重征肺炎的抗菌治疗课件

重症肺炎的抗菌治疗重症肺炎的抗菌治疗抗生素选择抗生素选择复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 何礼贤何礼贤上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心1编辑版ppt重症肺炎的抗菌治疗抗生素选择复旦大学附属中山医院1编辑版提提 纲纲重症肺炎的界定及病原菌多重耐药的危险因重症肺炎的界定及病原菌多重耐药的危险因素素重症肺炎重症肺炎最初经验性治疗必须最初经验性治疗必须“到位到位”，而而非逐步升级非逐步升级(de-escalation)头孢他啶在重症肺炎治疗的应用头孢他啶在重症肺炎治疗的应用2编辑版ppt提 纲重症肺炎的界定及病原菌多重耐药的危险因素2编辑版p一、重症肺炎的新界定和病源菌一、重症肺炎的新界定和病源菌 多重耐药的危险因素多重耐药的危险因素SCAPSCAP呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 30 30次次次次/min/min呼吸衰竭，呼吸衰竭，呼吸衰竭，呼吸衰竭，需要需要需要需要MVMV PaO PaO2 2/FIO /FIO 2 2 250 250入院入院入院入院48h 48h 内病变扩大内病变扩大内病变扩大内病变扩大 50%50%休克：休克：休克：休克：BP90/60mmHg,BP 4h4h少尿少尿少尿少尿,80ml/4h,80ml/4h或需要透析或需要透析或需要透析或需要透析SHAPSHAP需要入院需要入院需要入院需要入院ICUICU2-42-4均同左均同左均同左均同左ATSATS关于重症肺炎的界定关于重症肺炎的界定(1993)(1993)3编辑版ppt一、重症肺炎的新界定和病源菌 多重耐药的危险因素 ATS关于重症肺炎的新界定关于重症肺炎的新界定(2001)SCAP主要标准主要标准主要标准主要标准 需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气 入院入院入院入院48h48h病变扩大病变扩大病变扩大病变扩大 50%50%少尿，少尿，少尿，少尿，80ml/4h2mg/dl2mg/dl次要标准次要标准次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 30 30次次次次/min/min PaOPaO2 2/FIO /FIO 2 2 250 250 病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶 收缩压收缩压收缩压收缩压 90mmHg 90mmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压 0.05);(p 0.05);病死率：足够组病死率：足够组37.5%Vs 37.5%Vs 不足组不足组91.2%(p 0.01)91.2%(p651.65岁岁岁岁2.2.最近最近最近最近3 3月内接受月内接受月内接受月内接受 lactlact治疗治疗治疗治疗3.3.免疫抑制（包括激素治疗）免疫抑制（包括激素治疗）免疫抑制（包括激素治疗）免疫抑制（包括激素治疗）4.4.多种疾病并存多种疾病并存多种疾病并存多种疾病并存5.5.日夜护理中心日夜护理中心日夜护理中心日夜护理中心 肠道肠道肠道肠道GNBGNB1.1.护理之家居住护理之家居住护理之家居住护理之家居住2.2.基础心肺疾病基础心肺疾病基础心肺疾病基础心肺疾病3.3.多种疾病并存多种疾病并存多种疾病并存多种疾病并存4.4.最近抗生素治疗最近抗生素治疗最近抗生素治疗最近抗生素治疗 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1.1.结构性肺病（支扩）结构性肺病（支扩）结构性肺病（支扩）结构性肺病（支扩）2.2.激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗(强的松强的松强的松强的松10mg/d10mg/d）3.3.近一月广谱抗生素治近一月广谱抗生素治近一月广谱抗生素治近一月广谱抗生素治疗疗疗疗7d7d4.4.