第十章外科病人代谢与营养治疗第八版课件

第十章外科病人代第十章外科病人代谢与与营养治养治疗第八版第八版第十章外科病人代谢与营养治疗第八版第十章外科病人代谢与营养治主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养2主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状抗菌药物抗菌药物输血技术输血技术输血技术输血技术体外循环体外循环体外循环体外循环营养支持营养支持营养支持营养支持重症监护与治疗重症监护与治疗重症监护与治疗重症监护与治疗麻醉技术麻醉技术麻醉技术麻醉技术二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就3抗菌药物输血技术体外循环营养支持重症监护与治疗麻醉技术二十世营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾 病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长医疗费用增高4营养消耗营养不良并发症疾 病 并发症增加 临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持临床营养支持维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡 保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体 维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参及机体生理功能参及机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促进病人康复促进病人康复5临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡 保持瘦肉体 维持细 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量及营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归 6 危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量及营养底物，维主要内容主要内容 第第1节外科病人的基本代谢改变节外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养7主要内容 第1节外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的 糖原糖原糖原糖原 提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的量的量的量的55%-65%55%-65%55%-65%55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖。由其供应。大脑、神经组织完全依赖。由其供应。大脑、神经组织完全依赖。由其供应。大脑、神经组织完全依赖。蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化功能。生理功能及氧化功能。生理功能及氧化功能。生理功能及氧化功能。脂肪脂肪脂肪脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素性维生素性维生素性维生素一、正常情况下的物质代谢一、正常情况下的物质代谢8 糖原 提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的代谢代谢蛋白质蛋白质碳水碳水碳水碳水化合物化合物化合物化合物脂肪脂肪二、能量代谢二、能量代谢10代谢蛋白质碳水脂肪二、能量代谢10 每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（日总能量消耗所占比例最大（日总能量消耗所占比例最大（日总能量消耗所占比例最大（60%-70%60%-70%60%-70%60%-70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。测定单位测定单位测定单位测定单位:千卡千卡千卡千卡 (Kcal)(Kcal)(Kcal)(Kcal)千焦千焦千焦千焦 (KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反应作用：肌肉运动、代谢反应作用：肌肉运动、代谢反应作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动 来源：来源：来源：来源：1 1 1 1克蛋白质克蛋白质克蛋白质克蛋白质 4 Kcal (104 Kcal (104 Kcal (104 Kcal (1015%)15%)15%)15%)1 1 1 1克脂肪克脂肪克脂肪克脂肪 9 Kcal (359 Kcal (359 Kcal (359 Kcal (3545%)45%)45%)45%)1 1 1 1克碳水化合物克碳水化合物克碳水化合物克碳水化合物 4 Kcal (454 Kcal (454 Kcal (454 Kcal (4555%)55%)55%)55%)111、机体能量消耗组成、测定及计算 每日的能量消耗包括基础能量间接测热法间接测热法间接测热法间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。现代临床的金标准现代临床的金标准现代临床的金标准现代临床的金标准12间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。现男性男性男性男性BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66+13.8W+5.0H-6.8A=66+13.8W+5.0H-6.8A女性女性女性女性BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A=655+9.6W+1.85H-4.7AW-W-体重（体重（体重（体重（kgkg）H-H-身高（身高（身高（身高（cmcm）A-A-年龄（年）年龄（年）年龄（年）年龄（年）每天热量需要量每天热量需要量 1800-2000 kcal基本需要量基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂肪来自碳水化合物及脂肪非蛋白热量非蛋白热量(kcal)及氮量及氮量(g)之比之比100-150：1基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）Harris-BenedictHarris-BenedictHarris-BenedictHarris-Benedict预计公式预计公式预计公式预计公式13男性BEE（kcal/d）女性BEE（kcal/d）W-体重经验性估计经验性估计经验性估计经验性估计：轻度应激：轻度应激：轻度应激：轻度应激：2020202030kcal/30kcal/30kcal/30kcal/天；天；天；天；中度应激：中度应激：中度应激：中度应激：3030303040kcal/40kcal/40kcal/40kcal/天；天；天；天；重度应激：重度应激：重度应激：重度应激：4040404050kcal/50kcal/50kcal/50kcal/天；天；天；天；2 