂每张处方不得超过7日常用量麻醉药品、精神药品处方管理规定对心血管的作用：一般无影响，可使BPHR控、缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量不是“按需给药”（只在疼痛时给药）眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等（单胺氧化酶抑制药抑制单胺氧化酶5-羟色胺、去甲肾上腺素代谢不能正常进行，体内积聚；510mg/次，20min产生最大效应十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；日用量；其他剂型处方不得超过其他剂型处方不得超过7日用量日用量十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院使埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用构内使用十四、麻醉药品处方至少保存十四、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少年，精神药品处方至少保存保存2年年“需要时给药”与“按时给药”的差别十二、为癌痛、慢性中、重度22我院麻、精药品使用情况我院麻、精药品使用情况我院麻、精药品使用情况23我院麻醉药品管理麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度麻醉药品、第一类精神药品门诊患者病例管理制度麻醉药品、第一类精神药品门诊患者病例管理制度麻醉药品、第一类精神药品报破损管理制度麻醉药品、第一类精神药品报破损管理制度门诊、住院、急诊药房麻醉药品、第一类精神药品调配固定基数制度门诊、住院、急诊药房麻醉药品、第一类精神药品调配固定基数制度麻醉药品、第一类精神药品交接班制度麻醉药品、第一类精神药品交接班制度麻醉药品、第一类精神药品空安瓿和废贴回收、销毁制度麻醉药品、第一类精神药品空安瓿和废贴回收、销毁制度麻醉药品、第一类精神药品销毁管理制度麻醉药品、第一类精神药品销毁管理制度麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度对执业医师、药师进行麻醉药品和精神药品使用、管理知识培训制度对执业医师、药师进行麻醉药品和精神药品使用、管理知识培训制度麻醉、精神药品处方医师、调剂人员管理制度麻醉、精神药品处方医师、调剂人员管理制度我院麻醉药品管理麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度24 v我院现有麻醉药品：我院现有麻醉药品：盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液磷酸可待因片磷酸可待因片枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液我院现有麻醉药品：25v我院现有精神药品我院现有精神药品第一类精神药品第一类精神药品注射用盐酸哌甲酯注射用盐酸哌甲酯注射用盐酸氯胺酮注射用盐酸氯胺酮第二类精神药品第二类精神药品阿普唑仑，艾司唑仑，盐酸曲马多胶囊等阿普唑仑，艾司唑仑，盐酸曲马多胶囊等我院现有精神药品26处方开具注意事项处方开具注意事项处方开具注意事项27v开具处方前注意事项开具处方前注意事项病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证（三）为患者代办人员身份证开具处方前注意事项28适合临床各种镇痛方法；受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统“需要时给药”与“按时给药”的差别组织/血分配系数大-组织摄取和贮存芬太尼快起效快麻醉药品、精神药品处方管理规定极量为30mg/次，100mg/日有特异的拮抗剂纳洛酮呼吸系统作用：呼吸抑制（2受体），对CO2反应降低例：近年来，我国部分地区出现了个别犯罪分子利用氯胺酮制剂获取毒品的问题。主要用于镇痛，特别是对急性疼痛医院麻、精药品管理制度耐药性和依赖性：长期用药结果适合临床各种镇痛方法；十四、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年阿片类受体占据比例与镇痛、麻醉作用关系极为密切哌替啶的550-1000倍首次剂量范围较大，36次/日4主要在肝内生物转化麻醉、精神药品管理主要政策法规麻醉、精神药品处方医师、调剂人员管理制度知情同意书知情同意书（p盘药剂科文件夹）盘药剂科文件夹）急诊也必须开具处方急诊也必须开具处方适合临床各种镇痛方法；29v处方书写注意事项处方书写注意事项代办人姓名，身份证号代办人姓名，身份证号处方必须有签名，所有内容均需同一医生手写处方必须有签名，所有内容均需同一医生手写例：存在实习医生开具精神