诊断疾病的步骤和临床思维方法培训ppt课件

诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断疾病的步骤和临床思维方法1临床思维是指医护人员在临床实践中利用基础医学和临床医学知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程，包括临床诊断思维和治疗思维医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是达到对于病情的正确认识 和处理2诊断疾病的步骤和临床思维方法临床思维是指医护人员在临床实践中利用基础医学和临床医学知识，2临床思维的基本条件扎实的医学相关知识丰富的临床实践 深入临床，具体地分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料“实践一思考一学习一总结一再实践”3诊断疾病的步骤和临床思维方法临床思维的基本条件扎实的医学相关知识3诊断疾病的步骤和临床思3临床思维的步骤临床思维的步骤搜集临床资料搜集临床资料分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料提出初步诊断提出初步诊断确立及修正诊断确立及修正诊断4诊断疾病的步骤和临床思维方法临床思维的步骤搜集临床资料分析、评价、整理资料提出初步诊断确4搜集临床资料搜集临床资料分析评价整理资料分析评价整理资料提出初步诊断提出初步诊断确立及修正诊断确立及修正诊断临临 床床 经经 验验医医 学学 知知 识识5诊断疾病的步骤和临床思维方法搜集临床资料分析评价整理资料提出初步诊断确立及修正诊断临 床5临床实践 n从临床中学习，多参加临床实践 n离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充 Medicine is learned by the bedside，but not in the classroom.William Osler 临床思维方法临床思维方法6诊断疾病的步骤和临床思维方法临床实践 从临床中学习，多参加临床实践 临床思维方法6诊断疾6搜集临床资料n病史n体格检查n实验室及其他检查7诊断疾病的步骤和临床思维方法搜集临床资料病史7诊断疾病的步骤和临床思维方法7全面系统，真实可靠全面系统，真实可靠能反映疾病的进程和能反映疾病的进程和动态动态具体病历应抓其具体病历应抓其特征特征能解决约半数以上诊断问题能解决约半数以上诊断问题病史病史8诊断疾病的步骤和临床思维方法全面系统，真实可靠病史8诊断疾病的步骤和临床思维方法8u全面系统重点深入全面系统重点深入u边查边问，边想边查边查边问，边想边查u验证核实，融会贯通验证核实，融会贯通u可解决大部分临床诊断可解决大部分临床诊断体格检查体格检查9诊断疾病的步骤和临床思维方法全面系统重点深入体格检查9诊断疾病的步骤和临床思维方法9检查的意义检查的意义检查的时机检查的时机检查的敏感性、特异性、准确性检查的敏感性、特异性、准确性检查的利弊及安全性如何检查的利弊及安全性如何成本效果分析成本效果分析实验室及其他检查实验室及其他检查10诊断疾病的步骤和临床思维方法检查的意义实验室及其他检查10诊断疾病的步骤和临床思维方法10将收集的资料进行将收集的资料进行归纳归纳综合、分析比较，综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。分析评价整理资料分析评价整理资料11诊断疾病的步骤和临床思维方法将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此11分析评价整理资料后结合医学知分析评价整理资料后结合医学知识及临床经验提出可能性疾病，识及临床经验提出可能性疾病，通过鉴别形成初步诊断通过鉴别形成初步诊断初步诊断有主观臆断的成分初步诊断有主观臆断的成分提出初步诊断提出初步诊断12诊断疾病的步骤和临床思维方法分析评价整理资料后结合医学知识及临床经验提出可能性疾病，通过12确立及修正诊断确立及修正诊断在临床实践中验证在临床实践中验证客观细致的病情观察；某些检查项目的客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选择一些必要的特殊检查等，复查以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据提供可靠依据 13诊断疾病的步骤和临床思维方法确立及修正诊断在临床实践中验证13诊断疾病的步骤和临床思维方13临床思维方法临床思维方法临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法诊断思维中应注意的问题诊断思维中应注意的问题诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则诊断思维误区诊断思维误区14诊断疾病的步骤和临床思维方法临床思维方法临床思维的两大要素14诊断疾病的步骤和临床思维方14临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法推理推理根据所发现的诊断线索和信息去寻找更根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。