重度颅脑损伤的培训讲义课件

重度颅脑损伤的重度颅脑损伤的重度重度颅脑损伤颅脑损伤的的1三种三种头皮损伤头皮损伤（scalpinjury)scalpinjury)颅骨损伤颅骨损伤(skullinjury)(skullinjury)脑损伤脑损伤(brain injury)(brain injury)颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为三种三种颅脑损伤颅脑损伤可分可分为为2一、头皮损伤一、头皮损伤头皮解剖分五层头皮解剖分五层特特点点血血运运丰丰富富，抗抗感感染染和和愈愈合合能能力力强强；但但因因组组织织致致密密，血血管管固固定定，不不易易回回缩缩，损损伤伤后后出出血多。血多。包包括括:头头皮皮血血肿肿、头头皮皮裂裂伤伤和和头头皮皮撕撕脱脱伤伤三三种。种。一、一、头头皮皮损伤头损伤头皮解剖分五皮解剖分五层层3（一）头皮血肿（一）头皮血肿共同表现局部隆起、疼痛、触痛（一）（一）头头皮血皮血肿肿共同表共同表现现局部隆起、疼痛、触痛局部隆起、疼痛、触痛4处理处理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，少出血和疼痛，24244848小时后改用热小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。用抗生素。处处理理小的小的让让其自行吸收（早期冷敷以减其自行吸收（早期冷敷以减5（二）头皮裂伤（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合创缝合清创缝合时限可至清创缝合时限可至2424小时小时抗感染，注射抗感染，注射TATTAT处理处理特点：特点：锐器或钝器伤锐器或钝器伤，出血多、易休克出血多、易休克（二）（二）头头皮裂皮裂伤检查伤检查有无有无颅颅骨和骨和脑损伤脑损伤、压压迫止血、清迫止血、清创缝创缝合合处处理特理特6重度重度颅脑损伤颅脑损伤的培的培训讲义课训讲义课件件7作好伤口及引流管的护理平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）法正常发声，以“T”（tube）表示。Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。PaO2PaCO2时血管收缩血流减少ICP多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。0KPa(50-100mmH2O)防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键（二）去除病因：肿瘤切除重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。压迫止血、防止休克，迅速送往医院0KPa(50-100mmH2O)可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）2骨折片压迫脑重要部位可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）脑震荡为一过性脑功能障碍脑室引流管引流不畅的原因（二）去除病因：肿瘤切除（二）脑脊液的颜色、量、性状（三（三）头皮撕脱伤头皮撕脱伤因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。作好作好伤伤口及引流管的口及引流管的护护理（三）理（三）头头皮撕脱皮撕脱伤伤因机械力因机械力牵牵拉拉发辫发辫8头皮撕脱伤头皮撕脱伤压迫止血、防止休克，迅速送往医院压迫止血、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏处理处理特点：剧烈疼痛，特点：剧烈疼痛，出血多、易休克出血多、易休克头头皮撕脱皮撕脱伤处伤处理特点：理特点：剧剧烈疼痛，出血多、易休克烈疼痛，出血多、易休克9血肿清除（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，（二）去除病因：肿瘤切除颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一【处理原则】无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。引流袋高度低于创腔30脑震荡为一过性脑功能障碍（二）根据脑损伤病理改变的先后分为PaCO250mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。瞳孔变化患侧瞳孔扩大、对光反应消失；脑震荡为一过性脑功能障碍脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸严重时可出现昏睡、昏迷。交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大；4、四肢肌张力增高、去皮质强直平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。PaO2PaCO2时血管扩张血流量增加ICP凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗感染血肿切开引流，防止扩散，应原发性:脑震荡、脑挫裂伤原发性和继发性脑损伤1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。（1）临床表现外伤史颞部遭受直接暴力伤害后容易发生；颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，瞳孔缩小。4、颅内压增高和脑疝5分施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。瞳孔的生理变化正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。引流袋高度低于创腔30如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。密切观察病情变化，及时发现颅内压增高二、颅骨骨折二、颅骨骨折定义定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏脊液漏。血血肿肿清除平卧位：清除平卧位：引流管开口需高出引流管开口需高出侧侧10颅骨骨折颅骨骨折颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅颅骨骨折骨骨折11颅骨结构颅骨结构颅颅骨骨结结构构12成年病人若出现则为病理反射。