通过膈肌看呼吸(上传版)课件

通通 过过 膈膈 肌肌 看看 呼呼 吸吸王 琛2017-3-18通过膈肌看呼吸王琛2017-3-182016年年9月月18日日2016年9月18日通通 过过 膈膈 肌肌 看看 呼呼 吸吸提提 纲纲膈 肌 生 理膈 肌 生 理展 望 思 考展 望 思 考临 床 应 用临 床 应 用功 能 评 估功 能 评 估通过膈肌看呼吸提纲膈肌生理展望思考临床应用功能评估通过膈肌看呼吸(上传版)课件75%80%BreathWork呼呼 吸吸 时时 膈膈 肌肌 的的 运运 动动 方方 向向吸气相：吸气相：膈肌膈肌收缩收缩，膈，膈穹隆穹隆下降下降，胸腔，胸腔容积增容积增大大，压力减小，压力减小。呼气相：呼气相：膈肌膈肌舒张舒张，膈，膈穹窿穹窿上升，上升，胸腔胸腔容积减容积减小小，压力增大。，压力增大。75%80%BreathWork呼吸时膈肌的运动方向 膈肌麻痹可导致呼吸困难，膈肌麻痹可导致呼吸困难，反式呼吸，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收表现为吸气时，膈肌不能收缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，形成无效呼吸而致缺氧。缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，形成无效呼吸而致缺氧。TheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366TheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.(10):932-942.膈肌麻痹可导致呼吸困难，反式呼吸，表现为吸气时，膈多发性硬化症中风阿-基氏脑畸形四肢瘫痪肌萎缩性脊髓侧索硬化症脊髓灰质炎脊髓性肌萎缩脊髓空洞症格林巴利综合征肿瘤压迫神经痛性神经病变危重病性多发性神经病慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根病进行性神经性肌萎缩先天性疾病肺膨胀（COPD、肺气肿）重症肌无力类重症肌无力综合征肉毒杆菌中毒有机磷药物肌肉萎缩症肌炎酸性麦芽糖酶缺乏症糖皮质激素废用性萎缩DysfunctionoftheDiaphragm病病 因因 学学TheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366TheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.(10):932-942.多发性硬化症四肢瘫痪格林巴利综合征肺膨胀（COPD、肺气肿）通通 过过 膈膈 肌肌 看看 呼呼 吸吸提提 纲纲膈 肌 生 理膈 肌 生 理展 望 思 考展 望 思 考临 床 应 用临 床 应 用功 能 评 估功 能 评 估通过膈肌看呼吸提纲膈肌生理展望思考临床应用功能评估临临床床Clinicalevaluation临床TheNewEnglandJournalofMedicine.2012,366(10):932-942.膈膈 肌肌 麻麻 痹痹 双双 侧侧 与与 单单 侧侧 比比 较较TheNewEnglandJournalofMed影影像像Medicalimaging影像透透 视视 和和 吸吸 气气 试试 验验Fluoroscopyandsnifftest透视和吸气试验X X 线线 胸胸 片片静静态态检检测测：通通过过肺肺下下界界来来间间接接判判断断膈膈肌肌的的位位置置及及轮轮廓廓。静静态态检检测测：通通过过肺肺下下界界来来间间接接判判断断膈膈肌肌的的位位置置及及轮轮廓廓。