糖尿病周围神经病变筛查方法的进展课件

糖尿病周围神经病变（DPN）筛查方法进展1 11什么是糖尿病周围神经病变？糖尿病周围神经病变（糖尿病周围神经病变（Diabeticperipheralneuropathy，DPN）：）：指在排除其它原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征胡仁明,等.中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.2 2什么是糖尿病周围神经病变？糖尿病周围神经病变（Diabeti糖尿病患者中DPN患病率达60%90%糖尿病患者诊断10年内常有明显的临床DPN发生神经功能检查发现：60%90%患者有不同程度DPN30%40%的患者无自觉症状在吸烟、年龄40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高！患病率更高！3 3糖尿病患者中DPN患病率达60%90%糖尿病患者诊断10年糖尿病前期即会发生神经病变4 4糖尿病前期即会发生神经病变4糖尿病前期即会发生神经病变5 5糖尿病前期即会发生神经病变5糖尿病早期神经病变无症状比例高导致漏诊率高有神经病变有神经病变主诉者主诉者25%25%经音叉震动觉经音叉震动觉检查检查50%50%电生理检查电生理检查增至增至80%80%经完整周围感觉经完整周围感觉与自主神经功能与自主神经功能检查阳性率检查阳性率 90%90%赵志刚.糖尿病神经病变分类的新认识.中华医学会糖尿病学分会第14次全国学术会议.6 6糖尿病早期神经病变无症状比例高导致漏诊率高有神经病变经音叉中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率仍低已已诊断患者（断患者（N=1067N=1067）新新诊断患者（断患者（N=126N=126）LiuF,etal.DiabetesMetabResRev.2010Sep;26(6):481-9.一项病例分析，纳入1193例门诊T2DM患者，旨在调查中国城市地区中，10g尼龙丝触觉检查合并128-Hz 半定量音叉筛查的DPN患病率调查结果发现，超过超过2/32/3的患者未做过DPN筛查7 7中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率仍低已诊断患者（N=106简单化重复性好操作性强可靠度高DPN筛查的重要意义无症状潜伏期糖尿病足保护性感觉缺失截肢筛查工具8 8简单化DPN筛查的重要意义无症状潜伏期糖尿病足保护性感觉缺失传统DPN筛查方法9小神经纤维筛查项目小神经纤维筛查项目针刺痛觉检查：常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤，以评判患者对疼痛的感觉大神经纤维筛查项目大神经纤维筛查项目音叉振动觉检查：128Hz半定量音叉来检测震动觉运动神经运动神经-踝反射检查踝反射检查病人脚放置平面上，足背屈3045轻敲病人跟腱以造成踝反射温度觉检查：试管法或Tip-Therm法评判患者的凉热感觉压力觉检查：压力觉检查：10g尼龙丝触觉检查，评判患者的压力感觉振动感觉阈值(VPT)测定：Bio-Thesiometer感觉定量检查仪，检测能感知振动觉时的电压值总体感觉性症状评分（总体感觉性症状评分（TSSTSS）评估的症状包括：麻木、刀割样痛、烧灼感、针刺样痛TSS症状评分（Range：014.64）症状症状症状症状程度程度程度程度频度频度无无轻度轻度中度中度重度重度偶发偶发0 01.001.002.002.003.003.00经常经常0 01.331.332.332.333.333.33持续持续0 01.661.662.662.663.663.66标准量表标准量表9 9传统DPN筛查方法9小神经纤维筛查项目针刺痛觉检查：常用40传统DPN筛查方法NSS/NDSNSS/NDS评分评分NSSNSS评分评分神经神经症状症状密歇根神经病变筛查法密歇根神经病变筛查法(Michigan Neuropathy Screening Instruments,MNSI)(Michigan Neuropathy Screening Instruments,MNSI)NDSNDS评分评分神经神经体征体征麻木、烧灼样痛、刺痛3-4分为轻度症状5-6分为中度症状7-9分为重度症状PNPN评判标准评判标准 1 1）中度或重度体征）中度或重度体征 2 2）轻度体征伴中度或重度症状）轻度体征伴中度或重度症状踝反射、振动觉、针刺觉、温度觉3-5分为轻度体征6-8分为中度体征9-10分为重度体征NSS评分：神经功能评分NDS评分：神经功能缺损评分病人问卷病人问卷 医生体格检查医生体格检查总分10分，5 5分可诊断为分可诊断为DPNDPN筛查表分为以下筛查表分为以下2部分：部分：1010传统DPN筛查方法NSS/NDS评分NSS评分密歇根神经病变新型DPN筛查方法是是是是否否否否您是否有被针刺般疼痛？