类风湿关节炎专业资料培训ppt课件

主要内容主要内容早期诊断早期治疗早期诊断早期治疗生物制剂和经典方案的应用生物制剂和经典方案的应用小剂量激素的利弊小剂量激素的利弊预后评价和药物反应的监测与判断预后评价和药物反应的监测与判断类风湿关节炎专业资料7/1/20241主要内容早期诊断早期治疗类风湿关节炎专业资料8/11/202类风湿关节炎专业资料7/1/20242类风湿关节炎专业资料8/11/20232生物制剂的应用生物制剂的应用最有希望的最有希望的,但真正的治疗还没到来但真正的治疗还没到来 起效快起效快 效力大效力大 易反复易反复 特别贵特别贵 需联合需联合 副作用副作用 也不少也不少适用于早期诱导适用于早期诱导,重症重症,难治病人难治病人类风湿关节炎专业资料7/1/20243生物制剂的应用最有希望的,但真正的治疗还没到来类风湿关节炎专生物制剂的应用生物制剂的应用美国美国(iRAMT)trial,the Infliximab Rheumatoid Arthritis Methotrexate Tapering trial 生物制生物制剂的应用可减少剂的应用可减少 MTX 的用量平均达的用量平均达 57%.Curr Med Res Opin.2005 Aug法国法国,对生物制剂反映不好可增加对生物制剂反映不好可增加 MTX 的用量的用量Ann Rheum Dis.2005 Sep类风湿关节炎专业资料7/1/20244生物制剂的应用美国(iRAMT)trial,the Ininfliximab plus methotrexate澳大利亚澳大利亚ATTRACT Study Group.Rheum.2005 AprIMPACT研究研究the infliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial Arthritis Rheum.2005 Apr类风湿关节炎专业资料7/1/20245infliximab plus methotrexate澳大荷兰荷兰the BeSt study Arthritis Rheum.2005 Nov508例例:单药序贯疗法单药序贯疗法(group 1),上台阶联合方案上台阶联合方案(group 2),联合治疗并递减激素疗法联合治疗并递减激素疗法(group 3),与与infliximab的联的联合疗法合疗法(group 4).group 3 or group 4比比group 1 and 2功能改善早且明显功能改善早且明显,三个月三个月groups 1 and 2 D-HAQ1.0,groups 3 and 4 0.6(P 0.001).一年一年 groups 1 and 2 D-HAQ 0.7 in groups 3 and 4 0.5(P=0.009).total Sharp/Van der Heijde radiographic joint score were 2.0,2.5,1.0,and 0.5 in groups 1-4,respectively(P 0.001).There were no significant differences in the number of adverse events and withdrawals between the groups.类风湿关节炎专业资料7/1/20246荷兰the BeSt study Arthritis Rh联合治疗联合治疗FIN-RACo trial(芬兰芬兰Rheumatoid Arthritis Combination Therapy trial).159例例,5年年,早早期控制疾病活动是改善远期关节功能的关键期控制疾病活动是改善远期关节功能的关键 Arthritis Rheum2005(1)荷兰荷兰TEMPO study 682例例 应用应用methotrexate,etanercept,或二者的联合或二者的联合 有有预后不良指标者早期应用生物制剂延缓骨侵蚀预后不良指标者早期应用生物制剂延缓骨侵蚀,即即使停药仍能保持疗效使停药仍能保持疗效 Arthritis Rheum2005(1)类风湿关节炎专业资料7/1/20247联合治疗FIN-RACo trial(芬兰Rheumato联合治疗联合治疗加拿大加拿大the METGO study 对对 MTX反映欠佳反映欠佳,加用肌注金制剂加用肌注金制剂 Arthritis Rheum.2005 May 类风湿关节炎专业资料7/1/20248联合治疗加拿大the METGO study类风湿关节炎专业联合治疗联合治疗 CSA+MTX最好最好,无统计学差异无统计学差异 Italy早期类风湿早期类风湿105例例(CSA+MTX