母婴血型不合新生儿溶血病课件

母婴血型不合新生儿溶血病1医学课件新生儿溶血病定义 新生儿溶血病（简称HDN）是指母婴血型不合，胎儿和新生儿的红细胞被母亲的IgG血型抗体包被，并在婴儿的网状内皮系统内受到破坏的免疫性溶血性疾病。区区别别：新新生生儿儿时时期期可可有有多多种种原原因因引引起起溶溶血血病病，如如遗遗传传性性红红细细胞胞膜膜异异常常、由由感感染染引引起起的的红红细细胞胞获获得得性性缺缺陷陷、早早熟熟以以及及葡葡萄糖醛酸转移酶不足造成的生理性黄疸等萄糖醛酸转移酶不足造成的生理性黄疸等2医学课件概述发病机制：本病的病因是母婴血型不合。妊娠期间，来自母亲血液循环的IgG血型抗体（可因输血或妊娠而产生）经胎盘进入胎儿血液循环，并结合到婴儿红细胞的血型抗原上，导致这些红细胞的破坏。理理论论上上，凡凡是是以以IgGIgG性性质质出出现现的的血血型型抗抗体都可以引起新生儿溶血病。体都可以引起新生儿溶血病。ABOABO系统最常见，其次为系统最常见，其次为RhRh系统系统3医学课件 ABOABO血型免疫抗体可因孕妇和胎儿血型免疫抗体可因孕妇和胎儿ABOABO血血型不合引起，但由于自然界中广泛存在着型不合引起，但由于自然界中广泛存在着A A型和型和B B型物质，如型物质，如寄生虫感染寄生虫感染、预防接种预防接种等都可以使等都可以使孕妇产生免疫性抗孕妇产生免疫性抗A A及抗及抗B B抗体，即孕妇体内可抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以ABOABO系统新系统新生儿溶血病在第一胎就可以发病生儿溶血病在第一胎就可以发病母亲母亲ABO血型免疫抗体的产生血型免疫抗体的产生4医学课件母亲Rh血型免疫抗体的产生 RhRh血血型型抗抗体体只只能能由由人人类类红红细细胞胞作作为为抗抗原原刺刺激激引引起起同同族族免免疫疫作作用用而而产产生生，所所以以RhRh阴阴性性孕孕妇妇体体内内免免疫疫抗抗体体的的产生是因为：产生是因为：1.1.受受RhRh血血型型不不同同的的胎胎儿儿红红细细胞胞刺刺激激而而产产生生。在在妊妊娠娠足足月月时时，会会产产生生所所谓谓的的“经经胎胎盘盘出出血血”，血血量量从从微微量量到到1010毫毫升升或或更更多多。另另外外，羊羊膜膜穿穿刺刺、剖剖腹腹产产、死死胎胎、流流产产都都增增加加了了胎胎儿儿红红细细胞胞漏漏入入母母体体循循环环的的危危险险。从从而而启启动动了了孕孕妇妇的的免免疫疫应应答答。在在产产后后6 6个个月月内内，大大约约7%7%的的RhRh阴阴性性妇妇女女产产生生了了可可测测得得到到的的抗抗体体。RhRh系系统统新新生生儿儿溶溶血血病病第第一一胎胎一一般般不不发病。发病。2.2.接受过接受过RhRh血型不合的输血血型不合的输血 5医学课件6医学课件分娩分娩分娩分娩 时胎儿时胎儿时胎儿时胎儿 红细胞进入母体使母亲受到免疫红细胞进入母体使母亲受到免疫红细胞进入母体使母亲受到免疫红细胞进入母体使母亲受到免疫7医学课件8医学课件9医学课件10医学课件母子间同种免疫性溶血的发生 胎胎儿儿的的血血型型基基因因一一半半来来自自母母亲亲，一一半半来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害体内，使胎儿受害11医学课件概述凡是以IgG性质出现的血型抗体理论上都可以引起HDN。每个病例的严重程度不同，从宫内死亡到临床上不易看出的仅由血清学试验才能检出的健康婴儿。实验室人员、产科医师和儿科医师之间的密切联系和合作有助于对HDN作出最适当的处理和预防。12医学课件概述HDN的分类：按严重性递减的顺序分成三种：1.Rh HDN2.其它血型系统的HDN3.ABO HDN 13医学课件概述以ABO HDN最常见，其次为Rh HDN。其它如MN、Kell、Duffy、kidd等系统也有报道，但极少见。抗I、抗H、抗Lea、Leb、P1等属IgM性质抗体，不能通过胎盘，故不会产生HDN。14医学课件ABO新生儿溶血病 ABOABO系系HDNHDN是由于母婴是由于母婴ABOABO血型不合，母血型不合，母体的体的IgGIgG抗抗A A或抗或抗B B经过胎盘进入胎儿血循环破坏经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红细胞所引起。