第四章-医疗保险课件

第四章第四章医疗保险医疗保险第四章医疗保险1第一节第一节医疗保险概述医疗保险概述一、医疗保险的概念与特点一、医疗保险的概念与特点（一）疾病风险（一）疾病风险不论什么社会形态，人类发生病伤都需要不论什么社会形态，人类发生病伤都需要医疗，由此带来的经济负担许多劳动者仅医疗，由此带来的经济负担许多劳动者仅靠自己或家庭的收入是承受不了的，因病靠自己或家庭的收入是承受不了的，因病至贫，或因贫不能治病的事件大量发生，至贫，或因贫不能治病的事件大量发生，这就是所谓的这就是所谓的疾病风险疾病风险。第一节医疗保险概述一、医疗保险的概念与特点2（二）医疗保险（二）医疗保险1、广义的医疗保险、广义的医疗保险健康保险是广义的医疗保险，英文用健康保险是广义的医疗保险，英文用“healthyinsurance”表示。表示。健康保险包括了支出补偿、收入补偿以及健康保险包括了支出补偿、收入补偿以及卫生保健服务等内容卫生保健服务等内容（二）医疗保险32、狭义的医疗保险、狭义的医疗保险是社会保险中一个险种，英文用是社会保险中一个险种，英文用“medicalinsurance”表示，仅指对医疗费用的保险表示，仅指对医疗费用的保险或补偿，或曰仅限于支出补偿。或补偿，或曰仅限于支出补偿。医疗保险：国家和社会为社会成员提供的医疗保险：国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、生育、年老的治疗费用用于患病、受伤、生育、年老的治疗费用及服务帮助的一种社会保险制度。及服务帮助的一种社会保险制度。2、狭义的医疗保险4二、医疗保险的特点二、医疗保险的特点（一）医疗保险的管理具有复杂性（一）医疗保险的管理具有复杂性（二）社会医疗保险费用开支额度难以预（二）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制测和控制1、具有不可避免性和不可预知性、具有不可避免性和不可预知性2、变异性、变异性3、差异性、差异性4、医疗服务需求的无限性、医疗服务需求的无限性二、医疗保险的特点5（三）社会医疗保险是风险转移和经济补（三）社会医疗保险是风险转移和经济补偿保险偿保险（四）在社会保险体系中属于关联性最强（四）在社会保险体系中属于关联性最强的险种的险种（五）医疗保险的实施涉及三方当事人（五）医疗保险的实施涉及三方当事人工伤养老 失业 生育 医疗医疗（三）社会医疗保险是风险转移和经济补偿保险工伤生育6三、医疗保险制度的建立原则三、医疗保险制度的建立原则（一）扩大医疗保险的实施范围（一）扩大医疗保险的实施范围（二二）基基本本医医疗疗保保障障水水平平和和方方式式要要和和国国家家生生产产力力发展水平以及各方承受能力相适应发展水平以及各方承受能力相适应（三）享受医疗保险待遇实行机会均等原则（三）享受医疗保险待遇实行机会均等原则（四）建立医疗保险基金的专款专用制度（四）建立医疗保险基金的专款专用制度（五）需要保险人纳费（五）需要保险人纳费（六）把预防和医疗结合起来（六）把预防和医疗结合起来三、医疗保险制度的建立原则7四、医疗保险提供补偿的方式四、医疗保险提供补偿的方式（一）直接形式的医疗保障（一）直接形式的医疗保障由政府或社会保险系统自己设立医疗设施，直接由政府或社会保险系统自己设立医疗设施，直接为被保险人提供服务。为被保险人提供服务。（二）间接形式的医疗保障（二）间接形式的医疗保障1、社会保险机构与公司合营医院或开业医生签订、社会保险机构与公司合营医院或开业医生签订合同，医院或开业医生给合同被保险人看病后，合同，医院或开业医生给合同被保险人看病后，向保险机构收取费用向保险机构收取费用2、接受治疗的患者到指定的医院或开业医生处看、接受治疗的患者到指定的医院或开业医生处看病，然后凭收据到社会保险机构报销病，然后凭收据到社会保险机构报销四、医疗保险提供补偿的方式8第二节第二节医疗保险制度医疗保险制度一、国家医疗保险模式一、国家医疗保险模式（一）含义（一）含义政府直接举办医疗保险事业，通过税收等政府直接举办医疗保险事业，通过税收等形式筹集医疗保险资金，并采用国家财政形式筹集医疗保险资金，并采用国家财政预算的形式将医疗保险资金分配给医疗机预算的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向本国居民提供免费或低收费的服务。构，向本国居民提供免费或低收费的服务。第二节医疗保险制度一、国家医疗保险模式9（二）代表国家（二）代表国家西欧福利国家（英国、瑞典、加拿大）、西欧福利国家（英国、瑞典、加拿大）、前苏联及东欧、医疗保险制度改革前的中前苏联及东欧、医疗保险制度改革前的中国。