您是否有被针刺般疼痛？+1+10 0您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+1+10 0您出现的疼痛是否如麻刺感？您出现的疼痛是否如麻刺感？+1+10 0您出现的疼痛是否感觉如触电一样？您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+1+10 0您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+1+10 0您的疼痛是否只出现于关节部位？您的疼痛是否只出现于关节部位？-1-10 0总分总分-10：基本排除患神经痛1：不完全排除患神经痛23：考虑患神经痛45：高度考虑患神经痛结果结果分析分析神神经痛的特点痛的特点ID PainID Pain量表量表评定定1111新型DPN筛查方法是否您是否有被针刺般疼痛？+10您出现的疼新型DPN筛查方法与无痛性患者相比，痛性DPN患者的胫前皮肤IENF密度显著降低（10 vs.3，p=0.02）皮肤活检：皮肤活检：3mm胫前皮肤，IENF密度密度和分支长度分支长度，有助于小纤维神经病小纤维神经病诊断神经活检：取外踝后方腓肠神经，主要用于和其他疾病的鉴别IENF：表皮内神经纤维Sorensen L,et al.Diabetes Care.2006 Apr;29(4):883-7.一项病例对照研究，纳入25例痛性DPN和13无痛性患者，旨在评估痛性DPN患者IENF的变化皮肤和神皮肤和神经活活检1212新型DPN筛查方法与无痛性患者相比，痛性DPN患者的胫前皮肤SudoScan快速、有效的临床检测手段Calvet JH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2013 Feb;121(2):80-3.SudoScan+利用电化学原理测试皮肤的电反应，测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子的能力，进而检测人体末梢最细小的自主交感神经，即泌汗神经的功能，通过导电性评估周围神经病变。一项病例对照研究，纳入52例T1DM患者和115例T2DM患者，旨在评估DM门诊患者泌汗功能临床检测手段与无DPN患者相比，DPN患者足部ESC显著降低（7316 vs.8211S，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重复性较好的DPN检测手段ESC（S）p=0.009p=0.009p=0.07p=0.07新型新型DPNDPN筛查方法方法ESC:电化学皮肤传导率1313SudoScan快速、有效的临床检测手段CalvetJ结果表明，随访结束，共有16例患者罹患DPN与未患DPN者相比，DPN患者的CNFL显著降低(14.0vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1为截点)的敏感性为63%，特异性为74%11.PritchardN,etal.DiabetesCare.2015Apr;38(4):671-5.2.ChenX,etal.DiabetesCare.2015Jun;38(6):1138-44.3.TavakoliM,etal.DiabetesCare.2015May;38(5):838-43.新型DPN筛查方法对101例1480岁的无DPN的T1DM患者随访4年，旨在通过CCM检测角膜神经纤维长度(CNFL),预测4年间DPN（2010年多伦多标准）发生率；4年后共90例患者完成随访一项病例对照研究，纳入83例受试者（对照组26例，T1DM63例），旨在比较CCM与IENFD诊断糖尿病感觉运动周围神经病变（DSPN）的价值与IENFD相比，CCM的ROC曲线下面积无显著差异（0.800.82vs.0.66，p=0.14）临床上可考虑使用CCM代替IENFD用于诊断DSPN2一项病例分析，纳入343例健康受试者，旨在明确年龄调整后的角膜神经纤维标准值CNFD随年龄增加显著减少（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P0.01）CNFT随年龄增加显著增加（男性0.044/yr，P0.01；女性0.046/yr，P0.01）3IENFD:计算表皮神经纤维密度 CNFD：角膜神经纤维密度CNFT：角膜神经纤维弯曲度角膜共聚焦角膜共聚焦显微微镜预测DPNDPN的的发生生1414结果表明，随访结束，共有16例患者罹患DPN1.Pritch新型DPN筛查方法Karavanaki K,et al.J Pediatr Endocrinol Metab.2003 Jan;16(1):79-90.