资料心力衰竭的诊断课件

心力衰竭的心力衰竭的诊断断1可编辑版心力衰竭的诊断1可编辑版Heart Failure Problem:recent ProgressImproved Imaging ECGMRIProven effective of drugsACEI,B-Blockers,ARB,aldosterone blockerBiochemical correlates of diagnosis,Prognosis&treatmentNatriuretic peptides2可编辑版Heart Failure Problem:recent Heart Failure ProblemBig:0.4-2%(10 with mean age:74 years)of European PopulationDeadly:50%mortality with 4 years from diagnosisEvasive:Clinical diagnosis inaccurate:50%of patients asymptomaticComplex:multiple drug,complication challengeCostly:1-2%of total health care costs Eur J heart 2001;22:1527-603可编辑版Heart Failure ProblemBig:0.4-心衰的心衰的心衰的心衰的诊诊断断断断心衰的危害性心衰的危害性新的新的认识（DHF）治治疗进展展对诊断要求高，但断要求高，但标准仍存在准仍存在问题4可编辑版心衰的诊断心衰的危害性4可编辑版Diagnosis of Heart Failure5可编辑版Diagnosis of Heart Failure5可编辑心力衰竭定心力衰竭定心力衰竭定心力衰竭定义义心衰是指因各种心心衰是指因各种心脏结构和功能异常构和功能异常损害了心害了心室的充盈和射血的能力而出室的充盈和射血的能力而出现的一种复的一种复杂的的临床床综合征。主要合征。主要临床表床表现是气促，疲是气促，疲劳和液体和液体潴留。潴留。这些异常些异常终将将损害患者的工作能力和生害患者的工作能力和生活活质量。量。（ACC/AHA Circulation 2001;104）心衰是指由于心功能不正常，心心衰是指由于心功能不正常，心脏不能不能泵出出满足代足代谢需要的血液，或只能通需要的血液，或只能通过增高充盈增高充盈压才才能达此目的。能达此目的。（Braunwald E.）6可编辑版心力衰竭定义心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充正常正常心功能不全心功能不全纠正正停止治停止治疗无症状复无症状复发暂时心衰心衰心功能不全心功能不全无症状无症状无症状无症状心功能心功能不全不全症状症状症状症状缓解解须坚持治持治疗心力衰竭心力衰竭症状持症状持续治治疗心功能不全（心功能不全（心功能不全（心功能不全（cardiac cardiac dysfunctiondysfunction）7可编辑版正常心功能不全纠正停止治疗暂时心衰心功能不全无症状无症状心功诊诊断心衰断心衰断心衰断心衰时时存在的存在的存在的存在的问题问题症状无特异性症状无特异性体征无特异性体征无特异性实验室室检查无明确无明确标准准8可编辑版诊断心衰时存在的问题症状无特异性8可编辑版临临床表床表床表床表现现无特异性无特异性无特异性无特异性心衰的症状可由其它疾病心衰的症状可由其它疾病产生生临床表床表现和心功能状和心功能状态相关性不好相关性不好临床表床表现和和实验室室检查结果的不一致性果的不一致性9可编辑版临床表现无特异性心衰的症状可由其它疾病产生9可编辑版症状无特异性的原因症状无特异性的原因症状无特异性的原因症状无特异性的原因症状与病生的症状与病生的联系不明确系不明确 气促气促肺毛肺毛压，肺弥散功能，肺弥散功能，呼吸肌、，呼吸肌、周周围肌肉状肌肉状态不佳不佳 浮浮肿右室右室压力力，毛，毛细血管渗透性血管渗透性 疲疲劳？影响症状及其影响症状及其严重性估重性估计的因素多的因素多老年人、肥胖者和老年人、肥胖者和妇女有女有时更更难判断判断10可编辑版症状无特异性的原因症状与病生的联系不明确 气促肺毛体征特异性差体征特异性差体征特异性差体征特异性差肺部肺部罗音，音，颈静脉静脉压增高，增高，S3等，等，检查者者间一致性差一致性差心心脏增大不意味心功能异常增大不意味心功能异常11可编辑版体征特异性差肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检查者间一致性依靠依靠临床表床表现诊断心衰不十分可靠断心衰不十分可靠越多的表越多的表现同同时存在可增加可靠性，存在可增加可靠性，但降低了敏感性但降低了敏感性须有客有客观检查12可编辑版依靠临床表现诊断心衰不十分可靠12可编辑版心衰心衰心衰心衰诊诊断断断断1.