机械通气预防反流误吸课件

机械通气机械通气预防反流防反流误吸吸现状现状n n口咽分泌物和胃内容物的返流，误吸很容易发生误口咽分泌物和胃内容物的返流，误吸很容易发生误口咽分泌物和胃内容物的返流，误吸很容易发生误口咽分泌物和胃内容物的返流，误吸很容易发生误吸，尤其鼻胃管伺者吸，尤其鼻胃管伺者吸，尤其鼻胃管伺者吸，尤其鼻胃管伺者n n显性误吸容易识别显性误吸容易识别显性误吸容易识别显性误吸容易识别n n隐性、微量误吸更常见隐性、微量误吸更常见隐性、微量误吸更常见隐性、微量误吸更常见n n研究：同时接受机械通气和鼻胃管喂养的患者，约研究：同时接受机械通气和鼻胃管喂养的患者，约研究：同时接受机械通气和鼻胃管喂养的患者，约研究：同时接受机械通气和鼻胃管喂养的患者，约半数频繁发生隐性误吸，而这类患者并发肺炎的几半数频繁发生隐性误吸，而这类患者并发肺炎的几半数频繁发生隐性误吸，而这类患者并发肺炎的几半数频繁发生隐性误吸，而这类患者并发肺炎的几率高出普通患者的率高出普通患者的率高出普通患者的率高出普通患者的4 4 4 4倍倍倍倍n n诊断隐性误吸难，预防误吸非常重要诊断隐性误吸难，预防误吸非常重要诊断隐性误吸难，预防误吸非常重要诊断隐性误吸难，预防误吸非常重要 病例病例n n 冷凝水冷凝水n n 湿化水湿化水n n 转运、无创转运、无创BIPAPBIPAP通气通气n n 翻身、翻身、CPTCPTn n 鼻胃管饲鼻胃管饲讨论重点讨论重点n n预防误吸的实践警戒n n细节管理误吸的预防误吸的预防来自来自AACN实践警戒实践警戒n n无禁忌症患者床头抬高无禁忌症患者床头抬高无禁忌症患者床头抬高无禁忌症患者床头抬高30-4530-4530-4530-45度度度度【B B B B级级级级】n n尽量少用镇静剂尽量少用镇静剂尽量少用镇静剂尽量少用镇静剂 【C C C C级级级级】n n管饲患者，每管饲患者，每管饲患者，每管饲患者，每4 4 4 4小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的小时检查鼻胃管的位置，评估胃肠道对管饲的耐受性耐受性耐受性耐受性【C C C C级级级级】n n对于误吸高危风险的管饲患者，避免短时间内给予大量的管饲对于误吸高危风险的管饲患者，避免短时间内给予大量的管饲对于误吸高危风险的管饲患者，避免短时间内给予大量的管饲对于误吸高危风险的管饲患者，避免短时间内给予大量的管饲液液液液 【E E E E级级级级】n n长期留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进长期留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进长期留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进长期留置气管插管的患者，拔除气管插管开始经口进食前，进行吞咽功能评估行吞咽功能评估行吞咽功能评估行吞咽功能评估 【C C C C级级级级】n n保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊保证气管插管气囊适当的压力，并且在气囊放气之前，保证囊上的口咽分泌物清除干净。上的口咽分泌物清除干净。上的口咽分泌物清除干净。上的口咽分泌物清除干净。【B B B B级级级级】摇高床头摇高床头n n抬高床头使患者保持半坐卧位抬高床头使患者保持半坐卧位抬高床头使患者保持半坐卧位抬高床头使患者保持半坐卧位n n推荐抬高床头推荐抬高床头推荐抬高床头推荐抬高床头(30-40)(30-40)(30-40)(30-40)可有效预防可有效预防可有效预防可有效预防VAPVAPVAPVAP，尤其利于行，尤其利于行，尤其利于行，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸n n但抬高床头但抬高床头但抬高床头但抬高床头 45454545不仅患者难以耐受，且增加护理难度。不仅患者难以耐受，且增加护理难度。不仅患者难以耐受，且增加护理难度。不仅患者难以耐受，且增加护理难度。(实验组患者实验组患者实验组患者实验组患者 85858585的时间无法抬高床头至的时间无法抬高床头至的时间无法抬高床头至的时间无法抬高床头至 45454545）增减压）增减压）增减压）增减压疮的风险疮的风险疮的风险疮的风险危重病人在接受肠内营养（特别经胃）危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位时应采取头高位/半卧位，最好达到上半卧位，最好达到上胸部抬高胸部抬高（30304545度度)你做到你做到了吗了吗?