2 2 2、机体能量需要量的确定、机体能量需要量的确定、机体能量需要量的确定、机体能量需要量的确定BMI30，能量摄入能量摄入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量摄入为正常的，能量摄入为正常的70%-80%推荐能量推荐能量14经验性估计：2、机体能量需要量的确定BMI30，推荐维维维维持持持持生生生生存存存存减少能量消耗减少能量消耗减少能量消耗减少能量消耗 减少机体组成的分解减少机体组成的分解减少机体组成的分解减少机体组成的分解减少活动，降低基础代谢率减少活动，降低基础代谢率减少活动，降低基础代谢率减少活动，降低基础代谢率调节机体的能量需要调节机体的能量需要调节机体的能量需要调节机体的能量需要三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化15维减少能量消耗 减少机体组成的分解减少活动，降低基础代谢率调内分泌及代谢变化饥饥饿饿血血糖糖下下降降胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺脂肪水解脂肪水解机体最主要能源机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解糖原分解氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员肝糖异生肝糖异生糖生成糖生成 1.饥饿时机体代谢变化16内分泌及代谢变化饥血胰岛素脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪机体组成的变化水分丢失水分丢失脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解重量减轻重量减轻功能下降功能下降肾脏肾脏 肝脏肝脏 胃肠胃肠 肺脏肺脏 心脏心脏组织器官组织器官1.饥饿时机体代谢变化17机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻肾脏 组织器神经内分泌反应创伤创伤下丘脑下丘脑神经内分泌反应神经内分泌反应肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋胰岛素胰岛素 2.创伤应激状态下机体代谢变化18神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素交感神经系统兴机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。2.创伤应激状态下机体代谢变化19机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。2.主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养20主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状1.1.1.1.病史采集病史采集病史采集病史采集 膳食调查、病史、精神史、生理病史等。膳食调查、病史、精神史、生理病史等。膳食调查、病史、精神史、生理病史等。膳食调查、病史、精神史、生理病史等。2.2.2.2.体格检查体格检查体格检查体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。一、临床检查一、临床检查211.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生理病史等。2.体1.1.1.1.体重体重体重体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。评估方法为：评估方法为：评估方法为：评估方法为：100100100100 实测体重实测体重实测体重实测体重标准或平时体重标准或平时体重标准或平时体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况 标准值标准值标准值标准值 营养状况营养状况营养状况营养状况 120%120%肥胖肥胖肥胖肥胖 110%-120%110%-120%超重超重超重超重 90%90%无营养不良无营养不良无营养不良无营养不良 80%90%80%90%轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良 70%79%70%79%中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 0%60%0%60%重度营养不良重度营养不良重度营养不良重度营养不良二、人体测量二、人体测量221.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。评估 2.2.2.2.体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（BMIBMI）BMI=BMI=体重（体重（体重（体重（kgkg）/身高（）身高（）身高（）身高（）40 40：重度肥胖重度肥胖重度肥胖重度肥胖 30-40 30-40：中度肥胖中度肥胖中度肥胖中度肥胖 27.5-30 27.5-30：轻度肥胖轻度肥胖轻度肥胖轻度肥胖 19-2519-25：正正正正 常常常常 17-18.517-18.5：轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良 16-17 16-17：中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 1616：重度营养不良重度营养不良重度营养不良重度营养不良 23 2.体重指数（BMI）23.3.3.3.皮皱厚度及臂围皮皱厚度及臂围皮皱厚度及臂围皮皱厚度及臂围三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(TSF:mm)(TSF:mm)(TSF:mm)(TSF:mm)上臂肌围上臂肌围上臂肌围上臂肌围(MAC:cm)(MAC:cm)(MAC:cm)(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。243.皮皱厚度及臂围 244.4.4.4.握力测定握力测定握力测定握力测定 是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。正常男性握力正常男性握力正常男性握力正常男性握力35kg35kg35kg35kg，正常男女性握力，正常男女性握力，正常男女性握力，正常男女性握力23kg23kg23kg23kg。254.握力测定 251.1.1.1.