多的诊断依据。根据病人的临床表现去对照疾病的诊断根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件标准和诊断条件 经验再现经验再现 15诊断疾病的步骤和临床思维方法临床诊断的几种思维方法推理15诊断疾病的步骤和临床思维方法15推理推理演绎推理演绎推理 从带有共性或普遍性的原理出发，从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。来推论对个别事物的认识并导出新的结论。归纳推理归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出从个别和特殊的临床表现导出-般般性或普遍性结论的推理方法。性或普遍性结论的推理方法。类比推理类比推理 根据两个或两个以上疾病在临床根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾病的方法就属此例。病的方法就属此例。16诊断疾病的步骤和临床思维方法推理演绎推理 从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事16几种常用推理方法几种常用推理方法演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周，周，右心功能不全右心功能不全心率、颈静脉、肝大，心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法17诊断疾病的步骤和临床思维方法几种常用推理方法演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验17归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。类比法：根据两个对象某些属性相同，推出其它属性也相同喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。过敏性支气管肺曲菌病。肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法18诊断疾病的步骤和临床思维方法归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论18 临床思维程序临床思维程序(1)从解剖的观点，有何结构异常从解剖的观点，有何结构异常?(2)从生理的观点，有何功能改变从生理的观点，有何功能改变?(3)从病理生理的观点，提出病理变化从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。和发病机制的可能性。(4)考虑几个可能的致病原因。考虑几个可能的致病原因。(5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况考虑病情的轻重，勿放过严重情况 19诊断疾病的步骤和临床思维方法 临床思维程序19诊断疾病的步骤和临床思维方19(6)提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。(7)检验该假说的真伪，权衡支持与检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。不支持的症状体征。(8)寻找特殊的症状体征组合，进行寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。鉴别诊断。(9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。可能性。(10)提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。20诊断疾病的步骤和临床思维方法(6)提出12个特殊的假说。20诊断疾病的步骤和临床思维20诊断思维中应注意的问题诊断思维中应注意的问题现象与本质现象与本质主要与次要主要与次要局部与整体局部与整体典型与不典型典型与不典型 21诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断思维中应注意的问题现象与本质21诊断疾病的步骤和临床思维21诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则首先考虑常见病与多发病首先考虑常见病与多发病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 首先应考虑器质性疾病的存在首先应考虑器质性疾病的存在 首先应考虑可治性疾病的诊断首先应考虑可治性疾病的诊断 医生必须实事求是地对待客观现象医生必须实事求是地对待客观现象 以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象现象 22诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断思维的基本原则首先考虑常见病与多发病22诊断疾病的步骤和22首先考虑常见病与多发病。