精通医疗急救创伤课件

9 创 伤9.1 脊柱损伤9.2 骨折9.3 关节脱位9.4 软组织损伤9 创 伤9.1 脊柱损伤1 通过本章内容的学习，使学员熟悉脊柱损伤的临床表现和诊断要点，掌握脊柱损伤的处理和搬运注意事项；熟悉骨折的类型和临床表现，掌握常见骨折的现场处理原则，熟悉骨折患者的转运注意事项；掌握关节脱位的临床表现和诊断要点；熟悉急、慢性软组织损伤的特点，掌握开放性软组织损伤的急救方法。通过本章内容的学习，使学员熟悉脊柱损伤的临床表29.1脊 柱 损 伤n9.1.1脊柱脊柱损伤的的临床表床表现和和诊断要点断要点n脊柱相当坚韧，周围有大量软组织，除了一些骨质疏松的老年人，一般人在正常的日常生活中并不容易受伤。脊柱损伤多见于严重事故，可发生闭合性脊椎压缩性骨折、椎骨骨折和椎骨脱位、脊髓损伤等，伤情常较严重、复杂，甚至发生不同部位的截瘫。脊椎管内有脊髓，如有损伤常引起截瘫。如果损伤部位位于腰椎，就有可能下肢截瘫；如果位于颈椎，就有可能颈部以下截瘫，高位颈髓的损伤甚至可导致伤者立即死亡。9.1脊 柱 损 伤9.1.1脊柱损伤的临床表现和诊断要点3n9.1.1.1临床表现n（1）有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部。n（2）胸、腰椎损伤时，伤者往往会觉得腰背部疼痛，肌肉痉挛，不能直立，翻身困难，感觉腰部软弱无力；颈椎损伤时，伤者自觉头、颈部疼痛，不能活动，常用两手扶住头部。n（3）如无其他损伤，伤者的意识大多是清醒的，但是如果有脊髓损伤，其损伤部位平面以下相对应的肢体、躯干会觉得无力、感觉丧失或有放射样的疼痛，甚至出现大小便异常。救助人员检查伤者时，可发现他（她）不能感觉到疼痛、不能感觉到温度的变化，或肢体不能运动，而且伤者脊柱骨折处肿胀，脊柱向后凸出，并有触痛。颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍。9.1.1.1临床表现4n9.1.1.2诊断要点n脊柱损伤常是严重复合伤的一部分，检查前首先要详细询问受伤史、受伤原因、现场情况、当时姿势、直接受到暴力的部位、伤后有无感觉及运动障碍等。根据病史提供的线索，考虑直接暴力和传导暴力可能损伤的部位，有目的地进行检查。检查脊柱时用手指从上到下逐个按压棘突，可发现位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛。胸腰段损伤时常有后突畸形。颈椎损伤时肿胀和后突畸形并不明显，但有明显压痛。n通过询问病人与检查，下述6项中的前4项如有一项符合，再加上第（5）、（6）项即考虑有脊柱骨折的可能性，即应按照脊柱骨折要求进行急救。n（1）从高空摔下，臀或四肢先着地。n（2）重物从高空直接砸压在头或肩部。n（3）暴力直接冲击在脊柱上。n（4）正处于弯腰弓背时受到挤压力。n（5）腰背部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、畸形。n（6）双下肢麻木，活动无力或不能活动。9.1.1.2诊断要点5n9.1.2脊柱损伤的并发症防治n良好的护理及早期物理治疗对预防脊髓损伤并发症的发生非常重要。n1.截瘫n脊柱骨折脱位的话会压迫脊髓造成截瘫，甚至呼吸心跳停止（颈椎骨折），因此一定要掌握脊椎损伤病人的正确搬运（转运）。n2.褥疮n这是由于局部长期受压，导致该处血液循环障碍而造成。n（1）床褥平软，及时处理大小便，避免尿粪污染；定期擦澡、洗脚，保持皮肤清洁、干燥。n（2）每2h翻身一次，夜间为让病人休息好可适当减少次数。n（3）对骨隆突部位用软垫或气垫垫好，每日用2550酒精擦洗。n（4）若已发生浅褥疮可用扑粉撒布伤口，对深褥疮要及时剪去坏死组织，并换药。n3.泌尿系统感染n脊髓损伤患者由于留置的尿管长期在体内刺激，导致膀胱防御机制减退，其感染率相当高。伤后即行导尿、定期冲洗膀胱及更换尿管，及早训练反射膀胱或自动膀胱的形成。并适当应用抗生素。n4.