血浆蛋白测定血浆蛋白测定血浆蛋白测定血浆蛋白测定白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白(ALB)(ALB)(ALB)(ALB)：半衰期长，约为：半衰期长，约为：半衰期长，约为：半衰期长，约为18181818天。天。天。天。转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白(TRF)(TRF)(TRF)(TRF)：肝脏合成的：肝脏合成的：肝脏合成的：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8 8 8 8天。天。天。天。视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(RBP)(RBP)(RBP)(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)(TTR)(TTR)(TTR)：半衰期短，约：半衰期短，约：半衰期短，约：半衰期短，约2-32-32-32-3天。天。天。天。三、生化及实验室检查三、生化及实验室检查261.血浆蛋白测定白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。2.2.2.2.氮平衡及净氮利用率氮平衡及净氮利用率氮平衡及净氮利用率氮平衡及净氮利用率氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡 =24=24=24=24小时摄入氮量小时摄入氮量小时摄入氮量小时摄入氮量 24242424小时总氮丧失量小时总氮丧失量小时总氮丧失量小时总氮丧失量24242424小时总氮丧失量小时总氮丧失量小时总氮丧失量小时总氮丧失量24242424小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮3g3g3g3g非尿素氮非尿素氮非尿素氮非尿素氮 3.3.3.3.免疫功能测定免疫功能测定免疫功能测定免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（淋巴细胞总数（淋巴细胞总数（淋巴细胞总数（TLCTLCTLCTLC）=白细胞总数白细胞总数白细胞总数白细胞总数淋巴细胞百分率淋巴细胞百分率淋巴细胞百分率淋巴细胞百分率三、生化及实验室检查三、生化及实验室检查27 2.氮平衡及净氮利用率氮平衡=24小时摄入消瘦型营养不良消瘦型营养不良低蛋白型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良混合型营养不良营养不良营养不良(malnutrition)28消瘦型营养不良营养不良(malnutrition)28主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养29主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养要的目标量时应补充肠外营养 适应证适应证 营养不良者的术前应用营养不良者的术前应用 消化道瘘消化道瘘 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 短肠综合征短肠综合征 肿瘤肿瘤 大面积烧伤大面积烧伤 肝肾衰竭肝肾衰竭 复杂手术后复杂手术后 肠道炎性疾病肠道炎性疾病 严重感染及脓毒症严重感染及脓毒症 肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）30凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通 优点优点 主要能源物质主要能源物质 供给量供给量3-3.5g/kg*d3-3.5g/kg*d 100g/24h100g/24h节省蛋白质节省蛋白质 来源丰富来源丰富 价格低廉价格低廉 监测方便（血糖监测方便（血糖 尿糖）尿糖）缺点缺点 渗透压高渗透压高 刺激血管壁刺激血管壁 输入过快致高血糖输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润）（肝脂肪浸润）目前已不单一使用葡萄糖能源目前已不单一使用葡萄糖能源一、肠外营养制剂一、肠外营养制剂葡萄糖葡萄糖31 优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d1.2-1.5g/kg*d 平衡型平衡型 8 8种种EAA 8-12EAA 8-12种种NEAANEAA 适用大多数病人适用大多数病人 特殊型特殊型 专用于不同疾病，成分调整专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸六合氨基酸 肾必安肾必安 力肽力肽肠外营养制剂肠外营养制剂复方氨基酸复方氨基酸32 肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2优点优点 另一种重要能源另一种重要能源 剂量为剂量为0.7-1.3g/kg*d0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂磷脂为乳化剂 理化稳定理化稳定 能量密度大能量密度大 可经周围静脉输入可经周围静脉输入 应激时氧化率不变应激时氧化率不变 安全无毒安全无毒 速度速度1.2-1.7mg/kg*min1.2-1.7mg/kg*min 长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT）含人体必需脂肪酸含人体必需脂肪酸(三种三种)中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）代谢快，大量致毒性代谢快，大量致毒性 临床上常选用兼含临床上常选用兼含LCTLCT及及MCTMCT的脂肪乳剂的脂肪乳剂肠外营养制剂肠外营养制剂脂肪乳剂脂肪乳剂 33优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d肠电解质电解质 补充钾补充钾 钠钠 氯氯 钙钙 镁镁 磷磷 临床常用制剂临床常用制剂 10%10%氯化钠氯化钠 10%10%氯化钾氯化钾 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 25%25%硫酸镁硫酸镁 磷制剂磷制剂维生素维生素 补充每日基本需要量补充每日基本需要量 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性肠外营养制剂肠外营养制剂34电解质肠外营养制剂34 矿物质矿物质矿物质矿物质,微量元素微量元素微量元素微量元素包括包括包括包括:钠、氯、钾钠、氯、钾钠、氯、钾钠、氯、钾 (电解质电解质电解质电解质)钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能功能功能功能:1.:1.:1.:1.参及酸碱平衡参及酸碱平衡参及酸碱平衡参及酸碱平衡,及渗透压作用及渗透压作用及渗透压作用及渗透压作用.2.2.2.2.参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运参与化合物经细胞壁的转运.3.3.3.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.4.4.4.