首先考虑常见病与多发病。在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。少诊断失误的机会。23诊断疾病的步骤和临床思维方法首先考虑常见病与多发病。23诊断疾病的步骤和临床思维方法23应考虑当地流行和发生的传染病与地方病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病解若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能性。释时，可再考虑有其他疾病的可能性。24诊断疾病的步骤和临床思维方法应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 24诊断疾病的步骤和临24 首先应考虑器质性疾病的存在。在器质性首先应考虑器质性疾病的存在。在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。如表甚至给病人带来不可弥补的损失。如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗则可错术根治，如当作功能性肠病治疗则可错失良机。有时器质性疾病可能存在一些失良机。有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断诊断 25诊断疾病的步骤和临床思维方法 首先应考虑器质性疾病的存在。在器质性疾病与功能性疾病鉴别有25首先应考虑可治性疾病的诊断。当诊断首先应考虑可治性疾病的诊断。当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚差，此时，在诊断上应首先考虑前者。差，此时，在诊断上应首先考虑前者。如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊断不清时，应首先考虑肺结核的诊断，断不清时，应首先考虑肺结核的诊断，有利于及时处理。当然，对不可治的或有利于及时处理。当然，对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度的减少诊断过程中的周折，减轻大限度的减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦患者的负担和痛苦 26诊断疾病的步骤和临床思维方法首先应考虑可治性疾病的诊断。当诊断有两种可能时，一种是可治且26医生必须实事求是地对待客观现象，不医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。不应将临床现象牵强床经验任意取舍。不应将临床现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以满附会地纳入自己理解的框架之中，以满足不切实际的所谓诊断的要求足不切实际的所谓诊断的要求 27诊断疾病的步骤和临床思维方法医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和27以病人为整体，但要抓准重点、关键的临以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为重床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为重要。只有这样，病人才能得到及时恰当的要。只有这样，病人才能得到及时恰当的诊疗。要避免见病不见人的现象诊疗。要避免见病不见人的现象 28诊断疾病的步骤和临床思维方法以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。这对急诊重症病例28 应用应用循证医学（循证医学（evidencebased medicine）的基本原理，对各种相关资的基本原理，对各种相关资料（包括各种诊断方法）进行系统性评料（包括各种诊断方法）进行系统性评价和可靠性分析，有助于更客观、科学价和可靠性分析，有助于更客观、科学的临床决策，提高诊断的水平。的临床决策，提高诊断的水平。29诊断疾病的步骤和临床思维方法 应用循证医学（evidencebased medic29常见诊断失误的原因常见诊断失误的原因病史资料不完整、不确切病史资料不完整、不确切 观察不细致或检查结果误差较大观察不细致或检查结果误差较大先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验病情表现不典型，诊断条件不具备以及病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等复杂的社会原因等 30诊断疾病的步骤和临床思维方法常见诊断失误的原因病史资料不完整、不确切 30诊断疾病的步骤30临床诊断的种类、内容和格式临床诊断的种类、内容和格式综合的临床诊断必须是概括、全面和综合的临床诊断必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：重点突出。包括的内容有：31诊断疾病的步骤和临床思维方法临床诊断的种类、内容和格式31诊断疾病的步骤和临床思维方法31综合的临床诊断必须是概括、全面和重点综合的临床诊断必须是概括、全面和重点 突出。