输尿管结石的护理查房课件

护理查房护理查房镇江市第三人民医院八病区镇江市第三人民医院八病区 2013-10-28 护理查房镇江市第三人民医院八病区 1查房主题查房主题 输尿管结石的护理输尿管结石的护理查房主题 输尿管结石的护理2泌尿系统各部分主要功能图解泌尿系统各部分主要功能图解3泌尿系结石概述泌尿系结石概述泌尿系结石是泌尿系常见病。其中肾泌尿系结石是泌尿系常见病。其中肾结石及输尿管结石称为上尿路结石，结石及输尿管结石称为上尿路结石，膀胱结石及尿道结石称为下尿路结膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石。石。泌尿系结石概述泌尿系结石是泌尿系常见病。其中肾结石及输尿管结4尿路结石成分及特性尿路结石成分及特性 类型类型草酸钙结石草酸钙结石 磷酸钙结石磷酸钙结石 尿酸结石尿酸结石 胱氨酸结石胱氨酸结石黄嘌呤黄嘌呤质地质地硬硬 易碎易碎 硬硬 坚坚 坚实坚实表面表面粗糙粗糙 粗糙粗糙 光滑光滑 光滑腊样光滑腊样 光滑光滑形状形状 桑葚样桑葚样 鹿角形鹿角形 颗粒样颗粒样 不规则不规则 圆形圆形颜色颜色棕褐色棕褐色 灰白、黄色灰白、黄色 黄色黄色 淡黄色淡黄色 棕黄棕黄平片平片易显影易显影 多层现象多层现象 不显影不显影不显影不显影 不显影不显影尿路结石成分及特性 类型 草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石5尿路结石成分尿路结石成分草酸钙结石草酸钙结石 此类结此类结石由大量的石由大量的小沙石粘聚小沙石粘聚而成，在结而成，在结石病人中占石病人中占有较大的比有较大的比例。例。尿路结石成分草酸钙结石6胱氨酸结石胱氨酸结石鹿角形结石鹿角形结石尿路结石成分尿路结石成分胱氨酸结石鹿角形结石尿路结石成分7泌尿系结石病因泌尿系结石病因（1）流行病学因素流行病学因素 性别和年龄性别和年龄:男女为男女为3:1，女性易患感染性结石。男，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻路梗阻有关，有关，可继发产生膀胱结石。可继发产生膀胱结石。种族种族:有色人种比白人患尿石症的少。有色人种比白人患尿石症的少。职业职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。室工作人员等发病率较高。地理环境和气候地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占石症为最常见的疾病，而在北方只占10%15%。泌尿系结石病因8泌尿系结石病因泌尿系结石病因饮食和营养饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀影响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石。胱结石。水分摄入水分摄入:大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。疾病疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。阻和感染等亦为尿结石形成的因素。泌尿系结石病因饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有9泌尿系结石病因泌尿系结石病因（2）尿液改变尿液改变 形成尿结石的物质排出增加形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加加;痛风病人尿酸排出增多等。痛风病人尿酸排出增多等。尿尿pH 改变改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。尿量减少：尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。使盐类和有机物质的浓度增高。尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。泌尿系结石病因（2）尿液改变10泌尿系结石病因泌尿系结石病因（3）泌尿系解剖结构异常泌尿系解剖结构异常 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。有利于结石形成。泌尿系结石病因（3）泌尿系解剖结构异常11泌尿系结石形成生理因素泌尿系结石形成生理因素（1）三个生理系狭窄）三个生理系狭窄 肾盂输尿管移行处肾盂输尿管移行处 输尿管越过髂血管处输尿管越过髂血管处 输尿管膀胱壁段输尿管膀胱壁段泌尿系结石形成生理因素12临床表现上尿路结石上尿路结石：肾和输尿管结石的主要肾和输尿管结石的主要临床表现是临床表现是与活动有关与活动有关的的血尿血尿和和疼疼痛痛。临床表现上尿路结石：肾和输尿管结石的主要临床表现是与活动有关13临床表现临床表现血血尿尿 可可表表现现为为肉肉眼眼或或镜镜下下血血尿尿，以以后后者者更更为为常常见见。有有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。感感染染 可可有有发发热热、畏畏寒寒、寒寒颤颤等等全全身身症症状状。也也可可有有膀膀胱胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。临床表现血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时14肾绞痛特点肾绞痛特点n性质：性质：突发、阵发性刀割样绞痛突发、阵发性刀割样绞痛n部位：部位：腰部或上腹腰部或上腹n放射：放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射n伴随症状：伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗肾绞痛特点15检查及诊断检查及诊断上尿路结石上尿路结石n实验室检查实验室检查（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等）（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等）n影像学检查影像学检查泌尿系平片泌尿系平片 能发现能发现95%以上的结石。以上的结石。B超：超：评价肾积水引起的肾萎缩的情况。评价肾积水引起的肾萎缩的情况。输尿管镜、膀胱镜检查。输尿管镜、膀胱镜检查。依依据据患患者者的的病病史史和和体体检检、实实验验室室检检查查、影影像像学学检检查查 或或膀膀胱胱镜镜及及输输尿尿管镜检查管镜检查可行诊断及鉴别。可行诊断及鉴别。检查及诊断上尿路结石16上尿路上尿路结石治疗结石治疗 病因治疗病因治疗 n保守治疗保守治疗 结石结石小于小于0.6cm并光滑，无尿并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。路梗阻，无尿路感染。方法方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。合疗法。上尿路结石治疗 病因治疗 17上尿路上尿路结石治疗结石治疗n当疼痛不能被药物缓解或结石大于当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行时需行ESWL或手术治疗。或手术治疗。n体外体外冲击冲击波碎石（波碎石（ESWL）适适应应症症 肾肾和和输输尿尿管管结结石石的的首首选选方方法法(适适用用肾肾结结石石小小于于2cm，输输尿尿管管上上段段结结石小于石小于1.5cm)。禁禁忌忌症症 结结石石远远端端尿尿路路梗梗阻阻、妊妊娠娠、出出血血性性疾疾病病、严严重重心心脑脑血血管管疾疾病病、安安置置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖。n局限性：局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。n注意事项注意事项 1.限制次数；限制次数；2.碎石后血尿；碎石后血尿；3.排石疼痛排石疼痛；4.石街现象：碎石过多积聚。石街现象：碎石过多积聚。上尿路结石治疗当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行18患者基本情况患者基本情况患者，患者，女性，女性，30岁，工人，镇江人，住岁，工人，镇江人，住院号院号00104819。患者基本情况患者，女性，30岁，工人，镇江人，住院号001019病史病史n患者因右腰腹部疼痛十六小时于患者因右腰腹部疼痛十六小时于10-22入院。入院。n入院诊断：右输尿管结石。入院诊断：右输尿管结石。病史患者因右腰腹部疼痛十六小时于10-22入院。20【体体 格格 检检 查查】n体温体温37 脉搏脉搏72次次/分分 呼吸呼吸15次次/分分 血压血压130/85mmHg 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肿大，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心律心律72次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，左侧腰部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝音，腹平软，左侧腰部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次次/分，。分，。10-23、10-24体温体温38.7，10-25体温正常。体温正常。【体 格 检 查】体温37 脉搏72次/分21个人史个人史n生于镇江，否认疫水疫区接触史，否认吸生于镇江，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史烟史、饮酒史。婚育史:已婚已育，子女及已婚已育，子女及配偶体健。配偶体健。个人史生于镇江，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育22家族史家族史否认有相关家族性遗传病史。否认有相关家族性遗传病史。家族史否认有相关家族性遗传病史。