X线胸片静态检测：通过肺下界来间接判断膈肌的位置及轮廓敏感性：敏感性：90%，但特异性只有，但特异性只有44%!X X 线线 胸胸 片片敏感性：90%，但特异性只有44%!X线胸片膈膈 肌肌C T膈肌CT膈膈 肌肌C T三三 维维 重重 建建膈肌CT三维重建膈膈肌肌M R I膈肌MRICTMRI优优点点诊断的敏感性与特异性均高诊断的敏感性与特异性均高于常规胸片于常规胸片无创伤无创伤扫描时间短扫描时间短无射线无射线不受呼吸伪影的影响不受呼吸伪影的影响软组织对比分辨率高软组织对比分辨率高影像的空间分辨率高影像的空间分辨率高能做冠状、矢状、横断和能做冠状、矢状、横断和各种斜位成像各种斜位成像对肺实质解剖显示清楚对肺实质解剖显示清楚价格相对低廉价格相对低廉缺缺点点有辐射有辐射可及性差可及性差费时费时费用大费用大CTMRI优点诊断的敏感性与特异性均高于常通过超声通过超声 呼吸呼吸通过超声呼吸锁锁 骨骨 中中 线线 水水 平平膈膈 肌肌 运运 动动 幅幅 度度速度速度=“a/b”厘米厘米/秒秒锁骨中线水平膈肌运动幅度速度=“a/b”厘米第第 九九 肋肋 间间 隙隙-腋腋 前前 线线 水水 平平呼呼气气相相吸吸气气相相膈膈 肌肌 厚厚 度度第九肋间隙-腋前线水平呼气相吸气相膈肌厚度肩肩 胛胛 中中 线线 水水 平平膈膈 肌肌 形形 态态 （后肋下视图）（后肋下视图）肩胛中线水平膈肌形态（后肋下视图）MuscleNerve.2013MuscleNerve.2013,47(3):319329.,47(3):319329.MuscleNerve.2013,47(3):319膈膈肌肌厚厚度度、变变化化率率 与与 位位置置、性性别别的的关关系系MuscleNerve.2013MuscleNerve.2013,47(3):319329.,47(3):319329.膈肌厚度、变化率与位置、性别的关系MuscleNervNeurology.2014,83(14):1264-1270.Neurology.2014,83(14):1264-1270.Neurology.2014,83(14):1264研究研究提供提供 II 级证据级证据 -膈肌超声技术，膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特是一个高度敏感性与特异性工具，异性工具，可准确鉴定有膈肌功能障碍性呼吸困难的患者。可准确鉴定有膈肌功能障碍性呼吸困难的患者。超超声声技技术术有有助助于于膈膈肌肌功功能能障障碍碍的的诊诊断断Neurology.2014,83(14):1264-1270.Neurology.2014,83(14):1264-1270.研究提供II级证据-膈肌超声技术，是一个高度敏感功功能能与与电电生生理理Electrophysiologicaltests功能与电生理膈肌肌力膈肌肌力和和膈肌肌电膈肌肌电 努力相关指标努力相关指标 最最大大口口腔腔压压：在在功功能能残残气气位位阻阻断断气气道道时时，努努力力吸吸气气所测得的口腔压所测得的口腔压最最大大吸吸鼻鼻鼻鼻腔腔压压：在在功功能能残残气气位位阻阻断断气气道道时时，努努力力吸吸鼻鼻所测得的鼻腔压所测得的鼻腔压 最最大大吸吸鼻鼻食食管管压压：在在功功能能残残气气位位阻阻断断气气道道时时，努努力力吸吸鼻鼻所测得的食管压所测得的食管压 最最大大跨跨膈膈压压：在在功功能能残残气气位位阻阻断断气气道道时时，努努力力吸吸鼻鼻所测得的跨膈压所测得的跨膈压 膈肌肌力和膈肌肌电努力相关食道压力食道压力气道压气道压呼吸机不同步呼吸机不同步机械通气机械通气流速流速流速流速食道压力食道压力胃内压胃内压脱机成功脱机成功脱机失败脱机失败弥补膈肌无力弥补膈肌无力CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.食道压力气道压呼吸机不同步机械通气流速流速食道压力胃内压脱机膈肌电活动被电极感知,然后经过放大、滤过及数字化处理后得到的图形。