国。（二）代表国家10（三）特点（三）特点1、政府主导性很强、政府主导性很强2、医疗服务具有国家垄断性、医疗服务具有国家垄断性3、国立医疗机构主要提供基本医疗服务、国立医疗机构主要提供基本医疗服务（1）提供免费或低收费的医疗服务）提供免费或低收费的医疗服务（2）卫生资源的配置具有较高的计划性）卫生资源的配置具有较高的计划性（三）特点11（四）优缺点（四）优缺点1、优点：、优点：国民医疗保障无风险，可以最大限度地保护劳动国民医疗保障无风险，可以最大限度地保护劳动者的健康，着眼于治病救人、救死扶伤的社会效者的健康，着眼于治病救人、救死扶伤的社会效益，完全符合医疗保险制度社会福利的特点。益，完全符合医疗保险制度社会福利的特点。2、缺点：、缺点：医疗保障水平过高、财政压力过大、税负沉重、医疗保障水平过高、财政压力过大、税负沉重、经费不足，对于经济发展的制约作用较大。经费不足，对于经济发展的制约作用较大。（四）优缺点12二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式（一）含义（一）含义国家通过立法的形式强制实施，要求雇主、国家通过立法的形式强制实施，要求雇主、雇员按照一定的比例缴纳医疗保险费，建雇员按照一定的比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用于支付雇员（也包括立医疗保险基金，用于支付雇员（也包括其抚养的直系亲属）医疗费用的一种社会其抚养的直系亲属）医疗费用的一种社会医疗保险制度。医疗保险制度。二、社会医疗保险模式13（二）代表国家（二）代表国家德国、日本、法国、韩国和我国的台湾地区，我德国、日本、法国、韩国和我国的台湾地区，我国目前的医疗保险。国目前的医疗保险。（三）特点：（三）特点：1、资金来源于企业、个人缴纳的医疗保险费、资金来源于企业、个人缴纳的医疗保险费2、资金的使用具有互济互助功能、资金的使用具有互济互助功能3、社会统筹、社会统筹4、财务机制：现收现付制、财务机制：现收现付制（二）代表国家14（四）优缺点（四）优缺点1、优点：、优点：社会统筹，可以充分发挥互济互助、风险社会统筹，可以充分发挥互济互助、风险分担的功能。分担的功能。医疗保险机构和医疗单位可以建立起约束医疗保险机构和医疗单位可以建立起约束供求双方行为的契约关系，促使医疗单位供求双方行为的契约关系，促使医疗单位提高医疗服务质量；提高医疗服务质量；个人自付一定比例的医疗费用，可以增强个人自付一定比例的医疗费用，可以增强个人节约医疗费用意识。个人节约医疗费用意识。（四）优缺点152、缺点、缺点对控制医疗服务提供者的垄断性作用较小，对控制医疗服务提供者的垄断性作用较小，没有考虑资金的纵向平衡，无法解决人口没有考虑资金的纵向平衡，无法解决人口老龄化带来的医疗费用的增加。老龄化带来的医疗费用的增加。2、缺点16三、储蓄型医疗保险制度三、储蓄型医疗保险制度（一）含义（一）含义按国家法律规定，强制个人或单位及建立按国家法律规定，强制个人或单位及建立储蓄医疗保险基金，存入个人医疗储蓄账储蓄医疗保险基金，存入个人医疗储蓄账户，逐年积累，用于支付医疗保险费用的户，逐年积累，用于支付医疗保险费用的制度。制度。三、储蓄型医疗保险制度17（二）代表国家（二）代表国家新加坡、智利新加坡、智利（三）特点（三）特点1、医疗费用全部个人自负、医疗费用全部个人自负2、医疗保险资金的使用不存在社会成员的、医疗保险资金的使用不存在社会成员的转移分配转移分配3、政府负担医疗社会保险费用转移支付的、政府负担医疗社会保险费用转移支付的资金较少资金较少（二）代表国家18（四）优缺点（四）优缺点1、优点、优点强调了自我保障的作用，减轻了政府的负担。强调了自我保障的作用，减轻了政府的负担。2、缺点：、缺点：不具备社会成员之间的互济互助、风险凤滩的功不具备社会成员之间的互济互助、风险凤滩的功能；能；医疗储蓄账户积累的资金，面临着贬值的风险，医疗储蓄账户积累的资金，面临着贬值的风险，有可能在将来不够应付个人医疗费用的支出。有可能在将来不够应付个人医疗费用的支出。（四）优缺点19四、商业医疗保险制度四、商业医疗保险制度（一）含义（一）含义医疗保险的筹资和医疗服务的提供都以市医疗保险的筹资和医疗服务的提供都以市场运作为准则，私立医疗保险机构根据不场运作为准则，私立医疗保险机构根据不同的需求开展不同险种的医疗保险业务，同的需求开展不同险种的医疗保险业务，供求关系主要由市场进行调节。