23五方面五方面n1：饮食：普食。：饮食：普食。n2：休息与睡眠：每晚有：休息与睡眠：每晚有7小时以上睡眠，小时以上睡眠，易醒。易醒。n3：排泄：大、小便正常。：排泄：大、小便正常。n4：自理情况及保健措施：平时生活无需：自理情况及保健措施：平时生活无需他人照顾，现需要他人照顾。他人照顾，现需要他人照顾。n5：嗜好：无烟酒及其他嗜好。：嗜好：无烟酒及其他嗜好。五方面1：饮食：普食。24心理社会心理社会n对疾病的认识对疾病的认识：缺乏一定的认识。缺乏一定的认识。n患者的情绪反应比较稳定，人际关系良患者的情绪反应比较稳定，人际关系良好，家庭关系和睦，社会支持系统一般，好，家庭关系和睦，社会支持系统一般，丈夫陪伴。丈夫陪伴。n经济情况：良好。经济情况：良好。心理社会对疾病的认识：缺乏一定的认识。25实验室检查实验室检查nB超（超（2013-10-22）示右输尿管下端结）示右输尿管下端结石，肾盂积水。石，肾盂积水。实验室检查B超（2013-10-22）示右输尿管下端结石，肾26根据患者病情提出以下根据患者病情提出以下护理诊断护理诊断n1.疼痛：与结石梗阻及活动有关。疼痛：与结石梗阻及活动有关。n2.体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。3.焦虑：与疾病不了解，担心碎石预后效果等有关。焦虑：与疾病不了解，担心碎石预后效果等有关。n4.疾病知识缺乏：与知识来源不足有关疾病知识缺乏：与知识来源不足有关。n5.有感染的危险：与结石梗阻有关。有感染的危险：与结石梗阻有关。根据患者病情提出以下护理诊断1.疼痛：与结石梗阻及活动有关。27护理诊断：疼痛护理诊断：疼痛 n（一）相关因素：与结石梗阻及活动有关。（一）相关因素：与结石梗阻及活动有关。n（二）预期目标：病人自述疼痛减轻或消除（二）预期目标：病人自述疼痛减轻或消除。n（三）护理措施：（三）护理措施：1、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。2、采取舒适卧位。、采取舒适卧位。3、给予精神安慰舒适和心理疏导。、给予精神安慰舒适和心理疏导。4、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。5、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。6、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。护理诊断：疼痛（一）相关因素：与结石梗阻及活动有关。28护理诊断护理诊断：体温过高体温过高n二）预期目标：三天内患者体温回复正常二）预期目标：三天内患者体温回复正常n一）相关因素：结石内细菌播散而引起尿路感染有关一）相关因素：结石内细菌播散而引起尿路感染有关n三）护理措施：三）护理措施：n1、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。n2、提供舒适的休息环境，空气流通。、提供舒适的休息环境，空气流通。n3、鼓励多饮水，以、鼓励多饮水，以2500ml-3000ml/d为宜，补充营养予易为宜，补充营养予易消化饮食。消化饮食。n4、尊医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察、尊医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察药物疗效和不良反应。药物疗效和不良反应。n5、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。n6、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。护理诊断：体温过高二）预期目标：三天内患者体温回复正常29护理诊断护理诊断：焦虑焦虑 n（一）相关因素：与担心结石预后有关。（一）相关因素：与担心结石预后有关。n（二）预期目标：患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对（二）预期目标：患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对待疾病的方法，患者焦虑感减轻。待疾病的方法，患者焦虑感减轻。n（三）护理措施：（三）护理措施：1、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出的原因。耐心倾听病人说出的原因。2、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。3、介绍有关的治疗及预后。、介绍有关的治疗及预后。4、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。5、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。6、对患者的进步给予肯定和鼓励。、对患者的进步给予肯定和鼓励。护理诊断：焦虑（一）相关因素：与担心结石预后有关。30护理诊断：疾病知识缺乏护理诊断：疾病知识缺乏 n（一）相关因素：与知识来源不足有关。（一）相关因素：与知识来源不足有关。n（二）预期目标：病人能了解疾病发生的原因（二）预期目标：病人能了解疾病发生的原因及治疗方法。及治疗方法。n（三）护理措施：（三）护理措施：1、向病人讲解结石形成的原因。、向病人讲解结石形成的原因。2、讲解饮食与结石形成的关系。、讲解饮食与结石形成的关系。3、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。4、讲解结石对机体造成的危害。、讲解结石对机体造成的危害。护理诊断：疾病知识缺乏（一）相关因素：与知识来源不足有关。31护理诊断：有感染的危险护理诊断：有感染的危险n（一）相关因素：与结石梗阻有关（一）相关因素：与结石梗阻有关。n（二）预期目标：病人住院期间未发生感染。（二）预期目标：病人住院期间未发生感染。n（三）护理措施：（三）护理措施：1、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。2、鼓励多饮水，日饮水量达、鼓励多饮水，日饮水量达3000ML，睡前饮水，睡前饮水250ML，以增加尿量。，以增加尿量。3、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。4、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。5、注意观察体温和血象。、注意观察体温和血象。护理诊断：有感染的危险（一）相关因素：与结石梗阻有关。32出院指导出院指导1、饮食指导：根据结石的成分调整饮食饮食指导：根据结石的成分调整饮食（1 1）草酸钙结石草酸钙结石 宜低钙、低草酸、宜低钙、低草酸、低脂肪低脂肪饮食饮食 适量摄取蛋白质，适度限钠，多食含纤维素丰富的食物，适量摄取蛋白质，适度限钠，多食含纤维素丰富的食物，避免大避免大量服用量服用维维生素生素，增加维生素，增加维生素6 6的摄取量。的摄取量。少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏(如肝、心脏、肾、如肝、心脏、肾、肠等肠等)，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、香菇、菠菜、虾皮、香菇、菠菜、虾皮、萝卜、可可、芹菜、土豆等。增加麦麸、米糠等粗纤维食物，增萝卜、可可、芹菜、土豆等。增加麦麸、米糠等粗纤维食物，增加富含维生素加富含维生素B1B1、维生素、维生素B6B6的食物，如谷物、干果、硬果等。的食物，如谷物、干果、硬果等。出院指导33出院指导出院指导（2 2）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。在低磷食物中，在低磷食物中，宜少食肉类、鱼类及骨头汤。宜少食肉类、鱼类及骨头汤。（3 3）磷酸镁铵结石（感染性结石）：磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。（4 4）尿酸结石：尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入，以减少低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入，以减少尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的PHPH值，如奶类、值，如奶类、蔬菜（尤其是豆类和绿色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）蔬菜（尤其是豆类和绿色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。（5 5）胱氨酸结石：胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿PHPH值在值在7.67.68.08.0左右。左右。出院指导（2）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。在低磷34出院指导出院指导2、每日饮水量在每日饮水量在2000-30002000-3000毫升以上，维持每日尿量在毫升以上，维持每日尿量在20002000毫升以上。毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000500-1000毫升。为毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水了保持夜间尿量，睡前饮水500500毫升，睡眠中起床排尿毫升，睡眠中起床排尿后再饮水后再饮水300-500300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。大量毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度。