米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病课件

米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病米开民治米开民治疗严疗严重肺部侵重肺部侵袭袭性真菌病性真菌病1目录v1 1、真菌感染特点v2 2、病例介绍v3 3、本病例讨论目录目录1 1、真菌感染特点真菌感染特点肺部真菌病是血液病患者的第一杀手恶性血液病化疗成功的前提是重要脏器(心、肝、肺、肾、骨髓等)能耐受化疗肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染发病率上升肺部真菌病是血液病患者的第一杀手恶性血液病化疗成功的前提是肺肺部真菌病是血液病患者的第一杀手恶性血液病化疗成功的前提是肺1 1、真菌感染特点:两高两低+一快v发病率高CAESARCAESAR研究:接受化疗的血液恶性肿瘤患者,IFDIFD的总体发生率2 2、1%1%异基因HSCTHSCT患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升,达10%10%以上v死亡率高v确诊率低v实验室诊断率低v进展迅速、变化快Marr KA,et al、Clin Infect Dis、2002;34(7):909-171 1、真菌感染特点、真菌感染特点:两高两低两高两低+一快发病率高一快发病率高Marr KA,eMarr KA,e2 2、典型病例介绍五年前诊治情况潘XX,男,65岁,因“颌下、腋窝包块五年余”于2014-04-17入院。诊断:滤泡淋巴瘤(IV期A组),R-CHOP6疗程化疗。并发症肺部真菌感染,转入ICU,予高档抗生素+伏立康唑治疗好转回顾性分析患者粒缺、发热、咳嗽,使用高档抗生素无效,之后出现呼吸衰竭,转入ICU。患者在我科胸部CTCT正常,未予抢先抗真菌治疗,提示对抢先治疗的意识不足、概念不强2 2、典型病例介绍五年前潘、典型病例介绍五年前潘XX,XX,男男,65,65岁岁,并发症肺部真并发症肺部真患者复发时状态:一月前全身淋巴结肿大,颌下LN活检确诊:滤泡淋巴瘤(IV期A组)复发复发后第一次治疗2014-4-19 R-CHOP化疗伏立康唑(口服)二次预防理由患者既往有“肺部真菌病”病史,化疗时胸CTCT正常,仍需二次预防,防止真菌病复发或新发患者血象、体温正常,且考虑经济因素,给予伏立康唑口服患者复发时状态患者复发时状态:一月前全身淋巴结肿大一月前全身淋巴结肿大,颌下颌下LNLN活检确诊活检确诊:滤滤伏立康唑口服+伏立康唑针剂 （总疗程1212天）米卡芬净哌拉西林他唑巴坦比阿培南化疗第6天血象正常化疗间歇3天N0、04109/L化疗间歇7天N0、02109/L伏立康唑口服伏立康唑口服+伏立康唑针剂伏立康唑针剂 （总疗程（总疗程1212天）米卡芬天）米卡芬5-15-1胸部CTCT,化疗间歇第6 6天痰培养（-）5-1 5-1胸部胸部CT,CT,化疗间歇第化疗间歇第6 6天痰培养（天痰培养（-）米卡芬净哌拉西林他唑巴坦米卡芬净哌拉西林他唑巴坦米卡芬净哌拉西林他唑巴坦5-155-15复查胸CTCT,化疗间歇第2020天5-155-15复查胸复查胸CT,CT,化疗间歇第化疗间歇第2020天天二个特色预防治疗预防治疗经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗目标性治疗目标性治疗高危患者高危患者拟拟 诊诊临床诊断临床诊断确确 诊诊目标治疗经验治疗经验治疗拟拟 诊诊不能达到不能达到确诊确诊oror临床诊断临床诊断诊断驱动治疗诊断驱动治疗本例即为再次预防及诊断驱动治疗的典型实例先用伏立康唑(口服、静脉),无效后换为米开民一、病例特色:二个特色预防治疗经验性治疗抢先治疗目标性治疗高危患者拟二个特色预防治疗经验性治疗抢先治疗目标性治疗高危患者拟 诊诊米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病课件米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病课件再次预防(secondary antifugal secondary antifugal prophylaxis,SAPprophylaxis,SAP):):有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发既往有明确的IFDIFD史,曾用“伏立康唑”有效本次疾病复发,再次接受化疗化疗后粒缺时间77天化疗时即选用既往治疗有效的:伏立康唑口服粒缺发热后:伏立康唑静脉无效时换用:米卡芬净米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病课件米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病课件能够使患者尽早接受抗真菌治疗,以保证疗效能够减少抗真菌药物的过度应用能够使患者尽早接受抗真菌治疗能够使患者尽早接受抗真菌治疗,以保证疗效以保证疗效能够减少抗真菌药物能够减少抗真菌药物v诊断驱动治疗:比阿培南治疗无效,仍发热持续粒缺伴发热胸CTCT提示肺部出现致密影、边界清楚的病变未达到确诊/临床诊断的IFDIFD诊断驱动治疗诊断驱动治疗:二、药物特色:分类代表性药物中文名外文名抗真菌抗生素多烯类 两性霉素B B及衍生物Amphotericin B Amphotericin B 及ABLCABLC、ABCDABCD、L-AmBL-AmB合成真菌药唑类(吡咯类)咪唑类第一代咪康唑MiconazoleMiconazole第二代酮康唑KetoconazoleKetoconazole三唑类第三代氟康唑伊曲康唑FluconazoleFluconazoleItraconazoleItraconazole新一代伏立康唑 普沙康唑拉夫康唑VoriconazoleVoriconazoleposaconazoleposaconazoleravuconazoleravuconazole嘧啶类胞嘧啶氟胞嘧啶FlucytosineFlucytosine丙烯胺类特比萘芬TerbinafineTerbinafine棘白菌素类卡泊芬净米卡芬净阿尼芬净CaspofunginCaspofunginMicafunginMicafunginAnidulafunginAnidulafungin为何选米开民？