认知高认知高落实低落实低提醒提醒1.1.进行操作时、或有禁忌症时可以把床头放进行操作时、或有禁忌症时可以把床头放 低，低，但应但应尽早尽早抬高床头抬高床头关于镇静镇痛关于镇静镇痛n n阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等等等等,破坏上消化道动力破坏上消化道动力破坏上消化道动力破坏上消化道动力,减慢胃排空减慢胃排空减慢胃排空减慢胃排空.n n镇静剂会减少患者的咳嗽和吞咽反射镇静剂会减少患者的咳嗽和吞咽反射镇静剂会减少患者的咳嗽和吞咽反射镇静剂会减少患者的咳嗽和吞咽反射 n nH amm as B,Th orn SE,W at tw ilM.H amm as B,Th orn SE,W at tw ilM.Propofol and gastric effects ofPropofol and gastric effects ofn nm orph ine.A cta Anaesthesio lS cand,2001,m orph ine.A cta Anaesthesio lS cand,2001,45(8):102345(8):1023 1027.1027.无监测-勿镇静 监护好呼吸、循环功能 做好谵妄的预防和治疗维持维持浅镇静浅镇静护士在程序化镇静管理中起重要作用护士在程序化镇静管理中起重要作用IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.方方 法法 共有共有107107名大的教学医院的名大的教学医院的ICUICU的注的注册护士参与，应答率为册护士参与，应答率为86%86%结结 果果护士在镇静管理中起重要作用，所护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关知识和技能的信心及应用经历相关为获得满意的镇静深度，需对护士为获得满意的镇静深度，需对护士进行培训进行培训为达到镇静目标，需医护密切配合为达到镇静目标，需医护密切配合Crit Care Med 2007;35:20316护士在镇静管理中起重要作用护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低护士执行的镇静方案明显降低VAPVAP发生率并缩短发生率并缩短MVMV时间时间评估肠内营养耐受性评估肠内营养耐受性n n危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测危重医学协会和美国肠内外营养协会指南建议：应监测肠内营养患者胃肠道耐受力：有无腹胀、腹痛、排便、肠内营养患者胃肠道耐受力：有无腹胀、腹痛、排便、肠内营养患者胃肠道耐受力：有无腹胀、腹痛、排便、肠内营养患者胃肠道耐受力：有无腹胀、腹痛、排便、排气、胃潴留量排气、胃潴留量排气、胃潴留量排气、胃潴留量n n胃胀会诱发返流，危重症患者每胃胀会诱发返流，危重症患者每胃胀会诱发返流，危重症患者每胃胀会诱发返流，危重症患者每4 4 4 4小时检查胃潴留量小时检查胃潴留量小时检查胃潴留量小时检查胃潴留量n n虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查虽然对胃肠功能的床边评估，比如检查胃潴留量和腹围胃潴留量和腹围胃潴留量和腹围胃潴留量和腹围，很难确定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是否能够很难确定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是否能够很难确定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是否能够很难确定患者的胃肠功能，但可用于评估患者是否能够耐受鼻饲耐受鼻饲耐受鼻饲耐受鼻饲胃潴留认识的争议胃潴留认识的争议n n判断标准判断标准判断标准判断标准-量的争议量的争议量的争议量的争议 美国肠外肠内营养协会美国肠外肠内营养协会美国肠外肠内营养协会美国肠外肠内营养协会(ASPEN)(ASPEN)(ASPEN)(ASPEN)关于肠内营养的推荐意见：关于肠内营养的推荐意见：关于肠内营养的推荐意见：关于肠内营养的推荐意见：监测胃残余量的范围在监测胃残余量的范围在监测胃残余量的范围在监测胃残余量的范围在200200200200500ml500ml500ml500ml 24H 24H 24H 