出院指导2、每日饮水量在2000-3000毫升以上，维持每日35出院指导出院指导3 3、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于必要时，重复碎石（间隔不得少于7 7天）。天）。4 4、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。来诊。出院指导3、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时36护理查房护理查房37目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意38基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的39“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问40护理查房目的护理查房目的n了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；n检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方41护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。421 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料43护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 44查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形45按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务46 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的47护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 48护理业务查房护理业务查房n是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。n采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。n包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房49制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准50查房前资料的收集查房前资料的收集 n病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。n查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护51制定查房计划制定查房计划n制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划52物品准备物品准备n查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌53查房人员组成查房人员组成 n有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生54查房人员站位查房人员站位n以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；55查房时限查房时限n根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在256查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及57病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 58评价和指导评价和指导 n主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。n根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任59评价和指导评价和指导 n指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。n同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解60查房总结查房总结n简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段61英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查62中文护理教学查房中文护理教学查房n是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas63中文护理教学查房中文护理教学查房n形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。n目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。n作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为64中文护理教学查房中文护理教学查房n护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。n从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。n其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。n主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。n带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。65举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列66按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查67健康教育查房健康教育查房n健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。n具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。n主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在68护理技术查房护理技术查房n常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。n新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，69护理技术查房护理技术查房n由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。n如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本70举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增71科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 72科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。n一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。n二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.n三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。73查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学74 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！Thank You!www.themegallery.co76三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例77 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房78三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.79三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.80三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.81 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士82 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，83 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者 84 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者85 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护86三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织 查房前.物品准备：87 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的88 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房.