构成机体的组分构成机体的组分构成机体的组分构成机体的组分,如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿如骨骼和牙齿.需要量需要量需要量需要量:根据临床变化调整根据临床变化调整根据临床变化调整根据临床变化调整肠外营养制剂肠外营养制剂35 矿物质,微量元素包括:钠、氯、钾 (电解质)肠 将各种营养素在体外先混合在将各种营养素在体外先混合在3L3L塑料袋内塑料袋内优点优点 同时进入同时进入 各司其职各司其职 有利合成代谢有利合成代谢 高浓度高浓度GluGlu被稀释被稀释 可经周围静脉输注可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应避免副反应 无菌配制无菌配制 减少污染机会减少污染机会 全封闭输注系统全封闭输注系统二、肠外营养液的配置二、肠外营养液的配置36 将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内二、肠外营养液的 糖尿病糖尿病 限制葡萄糖用量限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂增加脂肪乳剂 充分补充胰岛素充分补充胰岛素 肝硬化肝硬化 用量用量1/2 1/2 六合氨基酸六合氨基酸 中长链脂肪乳中长链脂肪乳 尿毒症尿毒症 肾病氨基酸肾病氨基酸 严格限制入水量严格限制入水量 低蛋白血症低蛋白血症 补蛋白补蛋白特殊病人的营养混合液特殊病人的营养混合液37 特殊病人的营养混合液3738383939三、肠外营养途径选择三、肠外营养途径选择 1.1.外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉简便简便简便简便,安全安全安全安全,静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎,反复穿刺反复穿刺反复穿刺反复穿刺,流量小流量小流量小流量小2.2.经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（经外周中心静脉插管（PICCPICC）浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。适合用量小适合用量小PN支持不超过支持不超过2周者周者40三、肠外营养途径选择 1.外周静脉适合用量小40锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症气胸、导管败血症等并发症适用于长期适用于长期PNPN支持者支持者肠外营养途径选择肠外营养途径选择3.3.中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉41锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉适用于长期PN支持者肠图 A图 B42图 A图 B42技术性并发症技术性并发症技术性并发症技术性并发症 代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症（及中心静脉导管的（及中心静脉导管的放置或留置有关）放置或留置有关）空气栓塞（最严重）空气栓塞（最严重）气胸气胸 血管损伤血管损伤 神经或神经或 胸导管损伤等胸导管损伤等补充不足补充不足 糖代谢异常糖代谢异常 肠外营养本身肠外营养本身主要是导管性脓毒症主要是导管性脓毒症 临床表现临床表现 寒战、寒战、高热、感染性休克高热、感染性休克 措施措施 细菌培养细菌培养 血培养、更换输液血培养、更换输液 观察观察8h 热仍不退热仍不退 拔除导管拔除导管 细菌培养细菌培养 24h不退不退 应用抗生素应用抗生素预防严格无菌护理预防严格无菌护理五、肠外营养的并发症及防治五、肠外营养的并发症及防治43技术性并发症 代谢性并发症感染性并发症主要是导管性脓毒症五、骨钙丢失和骨质疏松骨钙丢失和骨质疏松骨钙丢失和骨质疏松骨钙丢失和骨质疏松碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高高钙血症尿钙排出增加高钙血症尿钙排出增加高钙血症尿钙排出增加高钙血症尿钙排出增加四肢关节疼痛甚至骨折四肢关节疼痛甚至骨折四肢关节疼痛甚至骨折四肢关节疼痛甚至骨折代谢性骨病代谢性骨病44骨钙丢失和骨质疏松碱性磷酸酶升高高钙血症尿钙排出增加四肢关节主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养45主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：第四节第四节 肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition,EN）46定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基ENEN营养全面营养全面营养全面营养全面符合生理符合生理符合生理符合生理安全安全安全安全抗原性弱抗原性弱抗原性弱抗原性弱价格低价格低价格低价格低易于消化吸收易于消化吸收易于消化吸收易于消化吸收 ENEN的优点的优点47EN营养全面符合生理安全抗原性弱价格低易于消化吸收 EN的优u成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素u 粉剂和溶液u 分类 1.以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者)2.以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 (适用于胃肠道消化 吸收功能不良者)一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂48成分 碳水化合物 蛋白质一、肠内营养制剂48u非要素型制剂非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。u要素型制剂要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。