24H残留量超过残留量超过残留量超过残留量超过1000ml1000ml1000ml1000ml作为异常胃排空的一项指征（欧洲危重病学会腹部疾病工作组）作为异常胃排空的一项指征（欧洲危重病学会腹部疾病工作组）作为异常胃排空的一项指征（欧洲危重病学会腹部疾病工作组）作为异常胃排空的一项指征（欧洲危重病学会腹部疾病工作组）n n判断标准判断标准判断标准判断标准-频率的争议频率的争议频率的争议频率的争议 2009200920092009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每每每每4 4 4 45 5 5 5小时小时小时小时监测监测监测监测1 1 1 1次次次次 我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011(2011(2011(2011版版版版)：每每每每4 4 4 4小时小时小时小时抽吸抽吸抽吸抽吸1 1 1 1次次次次 2006200620062006年危重患者营养支持指导意见：在滴注过程中年危重患者营养支持指导意见：在滴注过程中年危重患者营养支持指导意见：在滴注过程中年危重患者营养支持指导意见：在滴注过程中每每每每6 6 6 6小时小时小时小时抽吸抽吸抽吸抽吸1 1 1 1次次次次每每4 4小时小时200ml200ml胃潴留认识的争议胃潴留认识的争议n n判断标准判断标准判断标准判断标准-结果的争议结果的争议结果的争议结果的争议 胃潴留是否引起鼻饲患者反流误吸还没有得到确定胃潴留是否引起鼻饲患者反流误吸还没有得到确定胃潴留是否引起鼻饲患者反流误吸还没有得到确定胃潴留是否引起鼻饲患者反流误吸还没有得到确定 高胃残留量高胃残留量高胃残留量高胃残留量(胃潴留胃潴留胃潴留胃潴留)并不是反流误吸高发的危险因素并不是反流误吸高发的危险因素并不是反流误吸高发的危险因素并不是反流误吸高发的危险因素 低胃残留量也不是说一定不发生反流误吸低胃残留量也不是说一定不发生反流误吸低胃残留量也不是说一定不发生反流误吸低胃残留量也不是说一定不发生反流误吸 胃残余量和吸入性肺炎的发生之问没有确切的关系，当胃残余量较高的同时胃残余量和吸入性肺炎的发生之问没有确切的关系，当胃残余量较高的同时胃残余量和吸入性肺炎的发生之问没有确切的关系，当胃残余量较高的同时胃残余量和吸入性肺炎的发生之问没有确切的关系，当胃残余量较高的同时混杂有其他危险因素时，吸人性肺炎发生的风险增加（混杂有其他危险因素时，吸人性肺炎发生的风险增加（混杂有其他危险因素时，吸人性肺炎发生的风险增加（混杂有其他危险因素时，吸人性肺炎发生的风险增加（GCS9GCS9GCS9GCS9，床头抬高角度，床头抬高角度，床头抬高角度，床头抬高角度303030 4pH 4时准确时准确率为率为37%,37%,帮助确定胃管位置的意义不大帮助确定胃管位置的意义不大临床表现临床表现.如何监测胃残余量如何监测胃残余量n n使用使用使用使用60ML60ML60ML60ML的注射器检查残余量的注射器检查残余量的注射器检查残余量的注射器检查残余量n n对于易弯曲或管径小的胃管，回抽胃液前可对于易弯曲或管径小的胃管，回抽胃液前可对于易弯曲或管径小的胃管，回抽胃液前可对于易弯曲或管径小的胃管，回抽胃液前可先打先打先打先打30ML30ML30ML30ML的空气的空气的空气的空气 ，这样有助于回抽，这样有助于回抽，这样有助于回抽，这样有助于回抽n n回抽尽可能多的液体，确保评估的准确性回抽尽可能多的液体，确保评估的准确性回抽尽可能多的液体，确保评估的准确性回抽尽可能多的液体，确保评估的准确性n n改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（如将改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（如将改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（如将改变患者的体位有助于从胃管中回抽液体（如将患者翻身有助于胃管的开口浸于更多的胃液中）患者翻身有助于胃管的开口浸于更多的胃液中）患者翻身有助于胃管的开口浸于更多的胃液中）患者翻身有助于胃管的开口浸于更多的胃液中）建议建议n n任何型号的任何型号的任何型号的任何型号的胃管胃管胃管胃管，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管，均应评估胃残余量，包括胃造瘘管 n n清醒患者询问其是否有腹部不适或恶心清醒患者询问其是否有腹部不适或恶心清醒患者询问其是否有腹部不适或恶心清醒患者询问其是否有腹部不适或恶心n