关节僵硬和畸形n伤后立即开始肢体被动活动，以刺激血液循环。9.1.2脊柱损伤的并发症防治6n5.呼吸道感染n伤后立即开始并持续进行物理治疗，以预防肺不张及肺部感染。n用药物兴奋呼吸中枢。支持呼吸肌活动，机械性扩张肺泡以预防肺不张。n做雾化吸入以利排痰。n经常注意翻身，鼓励病人做深呼吸运动，按腹咳嗽，辅助排出分泌物。n6.植物神经系统功能紊乱（体温失调）n采取物理降温如冰袋敷、酒精擦浴；调节室温；使用抗生素输液等。n7.便秘n作腹部按摩，促进肠蠕动和肠内容物移动。23天未排便可灌肠或用开塞露。67天以上未排便者，大便很干结，需用手指挖出。n8.应激性溃疡n多发生于创伤较大的患者，由于刺激大，可能会使植物神经功能改变，消化功能紊乱，而发生胃及十二指肠应激性溃疡、上消化道出血。n9.下肢静脉血栓形成n患者创伤后血液处于高凝状态，静脉回流缓慢，长期卧床极易造成下肢静脉血栓。尽快开始站立训练，下肢应穿弹性长袜，在不站立时应抬高患肢并按摩以促进血液循环。5.呼吸道感染7n9.1.3脊柱脊柱损伤的的处理和搬运注意事理和搬运注意事项n对于怀疑有脊椎损伤的病人，转运时要注意体位，应保持脊柱平直，不能让病人站立和坐起，以免引起或加重脊髓损伤。搬动病人之前，先准备好硬板担架（如床板或门板等），置于病人身旁，且不能覆盖棉被、海绵等柔软物品，由三人统一协调，具体做法是（图9-1）：三人都蹲在伤者的一侧，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，协同动作，轻轻将病人仰卧位放在硬板担架上，腰部用衣褥垫起。整个过程动作要协调统一、轻柔稳妥，保证伤者躯体平起平落，防止躯干扭转。然后，在伤者的身体两侧垫以砂袋，将病人用宽布带固定在木板上，以防搬运途中因颠簸而导致肢体摆动，从而加重脊髓的损伤。要保持脊椎伸直,严禁屈曲，更不能一人抬上身，一人抬下肢（图9-2）。图9-1脊椎损伤病人的转运图9-2脊椎损伤病人转运的错误方法9.1.3脊柱损伤的处理和搬运注意事项图9-1脊椎损伤病人的8n（1）如伤者被压住时，不要硬拉暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓、骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。n（2）身体创口部分进行冲洗、止血、包扎。n（3）颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧，使其固定。n（4）如为胸腰椎骨折，应使伤者平卧在硬板床上，身体两侧用枕头、砖头、衣物塞紧，腰部用衣褥垫起，固定脊柱为正直位。n（5）骨盆骨折病人的转运要用多头带或绷带包扎盆部，臀部两旁应垫以软垫或衣服，然后用布带将身体捆在担架上，避免振动，以减少疼痛。n（6）对于高位截瘫者，必要时应及早进行气管切开。同时，脊髓损伤的伤者对温度的感知和调节能力较差，所以冬季要注意保暖，用热水袋时要用厚布包好，防止烫伤皮肤；夏天要注意降温，以防止发生中暑，降温的冰袋也应包好。（1）如伤者被压住时，不要硬拉暴露在外面的肢体，以防加重血管99.2骨折n骨的完整性或连续性中断称骨折。一旦发生骨折，在骨折部位可产生疼痛、肿胀和淤斑。肿胀是由于骨折后出血与软组织的损伤性水肿所引起，如血液渗到皮下，则形成淤斑，患肢部分或全部失去功能。骨折严重时可产生畸形，如缩短、旋转、成角等。检查时可发现在不应该活动处可产生活动（即假关节），移动患肢偶尔也可听到骨断端相互摩擦的声音（即骨擦音）。在骨折的同时可能伴有血管和神经的损伤，使肢体远端产生缺血或感觉麻木、运动障碍的现象。如肱骨髁上骨折造成骨折断端压迫肱动脉出现前臂缺血，患肢疼痛，末梢温度降低，颜色苍白，脉搏减弱或消失。若骨折端压迫正中神经，可出现患肢正中神经分布区的感觉和运动障碍。如为开放性骨折，骨折断端和皮肤或膈膜的伤口相通，骨折处出血可从伤口流出。n骨折后可因剧烈疼痛、出血过多或并发头、胸、腹部脏器损伤而产生休克。