营养不良营养不良营养不良营养不良20编辑版pptCAP特殊病原感染的危险因素 PRSP（PDRP）重症重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案经验性抗菌治疗推荐方案 HAP分类分类 成立诊断成立诊断成立诊断成立诊断 有危险因素有危险因素有危险因素有危险因素 无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素 轻中症轻中症轻中症轻中症 重症重症重症重症 重症重症重症重症 轻中症轻中症轻中症轻中症早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 早发性早发性早发性早发性 晚发性晚发性晚发性晚发性 第第第第组组组组 第第第第组组组组 第第第第组组组组21编辑版ppt重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案 HAP分类 第组“核心核心核心核心”病原体病原体病原体病原体 肺链肺链肺链肺链MSSAMSSA 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠道肠道肠道肠道GNBGNB 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 大肠大肠大肠大肠 肺克肺克肺克肺克 变形变形变形变形 沙雷沙雷沙雷沙雷 “核心核心核心核心”抗生素抗生素抗生素抗生素 GSGS或非或非或非或非APAPGSGS 酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏：若青霉素过敏：若青霉素过敏：若青霉素过敏：克林克林克林克林+氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南22编辑版ppt第组“核心”病原体“核心”抗生素22编辑版ppt第组危险因素危险因素危险因素危险因素“核心核心核心核心”病原体病原体病原体病原体“核心核心核心核心”抗生素抗生素抗生素抗生素腹部外科，吸入腹部外科，吸入腹部外科，吸入腹部外科，吸入厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂（Amp/subAmp/sub，Amo/cl)Amo/cl)昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰肾衰肾衰肾衰金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类高剂量激素高剂量激素高剂量激素高剂量激素军团菌军团菌军团菌军团菌Mac/FQRFPMac/FQRFP长住长住长住长住ICUICU，激素，激素，激素，激素长期长期长期长期ABAB治疗，治疗，治疗，治疗，COPDCOPD铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌同第同第同第同第组组组组23编辑版ppt第组危险因素“核心”病原体“核心”抗生素腹部外科，吸入厌氧第组除除除除“核心核心核心核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 APAP lactlact肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 +（产（产（产（产ESBLESBL，产，产，产，产AMPCAMPC菌）菌）菌）菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 MRSA MRSA 糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类 ATS1996ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000Ding Micr Infect Dis 2000；37263 37263 24编辑版ppt第组除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌24编辑版ppt2.CS耐药耐药 一个不容忽视或回避的问题，但是一个不容忽视或回避的问题，但是不同细菌对不同药物耐药率不同，不同细菌对不同药物耐药率不同，要具体对待；要具体对待；不同地区，不同医院甚至同一医院不同地区，不同医院甚至同一医院不同病房耐药率不同，要加强耐药不同病房耐药率不同，要加强耐药性监测性监测25编辑版ppt2.CS耐药25编辑版pptGNB 染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导 Bush Bush型酶型酶型酶型酶 可诱导性可诱导性可诱导性可诱导性 结构性产酶结构性产酶结构性产酶结构性产酶 沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 摩根菌属摩根菌属摩根菌属摩根菌属 枸櫞酸杆菌枸櫞酸杆菌枸櫞酸杆菌枸櫞酸杆菌 CSCS耐药耐药耐药耐药 酶抑制剂无效酶抑制剂无效酶抑制剂无效酶抑制剂无效 CSCS有效有效有效有效 