处方，署名又为有例：存在实习医生开具精神处方，署名又为有精神药品开具资格的医师（这样不符合规定）精神药品开具资格的医师（这样不符合规定）处方书写注意事项30注意填写病例时表述清楚注意填写病例时表述清楚注意填写病例时表述清楚31开具处方要遵从说明书开具处方要遵从说明书例：美施康定开成一天四次的错误处方例：美施康定开成一天四次的错误处方处方内容表述清晰处方内容表述清晰例：芬太尼透皮贴需表述清楚用药部位和各部例：芬太尼透皮贴需表述清楚用药部位和各部位的用量位的用量毒麻药品管理和使用药剂科实用课件32v精一处方开具量精一处方开具量第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量控、缓释制剂每张处方不得超过控、缓释制剂每张处方不得超过7日常用量日常用量其他剂型，每张处方不得超过其他剂型，每张处方不得超过3日常用量日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过得超过15日常用量日常用量精一处方开具量33为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品，第一类精神药品注射痛患者开具的麻醉药品，第一类精神药品注射剂每张处方不得超过剂每张处方不得超过3日常用量日常用量控、缓释制剂，每张处方不得超过控、缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量日常用量其他剂型，每张处方不得超过其他剂型，每张处方不得超过7日日毒麻药品管理和使用药剂科实用课件34例：存在实习医生开具精神处方，署名又为有精神药品开具资格的医师（这样不符合规定）医院麻、精药品管理制度也不宜大剂量作为全麻主要用药（已不用）对中枢神经有麻醉作用十四、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年注意填写病例时表述清楚（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；WHO及各国权威学术机构均推荐：中重度癌痛止痛的代表用药是口服吗啡。精神药品临床应用指导原则医院麻、精药品管理制度独特的药代动力学和药效动力学疼痛病人需要新的药量主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状（兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。不是“按需给药”（只在疼痛时给药）510mg/次，20min产生最大效应为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品，第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量组织/血分配系数大-组织摄取和贮存芬太尼快起效快（单胺氧化酶抑制药抑制单胺氧化酶5-羟色胺、去甲肾上腺素代谢不能正常进行，体内积聚；哌替啶的550-1000倍v需要特别加强管制的麻醉药品需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院使用以上医院使用盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用内使用例：存在实习医生开具精神处方，署名又为有精神药品开具资格的医35麻醉、精神药品使用原则麻醉、精神药品使用原则麻醉、精神药品使用原则36WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则v癌症疼痛治疗五项基本原则癌症疼痛治疗五项基本原则:（根据（根据WHO癌痛三阶梯治疗指南）癌痛三阶梯治疗指南）(一一)首选无创途径给药首选无创途径给药(二二)按阶梯给药按阶梯给药(三三)按时用药按时用药(四四)个体化给药个体化给药(五五)注意具体细节注意具体细节WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则37v尽量选择口服给药途径，尽可能避免创伤尽量选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径性给药途径尤其是对于强阿片类药物（如吗啡），正确的尤其是对于强阿片类药物（如吗啡），正确的口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）。这口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。的需求和效果。