颅骨骨折亦可引起脑震荡、脑挫裂伤。肋骨骨折可刺破肺部产生血胸、气胸和咯血。在下肋部骨折时，可产生肝、脾、肠曲的破裂，出现腹膜刺激症状。骨盆骨折可并发膀胱尿道和盆腔的损伤，如血尿、排尿困难等。9.2骨折骨的完整性或连续性中断称骨折。一旦发生骨折，在骨折10n9.2.1骨折的骨折的类型和型和临床表床表现n9.2.1.1骨折的类型n根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折。n根据骨折的形态和程度分为不完全骨折和完全骨折。n根据复位后是否容易发生再移位分为稳定骨折和不稳定骨折。n分类的意义在于指导治疗，如开放性骨折需及时处理，争取创口迅速愈合，使其变为闭合性骨折。9.2.1骨折的类型和临床表现11n9.2.1.2骨折的临床表现n（1）局部疼痛和压痛这是骨折最常见的症状，骨折处有局部疼痛和压痛，移动伤肢时疼痛加剧。n（2）局部肿胀与淤斑这是由于软组织挫伤，骨折端及周围软组织血管破裂出血所致。n（3）功能障碍：因肢体内部支架的断裂及疼痛引起肌肉反射性痉挛，使受伤肢体部分或完全丧失其活动功能。如上肢骨折不能举臂，下肢骨折不能站立和行走。n（4）畸形、异常活动及骨擦音或骨擦感这是骨折的三种专有体征，只要发现其中之一就可确诊。骨折后其断端可发生重叠、成角、旋转、侧移或分离等畸形，并可出现异常活动。骨折断端互相摩擦可听到骨擦音或有骨擦感，这些都是骨折的特征，但不应故意摇动伤处去找寻这些特征，以免加重伤员的痛苦，并造成更多的软组织损伤和骨折移位。n（5）休克多见于股骨干、骨盆、脊椎及颅骨等重大的骨折及多发性骨折的伤员，且常伴有较严重的软组织损伤和较广泛的内出血，以及内脏破裂或颅脑损伤等。n根据外伤史，有上述症状和体征如肿痛、压痛、畸形、异常活动及骨擦音或骨擦感等（X线摄片可见骨折），即可诊断骨折。9.2.1.2骨折的临床表现12n9.2.2常常见骨折的骨折的现场处理原理原则n骨折的现场处理不是复位，而是固定断端，避免组织再损伤和再污染，并创造运送条件。凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理，首先抢救生命，抗休克。对开放性骨折要进行创口包扎，最后进行妥善固定，迅速转运至正规医院治疗。n9.2.2.1骨折临时固定的原则n（1）就地固定，不要随意移动伤员和伤肢，防止增加伤员的再损伤和痛苦。固定物可选用木条、竹片及书本、杂志或硬纸盒等。如不能就地取材，上肢骨折可用三角巾或绷带悬吊和固定在胸前。下肢骨折可与健肢捆在一起作临时固定，如图9-3所示。图9-3下肢骨折与健肢捆在一起作临时固定9.2.2常见骨折的现场处理原则图9-3下肢骨折与健肢捆在一13n（2）对骨折伴有伤口或出血者，应首先作局部止血包扎，然后再固定骨折。n（3）对骨折断端穿出皮肤外者，禁止将其纳回伤口内，以免引起严重深部感染和血管、神经损伤，局部可用消毒敷料或干净布料覆盖包扎后再固定。n（4）固定用的夹板，其长度和宽度最好能与伤肢相称，长度必须能包括上下两关节。如用木夹板作固定，夹板不能直接与皮肤接触，要在皮肤和夹板之间，尤其在夹板两端、骨突起和空隙部位用棉花或衣物等垫好，防止皮肤受压与组织坏死。n（5）四肢骨折固定时，要露出手指、足趾，以便观察四肢末梢血液循环情况。如发现指、趾苍白、发凉、麻木、疼痛、浮肿和青紫色等症状时，则应松开重新固定。n（6）固定时松紧要适当，不应过松或过紧。过松则骨折固定不良，过紧则妨碍血液循环，引起肢体肿胀或产生压迫性溃疡，甚至发生缺血性肌挛缩或肢体坏疽等不良后果。（2）对骨折伴有伤口或出血者，应首先作局部止血包扎，然后再固14n9.2.2.2常见骨折的临时固定方法n1.指骨骨折n（1）临床表现：多因直接暴力所致。诊断不难。近节指骨骨折，骨折处向掌侧成角。中节指骨骨折，远侧骨折处向掌侧成角或向背侧成角。末节指骨骨折常为粉碎性，多无明显移位。n（2）固定：用一与手指等宽的由指尖至手腕为长度的小夹板放于掌侧，用绷带由指缠至手腕作固定。