头霉素无效头霉素无效头霉素无效头霉素无效 碳青霉烯类有效碳青霉烯类有效碳青霉烯类有效碳青霉烯类有效 质粒介导质粒介导质粒介导质粒介导 ESBL ESBL 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 CSCS耐药耐药耐药耐药 酶抑制剂可以有效酶抑制剂可以有效酶抑制剂可以有效酶抑制剂可以有效 CSCS少部分可以有效少部分可以有效少部分可以有效少部分可以有效 头霉素可以有效头霉素可以有效头霉素可以有效头霉素可以有效 碳青霉烯类有效碳青霉烯类有效碳青霉烯类有效碳青霉烯类有效26编辑版pptGNB 染色体介导 质粒介导ESBL producingE.coli/K.pneumoniaeRegionRegionNo.No.199719971998199819991999N.AmericaN.America7.6167.6162.5/6.22.5/6.22.9/7.12.9/7.11.8/4.71.8/4.7Latin Latin AmericaAmerica2.6652.6659.9/46.69.9/46.67.8/39.27.8/39.25.6/40.95.6/40.9EuropeEurope4.4134.4133.1/17.53.1/17.55.3/22.85.3/22.84.4/30.34.4/30.3Asia Asia PacificPacific3.3833.3839.7/24.69.7/24.610.4/25.810.4/25.8（SENTRYSENTRY）27编辑版pptESBL producingE.coli/K.pneumoIncreasing Prevalence of-LactamResistance in Bush gp 1-LactASE spp.OrganismOrganismCountryCountry 3rd3rdGen ResistanceGen ResistanceAll Bush All Bush Gp1Gp1UKUK2 25 5（19701970）-15-15（19801980）E.cloacaeE.cloacaeFranceFrance6.46.4（19801980）21.021.0（19851985）E.cloacaeE.cloacaeUnited United StatesStates7.07.0（19821982）2424（19891989）Serratia Serratia sppspp0.250.25（19801980）2525（19851985）Jartier et al，1988.Schaberg et al，1991，Sanders 1992 01-8-30 10：17 AM 528编辑版pptIncreasing Prevalence of-Lac铜绿假单胞菌对头孢他啶仍保持较敏感率29编辑版ppt铜绿假单胞菌对头孢他啶仍保持较敏感率29编辑版ppt 3.头孢他啶治疗重症肺炎的临床研究头孢他啶治疗重症肺炎的临床研究 CAZ与与IMP单药治疗重症医院感染的临床研究单药治疗重症医院感染的临床研究 (JAC 1993;31:927)疗效疗效肺炎肺炎败血症败血症尿路感染尿路感染CAZ CAZ （NN125125）IMP IMP （NN129129）CAZ CAZ （NN4747）IMP IMP （NN4444）CAZ CAZ （NN2424）IMP IMP （NN2424）治愈治愈 4549 53 59 75 75改变改变 1814008%8%失效失效 18%22%19%14%04%不能不能评价评价19%15%28%27%16%1330编辑版ppt 3.头孢他啶治疗重症肺炎的临床研究 细菌学疗效细菌学疗效临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效细菌学疗效细菌学疗效细菌学疗效细菌学疗效病人病人病人病人CAZCAZIMPIMP（NN1313）（N=13)N=13)治愈治愈治愈治愈/改善改善改善改善清除清除清除清除85855454持续持续持续持续15154646（NN4 4）（N=6N=6）失效失效失效失效清除清除清除清除75750 0持续持续持续持续25258383不能评价不能评价不能评价不能评价0 017%17%铜绿假单胞菌肺炎患者铜绿假单胞菌肺炎患者CAZ治疗组细菌学疗效优于治疗组细菌学疗效优于IMP组组31编辑版ppt细菌学疗效临床疗效细菌学疗效病人CAZIMP（N13）（CAZ+AMK与与MEP治疗重症医院获得性治疗重症医院获得性LRTI的比较（的比较（JAC 