膈膈肌肌肌肌电电图图（diaphragmelectromyogram,EMGdidiaphragmelectromyogram,EMGdi）膈肌电活动被电极感知,然后经过放大、滤过及数字化处理后得到 非努力相关指标磁磁/电电刺激刺激膈神经诱发膈神经诱发膈肌复合动作电位膈肌复合动作电位（CMAPCMAP）膈神经传导时间膈神经传导时间（PNCTPNCT）：）：刺激开始到刺激开始到CMAPCMAP的起始点的起始点 颤搐性跨膈肌压颤搐性跨膈肌压（TwPdiTwPdi）：）：患者处于功能残气量时采用患者处于功能残气量时采用刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃内囊刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃内囊管压力差管压力差膈肌肌力膈肌肌力和和膈肌肌电膈肌肌电适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者适用于一些没有自主呼吸或不能掌握用力吸气要领的患者非努力相关指标膈肌肌力和膈测量方法 1.肌内电极监测 2.表面电极监测 3.食管电极监测123测量方法123通过膈肌看呼吸(上传版)课件食食 管管 压压胃胃压压跨跨 膈膈 压压膈膈肌肌肌肌电电胃胃管管五五五五合一合一合一合一膈膈 肌肌 功功 能能 检检 测测 管管食管压五合一膈肌功能检测管通过膈肌看呼吸(上传版)课件CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.气道压气道压流速流速流速流速膈肌电活动膈肌电活动膈肌电活动膈肌电活动跨膈压跨膈压辅助控制通气，呼吸机不同辅助控制通气，呼吸机不同步时，箭头指示膈肌的无效步时，箭头指示膈肌的无效收缩。收缩。脱机锻炼开始到脱机脱机锻炼开始到脱机25min25min后，患者后，患者PdiPdi、EadiEadi出现升出现升高，脱机失败。高，脱机失败。CurrentOpinioninCriticalCaCurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.CurrentOpinioninCriticalCare.2015,21:34-41.TechniquestoassessrespiratorymusclefunctionandactivityCurrentOpinioninCriticalCa通通 过过 膈膈 肌肌 看看 呼呼 吸吸提提 纲纲膈 肌 生 理膈 肌 生 理展 望 思 考展 望 思 考临 床 应 用临 床 应 用功 能 评 估功 能 评 估通过膈肌看呼吸提纲膈肌生理展望思考临床应用功能评估在在 麻麻 醉醉 中中 的的 应应 用用在麻醉中的应用通过膈肌看呼吸(上传版)课件结结论：论：膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。结论：通过膈肌看呼吸(上传版)课件膈肌活动度监测在全麻中的应用膈肌活动度监测在全麻中的应用膈肌活动度监测在全麻中的应用膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时最先出现应对性反应的最先出现应对性反应的是膈肌的张力变化是膈肌的张力变化而不是心血管系统。而不是心血管系统。此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨成角成角(肋膈角肋膈角)和膈肌最高点位置等发生变化。和膈肌最高点位置等发生变化。膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展。应用彩超监测可以膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展。应用彩超监测可以很容易地观察到这一膈肌形态的变化。很容易地观察到这一膈肌形态的变化。麻麻醉醉中中膈膈肌肌活活动动度度监监测测原原理理膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态持持续续肌肌间间沟沟臂臂丛丛神神经经阻阻滞滞导导致致单单侧侧膈膈肌肌功功能能障障碍碍持持续续肌肌间间沟沟臂臂丛丛神神经经阻阻滞滞导导致致单单侧侧膈膈肌肌功功能能障障碍碍持续肌间沟臂丛神经阻滞导致单侧膈肌功能障碍结论：结论：持续臂丛神经阻滞并不会显著延持续臂丛神经阻滞并不会显著延长单侧膈神经麻痹。长单侧膈神经麻痹。结论：持续臂丛神经阻滞并不会显著延长单侧膈神经麻痹。