心衰的症状（休息或运心衰的症状（休息或运动时）2.心功能不全的客心功能不全的客观证据（休息据（休息时）3.对心衰治心衰治疗有反有反应4.4.1 1和和2 2是必是必须条件条件5.5.3 3在在诊断有断有怀疑疑时参考参考6.Eur Heart J,1995(16):741-7517.Eur Heart J,2001(22):1527-6013可编辑版心衰诊断心衰的症状（休息或运动时）13可编辑版常常常常规检查规检查胸片：心影大伴肺上静脉胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和（和PCWP不一定相关）不一定相关）血常血常规、血生化：了解病因，重要、血生化：了解病因，重要脏器器 功能和功能和电解解质水平水平心心电图：大多数患者异常：大多数患者异常14可编辑版常规检查胸片：心影大伴肺上静脉扩张 超声心超声心超声心超声心动图动图最重要的无最重要的无创性性检查，可了解：，可了解：心腔，心室壁心腔，心室壁瓣膜形瓣膜形态、功能、功能跨瓣跨瓣压差，肺静脉差，肺静脉压收收缩:LVEF舒舒张功能功能15可编辑版超声心动图最重要的无创性检查，可了解：心腔，心室壁15可其它无其它无其它无其它无创创性性性性检查检查同位素同位素左右心室功能，心肌供血左右心室功能，心肌供血运运动试验监测评价心功能价心功能16可编辑版其它无创性检查同位素左右心室功能，心肌供血16可编辑版创伤创伤性性性性检查检查CO、PCWP是最重要参数是最重要参数数数值和和临床表床表现不一定相关不一定相关可帮助排除舒可帮助排除舒张期心衰期心衰极限运极限运动而反而反应正常可排除心衰正常可排除心衰病因病因诊断：冠造，心肌活断：冠造，心肌活检17可编辑版创伤性检查CO、PCWP是最重要参数17可编辑版观观察中的察中的察中的察中的诊诊断方法断方法断方法断方法ANP，BNP负荷成像荷成像MRI动态心心电图HRV18可编辑版观察中的诊断方法ANP，BNP18可编辑版左室收左室收左室收左室收缩缩功能指功能指功能指功能指标标左室面左室面积变化分数化分数LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分数左室射血分数*LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心心输出量出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心心脏指数指数CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰峰值排空率排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*为临床相关性床相关性较好的指好的指标19可编辑版左室收缩功能指标左室面积变化分数0.28-0.40左室射血分左室舒左室舒左室舒左室舒张张功能指功能指功能指功能指标标早期快速充盈波早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收左房收缩波波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速早期快速充盈流速/左房收左房收缩流速流速*E/A1-2减速减速时间*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒等容舒张时间*IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms20可编辑版左室舒张功能指标早期快速充盈波0.7-1.2m/s左房收缩波左室舒左室舒张功能指功能指标（续）左室收左室收缩期肺静脉流速期肺静脉流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒左室舒张期肺静脉流速期肺静脉流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收左房收缩期肺静脉流速期肺静脉流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）1610cm/s左室收左室收缩期肺静脉流速期肺静脉流速/舒舒张期肺静脉流速期肺静脉流速PVs/PVd0.86 0.28峰峰值充盈率充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰峰值充盈充盈时间TPFR（Time of Peak Filling Rate）106.6 