n2.掌骨骨折n（1）临床表现：可为直接或间接暴力所致。拇指掌骨基底骨折，骨折部位形成向桡侧背侧成角畸形，拇指内收、外展和对掌活动受限制，局部疼痛较剧烈，压痛明显；掌骨干骨折，可单根或多发，骨折向背侧成角；掌骨颈骨折，骨折端向背侧成角，可表现为患处肿、痛、有骨擦音，指伸、屈功能障碍，但无弹性固定。n（2）固定：用一长度为由指至前臂中部，宽度相当于手掌的夹板置于掌侧，用绷带固定，将肘关节屈曲，再用三角布或绷带悬吊于胸前。9.2.2.2常见骨折的临时固定方法15n3.前臂骨折n（1）临床表现：指尺骨或桡骨骨折，或两者同时骨折。由打击、碰撞等直接暴力作用在前臂上，或跌倒、手着地暴力间接作用在前臂上所致。外伤后前臂肿胀、疼痛、活动受限，可出现成角畸形。前臂局部有压痛，骨折有移位时，可触及骨折端，并可感知骨擦音和骨折处的异常活动。n（2）固定：夹板由肘到指，长、宽与前臂相称，掌心内放一团棉花让病人握住，夹板放于掌侧固定，如有两块夹板，可于掌、背两侧各放一块固定，再用三角巾将肘关节屈曲吊起，见图9-4。图9-4前臂骨折夹板固定3.前臂骨折图9-4前臂骨折夹板固定16n4.上臂骨折n（1）临床表现：即肱骨干骨折，多由直接暴力所致，引起肱骨上中1/3骨折；肱骨中下1/3骨折多由间接暴力（跌倒、手着地）所致。可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦音等症状，合并桡神经（桡神经负责支配整个上肢的伸肌功能）损伤时，有垂腕、各指掌关节不能伸直、拇指不能外展以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。n（2）固定：于上臂外侧用长、宽相当的夹板置于骨折处固定。放夹板时，先放后侧的，再放前侧的，最后放内、外侧的，然后用四条绷带或23条三角巾固定。由于桡神经紧贴肱骨干，固定时骨折部位要加厚垫保护以防止桡神经损伤。再用三角巾将前臂吊于胸前，最后用三角巾将上臂固定于胸廓上。如果现场没有夹板等固定物，可用三角巾将上臂固定在身体上，方法是，将三角巾叠成宽带后通过上臂骨折部位绕过胸前和胸后在对侧打结固定，同样上臂也要悬吊在胸前。上臂骨折夹板固定如图9-5所示。图9-5上臂骨折夹板固定4.上臂骨折图9-5上臂骨折夹板固定17n5小腿骨折n（1）临床表现：即胫腓骨干骨折，可由重物直接撞击或车轮辗轧等直接暴力引起，或因由高处跌下，强烈扭转或滑倒等间接暴力引起。由于胫骨就在皮下，容易引起开放性骨折，局部疼痛、肿胀和畸形显著，可出现明显的成角和重叠移位。除诊断骨折外，应注意有无腓总神经损伤，足背动脉有无搏动，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。这些并发症的危害往往胜过骨折本身，应及时作出诊断，及时处理。n（2）固定：小腿骨折固定时切忌固定过紧，同时在骨折部位要加厚垫保护。用夹板固定时，最好用五块夹板；如果只有两块夹板则分别放在伤腿的内侧和外侧；如只有一块夹板，就放在伤腿外侧或后侧，再用绷带或三角巾分别固定膝上部、膝下部、骨折上、骨折下及踝关节处。要保持足尖垂直，呈“8”字形固定。如果没有夹板，可将两条腿固定在一起，方法是：用三角巾或腰带、布带等将双腿固定在一起，注意两膝、两踝及两腿间隙之间垫好衬垫。小腿骨折夹板固定如图9-6所示。n胫腓骨骨折，易发生延迟愈合或不愈合，尤其不稳定性骨折极易移位，局部外固定往往失败。固定不理想，因力线改变，会引起行走疼痛及并发创伤性关节炎，故应到医院找骨科大夫及时诊治。图9-6小腿骨折夹板固定5小腿骨折图9-6小腿骨折夹板固定18n6.大腿骨折n（1）临床表现：即股骨颈骨折和股骨干骨折。股骨颈骨折常见于老年人，也可见于中年人或儿童。主要是绊跌时，扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。伤侧足呈4560的外旋畸形，患髋有压痛，下肢不能活动，检查发现患肢缩短。