n=34,CSA+HCQ n=35)or CSA alone(n=36)l联合治疗联合治疗,Rheumatol Int.25(1)类风湿关节炎专业资料7/1/20249联合治疗 CSA+MTX最好,无统计学差异类风湿关节炎MTX疗效的影响因素疗效的影响因素lower RBC MTX PG levels(median 40 nmol/l)and a lower pharmacogenetic index(median 2)were associated with a higher number of joint counts,higher disease activity,and higher mHAQ(p0.09).higher RBC folate PG levels(median 1062 nmol/l)were associated with a higher number of tender and swollen joints after adjustment for RBC MTX PG levels and the pharmacogenetic index(p0.05).类风湿关节炎专业资料7/1/202410MTX疗效的影响因素lower RBC MTX PG lev叶酸减低叶酸减低 MTX的作用的作用叶酸减低叶酸减低 MTX的的ACR 20%,50%,or 70%作用达作用达9-21%Arthritis Rheum.2005 Oct 类风湿关节炎专业资料7/1/202411叶酸减低 MTX的作用叶酸减低 MTX的ACR 20%,5来氟米特的共识来氟米特的共识从疗效从疗效,安全安全,和经济的角度出发和经济的角度出发,是一线是一线 DMARD治疗是办得较好选择治疗是办得较好选择 难治复发患者应首选和难治复发患者应首选和methotrexate 联合联合,再考再考虑虑 biological agents.副作用的监测副作用的监测,和病人保持联系并避免不必要得停和病人保持联系并避免不必要得停药药至少和至少和 sulphasalazine and methotrexate一样有效一样有效,和耐受和耐受 三种药物的总体撤药率相当三种药物的总体撤药率相当不采用负荷剂量的方法减少了象恶心等副反应不采用负荷剂量的方法减少了象恶心等副反应,但但也延长了起效时间也延长了起效时间,副作用大多数都可以通过减少副作用大多数都可以通过减少剂量计对症的方法解决剂量计对症的方法解决 Rheumatology(Oxford).2005 Mar类风湿关节炎专业资料7/1/202412来氟米特的共识从疗效,安全,和经济的角度出发,是一线 DMA来氟米特的共识来氟米特的共识When a DMARD fails,should patients switch to sulfasalazine or add sulfasalazine to continuing leflunomide monitoring of A77 1726,the active metabolite of leflunomide:serum concentrations predict response类风湿关节炎专业资料7/1/202413来氟米特的共识When a DMARD fails,sho营养疗法营养疗法补充鱼油补充鱼油,橄榄油橄榄油,谷氨酰胺谷氨酰胺,精氨酸精氨酸巴西巴西 Nutrition2005(2)类风湿关节炎专业资料7/1/202414营养疗法补充鱼油,橄榄油,谷氨酰胺,精氨酸巴西类风湿关节炎免疫吸附疗法免疫吸附疗法去除炎症细胞去除炎症细胞,炎症因子炎症因子西班牙西班牙Rheumatology(Oxford).2005 Sep类风湿关节炎专业资料7/1/202415免疫吸附疗法去除炎症细胞,炎症因子类风湿关节炎专业资料8/1锻锻 炼炼强烈负重的锻炼加重关节侵蚀强烈负重的锻炼加重关节侵蚀荷兰荷兰Arthritis Rheum.2005 Jun 递增阻力训练递增阻力训练progressive resistance training(PRT)是有是有效和安全的效和安全的,可增加肌肉力量可增加肌肉力量 英国英国J Rheumatol.2005 Jun类风湿关节炎专业资料7/1/202416锻 炼强烈负重的锻炼加重关节侵蚀荷兰Arthritis心理治疗心理治疗应激可增加炎症因子水平应激可增加炎症因子水平,使疾病复发使疾病复发情绪调节可通过神经内分泌系统调节情绪调节可通过神经内分泌系统调节甾体激素甾体激素,interleukin 6等的水平等的水平 rheumatology(oxford)2005(7)类风湿关节炎专业资料7/1/202417心理治疗应激可增加炎症因子水平,使疾病复发类风湿关节炎专业资其它疗法其它疗法胶体胶体p-32 治疗治疗针对针对B细胞的治疗细胞的治疗小剂量放疗小剂量放疗关节置换及合适的外科治疗关节置换及合适的外科治疗,把握时机把握时机:在何种情况下应把病人介绍到骨科在何种情况下应把病人介绍到骨科?