其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）1岁半以内婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，不属于病理。包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。a、意识障碍程度逐渐加重Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出管口吸附于脑室壁将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁常见于有机磷类农药中毒、吗啡等药物中毒。按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。三、脑损伤颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一（二）去除病因：肿瘤切除多与脑挫裂伤的好发部位一致（一）颅腔容积：成人平均为1400-1500ml压迫止血、防止休克，迅速送往医院多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。多与脑挫裂伤的好发部位一致1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经最多见，最危险，可逆性，继发性分类分类部位部位形态形态与外界关系与外界关系颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折线形骨折线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折开放性骨折开放性骨折闭合性骨折闭合性骨折成年病人若出成年病人若出现则为现则为病理反射。分病理反射。分类类部位部位颅颅盖骨折盖骨折13线性骨折线性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折线线性骨折凹陷性骨折性骨折凹陷性骨折14颅底骨折颅底骨折多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊脊液液漏漏而而确确诊诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位脑脊液漏脑脊液漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝鼻漏鼻漏眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝无无乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁少见少见颅颅底骨折底骨折骨折部位骨折部位脑脑脊液漏脊液漏15重度重度颅脑损伤颅脑损伤的培的培训讲义课训讲义课件件16重度重度颅脑损伤颅脑损伤的培的培训讲义课训讲义课件件17重度重度颅脑损伤颅脑损伤的培的培训讲义课训讲义课件件18处理原则处理原则（一）（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.1.线线性性骨骨折折：无无需需特特殊殊处处理理，仅仅需需休休息、对症治疗。息、对症治疗。2.2.凹凹陷陷性性骨骨折折：出出现现下下列列情情况况手手术术治治疗疗 1 1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2 2 骨折片压迫脑重要部位骨折片压迫脑重要部位3 3 凹陷深度超过凹陷深度超过1cm1cm或直径超过或直径超过5cm5cm4 4 开放性骨折开放性骨折处处理原理原则则1合并合并脑损伤脑损伤和大面和大面积积骨折片陷入骨折片陷入颅颅腔腔19处理原则处理原则 （二）颅底骨折（二）颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。脊液漏、脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后大部分脑脊液漏伤后1212周自愈，周自愈，否则行硬脑膜修补术。否则行硬脑膜修补术。处处理原理原则则（二）（二）颅颅底骨折底骨折20护理措施护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏3535天天保持局部清洁保持局部清洁避免颅内压骤升避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和应用抗菌药物和TATTAT护护理措施（一）防止理措施（一）防止颅颅内感染，促内感染，促进进漏口早日漏口早日闭闭合合21（二）病情观察：（二）病情观察：明确有无脑脊液漏明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征注意颅内低压综合征重度重度颅脑损伤颅脑损伤的培的培训讲义课训讲义课件件22脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液。脑脑脊液与鼻腔分泌物的脊液与鼻腔分泌物的鉴别鉴别白色白色滤纸滤纸（或（或纱纱布等）：将鼻腔流出物滴布等）：将鼻腔流出物滴23脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理一抗使用一抗使用TAT和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染二要二要1.要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高15302.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免三避免1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕2.避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管3.避免屏起气排便避免屏起气排便四禁止四禁止1.禁严堵深塞禁严堵深塞2.禁冲洗禁冲洗3.禁滴药禁滴药4.禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺脑脑脊液漏的脊液漏的护护理理一抗使用一抗使用TAT 和抗生素，和抗生素，预预防感染防感染24三、三、脑脑 损损 伤伤 是是 指指 脑脑 膜膜、脑脑组组织织、脑脑血血管管和和脑脑神神经经在在受受到到外外力力作作用用后后发发生生的损伤。的损伤。三、三、脑脑损损伤伤是指是指脑脑膜、膜、脑组织脑组织、脑脑25分类分类（一）根据受伤后脑（一）根据受伤后脑组织是否与外界相组织是否与外界相通分为开放性和闭通分为开放性和闭合性脑损伤。合性脑损伤。（二）根据脑损伤病（二）根据脑损伤病理改变的先后分为理改变的先后分为 原发性和继发原发性和继发性脑损伤性脑损伤 原发性原发性:脑震脑震荡、脑挫裂伤荡、脑挫裂伤 继发性继发性:脑水脑水肿、颅内血肿肿、颅内血肿分分类类26（一）脑（一）脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】【临床表现】1.1.神志不清或昏迷神志不清或昏迷 30 5.多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；颅后窝无乳突部、咽后壁少见（二）去除病因：肿瘤切除5分施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。概述为上运动神经元损害出现的原始反射。1分对于刺激无反应（none）C分如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。血肿清除PaCO250mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用4分自然睁眼（spontaneous）靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。脑震荡为一过性脑功能障碍法正常发声，以“T”（tube）表示。按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。作好伤口及引流管的护理颅内血肿颅内血肿 颅颅 内内 血血 肿肿(intracranial(intracranial hematoma)hematoma)是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现及及时时处处理理，可引起脑疝危及生命可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性最多见，最危险，可逆性，继发性双双侧侧瞳孔大小多瞳孔大小多变变、光反、光反应应消失，意消失，意识识障碍，去大障碍，去大脑脑强强直，四肢直，四肢强强直直45颅内血肿按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。2硬脑膜下血肿颅颅内血内血肿肿按血按血肿肿的部位可分的部位可分为为硬硬脑脑膜外血膜外血肿肿、硬、硬脑脑膜下血膜下血肿肿和和脑脑内血内血461硬脑膜外血肿是指颅骨和硬脑膜之间的血肿（1）临床表现外伤史颞部遭受直接暴力伤害后容易发生；意识改变原发性昏迷中间清醒期继发性昏迷；瞳孔变化患侧瞳孔扩大、对光反应消失；生命体征变化；神经系统体征可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射。1硬硬脑脑膜外血膜外血肿肿472硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿形成的时间可分为三类（1）急性硬脑膜下血肿病程在3d以内。（2）亚急性硬脑膜下血肿病程在伤后3d至3周以内。（3）慢性硬脑膜下血肿病程在伤后3周至数月。2硬硬脑脑膜下血膜下血肿肿血血肿肿位于硬位于硬脑脑膜和蛛网膜之膜和蛛网膜之间间。按血。按血肿肿形成形成48脑内血肿脑内血肿浅部血肿：浅部血肿：深部血肿：深部血肿：出血来自脑挫裂伤灶出血来自脑挫裂伤灶血肿位于伤灶附近和裂口中血肿位于伤灶附近和裂口中多与脑挫裂伤的好发部位一致多与脑挫裂伤的好发部位一致多见于老年人多见于老年人血肿位于白质深部血肿位于白质深部脑表面可无明显挫伤脑表面可无明显挫伤进行性意识障碍加重进行性意识障碍加重脑脑内血内血肿肿浅部血浅部血肿肿：出血来自：出血来自脑脑挫裂挫裂伤伤灶多灶多见见于老年人于老年人进进行性意行性意识识障障49颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征a、意识障碍程度逐渐加重、意识障碍程度逐渐加重b、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kPa以上以上c、有局灶性脑损害体征、有局灶性脑损害体征d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但但CT显示幕上血肿显示幕上血肿40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压显受压e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者颅颅内血内血肿肿手手术术指征指征a、意、意识识障碍程度逐障碍程度逐渐渐加重加重50指瞳孔的直径小于2毫米。2骨折片压迫脑重要部位2骨折片压迫脑重要部位Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。注意有无颅内感染的迹象【临床表现和诊断】:（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合枕骨大孔疝早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。拔管常于3天后CT检查血肿消退即可。指瞳孔的直径小于2毫米。4分自然睁眼（spontaneous）靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。期间注意观察有无颅内压增高的表现两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。引流袋高度低于创腔30c、有局灶性脑损害体征特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜（3）血流量：（二）去除病因：肿瘤切除手术方式手术方式a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术c、钻孔引流术、钻孔引流术d、脑室引流术、脑室引流术e、钻孔探查术、钻孔探查术指瞳孔的直径小于指瞳孔的直径小于2毫米。