在在 I C U中中 的的 应应 用用在ICU中的应用呼吸机相关膈肌功能障碍呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDDVIDD）VIDD呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）VIDDIF：13.118IF：13.118机机械械通通气气时时间间对对膈膈肌肌厚厚度度的的影影响响机械通气时间对膈肌厚度的影响膈肌静止膈肌静止废用性萎缩废用性萎缩过多的吸气努力过多的吸气努力肌肉过负荷肌肉过负荷收缩疲劳收缩疲劳人机不同步人机不同步反常收缩反常收缩肌肉损伤肌肉损伤V VI ID DD D 时时食食道道压压力力变变化化Lancet,2016,387(10030):18561866.膈肌静止过多的吸气努力人机不同步VIDD时食道压力变化LaLancet,2016,387(10030):18561866.膈肌萎缩膈肌萎缩膈肌负荷过重膈肌负荷过重废用性废用性萎缩萎缩Lancet,2016,387(10030):1856脓脓毒毒症症相相关关膈膈肌肌功功能能障障碍碍（S SI ID DD D）脓毒症导致呼吸机无力、膈肌功能障碍使得机械脓毒症导致呼吸机无力、膈肌功能障碍使得机械脓毒症导致呼吸机无力、膈肌功能障碍使得机械脓毒症导致呼吸机无力、膈肌功能障碍使得机械通气时间延长、脱机困难、住院时间延长、并发通气时间延长、脱机困难、住院时间延长、并发通气时间延长、脱机困难、住院时间延长、并发通气时间延长、脱机困难、住院时间延长、并发症发生率增加。症发生率增加。症发生率增加。症发生率增加。SIDDSIDDSIDDSIDD发生率高达发生率高达发生率高达发生率高达 64%64%64%64%，病死率达，病死率达，病死率达，病死率达 37%37%37%37%。发病机制：促炎细胞因子、蛋白降解和合成障碍、发病机制：促炎细胞因子、蛋白降解和合成障碍、发病机制：促炎细胞因子、蛋白降解和合成障碍、发病机制：促炎细胞因子、蛋白降解和合成障碍、氧化应激、细胞凋亡等氧化应激、细胞凋亡等氧化应激、细胞凋亡等氧化应激、细胞凋亡等。脓毒症是脱机困难的独立危险因素。脓毒症是脱机困难的独立危险因素。脓毒症是脱机困难的独立危险因素。脓毒症是脱机困难的独立危险因素。脓毒症相关膈肌功能障碍（SIDD）脓毒症导致呼吸机无力、膈肌通过膈肌看呼吸(上传版)课件膈膈 肌肌 超超 声声 指指 导导 脱脱 机机膈肌超声指导脱机膈膈 肌肌 与与 脱脱 机机1.1.超声监测膈肌活动度超声监测膈肌活动度 膈肌与脱机1.超声监测膈肌活动度超声评价膈肌功能障碍及其在脱机中的指导作用CritCareMed.2011Dec;39(12):2627-30.超声评价膈肌功能障碍及其在脱机中的指导作用CritCare正正 常常 运运 动动 功功 能能 障障 碍碍正常运动功能障碍用超声评价膈肌功能所预测的脱机成功率和呼吸浅快指数（用超声评价膈肌功能所预测的脱机成功率和呼吸浅快指数（RSBI）相似，但两者的相关性差。相似，但两者的相关性差。ROC曲线提示用超声监测膈肌移动度预测脱机失败率的最佳界点是曲线提示用超声监测膈肌移动度预测脱机失败率的最佳界点是右侧右侧14 mm，左侧，左侧12 mm。结结论论用超声评价膈肌功能所预测的脱机成功率和呼吸浅快指数（RSBI2.2.超声监测膈肌厚度变化超声监测膈肌厚度变化 膈膈 肌肌 与与 脱脱 机机Lung.2016Lung.2016，194(4):519-525.194(4):519-525.2.超声监测膈肌厚度变化膈肌与脱机Lung.超超 声声 监监 测测 膈膈 肌肌 厚厚 度度 变变 化化 呼气相呼气相呼气相呼气相 吸气相吸气相吸气相吸气相健康的自主呼吸的人群，呼气相膈肌厚度增加约健康的自主呼吸的人群，呼气相膈肌厚度增加约 0.21.4 mmLung.2016Lung.2016，194(4):519-525.194(4):519-525.