供求关系主要由市场进行调节。四、商业医疗保险制度20（二）代表国家（二）代表国家美国美国（三）特点（三）特点1、企业或者个人自愿投保商业医疗保险、企业或者个人自愿投保商业医疗保险2、被保险人的权利和义务保险合同确定、被保险人的权利和义务保险合同确定3、医疗保险市场灵活，产品多样化、医疗保险市场灵活，产品多样化4、保险公司的经营实行市场多样化运作、保险公司的经营实行市场多样化运作（二）代表国家21（四）优缺点（四）优缺点1、优点、优点医疗消费者可以自由选择，会迫使提供医疗保险医疗消费者可以自由选择，会迫使提供医疗保险的公司在价格和服务质量上进行竞争，提供低价的公司在价格和服务质量上进行竞争，提供低价质优的服务。质优的服务。2、缺点、缺点低收入者难以支付高昂的医疗保险费用，因而无低收入者难以支付高昂的医疗保险费用，因而无法享受医疗保险提供的服务。法享受医疗保险提供的服务。医疗消费主要通过市场来调节，往往出现市场失医疗消费主要通过市场来调节，往往出现市场失灵。灵。（四）优缺点22第三节第三节我国医疗保险基金的筹集和管理我国医疗保险基金的筹集和管理第四章-医疗保险课件23一、实施范围一、实施范围（一）医疗服务提供的矛盾（一）医疗服务提供的矛盾医疗保险基金向谁筹措，如何筹措，是医医疗保险基金向谁筹措，如何筹措，是医疗保险当中一个非常关键的问题。它涉及疗保险当中一个非常关键的问题。它涉及到医疗保险的覆盖范围，也就是有哪些人到医疗保险的覆盖范围，也就是有哪些人可以享受医疗保险的问题。可以享受医疗保险的问题。生存权和健康权生存权和健康权与与医疗资源有限性医疗资源有限性的矛的矛盾盾一、实施范围24（二）三种代表性观点（二）三种代表性观点1、享受医疗服务是公民的基本权利、享受医疗服务是公民的基本权利2、医疗服务不应该与其他普通商品区别对、医疗服务不应该与其他普通商品区别对待待3、每个国民都有权利得到某一低水平的医、每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健疗保健（二）三种代表性观点25（三）我国医疗保险的实施范围（三）我国医疗保险的实施范围原则：原则：“低水平，广覆盖低水平，广覆盖”我国医疗保险制度我国医疗保险制度公务员公务员公费医疗公费医疗城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险（三）我国医疗保险的实施范围我国医疗保险制度公务员城镇职工新26二、医疗保险基金的筹集二、医疗保险基金的筹集（一）筹资渠道（一）筹资渠道医疗保险作为社会保障事业的重要组成部医疗保险作为社会保障事业的重要组成部分，基金的筹集主要来自国家、企业和个分，基金的筹集主要来自国家、企业和个人。人。二、医疗保险基金的筹集271、国家财政拨款、国家财政拨款2、企业。企业根据本单位职工工资总额的一定比、企业。企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳医疗保险费例，为本单位职工缴纳医疗保险费。3、个人。国家机关、事业单位工作人员和企业职、个人。国家机关、事业单位工作人员和企业职工是医疗保险的收益者，个人有义务缴纳一部分工是医疗保险的收益者，个人有义务缴纳一部分医疗保险费。医疗保险费。4、医疗保险经办机构罚没的滞纳金。、医疗保险经办机构罚没的滞纳金。5、医疗保险基金的收益、医疗保险基金的收益6、其他方面，如社会团体和个人对医疗保险基金、其他方面，如社会团体和个人对医疗保险基金的捐款等的捐款等1、国家财政拨款28（二）缴费基数和比例（二）缴费基数和比例1、职工基本医疗保险基数、职工基本医疗保险基数一般来说，医疗保险的缴费基数是职工工资。我一般来说，医疗保险的缴费基数是职工工资。我国企业医疗保险缴费基数是划分为个人和用人单国企业医疗保险缴费基数是划分为个人和用人单位两种确定。位两种确定。职工个人以本人工资收入作为缴费基数（当地平职工个人以本人工资收入作为缴费基数（当地平均工资均工资60%300%）。）。用人单位以在职职工工资总额和离退休职工的费用人单位以在职职工工资总额和离退休职工的费用开支作为缴费基数。一般来说，离退休人员多用开支作为缴费基数。一般来说，离退休人员多的单位，企业为离退休人员缴纳医疗保险费的基的单位，企业为离退休人员缴纳医疗保险费的基数就大；反之，就小。数就大；反之，就小。