手毫米。手术术方式方式a、开、开颅颅血血肿肿清除清除术术51颅内血肿的护理措施颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现密切观察病情变化，及时发现颅内压增高颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理作好伤口及引流管的护理颅颅内血内血肿肿的的护护理措施理措施1.密切密切观观察病情察病情变变化，及化，及时发现颅时发现颅内内压压增高增高52颅内压增高n n颅内压颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产颅内压颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。生的压力。n n颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种可有多种n n疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一重程度相一n n致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液的静水压就的静水压就n n代表颅内压。代表颅内压。颅颅内内压压增高增高颅颅内内压颅压颅内内压压是指是指颅颅腔内容物腔内容物对颅对颅腔壁上所腔壁上所产产生的生的压压力。力。53一一颅内压的生理颅内压的生理（一）颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二）正常颅压：（由三种内容物：脑、血液、脑脊液和颅腔构成）成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）颅内压的调节：（1）脑组织 （2）脑脊液 （3）血流量：PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用一一颅颅内内压压的生理（一）的生理（一）颅颅腔容腔容积积：成人平均：成人平均为为1400-54晚期双瞳孔散大,光反应消失。（二）脑脊液的颜色、量、性状重度ICP5.脑脊液：150ml防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗a、意识障碍程度逐渐加重a、意识障碍程度逐渐加重但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。法正常发声，以“T”（tube）表示。c、有局灶性脑损害体征两侧瞳孔大小不等。如仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶25万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）（3）慢性硬脑膜下血肿病程在伤后3周至数月。0KPa(50-100mmH2O)1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病1.1.颅脑损伤颅脑损伤3.3.颅内感染颅内感染2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤4.4.脑血管病脑血管病20112011年年1212月月6.6.颅内先天颅内先天性疾病性疾病7.7.脑缺氧脑缺氧5.5.脑寄脑寄生虫病生虫病8.8.良性颅内压增高良性颅内压增高晚期双瞳孔散大晚期双瞳孔散大,光反光反应应消失。引起消失。引起颅颅内内压压增高的疾病增高的疾病1.颅脑损伤颅脑损伤5520112011年年1212月月2011年年12月月颅颅内内压压增高分三度增高分三度1.轻轻度度ICP2.05620112011年年1212月月颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现颅颅内内压压增高主要表增高主要表现现一一颅颅内内压压增高增高2011年年12月月1头头痛痛头头痛痛57重度ICP5.T分：插管或气切无法正常发声两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。2呕吐头痛剧烈时可出现恶心呕吐。压迫止血、防止休克，迅速送往医院引流液5.颅颅内内压压增高主要表增高主要表现现4生命体征生命体征变变化化58八颅内压增高的处理（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平 衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。（二）去除病因：肿瘤 切除 血肿 清除 脑积水 分流 感染 控制感染（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。（2）脑脊液外因流。（3）激素疗法。（4）冬眠低温疗法。（四）抗感染：（五）止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中枢抑制。八八颅颅内内压压增高的增高的处处理（一）一般理（一）一般处处理：理：头头高位，高位，纠纠正正电电解解质质紊乱、酸紊乱、酸59一抗使用TAT和抗生素，预防感染触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。血肿清除颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。4分对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。4分对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。(五)其他并发症的观察与处理重度ICP5.（二）脑脊液的颜色、量、性状颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。3分呼唤会睁眼（tospeech）正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。一抗使用TAT和抗生素，预防感染2分有刺激或痛楚会睁眼（topain）先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键晚期双瞳孔散大,光反应消失。