股骨干骨折可由直接暴力，如重物辗轧、火器伤等引起，也可由间接暴力如从高处跌下、机器绞伤等引起；缩短、畸形和肢体异常扭曲，髋、膝不能活动，并有剧烈疼痛即可诊断；股骨干下1/3骨折，应扪摸足背动脉和胫后动脉。n（2）固定：用一块长夹板从伤侧腋窝下到脚后跟，一块短夹板从大腿根内侧下到脚后跟，用绷带或三角巾固定，固定时在膝关节、踝关节骨突出部位放上棉垫保护，空隙的地方要用柔软物品填充，足与小腿固定成直角。同时将另一条腿与伤肢并拢，再用七条宽带固定，固定时先从骨折上下两端开始，然后固定膝、踝、腋下和腰部。足尖保持垂直位置固定。如果没有夹板也可用三角巾或腰带、布带等将双腿固定在一起，注意两膝、两踝及两腿间隙之间垫好衬垫。大腿骨折夹板固定见图9-7。图9-7大腿骨折夹板固定6.大腿骨折图9-7大腿骨折夹板固定19n下肢骨折，如无固定材料时，临时可用健侧肢体固定。其方法是：于两腿之间塞入棉花或枕头、衣服等物后，用三角巾或绷带将两下肢缠在一起固定，见图9-8。图9-8下肢骨折可用健侧肢体固定下肢骨折，如无固定材料时，临时可用健侧肢体固定。其方法是：于20n7.锁骨骨折n（1）临床表现：锁骨骨折多发于中1/3处，多由间接暴力引起，成人多为短斜形骨折，儿童可为青枝骨折，直接暴力可引起粉碎性骨折，但少见；锁骨全长位于皮下，骨折后局部有肿胀和压痛，扪诊可摸到移位的骨折端；患肩下沉，并向前、内倾斜；病人常用健手掌托住患肢肘部，同时头部向患侧偏斜，幼儿如果不愿活动上肢，且于穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。n（2）固定：应尽量减少对骨折部位的刺激，以免损伤锁骨下血管，用三角巾悬吊前臂，另用一三角巾将患肢上臂固定在胸廓上;亦可在两侧腋下放置棉花后，用横“8”字绷带粘贴胶布固定（图9-9）：用宽绷带从患肩前部经上背部及对侧腋下，绕过健侧肩部，从背后返回患侧腋下，再绕过患侧肩前部，如此反复57层，然后用宽10cm的长条胶布，按上述途径拉紧粘贴，加强固定。图9-9锁骨骨折横“8”字绷带粘贴胶布固定7.锁骨骨折图9-9锁骨骨折横“8”字绷带粘贴胶布固定21n8.肋骨骨折n（1）临床表现：肋骨骨折多发生于第四至第七肋骨，其他肋骨不易发生骨折。一种情况为直接暴力撞击胸部，使受力处的肋骨向内弯曲而折断，骨折断端向内移位，可刺破胸膜、肺、肋间血管而产生气胸或血胸等并发症。另一种情况为胸部受挤压等间接暴力，可使肋骨向外过度弯曲而折断。受伤部位疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧；局部肿胀，有压痛，有时可摸到骨折断端及有骨擦感；用手前后挤压胸部，可引起骨折处疼痛；有多根、多处肋骨骨折者，可见该处胸壁扁平，并有反常呼吸。n（2）固定：先用棉花垫住患侧胸部，嘱病员尽量呼气后屏气，用绷带将胸部由下而上包缠固定。也可应用胸壁胶布固定：伤员端坐或侧卧，显露胸壁，剃毛，在贴胶布的皮肤上涂安息香酸酊，以减少胶布对皮肤的刺激和增加胶布黏性。准备胶布34条，每条宽约78cm，长约为伤员胸廓周径的2/3。嘱病员做最大呼气后屏气，由肋缘开始用一条胶布从伤员健侧的肩胛骨线贴起，由后向前，边拉紧边粘贴至健侧锁骨中线为止。再按同法自下而上粘贴其余胶布至腋下。上、下胶布重叠23cm，固定期为23周，见图9-10。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员时才考虑应用外，一般不应用，如应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。图9-10肋骨骨折胶布固定法8.肋骨骨折图9-10肋骨骨折胶布固定法22n9.2.3骨折患者的骨折患者的转运注意事运注意事项n骨折病人的现场转送首先应查清是否合并其他的损伤，未做固定者严禁运送。运送时以卧位为宜，尽量避免振动，以免引起疼痛。昏迷病人头应偏向一侧，以保持呼吸道通畅。