一项病例对照研究，纳入150例T1DM儿童和144例健康儿童，使用瞳孔计检测受试者瞳孔直径，旨在阐明伴有自主神经病变的T1DM患者瞳孔病理变化与无DPN患者相比，DPN患者瞳孔直径显著减小（55.5 vs.62.8，p=0.0001），DM病程更长（7.0 vs.4.2，p=0.01），瞳孔计可用于DPN早期检测DMDM组（组（%）对照组（对照组（%）UA：尿白蛋白瞳孔瞳孔计用于用于DPNDPN早期早期检测1515新型DPN筛查方法KaravanakiK,etal.新型DPN筛查方法 年龄年龄年龄年龄DMDM病程病程病程病程高血压高血压高血压高血压HbA1cHbA1cGAGACysCCysC肌酐肌酐肌酐肌酐G GFRFRUAUAWaldWald3.8953.895 8.9698.9690.6600.6605.8185.8180.1730.1734.3954.3950.5180.5180.0550.0550.1440.144P P0.0480.0480.0330.033NSNS0.0160.016NSNS0.0380.038N NS SNSNSNSNS以DPN为因变量，各临床指标为自变量进行Logistic回归分析GA：糖化白蛋白在校正年龄、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC仍然与DPN显著独立相关(P0.05)胱抑素胱抑素C(Cys C)C(Cys C)与与DPNDPN具有具有显著相关性著相关性1616新型DPN筛查方法年龄DM病程高血压HbA1cGACysC糖尿病周围神经病变(DPN)诊断诊断标准诊断标准颈腰椎病变（神经根压迫,椎管狭窄,颈腰椎退行性变）脑梗死后遗病变格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等药物尤其是化疗药物的神经毒性作用肾功能不全体内蓄积的代谢毒物对神经的损伤明确的糖尿病病史临床症状和体征与DPN表现相符诊断糖尿病时或之后出现的神经病变有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉、踝反射）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN排除诊断排除诊断如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图神经肌电图检查鉴别1717糖尿病周围神经病变(DPN)诊断诊断标准颈腰椎病变（神经根压确确确确诊诊诊诊有有有有DSPNDSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常的症状或体征，同时存在神经传导功能异常的症状或体征，同时存在神经传导功能异常的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 有有DSPNDSPN的症状及的症状及1 1项体征为阳性，或无症状但有项体征为阳性，或无症状但有2 2项项以上（含以上（含2 2项）体征为阳性项）体征为阳性 疑疑疑疑似似似似有有DSPNDSPN的症状但无体征或无症状但有的症状但无体征或无症状但有1 1项体征阳性项体征阳性 亚亚亚亚 临临临临 床床床床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常无症状和体征，仅存在神经传导功能异常DPN诊断分层1818确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异DPN5项建议筛查介绍1919DPN5项建议筛查介绍19筛查方法与神经传导功能检查的对应关系GarrowAP,etal.DiabetesMetabResRev.2006Sep-Oct;22(5):411-9.