肌力的评估级别级别临床表现临床表现0 0级级触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）1 1级级肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）2 2级级可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）3 3级级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离床面）床面）床面）床面）4 4级级能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）.5 5级级正常肌力（肌力正常，运动自如）正常肌力（肌力正常，运动自如）正常肌力（肌力正常，运动自如）正常肌力（肌力正常，运动自如）差差好好一抗使用一抗使用TAT 和抗生素，和抗生素，预预防感染肌力的防感染肌力的评评估估级别临级别临床表床表现现0级级触触60常见头部引流管l l脑室引流管l l硬膜外引流管l l硬膜下引流管常常见头见头部引流管部引流管脑脑室引流管室引流管61头部引流管的护理引流管护理引流管护理总原则总原则固定固定记录记录观察观察通畅通畅无菌无菌头头部引流管的部引流管的护护理引流管理引流管护护理固定理固定记录观记录观察通察通畅畅无菌无菌62脑脑室室引引流流管管头部引流管的护理（一）脑脑室引流管室引流管头头部引流管的部引流管的护护理（一）理（一）63固定（一）引流袋高度（一）引流袋高度l l 平卧位：平卧位：引流管开口需高出侧脑室引流管开口需高出侧脑室10101515（即外（即外耳道水平）耳道水平）l l侧卧位：侧卧位：以正中矢状面为基线，高出以正中矢状面为基线，高出15151818 改变体位后重新测量高度改变体位后重新测量高度l l用胶布注明引流管名称、留置日期、外露并贴于引流管上l l妥善固定管道（二）标记固定（一）引流袋高度固定（一）引流袋高度平卧位：平卧位：引流管开口需高出引流管开口需高出侧脑侧脑64观察（一）引流速度及量术后早期控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液20ml/h，如合并颅内感染时引流量可相应增加。观观察（一）引流速度及量察（一）引流速度及量65（二）脑脊液的颜色、量、性状颜色术后12日可略呈血性渐变浅黄色。如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血。量3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养无菌每日定每日定时时更更换换引流袋，引流袋，记录记录引流液量引流液量无菌无菌68n n所观察的内容记录所所观观察的内容察的内容记录记录691.引流管放置过深过长、折曲对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出2.管口吸附于脑室壁将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁3.脑组织、血凝块堵塞注射器轻轻外抽4.必要时更换引流管脑室引流管引流不畅的原因脑室引流管引流不畅的原因1.引流管放置引流管放置过过深深过长过长、折曲、折曲脑脑室引流管引流不室引流管引流不畅畅的原因的原因70硬硬膜膜下下引引流流管管头部引流管的护理（二）硬膜下引流管硬膜下引流管头头部引流管的部引流管的护护理（二）理（二）71防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键sounds）对疼痛刺激仅能发出无意（二）去除病因：肿瘤切除Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血。（二）脑脊液的颜色、量、性状（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平作好伤口及引流管的护理重度ICP5.一侧阳性代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。5分说话有条理（oriented）定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。原发性和继发性脑损伤脑震荡为一过性脑功能障碍a、意识障碍程度逐渐加重5分施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。a、意识障碍程度逐渐加重指瞳孔的直径小于2毫米。（3）慢性硬脑膜下血肿病程在伤后3周至数月。平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。（1）临床表现外伤史颞部遭受直接暴力伤害后容易发生；感染控制感染（1）脑组织颅后窝无乳突部、咽后壁少见(五)其他并发症的观察与处理可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）注意有无颅内继发性损伤1分无任何反应（noresponse）。锥体束征阳性提示锥体束损伤。平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）清创缝合时限可至24小时如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血。一抗使用TAT和抗生素，预防感染颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，瞳孔缩小。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。概述为上运动神经元损害出现的原始反射。脑积水分流（二）去除病因：肿瘤切除【病理生理】脑水肿高峰期在伤后34天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症引流液20ml/h，如合并颅内感染时引流量可相应增加。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，瞳孔缩小。硬膜下引流管护理l l引流袋高度低于创腔30l l拔管常于3天后CT检查血肿消退即可。l l如仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶25万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。l l期间注意观察有无颅内压增高的表现l l余护理同脑室引流管护理防治防治脑脑水水肿肿是治是治疗脑疗脑挫裂挫裂伤伤的关的关键键感感72