尽量选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径38癌痛治疗的三阶梯方法v癌痛治疗的三阶梯方法癌痛治疗的三阶梯方法：对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度适当地选择相应的镇痛剂人的疼痛程度适当地选择相应的镇痛剂 癌痛治疗的三阶梯方法癌痛治疗的三阶梯方法：39Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助性用药辅助性用药弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助性药物辅助性药物轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助性药物辅助性药物Adaptedfrom:WorldHealthOrg40v按时给药按时给药止痛药有规律的止痛药有规律的36小时给药一次小时给药一次控缓释制剂控缓释制剂12 24小时给药一次小时给药一次不是不是“按需给药按需给药”（只在疼痛时给药）（只在疼痛时给药）按时给药41v“需要时给药需要时给药”与与“按时给药按时给药”的差别的差别过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRNPRN给药方案给药方案“需要时给药”与“按时给药”的差别过量镇痛疼痛持续预防疼42从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量无明显不良反应的用药剂量不受所谓的不受所谓的“极量极量”限制，而是以达到有效镇限制，而是以达到有效镇痛为目的痛为目的个体化给药应遵循时间原则：确定初始剂量，个体化给药应遵循时间原则：确定初始剂量，一般一般3060mg；增加每日剂量，；增加每日剂量，一般按一般按306090120180240300400500mg的顺序进行的顺序进行（用于治疗剧烈疼痛的剂量，可提高单次用量，（用于治疗剧烈疼痛的剂量，可提高单次用量，而非增加用药频率）而非增加用药频率）从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药43为什么世界卫生组织（WTO）推荐吗啡作为强阿片类药物的代表，用于治疗癌症疼痛呢？为什么世界卫生组织（WTO）44九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印刷麻醉药品、第一类精神药品报破损管理制度(一)首选无创途径给药十一、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；效价为吗啡1/10，肌注125mg吗啡15mg主要用于镇痛，特别是对急性疼痛哌替啶的550-1000倍需要特别加强管制的麻醉药品麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定麻醉药品、第一类精神药品销毁管理制度哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量2静脉注射后，立即生效，持续时间约30min，但反复注（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；麻醉药品、精神药品处方管理规定连续使用后易产生身体依赖性控、缓释制剂每张处方不得超过7日常用量四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者有医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。受体-位于脊髓水平和大脑皮质眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等1、吗啡应用于临床已经有、吗啡应用于临床已经有100多年的历史，一直被认多年的历史，一直被认为是最经典的强阿片类药物。为是最经典的强阿片类药物。WHO及各国权威学术及各国权威学术机构均推荐：中重度癌痛止痛的代表用药是口服吗机构均推荐：中重度癌痛止痛的代表用药是口服吗啡。啡。九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印刷1452、吗啡是有效的镇痛剂，口服吗啡控、吗啡是有效的镇痛剂，口服吗啡控/缓释剂的镇缓释剂的镇痛疗效没有差异，不同类型的吗啡控痛疗效没有差异，不同类型的吗啡控/缓释剂可持缓释剂可持续镇痛续镇痛12h或或24h。不良反应虽然常见，但因无法。不良反应虽然常见，但因无法耐受不良反应而停药的仅占耐受不良反应而停药的仅占4%。因此，强阿片类。因此，强阿片类药物仍是中重度癌痛的主导用药，最大优点是镇药物仍是中重度癌痛的主导用药，最大优点是镇痛作用强、用药方便、费用相对经济，另外临床痛作用强、用药方便、费用相对经济，另外临床应用经验较充足。应用经验较充足。