解剖学pbl病例分析大一学生ppt课件

青青衣衣系系统解剖学病例二分析解剖学病例二分析报告告 遵义医学院口腔学院2012级k-1班：陈 伟 遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生1系系统统解剖学病例二分析解剖学病例二分析报报告告 青青衣衣病例二详细内容病例二详细内容一、病例特点：1病史：某中年男性患者，有“间断呕血、黑便，伴头晕、心悸等”病史2年多，呕血为暗红色，含有少量血凝块，非喷射状。黑便多为稀便，无粘液便及里急后重等不适。曾多次行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，且有肝硬化确诊史。1天前患者因进食粗糙食物后再次出现黑便就诊。起病以来，患者精神、睡眠、食欲欠佳，小便深黄，大便如上述。自诉有“糖尿病”病史，否认“高血压、冠心病、肝炎、结核、伤寒”等病史。饮酒30年，500g白酒/天，已戒1年，抽烟30年，1包/天。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生2病例二病例二详细详细内容一、病例特点：遵内容一、病例特点：遵义义医学院解剖学医学院解剖学pbl病例分析大病例分析大青青衣衣2体格检查：T 37.2 P 66次/分 R 20次/分 BP 115/65mmHg，发育正常，神志清楚，查体合作，对答切题。肝病面容，颜面部无毛细血管扩张，全身皮肤黏膜见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈前、胸前可见蜘蛛痣；头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，光敏；咽不红，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无胃肠形及蠕动波，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无肝触痛，脾脏肋下约4cm处可触及，边界清楚，质硬，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生32体格体格检查检查：T 37.2 P 66次次/分分 R 20次次/分分青青衣衣3辅助检查：腹部彩超：肝区光点不均匀增粗，考虑肝脏弥漫性病变；脾大；双肾偏小。血常规：红细胞总数2.821012/L，血红蛋白82.3g/L，血小板总数24109L；电解质：钾3.45mmol/L；肝功：ALT70U/L,AST132U/L,白蛋白40.2/L；乙肝五项：HBsAg 72.36IU/mL，HBcAb 3.17COI；丙型肝炎抗体测定 、HIV、TPPA、RPR阴性。肾功（2013-04-16）：尿素12.12mmol/L，肌酐139umol/L；血糖（2013-04-16）：12.39mmol/L；凝血功能未见明显异常。尿常规未见异常。大便常规柏油样便，潜血试验（+）。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生43辅辅助助检查检查：腹部彩超：肝区光点不均匀增粗，考：腹部彩超：肝区光点不均匀增粗，考虑虑肝肝脏脏弥漫性病弥漫性病青青衣衣有“间断呕血、黑便，伴头晕、心悸等”病史2年多，呕血为暗红色，含有少量血凝块，非喷射状。黑便多为稀便，无粘液便及里急后重等不适。曾多次行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，且有肝硬化确诊史。上消化道出血、肝硬化遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生5有有“间间断呕血、黑便，伴断呕血、黑便，伴头晕头晕、心悸等、心悸等”病史病史2年多，呕血年多，呕血为为暗暗红红青青衣衣肝硬化 肝硬化患者的肝细胞存在进行性坏死，并逐渐被纤维组织代替。纤维组织肝硬化患者的肝细胞存在进行性坏死，并逐渐被纤维组织代替。纤维组织包绕肝内血管和胆管的周围，不仅使肝变硬，而且阻碍了肝的血液循环。包绕肝内血管和胆管的周围，不仅使肝变硬，而且阻碍了肝的血液循环。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生6肝硬化肝硬化 肝硬化患者的肝肝硬化患者的肝细细胞存在胞存在进进行性坏死，并逐行性坏死，并逐渐渐被被纤维组纤维组青青衣衣上消化道出血 肝硬化中晚期肝门静脉系的血液流动方向及途径，肝硬化中晚期肝门静脉系的血液流动方向及途径，可能出现的临床症状和体征？可能出现的临床症状和体征？食管静脉丛曲张食管静脉丛曲张 肝门静脉的血液肝门静脉的血液胃左静脉胃左静脉食管静脉丛食管静脉丛食管静脉食管静脉奇静脉奇静脉上腔静脉，导致食管静脉丛曲张，一旦破裂，呕上腔静脉，导致食管静脉丛曲张，一旦破裂，呕血。血。直肠静脉丛曲张直肠静脉丛曲张 肝门静脉的血液肝门静脉的血液脾静脉脾静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉直肠上脉静直肠上脉静脉脉直肠静脉丛直肠静脉丛直肠下静脉直肠下静脉髂内静脉髂内静脉髂总静脉髂总静脉下下腔静脉，导致直肠静脉丛曲张，一旦破裂，便血。腔静脉，导致直肠静脉丛曲张，一旦破裂，便血。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生7上消化道出血上消化道出血 肝硬化中晚期肝肝硬化中晚期肝门门静脉系的血液流静脉系的血液流动动方向及方向及青青衣衣脐周静脉丛曲张脐周静脉丛曲张 A A、肝门静脉的血液、肝门静脉的血液附脐附脐vv脐周脐周v v网网 腹壁上腹壁上vv胸胸廓内廓内vv头臂头臂vv上腔静脉。