（二）缴费基数和比例292、比例、比例各个地方不具统一性各个地方不具统一性1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，用人单位缴费率控制在在职职工制度的决定，用人单位缴费率控制在在职职工工资总额的工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资左右，职工缴费率一般为本人工资收入的收入的2%。杭州：企业全部职工工资总额为基数提取杭州：企业全部职工工资总额为基数提取8%。宁波：工资总额的宁波：工资总额的11%。衢州：衢州：5%2、比例30第四节第四节医疗费用的支付医疗费用的支付一、基本医疗保险的界定一、基本医疗保险的界定（一）医疗保险待遇水平的矛盾性（一）医疗保险待遇水平的矛盾性医疗保险的保障水平要考虑两个问题：成医疗保险的保障水平要考虑两个问题：成本效益和风险分散本效益和风险分散（二）基本医疗保险待遇标准（二）基本医疗保险待遇标准我们国家对具体医疗的界定在操作上一般我们国家对具体医疗的界定在操作上一般是通过指定是通过指定“药品目录药品目录”、“病种目录病种目录”和和“诊疗项目收费目录诊疗项目收费目录”来实施的。来实施的。第四节医疗费用的支付一、基本医疗保险的界定311、基本药物、基本药物基本医疗保险可以给予参保人全部或者部基本医疗保险可以给予参保人全部或者部分报销的药物。分报销的药物。（1）可报销的基本药物，也称）可报销的基本药物，也称“甲类目录甲类目录”。（2）部分报销的基本药物，也成）部分报销的基本药物，也成“乙类目乙类目录录”。1、基本药物322、基本医疗技术、基本医疗技术一般应采用成熟技术，对于新的医疗技术的引进一般应采用成熟技术，对于新的医疗技术的引进和运用，应建立在科学的评估和审批管理制度之和运用，应建立在科学的评估和审批管理制度之上，特别是进行成本效益的经济评估之后。上，特别是进行成本效益的经济评估之后。3、基本医疗服务、基本医疗服务保证诊断、治疗疾病所必需的，适宜的医疗服务保证诊断、治疗疾病所必需的，适宜的医疗服务以及与此相适应的就诊环境、病房条件等辅助性以及与此相适应的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。服务设施。4、基本医疗费用、基本医疗费用参保人员按照基本药物、基本诊疗技术、基本服参保人员按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用。务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用。2、基本医疗技术33二、医疗保险费用的分担方式二、医疗保险费用的分担方式（一）起付线方式（扣除法）（一）起付线方式（扣除法）起付线：参保人员发生医疗费用后，首先起付线：参保人员发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才有社会医疗保险机构支付，准的医疗费用才有社会医疗保险机构支付，这个自付额度的标准即为这个自付额度的标准即为“起付线起付线”。二、医疗保险费用的分担方式34（二）封顶线方式（最高保险限额法）（二）封顶线方式（最高保险限额法）医疗保险经办机构为参保人员支付的医医疗保险经办机构为参保人员支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用。支付费用。（二）封顶线方式（最高保险限额法）35（三）共同付费方式（按比例分担法）（三）共同付费方式（按比例分担法）无论发生多少医疗费用，参保人员和医疗无论发生多少医疗费用，参保人员和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定也可以随医疗费用用，分担比例可以恒定也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。额度的变化而递减或递增。（三）共同付费方式（按比例分担法）36例如：宁波例如：宁波【第二十三条】【第二十三条】参保人员年度内门（急）诊发生参保人员年度内门（急）诊发生的医疗费，由个人帐户当年计入资金支付，不足的医疗费，由个人帐户当年计入资金支付，不足部分按下列规定自负：部分按下列规定自负：（一）（一）45周岁以下的，个人自负的医疗费不超过周岁以下的，个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的全市上年职工社会平均工资的9%；（二）（二）45周岁（含）以上至退休的，个人自负的周岁（含）以上至退休的，个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的6%；（三）退休人员个人自负的医疗费不超过全市上（三）退休人员个人自负的医疗费不超过全市上年职工社会平均工资的年职工社会平均工资的3%。