胎儿红细胞所引起。此病多见于此病多见于O O型母亲所生的型母亲所生的A A型或型或B B型婴儿，型婴儿，着与着与O O母亲含有母亲含有IgGIgG抗抗A A（B B）抗体有关。抗体有关。A A（B B）型母亲所生的型母亲所生的B B、A A、（、（ABAB）型婴儿仅少数发生型婴儿仅少数发生溶血病溶血病 15医学课件影响ABO新生儿溶血病发病的因素 IgGIgG抗抗A A（B B）抗抗体体量量与与溶溶血血程程度度有有一一定定的相关性，但并非绝对，影响的相关性，但并非绝对，影响ABOABO新生儿溶新生儿溶血程度的其他因素有：血程度的其他因素有：新生儿A、B抗原强弱 型物质的含量型物质的含量 胎盘的屏障作用胎盘的屏障作用 IgG抗体亚型的不同：IgG1，IgG3强 IgG2，IgG4弱16医学课件Rh新生儿溶血病 RhRh系系HDNHDN是是由由于于母母婴婴RhRh血血型型不不合合所所致致的的RhRh免免疫疫抗抗体体作作用用于于胎胎儿儿红红细细胞胞造造成成的的高胆红素血症。高胆红素血症。此此病病一一般般影影响响第第二二胎胎以以后后的的胎胎儿儿，而而第一胎常常不受影响第一胎常常不受影响17医学课件Rh新生儿溶血病一般第一胎不发病 由由于于胎胎儿儿红红细细胞胞在在妊妊娠娠期期经经胎胎盘盘进进入入母体的母体的数量常常不多，不足以引起产生抗体，且妊娠时数量常常不多，不足以引起产生抗体，且妊娠时伴有类固醇及其他因子增高，可抑制孕妇的初次伴有类固醇及其他因子增高，可抑制孕妇的初次免疫应答。免疫应答。胎胎儿儿红红细细胞胞进进入入母母体体较较多多发发生生在在妊妊娠娠末期或末期或临产胎盘剥离之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于临产胎盘剥离之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于原发免疫反应潜伏期阶段原发免疫反应潜伏期阶段。即使产前已发生原发。即使产前已发生原发免疫反应者也由于免疫反应者也由于抗体弱抗体弱、水平低水平低、IgMIgM抗体不抗体不通过胎盘通过胎盘等特点，第一胎的发病率很低等特点，第一胎的发病率很低18医学课件外祖母学说 孕孕妇妇RhRh阴阴性性，孕孕妇妇自自己己在在胎胎儿儿时时期期，其其母母亲（外祖母）的亲（外祖母）的RhRh阳性红细胞经胎盘反向流入阳性红细胞经胎盘反向流入胎儿（孕妇）体内而发生了胎儿（孕妇）体内而发生了初次免疫反应初次免疫反应，当孕，当孕妇第一胎妊娠妇第一胎妊娠RhRh阳性胎儿时，进入孕妇体内的阳性胎儿时，进入孕妇体内的胎儿红细胞刺激孕妇已致敏的淋巴细胞，引起胎儿红细胞刺激孕妇已致敏的淋巴细胞，引起免免疫性回忆反应疫性回忆反应，产生足够，产生足够RhRh抗体，即可导致第抗体，即可导致第一胎发病一胎发病19医学课件引起Rh溶血病的抗体 大大部部分分RhRh系系HDNHDN发发生生在在孕孕妇妇是是RhRh阴阴性性的的情情况，抗体的种类有抗况，抗体的种类有抗D D、抗、抗cDcD、抗、抗DEDE、抗、抗CDECDE汉族人大约汉族人大约60%60%与与D D有关。有关。RhRh阳阳性性的的孕孕妇妇发发病病率率较较低低，这这是是由由于于母母婴的婴的C C、c c、E E、e e等等抗抗原原不不合合所所产产生生免免疫疫反反应应的的结结果果，汉族人约汉族人约37%37%与抗与抗E E有关。有关。RhRh阳阳性性的的D D变变异异型型人人，可可以以产产生生抗抗D D；孕妇孕妇为为RhRh阴性，胎儿为阴性，胎儿为RhRh阳性的阳性的D D变异型，也可发变异型，也可发生生HDNHDN。20医学课件21医学课件临床症状 主要症状和体症有主要症状和体症有水肿水肿、黄疸黄疸、贫血贫血和和肝脾肿大肝脾肿大，黄疸深者可能并发，黄疸深者可能并发核黄疸核黄疸。症状轻重一般取决于症状轻重一般取决于孕妇抗体强孕妇抗体强度度、抗体与红细胞结合程度抗体与红细胞结合程度、胎儿代胎儿代偿性造血能力偿性造血能力以及以及免疫功能免疫功能等因素等因素22医学课件 ABOABO系的系的HDNHDN比比RhRh系系HDNHDN黄疸轻，黄疸轻，出现也较晚，在出生后第出现也较晚，在出生后第2525天出现，易天出现，易被误诊为生理黄疸。