n对于怀疑有脊椎损伤的病人，转运时要注意体位，应保持脊柱平直，不能让病人站立和坐起，以免引起或加重脊髓损伤。搬动病人之前，先准备好硬板担架（如床板或门板等），置于病人身旁，由34人统一协调，轻轻将病人平放在木板上仰卧，用宽布带固定在木板上，要保持脊椎伸直,严禁屈曲（图9-1）。更不能一人抬上身，一人抬下肢（图9-2）。n对疑有颈椎损伤的病人，搬运时要使头部固定于中立位，不屈不伸，颈部两旁垫以砂袋或卷叠的衣服，防止颈部转动。运送时要轻轻牵引头部，保持住与躯干纵轴方向的牵引。如搬运不当，有引起脊髓压迫的危险，会立即发生四肢与躯干的高位截瘫，甚至影响呼吸而于短时间内死亡。n骨盆骨折病人的转运要用多头带或绷带包扎盆部，臀部两旁应垫以软垫或衣服，然后用布带将身体捆在担架上，避免振动，以减少疼痛。9.2.3骨折患者的转运注意事项239.3关 节 脱 位n9.3.1关关节脱位的定脱位的定义和分和分类n组成关节各骨的关节面失去正常对合关系称关节脱位，又称脱骱、脱臼。n按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及麻痹性脱位。n按脱位程度可分为全脱位及半脱位。n按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。n按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性（如脱位3周以上而未复位者）和习惯性脱位（一个关节多次脱位）等。9.3关 节 脱 位9.3.1关节脱位的定义和分类24n9.3.2关关节脱位的脱位的临床表床表现和和诊断断n外伤性关节脱位只有当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位，具有一般损伤的症状和脱位的特殊性表现，有时可合并血管、神经损伤。n9.3.2.1关节脱位的临床表现n1.一般症状n（1）疼痛明显，活动患肢时加重。n（2）肿胀，因出血、水肿使关节明显肿胀。n（3）功能障碍关节脱位后结构失常，关节失去正常活动功能。n2.特殊表现（特有体征）n（1）畸形关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变。n（2）弹性固定关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。n（3）关节盂空虚。最初的关节盂空虚较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。n3.X线检查关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。9.3.2关节脱位的临床表现和诊断25n4.关节脱位的合并症n早期全身可合并多发伤、内脏伤和休克等合并伤，局部可合并骨折和神经血管损伤，应详细检查及时发现和处理。晚期可发生骨化肌炎，骨缺血坏死和创伤性关节炎等，应注意预防。n(1)骨折多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可合并同侧骨干骨折。n(2)神经损伤较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损伤等。n(3)血管伤多因压迫或牵拉引起，如肘关节脱位，可有肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。n(4)骨化肌炎多见于肘关节和髋关节脱位后（详见骨折总论）。n(5)骨缺血性坏死如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，但多在受伤12月后才能从X线片上看出。n(6)创伤性关节炎如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。