包括的内容有：突出。包括的内容有：1.病因诊断病因诊断2.病理解剖诊断病理解剖诊断3.病理生理诊断病理生理诊断4.疾病的分型与分期疾病的分型与分期5.并发症的诊断并发症的诊断6.伴发疾病诊断伴发疾病诊断32诊断疾病的步骤和临床思维方法综合的临床诊断必须是概括、全面和重点32诊断疾病的步骤和临床32 有些疾病诊断困难，可以症状或体有些疾病诊断困难，可以症状或体征的征的“待诊待诊”方式来处理。对于待方式来处理。对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价，析和评价，提出一些诊断的可能性，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的按可能性大小排列，反映诊断的倾倾向性。向性。如：发热待查：如：发热待查：伤寒；伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。恶性组织细胞增多症待排除。33诊断疾病的步骤和临床思维方法 有些疾病诊断困难，可以症状或体征的“待诊”方式来处理。对于33三、诊断格式1.病名要规范，书写要标准病名要规范，书写要标准2.选择好第一诊断选择好第一诊断 3.不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断的诊断 4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列后排列 5.记录于病历末页右下角，后附医生签名记录于病历末页右下角，后附医生签名 34诊断疾病的步骤和临床思维方法三、诊断格式34诊断疾病的步骤和临床思维方法34病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理生理诊断（功能诊断）：心功能病理生理诊断（功能诊断）：心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症：房颤房颤伴发疾病：伴发疾病：2 2型糖尿病型糖尿病医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。最后。35诊断疾病的步骤和临床思维方法医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊35诊断诊断:1.1.慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期肺心功能失代偿期 肺性脑病肺性脑病 室性期前收缩室性期前收缩 2.2.高血压病高血压病2 2级级36诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断:1.慢性支气管炎急性发作36诊断疾病的步骤和临床思36并发症并发症 是指原发疾病的发展或是在是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系但在发病机制上有密切关系 伴发疾病伴发疾病 是指同时存在的、与主要是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响主要疾病可能发生影响37诊断疾病的步骤和临床思维方法并发症 是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致3738诊断疾病的步骤和临床思维方法38诊断疾病的步骤和临床思维方法38病历资料病历资料l程程，女，女，4040岁，干部。岁，干部。l中上腹疼痛，伴恶心、呕吐中上腹疼痛，伴恶心、呕吐1 1天，加重天，加重半天。半天。39诊断疾病的步骤和临床思维方法病历资料程，女，40岁，干部。39诊断疾病的步骤和临床思39诊疗思维程序与解析诊疗思维程序与解析 1.短时间内发生中上腹部疼痛，并伴恶心、呕短时间内发生中上腹部疼痛，并伴恶心、呕吐，应考虑到哪些疾病？吐，应考虑到哪些疾病？40诊断疾病的步骤和临床思维方法诊疗思维程序与解析 1.短时间内发生中上腹部疼痛，并伴40诊疗思维程序与解析诊疗思维程序与解析 l消化消化系统疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、幽系统疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、幽门梗阻、杌械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等门梗阻、杌械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等l泌尿泌尿系统疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾周围系统疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾周围脓肿脓肿l循环循环系统疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、系统疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、脾梗死脾梗死l感染感染：肠道细菌感染、肠道寄生虫感染：肠道细菌感染、肠道寄生虫感染41诊断疾病的步骤和临床思维方法诊疗思维程序与解析 41诊断疾病的步骤和临床思维方法412.