上述各年龄段医疗费具体自负额度另行公布。上述各年龄段医疗费具体自负额度另行公布。超过自负部分的医疗费，在三级医疗机构发生的，超过自负部分的医疗费，在三级医疗机构发生的，由统筹基金支付由统筹基金支付75%；在社区卫生服务医疗机构；在社区卫生服务医疗机构发生的，由统筹基金支付发生的，由统筹基金支付85%；在其他医疗机构；在其他医疗机构发生的，由统筹基金支付发生的，由统筹基金支付80%；其余由个人承担。；其余由个人承担。例如：宁波【第二十三条】参保人员年度内门（急）诊发生的医疗37第二十四条第二十四条特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工承担特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工承担20%,退休人员承担退休人员承担15%；其余由统筹基金支付。；其余由统筹基金支付。第二十五条第二十五条参保人员住院按医疗机构的不同等级设立统筹参保人员住院按医疗机构的不同等级设立统筹基金起付标准（以下简称起付标准）：一级医疗机构，基金起付标准（以下简称起付标准）：一级医疗机构，800元；二级医疗机构，元；二级医疗机构，1100元；三级医疗机构，元；三级医疗机构，1400元。元。参保人员年度内住院发生的医疗费累计在起付标准（含）参保人员年度内住院发生的医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上部分，按下列办以下部分，由个人自负；在起付标准以上部分，按下列办法支付：法支付：（一）在全市上年职工社会平均工资（一）在全市上年职工社会平均工资2倍（含）以下的部倍（含）以下的部分，在职职工承担分，在职职工承担20%，退休人员承担，退休人员承担15%，其余由统筹，其余由统筹基金支付；基金支付；（二）在全市上年职工社会平均工资（二）在全市上年职工社会平均工资2倍以上至倍以上至4倍（含）倍（含）以下的部分，在职职工承担以下的部分，在职职工承担15%，退休人员承担，退休人员承担10%，其，其余由统筹基金支付；余由统筹基金支付；（三）在全市上年职工社会平均工资（三）在全市上年职工社会平均工资4倍以上至倍以上至8倍（含）倍（含）以下的部分，参保人员承担以下的部分，参保人员承担10%，其余由重大疾病医疗救，其余由重大疾病医疗救助金支付助金支付第二十四条特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工承担20%,退38三、医疗保险费用的支付方式三、医疗保险费用的支付方式（一）按服务项目付费（一）按服务项目付费由医疗保险机构根据医院报送的记录病人由医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细帐接受服务项目及各项目收费标准的明细帐向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。所偿付的费用总额取决于服务项目的价格所偿付的费用总额取决于服务项目的价格和实际服务量。和实际服务量。三、医疗保险费用的支付方式39（二）按人头付费（二）按人头付费根据医院服务的医疗保险对象的人数和每根据医院服务的医疗保险对象的人数和每一人的偿付定额标准，预先支付一笔固定一人的偿付定额标准，预先支付一笔固定费用。此间医院提供合同规定的医疗服务费用。此间医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。均不再另行收费。（二）按人头付费40（三）按病种付费（三）按病种付费指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。度成正比。（三）按病种付费41结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDonTGiveUp,StickToTheEnd 结束语42谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItSAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日谢谢大家演讲人：XXXXXX 43