n9.3.2.2关节脱位的诊断n有外伤史，患处疼痛、肿胀、关节功能丧失和关节脱位的特有体征，即可诊断关节脱位。4.关节脱位的合并症26n9.3.3各种脱位的复位方法n9.3.3.1下颌关节脱位n下颌关节脱位是下颌骨的髁状突起越过关节结节，不能回复原位是因关节结节过低和关节囊与关节韧带过于松弛所致，常由打呵欠、大笑、过度张口而致脱位，也有因叫喊时受外力打击而引起。n1.临床表现n脱位后病人呈半开口状态，不能闭口，也不能张大和咀嚼，流涎，说话、吞咽均有困难，局部有疼痛。若为单侧脱位，下颌偏向健侧；双侧脱位时，则下颌前突移位，耳屏前有明显凹陷。n2.复位n患者倚墙而坐，术者将两拇指缠上纱布，分别置于患者的两侧下磨牙上，其余手指紧握下颌骨体部，然后用拇指将磨牙向下压，其余各指将下颌骨体部向上抬，使髁状突下降至关节结节水平以下时，再将下颌轻轻推向后方复位，复位后用绷带将下颌固定23周，12周内避免过分张口（图9-11）。9.3.3各种脱位的复位方法27图9-11下颌关节脱位复位图9-11下颌关节脱位复位28n9.3.3.2肩关节脱位n肩关节脱位在全身关节脱位中最为常见，大多数患者肱骨头向下移位（又称肩关节前脱位）。多数为间接暴力所引起，如跌倒时上肢外展、外旋、后伸，手或肘着地传导暴力冲击，使肱骨头突破前关节囊而造成脱位。n1.临床表现n脱位后病人除患处肿胀、疼痛、功能丧失外，患肢轻度外展，以健侧手托着患侧前臂，头和身体向患侧倾斜，肩部出现“方肩”畸形（图9-12）。图9-12“方肩”畸形9.3.3.2肩关节脱位图9-12“方肩”畸形29n2.复位n肩关节脱位后复位常用的方法有坐位复位法及卧位复位法两种。n（1）坐位复位法：患者取坐位进行下列复位手法（图9-13）：n肘关节屈曲，上臂轻度外展并向下牵引。n在维持牵引下将上臂逐渐外旋。n将上臂内收并推向上方。n上臂内旋并将患侧手置于对侧肩部。图9-13肩关节脱位坐位复位法2.复位图9-13肩关节脱位坐位复位法30n（2）卧位复位法：患者仰卧，术者站于患肢一侧，将一足置于患侧腋窝紧贴胸壁作支点，双手握患肢腕部，用力牵引并逐渐内收，即可复位（图9-14）。n复位成功后，将患侧上臂内收、内旋，屈肘90，置于胸前，用绷带和胶布固定，前臂用三角巾悬吊，固定三个星期，以后逐渐开始肩部活动的练习。图9-14肩关节脱位卧位复位法（2）卧位复位法：患者仰卧，术者站于患肢一侧，将一足置于患侧31n9.3.3.3肘关节脱位n肘关节脱位多由间接暴力引起，是跌倒时上肢外展、手臂旋后和过度伸直及掌心撑地所致。n1.临床表现n脱位后病人患处除肿胀、疼痛、功能障碍外，肘关节成弹性固定于半伸屈位，同时前臂缩短，肘关节周径增粗，呈明显畸形，患者常用健侧的手托住伤侧的前臂。n2.复位n（1）助手握住上臂的近端，做持续的对抗牵引。n（2）操作者一手握腕部，顺原有畸形位方向沿前臂纵轴用力向远侧作持续牵引，用另一手掌自肘前方将肱骨下端向后推压，余指在肘后将鹰嘴突向前提拉，即能复位。复位后要轻柔地伸、屈肘关节，观察活动是否自如。n（3）复位后用超肘关节夹板或用绷带将肘关节固定于屈曲90位，用三角巾悬挂胸前23周。n（4）鼓励病员早期活动肩、腕及手指各关节。解除固定后，练习肘部伸、屈及前臂旋转主动活动，并可用热水浴或中药熏洗。n肘关节脱位复位示意如图9-15所示。9.3.3.3肘关节脱位32图9-15肘关节脱位复位图9-15肘关节脱位复位339.4软组织损伤n9.4.1软组织损伤的定的定义和分和分类n软组织损伤是运动中发生的除骨骼以外的损伤。它是指因外伤、劳损引起的筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜、椎间盘纤维环、关节软骨盘等处的病变。软组织损伤的发生是由于直接外伤、间接外伤、运动过度、长期劳损或风湿、类风湿、腱鞘囊肿、肿瘤等慢性病导致血管壁渗透功能增加，血管内外组织液渗透压平衡失调，关节内外形成粘连，肌肉、肌腱因渗液或血肿纤维化而发生痉挛所致。n软组织损伤分开放性和闭合性软组织损伤。