查：三级查房的组织89 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房.讲：三级查房的组织90 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房.总结：三级查房的组织91 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 查房.记录：三级查房的组织92输尿管结石的护理查房课件93 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。n脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。n缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。输尿管结石的护理查房课件94n脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）95n基本资料n患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料96主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉97n现病史n患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。n于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。n入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。n于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。n生命体征稳定于21日改内护级。n22日神志转清，但是反应迟钝。现病史98n既往史n患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。n既往有先锋铋过敏史。既往史99n功能性健康型态n健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。n营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。n排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态100n功能性健康型态n活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。n睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。n认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。n自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态101n功能性健康型态n角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。n性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。n应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。n价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态102n家属健康史n父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史103n心理社会史n家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史104n客观资料n头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。n心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。n头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。n痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料105n客观资料n电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。n电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。n血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。n血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。n血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。n血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。n血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料106n主要的护理诊断n调节颅内压能力下降n低效型呼吸型态n营养失调：低于机体需要量n排尿异常-留置导尿n皮肤完整性受损的危险n便秘n躯体移动障碍主要的护理诊断107n调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现n1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。n2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。n3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。n4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。n5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。n现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征108n低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善n1）保持病室空气清新，温湿度适宜。n2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。n3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。n4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。n5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。n现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善109n营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态n1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。n2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。n3）保证每日的输液量。n4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。n患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病110n排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。n1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。n2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。n3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。n4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。n5）每周做好尿培养。n6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。n患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：111n皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损n1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。n2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。n3）进高蛋白高维生素富热量食物。n4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。n5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。n患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破112n便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次n1）行顺时针腹部按摩。n2）定时鼻饲温开水。n3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。n4）鼓励病人养成定时排便习惯。n现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食