二、药物特色二、药物特色:分类代表性药物中文名外文名抗真菌分类代表性药物中文名外文名抗真菌抗生素多烯类抗生素多烯类米卡芬净卡泊芬净阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结合，破坏细胞膜通透性 伏立康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟康唑阻断细胞色素P450的催化下生成14-去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成5-FC阻止DNA和蛋白质的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麦角醇RNA合成蛋白质合成细胞壁细胞膜米卡芬净两性霉素米卡芬净两性霉素B B 伏立康唑伏立康唑 5-FC 5-FC核酸合成核酸合成DNA DNA合成羊毛合成羊毛疗效一项自2010年1月1日至2011年12月31日,在2个国家6个中心进行的回顾性研究,入选73例版粒缺发热的恶性血液肿瘤患者,目的在于评价米卡芬净经验性治疗恶性血液肿瘤患者的临床疗效及安全性RacilZetal、LeukLymphoma、2013;54(5):1042-7、疗效一项自疗效一项自20102010年年1 1月月1 1日至日至20112011年年1212月月3131日日,在在2 2个个安全PediatrInfectDisJ、2008;27(9):820-826、SeibelNL,SchwartzC,ArrietaA,etal、AntimicrobAgentsAndChemother、2005,49(8):331724米开民科赛斯轻度-重度肝功能不全患者中使用无需调整剂量中度肝功能不全患者中使用需要调整剂量与常用免疫抑制剂如环孢霉素A A、他克莫司合用无明显药物间相互作用,无需调整剂量FDAFDA不推荐卡泊芬净与环孢霉素A A合用;卡泊芬净与他克莫司合用,建议适当调整剂量适用于儿科、老年患者对儿科患者估计存在明显的肝损害首次给药无需负荷剂量首次给药需负荷剂量安全安全Pediatr Infect Dis JPediatr Infect Dis J、2008;22008;2经济单价治疗费用/日以1515天为治疗基础米开民635635元/支(50mg/50mg/支)100-100-150mg/d150mg/d1270-1270-19051905元/天19050-19050-2857528575元科赛斯25782578元/支(70mg/70mg/支)19971997元/支(50mg/50mg/支)70mg1d70mg1d 50mg/d50mg/d25782578元19971997元/天3053630536元经济单价治疗费用经济单价治疗费用/日以日以1515天为米开民天为米开民635 635元元/支支(50mg/(50mg/血液科进行IFDIFD预防的目标人群初级预防接受异基因干细胞移植患者急性白血病初次诱导或挽救化疗的患者预计中性粒细胞减少持续大于1周的患者伴有严重粒缺或接受ATG治疗或造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血患者既往有确诊或临床诊断IFD病史的患者在真菌感染达到完全或部分缓解后，再接受化或HSCT并会导致长期粒缺或重度免疫抑制的患者再次预防血液科进行血液科进行IFD IFD预防的目标人群初级预防接受异基因干细胞移植患预防的目标人群初级预防接受异基因干细胞移植患20092009年IDSAIDSA指南关于HSCTHSCT患者粒缺期的IFDIFD预防,推荐给予 米卡芬净50mg/d(A-I)50mg/d(A-I)v米卡芬净预防IFI复合成功率显著优于伊曲康唑(91、9%vs74、1%,P0、0001)v米卡芬净耐受性和安全性较伊曲康唑更好多中心、开放、随机、平行对比III期临床研究复合成功率定义为:包括开始抗真菌治疗至停药7天内未发生突破真菌感染的患者、开始治疗至停药7天内患者的生存率、治疗期间未因药物副作用或缺乏疗效导致停药的患者。P=0.000P=0.001P=0.004P=0.007Huang X,et al、Biol Blood Marrow Transplant、2012 Mar 30、Epub ahead of print 20092009年年IDSAIDSA指南关于指南关于HSCTHSCT患者粒缺期的患者粒缺期的IFD IFD预防预防,推推结论v恶性血液病患者面临IFDIFD发生率高、侵袭性曲霉及非白念珠菌感染为主、早期诊断困难、治疗成功率低、病死率高等诸多挑战;v对高危患者进行积极预防(初级预防、再次预防)是控制IFDIFD发生率、降低患者病死率的重要治疗策略;v米卡芬净(米开民)对伏立康唑预防无效的IFDIFD患者有效,且耐受性和安全性良好,是血液科IFDIFD预防、治疗的理想选择。结论恶性血液病患者面临结论恶性血液病患者面临IFD IFD发生率高、侵袭性曲霉及非白念珠菌发生率高、侵袭性曲霉及非白念珠菌感感谢您的聆听！您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！24