开放性软组织损伤指皮肤和黏膜的完整性遭到破坏，闭合性软组织损伤则皮肤和黏膜完整无缺。n运动中的软组织损伤又分急性和慢性损伤。9.4软组织损伤9.4.1软组织损伤的定义和分类34n9.4.2急、慢性急、慢性软组织损伤的特点的特点n9.4.2.1急性软组织损伤的特点n急性软组织损伤多因挑担、抬杠、搬挪重物等用力过猛、闪转扭伤等原因，而扭伤软组织，引起肌肉、筋膜、韧带损伤，甚至撕裂。常见部位多为四肢关节及腰部周围软组织。肌肉损伤多在其起止点，或肌筋膜受牵拉部位。其病理变化为肌肉、筋膜、韧带、关节突及滑膜的损伤，产生无菌性炎症改变，如充血、水肿、纤维组织增生和粘连等。韧带可能撕裂或断裂，刺激、压迫神经末梢，引起疼痛。受伤时患者常感受伤部位有响声或组织突然“撕裂”感，局部疼痛、活动障碍。n根据损伤的病理发展过程，急性软组织损伤大致可分为早、中、后三个时期。n（1）早期：指伤后24h或48h以内，组织出血和局部出现红、肿、痛、热、功能障碍等征象的急性炎症期。n（2）中期：指受伤24h或48h以后，出血已经停止，急性炎症逐渐消退，但局部仍有淤血和肿胀，肉芽组织形成，并开始吸收，组织正在修复。n（3）后期：损伤基本修复，肿胀、压痛等局部征象也已消除，但功能尚未完全恢复，锻炼时仍感疼痛，酸软无力。有些严重病例，由于粘连或瘢痕收缩，出现伤部僵硬、活动受限等情况。9.4.2急、慢性软组织损伤的特点35n9.4.2.2慢性软组织损伤的特点n（1）作用强度小：这种强度常常被人们视为微不足道或正常范围，例如看书时保持颈部位置肌肉用的张力很微小。n（2）长时期存在：这种微小的作用会长期存在下来。人们通常认为运动或暴力能造成损伤，而这么微小的力量不会造成损伤，因此发病常常因为职业、爱好、生活习惯等引起，缺乏正确的保健意识和保健措施。例如电脑操作员、长时间织毛衣的人等会觉得颈部不适，他们往往等到症状明显时才感觉发病了，也会因没有正确对待及没有采取有效的治疗措施而长期存在。n（3）潜伏性强：常在不知不觉中发病了，但不知是什么原因造成，这是种静力潜伏现象，在日常生活中经常出现。如长时间坐在椅子上，当站立时下肢感觉酸麻。n慢性软组织损伤常有如下具体症状：n（1）患部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛。n（2）劳累时加重，休息时减轻；适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重。n（3）患部活动受限。n（4）患部有压痛点。n（5）患部外形无异常。9.4.2.2慢性软组织损伤的特点36n9.4.3开放性开放性软组织损伤的急救方法的急救方法n常见的开放性损伤有擦伤、运动器械打击形成的刺伤、裂伤等造成伤口出血。n1.擦伤的处理n擦伤是指机体表面与粗糙的物体相互摩擦引起的皮肤表层损害。n（1）小面积擦伤：用2.5%碘酒涂抹。n（2）大面积擦伤：伤口深易感染者:用2.5%的碘酒和75%的酒精在伤口周围消毒;用生理盐水棉球清除伤口异物，外敷生理盐水或1%黄纱条，最后用绷带包扎;感染的伤口应每日或隔日换药。n2.裂伤、刺伤的急救处理n裂伤指受钝物打击引起的皮肤和皮下组织的撕裂。其特点是伤口边缘不整齐。n刺伤指尖细锐物刺穿皮肤和皮下组织器官的损伤。其特点是伤口小而深。n裂伤、刺伤的急救与处理措施如下：n（1）轻者，先用碘酒、酒精将伤口周围皮肤消毒，再用消毒纱布覆盖，加压包扎。n（2）重者，伤口较大较深、污染较重者应及时送医院，清除污物、异物、坏死组织，彻底止血，缝合伤口。n（3）口服或注射抗菌药物以防感染。n（4）伤口深、污染较重者，应注射破伤风针。9.4.3开放性软组织损伤的急救方法37n1.脊柱损伤的临床表现、处理原则及正确搬运方法。n2.骨折的临床表现、诊断依据及骨折临时固定的原则和方法。n3.常见关节脱位的临床表现及固定方法。n4.急性软组织损伤、慢性软组织损伤的临床表现。n5.开放性软组织损伤的急救方法。1.脊柱损伤的临床表现、处理原则及正确搬运方法。38