超声监测膈肌厚度变化呼气相拔拔管管时时间间4 48 8h h与与4 48 8h h患患者者膈膈肌肌厚厚度度变变化化率率的的比比较较Lung.2016Lung.2016，194(4):519-525.194(4):519-525.PS/PEEP拔管时间48h与48h患者膈肌厚度变化率的比较Lung.48h 48h 重新插管患者重新插管患者 膈肌厚度变化率膈肌厚度变化率 的比较的比较Lung.2016Lung.2016，194(4):519-525.194(4):519-525.48h重新插管患者膈肌厚度变化率的比较Lung.2Thorax.2014,69(5):423-427.Thorax.2014,69(5):423-427.研究对象：研究对象：共有两个中心的共有两个中心的6363名患者入组，均已准备进行压力支持脱名患者入组，均已准备进行压力支持脱机试验或自主呼吸脱机试验。机试验或自主呼吸脱机试验。研究方法：研究方法：膈肌厚度测量后并没有告知临床医生，由他们自主决定患膈肌厚度测量后并没有告知临床医生，由他们自主决定患者的脱机和拔管。者的脱机和拔管。同时计算患者的同时计算患者的呼吸浅快指数（呼吸浅快指数（RR/VTRR/VT）做为对比。做为对比。脱机成功的定义为脱机成功的定义为48 h48 h内未再次插管行呼吸机辅助通气。内未再次插管行呼吸机辅助通气。膈膈 肌肌 超超 声声 预预 测测 呼呼 吸吸 机机 脱脱 机机Thorax.2014,69(5):423-427.研究对象：膈肌超声预测呼吸机脱机Thorax.2014,膈肌厚度变化率膈肌厚度变化率 tdi%tdi%呼气末膈肌厚度呼气末膈肌厚度 tditdi膈肌厚度变化率tdi%呼气末膈肌厚度tdi 敏感度敏感度 特异度特异度 脱机成功脱机成功敏感度特异度脱机成功 吸吸 气气 末末 呼呼 气气 末末膈肌厚度变化膈肌厚度变化膈肌厚度变化膈肌厚度变化 吸气末厚度呼气末厚度吸气末厚度呼气末厚度吸气末厚度呼气末厚度吸气末厚度呼气末厚度吸气末厚度吸气末厚度吸气末厚度吸气末厚度100%100%0.140.140.110.110.140.14100%100%21.43%30%脱机失败脱机失败某男，某男，某男，某男，2222岁，颈椎骨折伴脱位外伤，术后机械通气岁，颈椎骨折伴脱位外伤，术后机械通气岁，颈椎骨折伴脱位外伤，术后机械通气岁，颈椎骨折伴脱位外伤，术后机械通气1 1个月个月个月个月吸气末呼右侧右侧膈肌移动度膈肌移动度10.3mm14mm脱机失败脱机失败右侧膈肌移动度10.3mm14mm脱机NeuralAdjustedVentilatoryAssistNAVANeuralAdjustedVentilatoryAsNAVA NAVA 神经电活动辅助通气神经电活动辅助通气 NAVA是一种通过横膈电活动（EAdi）控制机械通气的一种通气模式。EAdi是呼吸中枢向横膈发出呼吸指令的反映，可以通过特殊的鼻胃管上的电极测得。NAVA利用测得的EAdi作为原动力触发和终止辅助通气。NAVA 神经电活动辅助通气NAVA是一种通过横膈电活动（通通 过过 膈膈 肌肌 看看 呼呼 吸吸提提 纲纲膈 肌 生 理膈 肌 生 理展 望展 望思 考思 考临 床 应 用临 床 应 用功 能 评 估功 能 评 估通过膈肌看呼吸提纲膈肌生理展望思考临床应用功能评估 1.1.术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？2.2.术中膈肌恢复情况与拔管成功率的关系？术中膈肌恢复情况与拔管成功率的关系？3.3.膈肌电生理检查在术中的应用？膈肌电生理检查在术中的应用？4.NAVA 4.NAVA的改进？的改进？膈肌肌电早期信号微弱，且受到心电的干扰，微弱的膈肌膈肌肌电早期信号微弱，且受到心电的干扰，微弱的膈肌肌电信号能否可靠地触发呼吸机肌电信号能否可靠地触发呼吸机 还有待进一步证实；还有待进一步证实；对于呼吸衰竭的患者，是否膈肌活动早于其他吸气肌肉活对于呼吸衰竭的患者，是否膈肌活动早于其他吸气肌肉活动尚有争论动尚有争论 。展望与思考展望与思考1.术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？展望与思ThanksThanks