35ms21可编辑版左室舒张功能指标（续）左室收缩期肺静脉流速4810cm/s明确心衰及其病因的明确心衰及其病因的明确心衰及其病因的明确心衰及其病因的评评估估估估22可编辑版明确心衰及其病因的评估22可编辑版诊诊断不明断不明断不明断不明时时的的的的辅辅助助助助检查检查项目目支持支持反反对鉴别或合并或合并诊断断运运动试验+（如异常）（如异常）+（如正常）（如正常）肺功能肺功能肺部病肺部病变甲状腺功能甲状腺功能甲状腺疾病甲状腺疾病心心导管管 心心输出出+（如静息（如静息时减少）减少）+（如正常，（如正常，尤运尤运动时）心房心房压+（如静息（如静息时升高）升高）+（如正常，（如正常，治治疗时可缺如）可缺如）冠造冠造有冠脉病有冠脉病变提示提示症状由可逆性缺症状由可逆性缺血所致血所致23可编辑版诊断不明时的辅助检查项目支持反对鉴别或合并诊断运动试验+（如诊诊断心衰的断心衰的断心衰的断心衰的检查检查方法方法方法方法检查支持支持反反对合并症合并症BNPBNP+如升高如升高 +如正常如正常（未治（未治疗时）肾功能不全功能不全时也也可升高可升高动态ECGECG监测心律失常心律失常-+如无如无心率心率变异性异性 +如降低如降低 +如正常如正常负荷荷显像像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血24可编辑版诊断心衰的检查方法检查支持反对合并症BNP+诊诊断心衰的断心衰的断心衰的断心衰的简简易步易步易步易步骤骤必需必需反反对支持支持排除排除心衰症状心衰症状正常正常ECGECG治治疗后症状改善后症状改善生化，尿生化，尿检+，血，血象（象（肾病，病，贫血）血）心功能异常心功能异常（多由心超（多由心超发现）胸片示心影增大胸片示心影增大胸片（肺病）胸片（肺病）运运动试验运运动时间缩短短肺功能（肺病）肺功能（肺病）血血浆ANPANP水平升高水平升高25可编辑版 诊断心衰的简易步骤必需反对支持排除心衰症状正常ECG治疗诊诊断心衰有价断心衰有价断心衰有价断心衰有价值值的的的的辅辅助助助助检查检查项目目支持支持反反对鉴别或合并或合并诊断断BNP+（如升高）（如升高）+（如正常，（如正常，治治疗后缺如）后缺如）肾病亦可升高病亦可升高动态心心电图 心律失常心律失常-+（如无）（如无）心率心率变异性异性+（如降低）（如降低）+（如正常）（如正常）负荷荷显像像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血26可编辑版诊断心衰有价值的辅助检查项目支持反对鉴别或合并诊断BNP+Natriuretic PeptidesANP BNP CNPNP-A NP-B NP-C27可编辑版Natriuretic PeptidesANP ANP and BNP 组织浓度度Regional distribution within human heartNormal heart Failing heartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/gJ Clin Invest 1991;87:1402-1028可编辑版ANP and BNP 组织浓度Regional distANP and BNP-Stimuli for Cardiac Secretion Myocyte stretchNeurohormonal modifiersNoradrenaline+Endothelin+Others?29可编辑版ANP and BNP-Stimuli for CardiANP and BNP Physiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtrialA&VAtrial Storage poolLargeSmallGene transcription response to stimulusSlowRapidmRNA Stability StableUnstableRelation increase with heart failure +30可编辑版ANP and BNP Physiologic ContraNT-pro BNP and Causes of Dyspnea31可编辑版NT-pro BNP and Causes of DyspnBNP15861586急性呼吸困急性呼吸困难患者：急患者：急查BNPBNPCHF:744CHF:744例（例（47%47%）非心源性气急（但有心功能不全病史）：非心源性气急（但有心功能不全病史）：7272例例（5%5%）无无CHFCHF：770770例（例（49%49%）BNPBNP界界值100 100 pgpgmL:mL:准确性准确性83.4%83.4%BNPBNP界界值50 50 pgpgmLmL：阴性阴性预测值：96%96%N Eng J Med 2002;347:161-732可编辑版BNP1586急性呼吸困难患者：急查BNPN Eng J MDHFDHF指不合并有指不合并有SHF者（者（primary DHF）占全部心衰的占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）或更多（尤其老年人）年病死率月年病死率月8%（SDF19%）花花费多多须针对性治性治疗？