针对髓鞘神经传导速度检查神经传导速度检查针对轴突神经诱发电位波幅检查神经诱发电位波幅检查有髓纤维有髓纤维运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维大纤维大纤维小纤维小纤维AA/ACCA肌肉控制触摸、振动位置觉冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能2020筛查方法与神经传导功能检查的对应关系GarrowAP,e小神经纤维筛查项目40g压力针头刺痛觉检查-痛觉痛觉凉、温觉反应检查-温度觉温度觉10g尼龙丝触觉检查-压力觉压力觉定量感觉测定-冷热痛觉冷热痛觉2121小神经纤维筛查项目40g压力针头刺痛觉检查-痛觉凉、温觉反应针刺痛觉检查临床上，常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤 询问有无疼痛及疼痛程度，以评判患者对疼痛的感觉p过敏p正常结果：p减弱p消失2222针刺痛觉检查临床上，常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤p正常p消失结果：p减弱试管法：管法：将试管中分别倒入凉水（5-10）和温水（35-45），然后用管壁接触足背皮肤，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）法：）法：凉、温感觉检查器，分别用两头置于足背皮肤，询问病人的感觉温度觉检查金属端凉感觉聚酯端温感觉2323正常结果：减弱试管法：将试管中分别倒入凉水（5-10）和温压力觉-10g尼龙丝检查2424压力觉-10g尼龙丝检查24大神经纤维筛查项目128 Hz 128 Hz 半定量音半定量音叉叉 振动感觉阈值振动感觉阈值(VPT)检测仪检测仪振动觉振动觉2525大神经纤维筛查项目128Hz半定量音叉振动感觉阈值(V音叉振动觉检查半定量音叉半定量音叉128Hz128Hz音叉音叉2626音叉振动觉检查半定量音叉128Hz音叉26运动神经-踝反射检查病人脚放置平面上，足背屈3045轻敲病人跟腱以造成踝反射 2727运动神经-踝反射检查病人脚放置平面上，足背屈3045轻敲密歇根神经病变筛查法(MichiganNeuropathyScreeningInstruments,MNSI)筛查表分为以下筛查表分为以下筛查表分为以下筛查表分为以下2 2部分：部分：部分：部分：病人问卷 医生体格检查2828密歇根神经病变筛查法(MichiganNeuropath病人问卷（MNSI）pp你的下肢或足部有麻木感吗？你的下肢或足部有麻木感吗？pp你的下肢或足部曾有过灼痛的感觉吗？你的下肢或足部曾有过灼痛的感觉吗？pp你的双足有感觉过敏的现象吗？你的双足有感觉过敏的现象吗？pp你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？pp你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？pp当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？pp当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？p你曾经有过足部溃疡吗？p你的医生诊断过你患有DN吗？p你大部分时间会感到虚弱无力吗？p你的症状在夜间是否会更严重？p你的下肢在走路时受过伤吗？p你行走时能感觉到你的双足吗？p你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？p你被进行过截肢手术吗？请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题 ：DN：糖尿病神经病变2929病人问卷（MNSI）你的下肢或足部有麻木感吗？你曾经有过足体格检查（MNSI）指标指标指标指标临床表现临床表现临床表现临床表现得分得分得分得分指标指标指标指标临床表现临床表现临床表现临床表现得分得分得分得分左足外观左足外观正常正常0 0右足外观右足外观正常正常0 0异常异常1 1异常异常1 1左足溃疡左足溃疡无无0 0右足溃疡右足溃疡无无0 0有有1 1有有1 1左侧踝反射左侧踝反射存在存在0 0右侧踝反射右侧踝反射存在存在0 0存在存在/亢进亢进0.50.5存在存在/亢进亢进0.50.5消失消失1 1消失消失1 1左左尼龙丝感尼龙丝感觉觉存在存在0 0右右尼龙丝感觉尼龙丝感觉存在存在0 0减弱减弱0.50.5减弱减弱0.50.5消失消失1 1消失消失1 1左拇趾振动觉左拇趾振动觉存在存在0 0右拇趾振动觉右拇趾振动觉存在存在0 0减弱减弱0.50.5减弱减弱0.50.5消失消失1 1消失消失1 1总分10分，5 5分可诊断为分可诊断为DPNDPN3030体格检查（MNSI）指标临床表现得分指标临床表现得分左足外观总结01DPN表现复杂，需要早查早诊断早查早诊断02DPN筛查依赖多种筛查工具的组合03新的筛查方法为有益的补充，但需要专用的仪器04一些血清指标可以协助提示DPN的风险3131总结01DPN表现复杂，需要早查早诊断02DPN筛查依赖谢谢3232谢谢32此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！33