被误诊为生理黄疸。RhRh系系HDNHDN黄疸出现黄疸出现较早，出生后数小时即出现，且逐渐加深较早，出生后数小时即出现，且逐渐加深 23医学课件HDN实验室检查 通过血清学检查可了解：通过血清学检查可了解：1 1）母婴血型是否不合。母婴血型是否不合。2 2）母母亲亲血血清清是是否否存存在在与与患患儿儿红红细细胞胞相相对对应应的的IgGIgG性质的抗体。性质的抗体。3 3）患儿红细胞是否被来自母亲的患儿红细胞是否被来自母亲的IgGIgG抗体所致敏。抗体所致敏。从而对新生儿溶血病进行预防、诊断和治疗。从而对新生儿溶血病进行预防、诊断和治疗。血型血清学检查对新生儿溶血病的诊断有重要意义。血型血清学检查对新生儿溶血病的诊断有重要意义。24医学课件HDN实验室检查一对标本的要求：1 标本采集时机：出生后5天内采集静脉血。脐血标本不宜作为检测标本，尤其对ABO新生儿HDN，容易出现无临床意义的阳性结果。新生儿出生5天以后采集的血样，检出阳性结果机会减少。25医学课件HDN实验室检查一对标本的要求：2.标本血量的要求：静脉血3ml干燥管 送检。3.当怀疑存在ABO以外溶血时（如Rh不合HDN），还应同时采集母亲血液45ml干燥管。26医学课件HDN实验室检查二母婴标本ABO血型检测的意义 了解母婴ABO血型，对综合分析判断HDN 有指导意义。母婴ABO血型配合者可排除ABO HDN。如母亲是O型，新生儿是A或B型，则可能是ABO HDN。27医学课件HDN实验室检查二母婴标本ABO血型检测的意义如母亲不是O型，或母婴ABO血型配合者，可能是ABO系统以外血型不合引起的HDN，常见于Rh HDN。当母婴ABO血型及Rh血型同时不配合时，新生儿患ABO HDN机会大而患Rh HDN机会小。28医学课件ABO不合对Rh免疫作用的影响 当当胎胎儿儿ABOABO血血型型与与孕孕妇妇不不合合时时，可可以以减减少少RhRh新新生生儿儿溶溶血血病病的的发发生生，这这是是由由于于胎胎儿儿红红细细胞胞进进入入孕孕妇妇体体循循环环后后，因因为为ABOABO血血型型不不合合，先先遭遭到到孕孕妇妇体体内内抗抗A A、抗抗B B的的破破坏坏，从从而而减减少少了了RhRh抗抗原原的的免疫作用免疫作用29医学课件HDN实验室检查三.HDN实验室诊断的三项试验 直接抗球蛋白试验。血清游离试验（游离IgG抗体测定）。放散试验（RBC上抗体释放试验）。30医学课件HDN实验室诊断的三项试验1直接抗球蛋白试验（直接Coombs test），简称直抗试验。用途：用以确定患儿红细胞是否被IgG抗体包被。31医学课件32医学课件ABO和Rh HDN直抗试验结果比较：Rh HDN直抗试验结果多程强阳性（3+4+）。ABO HDN直抗试验常常较弱（W+）或阴性。33医学课件HDN实验室诊断的三项试验ABO HDN直抗试验常常较弱（W+）或阴性。主要原因是：(1)新生儿的A(B)抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦很少。(2)抗原发育不充分，抗原和抗体结合的亲和力较弱，在洗涤过程中抗体被洗脱掉。(3)已大量结合IgG抗体的RBC大部分已被溶解，而未被溶解的RBC仅结合少量抗体，不足以和抗球蛋白试剂产生可见的反应。34医学课件HDN实验室诊断的三项试验 直抗试验的临床意义：ABO HDN时，直抗试验结果只起参考作用。阴性的结果并不能排除ABO HDN。ABO系统以外（如Rh HDN）的HDN，直抗试验结果对临床诊断起决定作用。直抗阴性可排除Rh HDN。35医学课件HDN实验室诊断的三项试验2、血清游离试验（游离IgG抗体测定）36医学课件指示红细胞A B O意 义+游离的抗A+游离的抗B+游离的抗A、抗B或抗C+游离的ABO系统以外的抗体无游离抗体37医学课件HDN实验室诊断的三项试验三、放散试验（RBC上抗体释放试验）38医学课件指示红细胞A B O意 义+放散出抗A+放散出抗B+放散出抗A、抗B或抗C+放散出ABO系统以外的抗体没有放散出抗体39医学课件40医学课件通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDN：41医学课件治疗光照疗法光照疗法 胆胆红红素素能能吸吸收收光光，以以波波长长450450460460毫毫微微米米的的作作用用最最强强，对对未未结结合合胆胆红红素素比比对对结结合合胆胆红红素素分分解解作作用大用大2 23 3倍，其疗效仅次于换血疗法。