1995；365：145）治疗治疗疗效疗效临床临床细菌学细菌学MEPMEP3.0/d3.0/d81%(37)81%(37)71%(24)71%(24)CAZCAZ+AMKAMK6.0/d6.0/d15mg/kg15mg/kgq8hq8h或或或或q12hq12h72%(32)72%(32)76%(17)76%(17)32编辑版pptCAZ+AMK与MEP治疗重症医院获得性LRTI的比较（JA20406080patientsPiperacillin/Tazobactam versus Ceftazidime+Amikacin Clinical cure Bact cure Success for LRT Superint Mortality P.aeruginose Pip/tazo+amkCeftasz+amk27 ICUs in France127 pts with VAP33编辑版ppt20406080Piperacillin/Tazobact4.CAZ治疗剂量和给药方法的研究治疗剂量和给药方法的研究（AAC 1996；40：61）剂量方案剂量方案TMIC细菌细菌MIC4mg/dl细菌细菌MIC8mg/dl1.0q12h52371.0q8h82612CI/24h1001003CI/24h100100CI：持续静滴：持续静滴CI方案适用于免疫抑制患者并发感染，减少每日剂量，提高方案适用于免疫抑制患者并发感染，减少每日剂量，提高TMIC%34编辑版ppt4.CAZ治疗剂量和给药方法的研究（AAC 1996；45.CAZ5.CAZ临床应用中的几个问题临床应用中的几个问题当前耐药性升高情况下，当前耐药性升高情况下，当前耐药性升高情况下，当前耐药性升高情况下，CAZCAZ对铜绿假单胞菌依对铜绿假单胞菌依对铜绿假单胞菌依对铜绿假单胞菌依然敏感，而此类细菌是各种重症感染特别是重症然敏感，而此类细菌是各种重症感染特别是重症然敏感，而此类细菌是各种重症感染特别是重症然敏感，而此类细菌是各种重症感染特别是重症肺炎的最常见的病原体之一，肺炎的最常见的病原体之一，肺炎的最常见的病原体之一，肺炎的最常见的病原体之一，CAZCAZ是理想的目标是理想的目标是理想的目标是理想的目标治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物虽然多数研究显示虽然多数研究显示虽然多数研究显示虽然多数研究显示CAZCAZ等抗假单胞菌类广谱抗生等抗假单胞菌类广谱抗生等抗假单胞菌类广谱抗生等抗假单胞菌类广谱抗生素，单药治疗重症感染与联合治疗一样有效，但素，单药治疗重症感染与联合治疗一样有效，但素，单药治疗重症感染与联合治疗一样有效，但素，单药治疗重症感染与联合治疗一样有效，但在铜绿假单胞菌、不动杆菌、合并厌氧菌感染时在铜绿假单胞菌、不动杆菌、合并厌氧菌感染时在铜绿假单胞菌、不动杆菌、合并厌氧菌感染时在铜绿假单胞菌、不动杆菌、合并厌氧菌感染时仍主张联合治疗仍主张联合治疗仍主张联合治疗仍主张联合治疗35编辑版ppt5.CAZ临床应用中的几个问题当前耐药性升高情况下，CAZ对CSCS在肠杆菌科细菌中存在交叉耐药。一种在肠杆菌科细菌中存在交叉耐药。一种在肠杆菌科细菌中存在交叉耐药。一种在肠杆菌科细菌中存在交叉耐药。一种CSCS治疗失效时不要更换另一种治疗失效时不要更换另一种治疗失效时不要更换另一种治疗失效时不要更换另一种CSCS，但在，但在，但在，但在铜绿假单胞菌是例外。故若疑有铜绿假单胞菌感铜绿假单胞菌是例外。故若疑有铜绿假单胞菌感铜绿假单胞菌是例外。故若疑有铜绿假单胞菌感铜绿假单胞菌是例外。故若疑有铜绿假单胞菌感染，换为染，换为染，换为染，换为CAZCAZ是合理的。是合理的。是合理的。是合理的。CAZCAZ、IMPIMP、MEPMEP在铜绿假单胞菌其耐药机制可在铜绿假单胞菌其耐药机制可在铜绿假单胞菌其耐药机制可在铜绿假单胞菌其耐药机制可以不同：以不同：以不同：以不同：CAZ CAZ 主要是产酶主要是产酶主要是产酶主要是产酶 IMP IMP 主要是主要是主要是主要是OprDOprD2 2孔蛋白的缺失孔蛋白的缺失孔蛋白的缺失孔蛋白的缺失 MEP MEP 主要是主动泵出主要是主动泵出主要是主动泵出主要是主动泵出 因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功36编辑版pptCS在肠杆菌科细菌中存在交叉耐药。一种CS治疗失效时应当根据不同情况合理选择应用应当根据不同情况合理选择应用CAZ。如果所在医院或病房如果所在医院或病房CS耐药严重，耐药严重，则应当限制其使用，实施轮换策略，换用则应当限制其使用，实施轮换策略，换用新的、更敏感抗生素，新的、更敏感抗生素，CAZ敏感性恢复敏感性恢复后仍有可能重新使用。后仍有可能重新使用。抗生素控制或监管策略：抗生素控制或监管策略：限制不合理抗生素的使用限制不合理抗生素的使用 优化抗生素应用优化抗生素应用37编辑版ppt应当根据不同情况合理选择应用CAZ。如果所在医院或病房C