毒麻药品管理和使用药剂科实用课件46吗啡吗啡（Morphine)v药理作用药理作用中枢神经系统作用：中枢神经系统作用：镇痛；镇静；镇痛；镇静；镇咳；恶心呕吐镇咳；恶心呕吐呼吸系统作用：呼吸系统作用：呼吸抑制（呼吸抑制（2受体），对受体），对CO2反应反应降低降低对心血管的作用：对心血管的作用：一般无影响，可使一般无影响，可使BPHR 消化系统：消化系统：便秘便秘泌尿系统：泌尿系统：尿潴留尿潴留吗啡（Morphine)药理作用47v不良反应不良反应眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等耐药性和依赖性：长期用药结果耐药性和依赖性：长期用药结果过量过量昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小针尖、血压下昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小针尖、血压下降、体温下降降、体温下降 呼吸麻痹死亡呼吸麻痹死亡（应立即注射0.4mg纳络酮，直至呼吸改善）戒断症状戒断症状突然停药，内源性阿片肽来不及补充突然停药，内源性阿片肽来不及补充 出现一系列生理扰乱出现一系列生理扰乱 （对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，（对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾）口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾）不良反应（对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛48v临床应用临床应用主要用于镇痛，特别是对急性疼痛主要用于镇痛，特别是对急性疼痛除急性疼痛外，不作为常规麻醉前用药除急性疼痛外，不作为常规麻醉前用药少用于静脉或静吸复合麻醉的主要用药（麻醉少用于静脉或静吸复合麻醉的主要用药（麻醉深度不足、遗忘作用较差、抑制对疼痛的应激深度不足、遗忘作用较差、抑制对疼痛的应激反应不充分反应不充分芬太尼代替芬太尼代替可用于术后及癌性镇痛，可有不良反应及偶有可用于术后及癌性镇痛，可有不良反应及偶有严重呼吸抑制严重呼吸抑制是治疗急性肺水肿的综合措施之一（降低呼吸是治疗急性肺水肿的综合措施之一（降低呼吸中枢对肺部传入刺激敏感性中枢对肺部传入刺激敏感性减弱过度呼吸兴减弱过度呼吸兴奋；扩张外周血管奋；扩张外周血管减轻心脏负荷）减轻心脏负荷）临床应用49v临床禁用临床禁用支气管哮喘、上呼吸道梗阻、颅内病变或外伤、支气管哮喘、上呼吸道梗阻、颅内病变或外伤、严重肝功能不全、不明确的急腹症、待产妇、严重肝功能不全、不明确的急腹症、待产妇、1岁婴儿岁婴儿临床禁用50v临床用法临床用法成人口服给药成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为515 mg/次，次，1560 mg/日。极量为日。极量为30 mg/次，次，100 mg/日日（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，药。首次剂量范围较大，36次次/日日肌内注射肌内注射吸收好，吸收好，515 mg/次，次，1540 mg/日。日。15 30min起起效，效，45 90min产生最大效应，持续产生最大效应，持续4hr静脉注射静脉注射510 mg/次次，20min产生最大效应产生最大效应临床用法51 哌替啶哌替啶v药理作用药理作用药理作用与吗啡相似药理作用与吗啡相似效价为吗啡效价为吗啡1/10，肌注，肌注125mg吗啡吗啡15mg持续镇痛时间为吗啡的持续镇痛时间为吗啡的1/23/4（23小时）小时）对各种疼痛均有效，对内脏痛的效果更为显著对各种疼痛均有效，对内脏痛的效果更为显著v临床应用临床应用与吗啡基本相同，但比吗啡更常作为辅助用药与吗啡基本相同，但比吗啡更常作为辅助用药也不宜大剂量作为全麻主要用药（已不用）也不宜大剂量作为全麻主要用药（已不用）不宜长期用于癌性镇痛（神经、肾毒性）不宜长期用于癌性镇痛（神经、肾毒性）哌替啶哌替啶哌替52哌替啶v不良反应不良反应治疗剂量可引起轻度不良反应：眩晕、出汗、恶心、治疗剂量可引起轻度不良反应：眩晕、出汗、恶心、呕吐呕吐,偶可导致血压下降和虚脱偶可导致血压下降和虚脱大剂量使用（成瘾者）：可出现中枢神经系统兴奋大剂量使用（成瘾者）：可出现中枢神经系统兴奋单胺氧化酶抑制药接受者：可出现严重高血压、抽搐、单胺氧化酶抑制药接受者：可出现严重高血压、抽搐、呼吸抑制、大汗、长时间昏迷，甚至死亡呼吸抑制、大汗、长时间昏迷，甚至死亡（单胺氧化酶抑制药（单胺氧化酶抑制药抑制单胺氧化酶抑制单胺氧化酶5-5-羟色胺、去羟色胺、去甲肾上腺素代谢不能正常进行，体内积聚；使哌替啶甲肾上腺素代谢不能正常进行，体内积聚；使哌替啶的降解过程受到抑制的降解过程受到抑制毒性反应）毒性反应）哌替啶不良反应53v使用方法使用方法口服给药：镇痛的常用量口服给药：镇痛的常用量50100 mg/次，次，200400 mg/日；极量日；极量150mg/次，次，600 mg/日日皮下注射：镇痛的常用量皮下注射：镇痛的常用量25100 mg/次，次，100400 mg/日；极量日；极量150 mg/次，次，600 mg/日，两次用药间隔日，两次用药间隔不宜少于不宜少于4小时小时肌肉注射：（肌肉注射：（1）镇痛的剂量和用法同皮下注射。）