n出现呕吐，立即停止鼻饲并通知医生出现呕吐，立即停止鼻饲并通知医生出现呕吐，立即停止鼻饲并通知医生出现呕吐，立即停止鼻饲并通知医生n n触诊腹壁紧张感，测量腹围，或监测腹内压触诊腹壁紧张感，测量腹围，或监测腹内压触诊腹壁紧张感，测量腹围，或监测腹内压触诊腹壁紧张感，测量腹围，或监测腹内压n n评估胃肠道的表现：腹部膨隆、腹部不适、恶心呕吐、胃残余量评估胃肠道的表现：腹部膨隆、腹部不适、恶心呕吐、胃残余量评估胃肠道的表现：腹部膨隆、腹部不适、恶心呕吐、胃残余量评估胃肠道的表现：腹部膨隆、腹部不适、恶心呕吐、胃残余量多可能提示鼻饲液不耐受多可能提示鼻饲液不耐受多可能提示鼻饲液不耐受多可能提示鼻饲液不耐受n n当患者不能耐受胃管，或者曾发生误吸，推荐使用小肠营养管当患者不能耐受胃管，或者曾发生误吸，推荐使用小肠营养管当患者不能耐受胃管，或者曾发生误吸，推荐使用小肠营养管当患者不能耐受胃管，或者曾发生误吸，推荐使用小肠营养管n n小肠喂养，与胃喂养相比，降低了肺炎的风险小肠喂养，与胃喂养相比，降低了肺炎的风险小肠喂养，与胃喂养相比，降低了肺炎的风险小肠喂养，与胃喂养相比，降低了肺炎的风险n n盲放、注空气法、螺旋形、重力锤、液囊空肠管盲放、注空气法、螺旋形、重力锤、液囊空肠管盲放、注空气法、螺旋形、重力锤、液囊空肠管盲放、注空气法、螺旋形、重力锤、液囊空肠管小肠营养同时胃肠减压小肠营养同时胃肠减压n n保持胃肠减压通畅保持胃肠减压通畅保持胃肠减压通畅保持胃肠减压通畅n n关注胃肠减压颜色的变化关注胃肠减压颜色的变化关注胃肠减压颜色的变化关注胃肠减压颜色的变化n n口服给药途径口服给药途径口服给药途径口服给药途径n n无创通气、转运、放平床头等特殊治疗操作时无创通气、转运、放平床头等特殊治疗操作时无创通气、转运、放平床头等特殊治疗操作时无创通气、转运、放平床头等特殊治疗操作时导丝头端多个侧孔多个侧孔延长胃管置入长度，保证胃管末端达到幽门部，可有效防止营养液从胃管末端侧孔流出后反流，促进营养液在胃内消化，可减少反流误吸的发生率鼻肠管型号：胃镜下8F护理难度大，易堵管管子越粗，发生反流的机会越多鼻胃管插入深度为60-70cm患者的误吸率较常规插入45-55cm者明显降低拔管后经口进食前评估吞咽功能拔管后经口进食前评估吞咽功能n n气管插管会影响患者的吞咽功能气管插管会影响患者的吞咽功能n n在一项文献综述中发现：新拔除气管插管患者的在一项文献综述中发现：新拔除气管插管患者的吞咽困难的发生率增加，吞咽困难的发生率增加，20%20%以上的患者出现吞咽以上的患者出现吞咽困难困难 气囊管理气囊管理The tracheal tube:gateway to ventilator-associated pneumonia Zolfaghari Parjam S Zolfaghari1*and Duncan LA Wyncoll2and Wyncoll Critical Care 2011,15:310气囊气囊n n 20 cmH2Oo(Po(Po(Po05)05)05)05)改良肠内营养输注改良肠内营养输注改良法：改良法：应用肠内营养泵控制，以应用肠内营养泵控制，以8080100ml/h100ml/h速度输入，每输注速度输入，每输注4h4h停止停止1h1h。每次输注后用。每次输注后用202030ml30ml温开水冲洗胃管，下次输注前常规用温开水冲洗胃管，下次输注前常规用50ml50ml注注射器回抽胃内残余量，将残余量抽吸弃去。如回抽胃内残余量射器回抽胃内残余量，将残余量抽吸弃去。如回抽胃内残余量100ml100ml则则暂停输入，必要时行胃肠减压或遵医嘱使用胃动力药，以促进胃排空，暂停输入，必要时行胃肠减压或遵医嘱使用胃动力药，以促进胃排空，间隔间隔1h1h再次回抽胃内残余量，直至再次回抽胃内残余量，直至100ml100ml，方可继续输注，方可继续输注传统法传统法：持续泵注：持续泵注暂停管饲、接胃肠减压暂停管饲、接胃肠减压n n转运转运转运转运n n翻身、翻身、翻身、翻身、CPTCPTCPTCPTn n行无创机械通气行无创机械通气行无创机械通气行无创机械通气n n经鼻吸痰经鼻吸痰经鼻吸痰经鼻吸痰n n气切、穿刺等床边操作手术气切、穿刺等床边操作手术气切、穿刺等床边操作手术气切、穿刺等床边操作手术n n小结小结n n病人体位、足够的和频繁的口腔卫生，气囊上方病人体位、足够的和频繁的口腔卫生，气囊上方吸引、气囊的维护压力和压力溃疡预防吸引、气囊的维护压力和压力溃疡预防-指南指南中预防中预防VAPVAP的高影响护理集束化策略的高影响护理集束化策略 n n新的策略：减少新的策略：减少VAPVAP的发生率需要合并的发生率需要合并指南、资指南、资源、教育和领导源、教育和领导 谢谢大家！结结 语语