类风湿关节炎专业资料7/1/202418其它疗法胶体p-32 治疗类风湿关节炎专业资料8/11/20Steroids for Rheumatoid Arthritis:The Honeymoon Revisited 2005(10).The Journal of Rheumatology 综合分析综合分析 20%40%新发病人新发病人 75%患者在整个病程中曾用过患者在整个病程中曾用过德国德国10068例中的例中的60%应用激素应用激素,特别是在特别是在疾病初期疾病初期Arthritis Rheum.2005 Oct 类风湿关节炎专业资料7/1/202419Steroids for Rheumatoid Arthri法国法国,合用合用7.5毫克毫克total Sharp score 比未合用组比未合用组(1.8 IQR 0.5-6.0 versus 3.5 IQR 0.5-10;P=0.019).更少更少新出现的侵蚀新出现的侵蚀(median 0.5 IQR 0-2 versus 1.25 IQR 0-3.25;P=0.007).25.9%versus 39.3%放射学进展放射学进展(P=0.033).两年缓解率两年缓解率 55.5%versus 32.8%(P=0.0005).瑞典瑞典,合用合用10毫克减少关节侵蚀毫克减少关节侵蚀,提高缓解率提高缓解率 250例例德国德国,合用合用5毫克毫克,192例例Steroids for Rheumatoid Arthritis Arthritis Rheum.2005 Nov类风湿关节炎专业资料7/1/202420法国,合用7.5毫克total Sharp score 比未糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用一把双刃剑一把双刃剑一口白兰地一口白兰地一瓶白兰地一瓶白兰地良好的效果使减量和停用变得困难良好的效果使减量和停用变得困难 类风湿关节炎专业资料7/1/202421糖皮质激素的应用一把双刃剑类风湿关节炎专业资料8/11/20burst-then-taper DMARD短期联合大剂量激素取得较好短期联合大剂量激素取得较好的结果可能与不同剂量对炎症的影响不的结果可能与不同剂量对炎症的影响不同进而影响激素的疗效同进而影响激素的疗效 类风湿关节炎专业资料7/1/202422burst-then-taper DMARD短期联合大剂局部应用激素局部应用激素比利时比利时RCT,多关节腔注射好于和全身应多关节腔注射好于和全身应用激素用激素 Rheumatol.2005 Sep荷兰荷兰(90)Y滑膜切除不优于关节腔应用激滑膜切除不优于关节腔应用激素素 Arthritis Rheum.2005 Nov类风湿关节炎专业资料7/1/202423局部应用激素比利时RCT,多关节腔注射好于和全身应用激素 R反反 对对逐步减少激素用量以避免可见的副逐步减少激素用量以避免可见的副作用但即使低于作用但即使低于5 mg 强的松仍可强的松仍可能出现严重的后果能出现严重的后果类风湿关节炎专业资料7/1/202424反 对逐步减少激素用量以避免可见的副作用但即使低于5 m激素的抗炎作用激素的抗炎作用2005年10月类风湿关节炎专业资料7/1/202425激素的抗炎作用2005年10月类风湿关节炎专业资料8/11/心血管事件心血管事件英国英国,直到出现致死性事件才认识心血管事直到出现致死性事件才认识心血管事件的危险件的危险 470 例例(48%)平均随访平均随访11.4 年死亡年死亡.Ann Rheum Dis.2005 Nov加拿大加拿大 应用应用 DMARDs 减少减少 RA患者患者 CHF的发生率的发生率 Rheumatology(oxford)2005(5)类风湿关节炎专业资料7/1/202426心血管事件英国,直到出现致死性事件才认识心血管事件的危险类风GC 如何影响如何影响 CVD beneficial or harmfulRA较正常人群心血管事件和死亡率明显较正常人群心血管事件和死亡率明显增加增加 普通认识普通认识:GC激素对心血管系统有损害激素对心血管系统有损害作用作用.