镇痛的剂量和用法同皮下注射。（2）分娩镇痛）分娩镇痛2550 mg/次，每次，每46小时可根据需要小时可根据需要重复给药；极量为重复给药；极量为5075 mg/次。（次。（3）麻醉前给药为）麻醉前给药为术前术前3060分钟分钟12 mg/kg静脉注射：镇痛不超过静脉注射：镇痛不超过0.3 mg/kg/次次哌替啶哌替啶使用方法哌替啶54v芬太尼是镇痛的理想药物芬太尼是镇痛的理想药物芬太尼芬太尼p镇痛效价高，镇痛作用强；镇痛效价高，镇痛作用强；p不同剂量产生不同作用；不同剂量产生不同作用；p起效快；起效快；p阿片类药物的副作用相对少；阿片类药物的副作用相对少；p与其他药物配伍灵活；与其他药物配伍灵活；p适合临床各种镇痛方法；适合临床各种镇痛方法；芬太尼是镇痛的理想药物芬太尼镇痛效价高，镇痛作用强；55v不同剂量产生不同作用不同剂量产生不同作用血药浓度血药浓度 4-8ng/ml 用于大手术麻醉用于大手术麻醉 2-5ng/ml 用于小手术麻醉用于小手术麻醉 2ng/ml 能恢复自主呼吸能恢复自主呼吸 1-2ng/ml 镇静镇静/镇痛镇痛v独特的药代动力学和药效动力学独特的药代动力学和药效动力学组织组织/血分配系数大血分配系数大-组织摄取和贮存芬太尼快组织摄取和贮存芬太尼快 起效快起效快 与与1受体亲和力极高受体亲和力极高-效价为吗啡的效价为吗啡的100-180倍，倍，哌替啶的哌替啶的550-1000倍倍 与与2等受体占据少等受体占据少-副作用产生相应减少副作用产生相应减少v有特异的拮抗剂有特异的拮抗剂纳洛酮纳洛酮芬太尼芬太尼不同剂量产生不同作用芬太尼56v药理作用药理作用 1 效价是吗啡的效价是吗啡的100-180倍，是哌替啶的倍，是哌替啶的550-1000倍；倍；2 静脉注射后，立即生效，持续时间约静脉注射后，立即生效，持续时间约30min，但，但反复注反复注 药可产生蓄积作用；药可产生蓄积作用；3 注药后注药后20-90min血药浓度可出现第二次较低的峰血药浓度可出现第二次较低的峰值（周值（周 边组织边组织血浆（脂肪、肌肉、胃壁、肺均可储存血浆（脂肪、肌肉、胃壁、肺均可储存芬太尼）；芬太尼）；4 主要在肝内生物转化主要在肝内生物转化芬太尼芬太尼药理作用1效价是吗啡的100-180倍，是哌替啶的57v不良反应不良反应胸壁僵硬胸壁僵硬影响通气（肌肉松弛药或阿片受体拮抗药）影响通气（肌肉松弛药或阿片受体拮抗药）反复或大剂量注射后反复或大剂量注射后3-4hr出现迟发性呼吸抑制（高度出现迟发性呼吸抑制（高度警惕）警惕）呛咳（短时）呛咳（短时）芬太尼芬太尼不良反应芬太尼58眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等1530min起效，4590min产生最大效应，持续4hr3注药后20-90min血药浓度可出现第二次较低的峰值（周十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；麻醉药品、第一类精神药品销毁管理制度哌替啶的550-1000倍麻醉药品、第一类精神药品销毁管理制度对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统组织/血分配系数大-组织摄取和贮存芬太尼快起效快受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专科要求的项目医院麻、精药品管理制度1-2ng/ml镇静/镇痛2受体-主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性（吗啡）癌痛治疗的三阶梯方法：后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印刷过量昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小针尖、血压下降、体温下降呼吸麻痹死亡麻醉药品、第一类精神药品门诊患者病例管理制度v临床应用临床应用临床复合麻醉的组成部分，特别适合心血管手术麻醉临床复合麻醉的组成部分，特别适合心血管手术麻醉是目前最常用的麻醉镇痛药（麻醉期中、术后镇痛、是目前最常用的麻醉镇痛药（麻醉期中、术后镇痛、癌痛）癌痛）芬太尼的家族成员出现，其应用更广泛、应用更灵活芬太尼的家族成员出现，其应用更广泛、应用更灵活方便方便芬太尼芬太尼眩晕、呕吐、便秘、排尿困难等临床应用芬太尼59