根据病人的主诉，应如何进一步问诊根据病人的主诉，应如何进一步问诊？42诊断疾病的步骤和临床思维方法2.根据病人的主诉，应如何进一步问诊？42诊断疾病的步骤和42n此次发病的诱因此次发病的诱因n 病人于前晚参加宴会时进食了较多的油腻食物，并病人于前晚参加宴会时进食了较多的油腻食物，并饮白酒饮白酒150g150gn上腹痛的性质上腹痛的性质 n餐后即感上腹饱胀不适，餐后即感上腹饱胀不适，1 1小时后出现上腹偏左部小时后出现上腹偏左部位的疼痛，初起为阵发性隐痛，继之疼痛逐渐加重位的疼痛，初起为阵发性隐痛，继之疼痛逐渐加重但尚可耐受。次日早食牛奶后腹痛加剧，因难以忍但尚可耐受。次日早食牛奶后腹痛加剧，因难以忍受而来院就诊。受而来院就诊。43诊断疾病的步骤和临床思维方法此次发病的诱因43诊断疾病的步骤和临床思维方法43n有无放射痛有无放射痛n疼痛剧烈时疼痛剧烈时放射至左侧腰背部放射至左侧腰背部。n呕吐的特点呕吐的特点n发病当晚呕吐一次，为胃内容物，次日呕吐发病当晚呕吐一次，为胃内容物，次日呕吐2次，呕吐次，呕吐物中自食物及黄色胆汁物中自食物及黄色胆汁。n发病后曾如何治疗发病后曾如何治疗n 一发病当晚曾去附近卫生院就诊，诊断为一发病当晚曾去附近卫生院就诊，诊断为“胃痉挛胃痉挛”，肌肉注射，肌肉注射654-2 10 mg后上腹痛稍有缓解，但后上腹痛稍有缓解，但2小时小时后疼痛又逐渐加重后疼痛又逐渐加重。44诊断疾病的步骤和临床思维方法有无放射痛44诊断疾病的步骤和临床思维方法443.根据现病史所获取的资料，在既往史根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？内容？45诊断疾病的步骤和临床思维方法3.根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点45重点询问病人有无胃肠道疾病及肝、胆、胰疾重点询问病人有无胃肠道疾病及肝、胆、胰疾病史病史在进行健康体检时曾做B超检查，提示“胆囊内有数枚结石，直径为0.30.6 cm”。有“慢性浅表性胃炎”病史，无其他胃肠道和肝、胆、胰疾病史。有无类似发作史及高血压病史等有无类似发作史及高血压病史等既往无类似发作史及高血压病史。有无烟酒嗜好有无烟酒嗜好不抽烟。在亲朋好友聚会或社交应酬时可喝一定量的酒46诊断疾病的步骤和临床思维方法重点询问病人有无胃肠道疾病及肝、胆、胰疾病史46诊断疾病的步464.根据所获的病史，体检中应重点检查根据所获的病史，体检中应重点检查哪些部位？应注意哪些阳性体征？哪些部位？应注意哪些阳性体征？47诊断疾病的步骤和临床思维方法4.根据所获的病史，体检中应重点检查哪些部位？应注意哪些阳性47诊断疾病的步骤和临床思维方法培训ppt课件48l腹壁腹壁l腹壁静脉无曲张，Grey-Tumer征（一），Cullen征（-）。l 腹部压痛与反跳痛腹部压痛与反跳痛l上腹部及偏左腹肌稍紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛l 肝、脾、胆囊、肾脏肝、脾、胆囊、肾脏l肝脾肋下未触及，肝区叩痛不明显，肝浊音界位于右第6肋间，Murphy征（一），肾区无叩痛，各输尿管点无压痛。l 腹部包块腹部包块l未触及包块，移动性浊音（一）。l四肢四肢l下肢无浮肿49诊断疾病的步骤和临床思维方法腹壁49诊断疾病的步骤和临床思维方法495.根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？若医患双方条件允许，还可以做哪些特殊查？若医患双方条件允许，还可以做哪些特殊检查？检查？50诊断疾病的步骤和临床思维方法5.根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？若医患双方条50血常规血常规Hb 122 g/L,RBC 4.6l012/L,WBC 13.2l09/L,N 0.85,尿常规尿常规无异常。淀粉酶淀粉酶血淀粉酶1200 U，尿淀粉酶2 100 U（均为Somogyi法）血糖血糖5.8 mmol/L。血电解质血电解质血清钾、钠、钙、磷及氯化物均在正常范围。51诊断疾病的步骤和临床思维方法血常规51诊断疾病的步骤和临床思维方法516.根据病史、体检和实验室检查结果，根据病史、体检和实验室检查结果，该病人的诊断依据及鉴别诊断是什么该病人的诊断依据及鉴别诊断是什么？52诊断疾病的步骤和临床思维方法6.根据病史、体检和实验室检查结果，该病人的诊断依据及鉴别诊52诊断：急性胰腺炎（水肿型）诊断：急性胰腺炎（水肿型）诊断依据诊断依据(l)突发性中上腹痛，持续存在并逐渐加重，伴有恶心、呕吐。突发性中上腹痛，持续存在并逐渐加重，伴有恶心、呕吐。(2)(2)发病前曾进食较多量的油腻食物，并饮白酒发病前曾进食较多量的油腻食物，并饮白酒150 g150 g。(3)(3)上腹部腹肌紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛。上腹部腹肌紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛。(4)(4)血白细胞总数及中性粒细胞百分比增高；血、尿淀粉酶血白细胞总数及中性粒细胞百分比增高；血、尿淀粉酶增高；淀粉酶一肌酐清除率比率超过正常。增高；淀粉酶一肌酐清除率比率超过正常。(5)B(5)B超检查发现胆囊结石，并见胰腺轻度肿大。腹部超检查发现胆囊结石，并见胰腺轻度肿大。腹部C1C1查发查发现胰腺体积增大。现胰腺体积增大。53诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断：急性胰腺炎（水肿型）53诊断疾病的步骤和临床思维方法53鉴别诊断鉴别诊断(1)急性胃肠炎：常有不洁饮食史，病人通常除有恶心急性胃肠炎：常有不洁饮食史，病人通常除有恶心外还伴有腹泻，血、尿淀粉酶均无升高，本例可排除。外还伴有腹泻，血、尿淀粉酶均无升高，本例可排除。(2)(2)消化性溃疡穿孔：一般来说，消化性溃疡均有较典消化性溃疡穿孔：一般来说，消化性溃疡均有较典型自状，如上腹痛的规律性，但也有部分消化性溃疡型自状，如上腹痛的规律性，但也有部分消化性溃疡可无明显症状至发生穿孔后才就诊。鉴别可无明显症状至发生穿孔后才就诊。鉴别要点要点在于本在于本病病肝浊音界消失肝浊音界消失，出现膜刺激征。，出现膜刺激征。X X线腹部平片检查线腹部平片检查可见可见膈下存在游离气体膈下存在游离气体。54诊断疾病的步骤和临床思维方法鉴别诊断(1)急性胃肠炎：常有不洁饮食史，病人通常除有恶心554鉴别诊断鉴别诊断(3)急性胆囊炎：本病也可在进食油腻食物后发作，急性胆囊炎：本病也可在进食油腻食物后发作，症状以上腹痛为主，有胆囊结石者易发生，也可症状以上腹痛为主，有胆囊结石者易发生，也可有白细胞及血清淀粉目增高，应注意鉴别。但急有白细胞及血清淀粉目增高，应注意鉴别。但急性胆囊炎的腹痛以性胆囊炎的腹痛以右上腹右上腹为主，为主，Murphy征常阳性征常阳性，且血清淀粉酶多轻度升高，因此本例可排除。且血清淀粉酶多轻度升高，因此本例可排除。(4)宫外孕破裂：因其有剧烈腹痛、血清淀粉酶宫外孕破裂：因其有剧烈腹痛、血清淀粉酶升高而需急性胰腺炎鉴别。诊断宫外孕的主要升高而需急性胰腺炎鉴别。诊断宫外孕的主要依据有：依据有：育龄妇女育龄妇女、有、有停经，腹穿有不凝固血停经，腹穿有不凝固血性液体性液体，本例可排除。，本例可排除。55诊断疾病的步骤和临床思维方法鉴别诊断(3)急性胆囊炎：本病也可在进食油腻食物后发作，症状55医嘱医嘱(1)一般治疗一般治疗：加强监护与观察，一定时间内禁食，维持水解质及酸碱平衡。(2)支持治疗支持治疗：(3)药物治疗药物治疗：乌司他丁（胰蛋白酶抑制剂）5万-10万U，加入5%GS 500 ml，静脉滴注，23次日。奥美拉唑，40 mg，12次日，静脉注射 56诊断疾病的步骤和临床思维方法医嘱(1)一般治疗：加强监护与观察，一定时间内禁食，维持水解56 急性胰腺炎是一种由各种原因引起的胰腺消化酶在胰腺内被激活，继而发生胰腺自身消化的胰腺化学性炎症。临床上通常有急性上腹痛、血清和尿淀粉酶升高等表现。常见的病因为胆道疾病酗酒和暴饮暴食等。急性胰腺炎可分为轻型（间质型）和重型两种类型，本例为轻型。重型虽较少见，但病情严重，死亡率高，且可发生多种器官的功能衰竭，对此必须高度重视。57诊断疾病的步骤和临床思维方法 急性胰腺炎是一种由各种原因引起的胰腺消化酶在胰腺内被激57临床上有时会发生急性胰腺炎的临床上有时会发生急性胰腺炎的误诊误诊和和漏漏诊诊，究其原因不外乎以下几点：，究其原因不外乎以下几点：腹痛的病因相当多，不注意鉴别；淀粉酶的升高不单单是急性胰腺炎的表现，其他诸如腮腺炎、急性阑尾炎、宫外孕等也可出现淀粉酶升高；58诊断疾病的步骤和临床思维方法临床上有时会发生急性胰腺炎的误诊和漏诊，究其原因不外乎以下几58急性胰腺炎时血淀粉酶并非在疼痛开始时即增高，而是在发病后逐渐增高，72小时开始下降，抽血过早或过晚均不能准确诊断；血清淀粉酶水平与急性胰腺炎严重程度不成正比例。59诊断疾病的步骤和临床思维方法急性胰腺炎时血淀粉酶并非在疼痛开始时即增高，而是在发病后逐59临床思维中应注意的问题临床思维中应注意的问题主要与次要的矛盾主要与次要的矛盾现象与本质的关系现象与本质的关系 局部与整体的结合局部与整体的结合 典型与不典型的区别典型与不典型的区别 临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则常见病与多发病原则常见病与多发病原则 一元论与多元论原则一元论与多元论原则 器质性与功能性疾病原则器质性与功能性疾病原则 可治性疾病诊断原则可治性疾病诊断原则 实事求是原则实事求是原则 简化思维程序原则简化思维程序原则 临床诊断的内容和格式临床诊断的内容和格式60诊断疾病的步骤和临床思维方法临床思维中应注意的问题临床诊断的内容和格式60诊断疾病的60思考题思考题简述临床思维的要素及诊断疾病纲要。临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？推荐参考书：张希德主编：内科临床思维。科学出版社.200161诊断疾病的步骤和临床思维方法思考题简述临床思维的要素及诊断疾病纲要。推荐参考书：61诊6162诊断疾病的步骤和临床思维方法62诊断疾病的步骤和临床思维方法62