实际上实际上 GC可能会减少可能会减少 RA 发生发生 CVD 的危险的危险类风湿关节炎专业资料7/1/202427GC 如何影响 CVD beneficial or harGC 如何影响如何影响 CVD beneficial or harmful炎症在炎症在RA 心血管危险性中起最关键的心血管危险性中起最关键的作用作用:急性期反应物升高急性期反应物升高,关节外表现和关节外表现和心血管事件及死亡危险相关心血管事件及死亡危险相关;GC不能完全不能完全解释解释CVD的增加的增加 GC 对糖对糖,脂肪和水盐代谢的影响脂肪和水盐代谢的影响,引起引起高血压高血压,肥胖肥胖,胰岛素抵抗等增加胰岛素抵抗等增加CVD.也可因通过消除和减轻炎症减少动脉粥也可因通过消除和减轻炎症减少动脉粥样硬化和样硬化和CVD的发生的发生1 类风湿关节炎专业资料7/1/202428GC 如何影响 CVD beneficial or har炎症控制减少心血管事件发生炎症控制减少心血管事件发生已证实应用已证实应用 DMARD有效控制炎症可减少心血有效控制炎症可减少心血管事件的发生管事件的发生应用应用TNF-a居抗剂治疗可减少心衰的发生居抗剂治疗可减少心衰的发生类风湿再燃和炎症可激发心血管事件类风湿再燃和炎症可激发心血管事件Wallberg-Jonsson S.cardiovascular disease and overall mortality in seropositive rheumatoid arthritis.A retrospective cohort study from disease onset.J Rheumatol 1999;26:2562-71.Choi HK,Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis:a prospective study.Lancet 2002;359:1173-7 Wolfe F,Michaud K.Heart failure in rheumatoid arthritis:rates,predictors,and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy.Am J Med 2004;116:305-11.类风湿关节炎专业资料7/1/202429炎症控制减少心血管事件发生已证实应用 DMARD有效控制炎症RA患者死于患者死于AMI者呈下降趋势者呈下降趋势Circulation 2004;110:1774-1779类风湿关节炎专业资料7/1/202430RA患者死于AMI者呈下降趋势Circulation 200 GC使使 CVD增加的证据增加的证据病例选择有有偏倚病例选择有有偏倚:观察病历往往为一些观察病历往往为一些风湿和非风湿病患者具有较大的异质性风湿和非风湿病患者具有较大的异质性受疾病活动性和严重程度的影响受疾病活动性和严重程度的影响:活动性活动性越强和越严重更易接受激素治疗越强和越严重更易接受激素治疗,更易发更易发生生 CVD.类风湿关节炎专业资料7/1/202431 GC使 CVD增加的证据病例选择有有偏倚:观察病历往往为胰岛素抵抗胰岛素抵抗RA的炎症病变本身可引起胰岛素抵抗的炎症病变本身可引起胰岛素抵抗 TNF-a可致胰岛素抵抗可致胰岛素抵抗 GC 可通过减轻炎症改善胰岛素抵抗可通过减轻炎症改善胰岛素抵抗类风湿关节炎专业资料7/1/202432胰岛素抵抗RA的炎症病变本身可引起胰岛素抵抗 TNF-a可致脂代谢脂代谢 RA的炎症病变本身可引起脂肪代谢异常的炎症病变本身可引起脂肪代谢异常lipoprotein(a)水平升高水平升高GC 可通过减轻炎症改善脂代谢可通过减轻炎症改善脂代谢,减低减低lipoprotein(a)水平水平Svenson KL,Lithell H,Hallgren R,Vessby B.Serum lipoprotein in active rheumatoid arthritis and other chronic inflammatory arthritides.Arch Intern Med 1987;147:1917-20.Boers M,Nurmohamed MT,Doelman CJA,et al.Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis 2003;62:842-5.Asanuma Y,Kawai S,Aoshima H,Kaburaki J,Mizushima Y.Serum lipoprotein(a)and apolipoprotein(a)phenotypes in patients with rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 1999;42:443-7.Manicourt DH,Triki R,Fukuda K,Devogelaer JP,Nagant de Deuxchaiznes C,Thonar EJ.Levels of circulating tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 in patients with rheumatoid arthritis.Relationship to serum levels of hyaluronan and antigenic keratan sulfate.Arthritis Rheum 1993;36:490-9类风湿关节炎专业资料7/1/202433脂代谢 RA的炎症病变本身可引起脂肪代谢异常lipoprot其它因子其它因子interleukin-6 and TNF,C-reactive protein,adhesion molecules(i.e.,vascular cell adhesion molecule-1),and matrix metalloproteinases,低低NO可发生于类风湿可发生于类风湿激素治疗可纠正之激素治疗可纠正之类风湿关节炎专业资料7/1/202434其它因子interleukin-6 and TNF,C-r结结 论论 消除消除 RA 炎症不仅有利于炎症不仅有利于关节功能的恢复关节功能的恢复,而且可以而且可以延长心血管系统的寿命延长心血管系统的寿命类风湿关节炎专业资料7/1/202435结 论 消除 RA 炎症不仅有利于关节功能的恢复,而且骨密度的影响骨密度的影响以色列以色列,20例六个月的治疗没有减少骨密例六个月的治疗没有减少骨密度度,小剂量的激素甚至增加了骨密度小剂量的激素甚至增加了骨密度,均未均未采用防止骨密度的措施采用防止骨密度的措施 Clin Rheumatol.2005(2)挪威挪威 Arch Intern Med.2005 Jun类风湿关节炎专业资料7/1/202436骨密度的影响以色列,20例六个月的治疗没有减少骨密度,小剂量具体作用具体作用GC 的剂量的剂量,疗程疗程,和累积量和累积量 RA activity/severity 患者心血管病史和危险事件患者心血管病史和危险事件类风湿关节炎专业资料7/1/202437具体作用GC 的剂量,疗程,和累积量类风湿关节炎专业资料8/错误的理念错误的理念希望尽快减轻病人的症状而应用激素而希望尽快减轻病人的症状而应用激素而不是为了减缓病情的进展而应用不是为了减缓病情的进展而应用除了生物治疗除了生物治疗,还没有哪一种治疗能比激还没有哪一种治疗能比激素更快地看到效果素更快地看到效果类风湿关节炎专业资料7/1/202438错误的理念希望尽快减轻病人的症状而应用激素而不是为了减缓病情类风湿关节炎专业资料7/1/202439类风湿关节炎专业资料8/11/202339Angiotensin-converting enzyme inhibition and statin treatmentsimvastatin 20 mg Quinapril 10 mg 土耳其土耳其J Rheumatol.2005 Nov类风湿关节炎专业资料7/1/202440Angiotensin-converting enzyme Factors influencing drug response in RA.类风湿关节炎专业资料7/1/202441 Factors influencing drug resp干扰医生用药模式的因素干扰医生用药模式的因素(1)对药物毒性的认识不足对药物毒性的认识不足(2)短期应用的经验代替了远期的疗效短期应用的经验代替了远期的疗效(3)病人的愿望和具体情况病人的愿望和具体情况类风湿关节炎专业资料7/1/202442干扰医生用药模式的因素对药物毒性的认识不足 类风湿关节炎专业不断监测和评价的作用不断监测和评价的作用荷兰荷兰,通过不断监测和评价调整通过不断监测和评价调整DMARD的的用法用法 Ann Rheum Dis.2005 Sep初治反应好初治反应好,关节指数低关节指数低,疼痛症状轻类风湿疼痛症状轻类风湿因子阴性的预后好因子阴性的预后好类风湿关节炎专业资料7/1/202443不断监测和评价的作用荷兰,通过不断监测和评价调整DMARD的病情评价病情评价-制定治疗方案的关键制定治疗方案的关键活动性评价:严重性评价:功能评分,X线评分,畸形关节外表现以往治疗的效果和副作用类风湿关节炎专业资料7/1/202444病情评价-制定治疗方案的关键活动性评价:类风湿关节炎专业资类风湿关节炎专业资料7/1/202445节日快乐类风湿关节炎专业资料8/11/202345