33可编辑版DHF指不合并有SHF者（primary DHF）33可编DHFDHF诊诊断断断断欧洲欧洲欧洲欧洲DHFDHFDHFDHF研究研究研究研究组组的建的建的建的建议议:有有CHFCHF的症状体征的症状体征左室收左室收缩功能正常或功能正常或仅轻度异常度异常（LVEF45%LVEF45%）左室舒左室舒张，充盈，舒，充盈，舒张期期扩张，僵硬度不正常，僵硬度不正常（须LVEDIDILVEDIDI或或LVEDVILVEDVI正常，以除外正常，以除外继发于高于高收收缩末期末期负荷荷时的异常）的异常）34可编辑版DHF诊断欧洲DHF研究组的建议:有CHF的症状体征34收收收收缩缩功能正常功能正常功能正常功能正常LVEF45%LVEDIDI3.2cm.m-2或或LVEDVI102ml.m-235可编辑版收缩功能正常LVEF45%35可编辑版舒舒舒舒张张功能异常功能异常功能异常功能异常LV等容舒等容舒张减慢：减慢：早期早期LV充盈减慢：充盈减慢：PFR，E/A，S/DLV舒舒张期可期可扩张性下降：性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：腔或心肌僵硬性增加：b，b36可编辑版舒张功能异常LV等容舒张减慢：36可编辑版收收缩缩功能不全和舒功能不全和舒张张功能不全性心衰的功能不全性心衰的鉴别鉴别收收缩性性舒舒张性性病史病史 冠心病冠心病+高血高血压+糖尿病糖尿病+瓣膜病瓣膜病+-呼吸困呼吸困难+37可编辑版收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩性舒张性病史 收收缩缩功能不全和舒功能不全和舒张张功能不全性心衰的功能不全性心衰的鉴别鉴别（续续）收收缩性性舒舒张性性体格体格检查 心心脏扩大大+心音减低心音减低+S3 S3奔奔马律律+S4 S4奔奔马律律+高血高血压+二尖瓣反流二尖瓣反流+肺部肺部罗音音+浮浮肿+颈静脉怒静脉怒张+38可编辑版收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性体收收缩缩功能不全和舒功能不全和舒张张功能不全性心衰的功能不全性心衰的鉴别鉴别（续续）收收缩性性舒舒张性性X线检查 心心脏扩大大+肺充血肺充血+超声心超声心动图 射血分数低射血分数低+-左室左室扩大大+-左室肥厚左室肥厚+39可编辑版收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性XVasan RSVasan RS等的建等的建等的建等的建议标议标准准准准根据根据诊断的肯定程度分断的肯定程度分类DHFDHF 肯定，肯定，拟似，可能似，可能 Circulation 2000(101):2118 40可编辑版Vasan RS等的建议标准40可编辑版肯定的肯定的肯定的肯定的DHFDHF诊诊断断断断1.1.CHFCHF临床表床表现，实验室室检查（胸片），利尿（胸片），利尿剂的反的反应。2.2.LVLV收收缩功能正常，功能正常，LVEF50%LVEF50%（心衰心衰发生生7272小小时内）。内）。3.3.LVLV舒舒张功能异常，心功能异常，心导管（管（LVEDLVED容量不高容量不高压力升高），力升高），LVLV舒舒张，充盈，可，充盈，可扩张指数异常。指数异常。4.4.如无如无3.3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷荷过重和心重和心脏外情况下可作外情况下可作拟似似诊断。断。5.5.无心衰无心衰时检查LVEF50%LVEF50%，则不能不能诊断。断。41可编辑版肯定的DHF诊断CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的心衰心衰心衰心衰诊诊断内容断内容断内容断内容有无心衰有无心衰心功能的判断心功能的判断病因病因合并的疾病合并的疾病其它其它42可编辑版心衰诊断内容有无心衰42可编辑版HF症状体征症状体征HF诊断流程断流程图ECG,X-ray或或BNP评价心价心脏疾病疾病异常异常Echo或或MRI、核素核素检查评价价HF病因，病因，诱因，程度和因，程度和类型型选择治治疗正常正常不可能不可能HF正常正常不可能不可能HF其他其他诊断断检查如：冠脉造影如：冠脉造影43可编辑版HF症状体征HF诊断流程图ECG,X-ray或BNP评价心