倍，其疗效仅次于换血疗法。换血疗法换血疗法 通通过过换换血血疗疗法法即即可可换换出出抗抗体体和和致致敏敏的的红红细细胞胞，减减轻轻溶溶血血，矫矫正正贫贫血血，防防止止心心力力衰衰竭竭，又又可可换换出出大大量量血清胆红素，防止核黄疸的发生。血清胆红素，防止核黄疸的发生。42医学课件新生儿换血的目的 降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生 用用带带氧氧能能力力适适当当的的配配合合红红细细胞胞代代替替处处于于加加速速破破坏坏阶阶段段已已被被致致敏敏的的红红细细胞胞，纠纠正正贫贫血血，防防止止严严重重缺缺氧氧以以及及心力衰竭。心力衰竭。去去除除婴婴儿儿已已致致敏敏的的红红细细胞胞，因因为为当当这这些些红红细细胞胞破破坏时会增加胆红素的量。坏时会增加胆红素的量。减少在婴儿体内不相容抗体的量。减少在婴儿体内不相容抗体的量。43医学课件44医学课件新生儿换血的适应症 新新生生儿儿有有下下列列指指征征之之一一可可换换血血：产产前前已已明明确确胎胎儿儿为为ABO或或Rh溶溶血血病病，新新生生儿儿出出生生时时Hb205umol/L（12mg/dl），24小小时时273umol/L（16mg/dl），36小小时时血血清清总总 胆胆 红红 素素 308umol/L（18mg/dl）；血血 清清 总总 胆胆 红红 素素342umol/L（20mg/dl）；不不论论血血清清胆胆红红素素浓浓度度的的高高低低，出出现现胆胆红红素素脑脑病者；病者；早产或前一胎儿为严重新生儿溶血病者，须适当放宽换血指征。早产或前一胎儿为严重新生儿溶血病者，须适当放宽换血指征。45医学课件新生儿换血治疗对血液的要求选用新鲜的红细胞血选用新鲜的红细胞血：为为了了使使红红细细胞胞立立即即有有供供 氧氧能能力力，一一般般选用选用5 5天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞2 2，3 3二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸（2,3-DPG2,3-DPG）水平，减少无活力水平，减少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子的钾离子46医学课件新生儿换血治疗对血液的要求换血用的其它血液成分换血用的其它血液成分：可可在在红红细细胞胞中中加加入入血血浆浆或或5 5白白蛋蛋白白，红红细胞细胞压积应维持在压积应维持在5555左右。换血时，血小板和凝血因左右。换血时，血小板和凝血因子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输注新鲜冰冻血浆和注新鲜冰冻血浆和/或血小板。或血小板。47医学课件新生儿换血时血型的选择换血用的血型视不同情况有不同的要求换血用的血型视不同情况有不同的要求ABOABO溶血溶血 用用新新鲜鲜O O型型红红细细胞胞加加ABAB型型血血浆浆。紧紧急急情情况况时时，O O型型细细胞胞无无需需洗洗涤涤，只只需需将将其其中中血血浆浆尽尽量量去去除即可。除即可。RhRh溶血溶血ABOABO相容相容 RhRh血型同母亲，血型同母亲，ABOABO血型同婴儿。血型同婴儿。RhRh合并合并ABOABO溶血溶血 用用RhRh血血型型同同母母亲亲的的新新鲜鲜O O型型细细胞胞加加ABAB血血浆浆48医学课件为换血的新生儿配血当当新新生生儿儿红红细细胞胞直直抗抗阳阳性性时时，只只需需作作主主管管配配血血，分别做盐水、酶、抗球蛋白法。分别做盐水、酶、抗球蛋白法。当当母母婴婴ABOABO血血型型配配合合时时，配配血血尽尽量量用用母母亲亲血血清清代代替替婴儿血清进行配血。婴儿血清进行配血。当当母母婴婴ABOABO血血型型不不配配合合时时，配配血血应应用用婴婴儿儿细细胞胞放放散散液代替血清进行配血。液代替血清进行配血。49医学课件50医学课件