u组件型制剂组件型制剂 以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充u疾病专用型制剂疾病专用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂 一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂49非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪酸中链脂肪酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞素）预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基氨基酸酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者免疫营养免疫营养配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂低糖高脂配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上热卡上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）、瑞能）膳食纤维膳食纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）50配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水氮 源脂 肪整病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方 高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方 需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方重症病人的营养支持重症病人的营养支持 营养制剂的选择营养制剂的选择无无是是否否否否有有否否是是是是是是是是否否否否否否是是51病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养经口进食(能5252经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术二、肠内营养途径选择二、肠内营养途径选择53经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险54无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险54三、肠内营养的输注三、肠内营养的输注.口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管饲管饲(1)一次投给,每次200ml左右,一日68次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1224小时55三、肠内营养的输注.口服 55机械性机械性机械性机械性并发症并发症并发症并发症机械性机械性机械性机械性并发症并发症并发症并发症胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道并发症并发症并发症并发症代谢性代谢性代谢性代谢性并发症并发症并发症并发症插管损伤：误插入插管损伤：误插入插管损伤：误插入插管损伤：误插入气管；出血、穿孔气管；出血、穿孔气管；出血、穿孔气管；出血、穿孔等。等。等。等。鼻咽部不适、食管鼻咽部不适、食管鼻咽部不适、食管鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭炎和溃疡、食管狭炎和溃疡、食管狭炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气窄，严重者食管气窄，严重者食管气窄，严重者食管气管瘘。管瘘。管瘘。管瘘。导管脱落、移位、导管脱落、移位、导管脱落、移位、导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗堵塞，严重者肠梗堵塞，严重者肠梗堵塞，严重者肠梗阻阻阻阻管周渗漏、局部感管周渗漏、局部感管周渗漏、局部感管周渗漏、局部感染、脓毒症染、脓毒症染、脓毒症染、脓毒症 原因：重力性返流、原因：重力性返流、原因：重力性返流、原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食咽部刺激引起胃食咽部刺激引起胃食咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、管括约肌功能异常、管括约肌功能异常、管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰导管穿过贲门、仰导管穿过贲门、仰导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不卧位喂养、意识不卧位喂养、意识不卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱清或呕吐反射减弱清或呕吐反射减弱清或呕吐反射减弱等。等。等。等。处理：抬高床头超处理：抬高床头超处理：抬高床头超处理：抬高床头超3030，至餐后，至餐后，至餐后，至餐后3030分分分分钟。钟。钟。钟。抑酸或保护胃抑酸或保护胃抑酸或保护胃抑酸或保护胃粘膜药物；粘膜药物；粘膜药物；粘膜药物；减少胃减少胃减少胃减少胃潴留：潴留：潴留：潴留：恶心、呕吐；恶心、呕吐；恶心、呕吐；恶心、呕吐；10-2010-20腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：导管相关性腹泻：导管相关性腹泻：导管相关性腹泻：发生率为发生率为发生率为发生率为3030，ICUICU超过超过超过超过6060药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：H2H2受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物电解质异常：低钠电解质异常：低钠电解质异常：低钠电解质异常：低钠血症较常见血症较常见血症较常见血症较常见糖代谢异常：高血糖代谢异常：高血糖代谢异常：高血糖代谢异常：高血糖多见（糖多见（糖多见（糖多见（1010-30-30 ）再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征 ：长：长：长：长期禁食的患者在开期禁食的患者在开期禁食的患者在开期禁食的患者在开始喂养后可出现循始喂养后可出现循始喂养后可出现循始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、环和呼吸功能衰竭、环和呼吸功能衰竭、环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。昏迷甚至死亡。昏迷甚至死亡。昏迷甚至死亡。(ENEN的并发症不多，也不严重的并发症不多，也不严重的并发症不多，也不严重的并发症不多，也不严重)四、肠内营养的并发症及防治四、肠内营养的并发症及防治56机械性机械性胃肠道代谢性插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。1986 1986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.57 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠19921992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。581992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠5959谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