上腔静脉。B B、肝门静脉的血液、肝门静脉的血液附脐附脐vv脐周脐周v v网网胸腹壁浅胸腹壁浅vv胸胸外侧外侧VV腋静脉腋静脉锁骨下锁骨下VV头臂头臂VV上腔静脉。上腔静脉。C C、肝门静脉的血液、肝门静脉的血液附脐附脐vv脐周脐周v v网网 腹壁下腹壁下vv髂髂外外VV髂总髂总VV下腔静脉。下腔静脉。D D、肝门静脉的血液、肝门静脉的血液附脐附脐vv脐周脐周v v网网 腹壁浅腹壁浅VV大大隐隐VV股股VV髂外髂外VV髂总髂总VV下腔静脉。下腔静脉。由于肝门静脉高压，肝门静脉血液经脐周静脉网到上、由于肝门静脉高压，肝门静脉血液经脐周静脉网到上、下腔静脉，导致脐周静脉曲张。下腔静脉，导致脐周静脉曲张。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生8脐脐周静脉周静脉丛丛曲曲张张由于肝由于肝门门静脉高静脉高压压，肝，肝门门静脉血液静脉血液经脐经脐周静脉网到周静脉网到门静脉的组成及毗邻。门静脉的组成及毗邻。组成：肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成。组成：肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成。毗邻：自胰颈后方上行，通过十二指肠毗邻：自胰颈后方上行，通过十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带。在上部的深面进入肝十二指肠韧带。在肝十二指肠韧带内，右前方为胆总管肝十二指肠韧带内，右前方为胆总管 ,左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相邻，。与下腔静脉相邻，。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生9门静脉的组成及毗邻。遵义医学院解剖学门静脉的组成及毗邻。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生病例分析大一学生9 门静脉的侧支吻合特点。血管细小，血流量少，由于血门静脉的侧支吻合特点。血管细小，血流量少，由于血流增多，交通支变得粗大和弯曲，流增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张。出现静脉曲张。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生10 门静脉的侧支吻合特点。血管细小，血流量少，由于血流增多，门静脉的侧支吻合特点。血管细小，血流量少，由于血流增多，青青衣衣遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生11遵遵义义医学院解剖学医学院解剖学pbl病例分析大一学生病例分析大一学生11青青衣衣呕血和黑便 食食管管胃胃底底曲曲张张静静脉脉突突然然破破裂裂发发生生大大出出血血是是门门静静脉脉高高压压症症时时最最凶凶险险的的并并发发症症，一次出血量可达一次出血量可达lOOOlOOO2000ml2000ml。肝功能不全肝功能不全 凝血功能障碍凝血功能障碍 脾功能亢进脾功能亢进 血小板计数减少血小板计数减少 血液在胃肠内，随粪便排出时呈柏油样黑便。血液在胃肠内，随粪便排出时呈柏油样黑便。大出血、休克、贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，大出血、休克、贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，极易诱发肝性脑病。极易诱发肝性脑病。出血不止遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生12呕血和黑便呕血和黑便 食管胃底曲食管胃底曲张张静脉突然破裂静脉突然破裂发发生大出血是生大出血是门门静脉高静脉高青青衣衣遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生13遵遵义义医学院解剖学医学院解剖学pbl病例分析大一学生病例分析大一学生13青青衣衣胸腹壁静脉胸腹壁静脉曲张、腹水曲张、腹水 肝硬化的病人往往肝硬化的病人往往营养不良，血清中的白营养不良，血清中的白蛋白含量低于正常引起蛋白含量低于正常引起全身水肿和腹水。门静全身水肿和腹水。门静脉血流不畅导致胃肠道脉血流不畅导致胃肠道淤血也加重了腹水的程淤血也加重了腹水的程度。晚期的患者腹腔内度。晚期的患者腹腔内可以存在上万毫升的腹可以存在上万毫升的腹水，严重影响呼吸功能，水，严重影响呼吸功能，并诱发肝肾综合征，出并诱发肝肾综合征，出现少尿甚至无尿现少尿甚至无尿.遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生14胸腹壁静脉胸腹壁静脉曲曲张张、腹水、腹水 肝硬化的病人往往肝硬化的病人往往营营养不良养不良青青衣衣辅助助检查吞吞钡：虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张食道静脉曲张遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生15辅辅助助检查检查吞吞钡钡：虫：虫蚀样蚀样、蚯蚓状充盈缺、蚯蚓状充盈缺损损食道静脉曲食道静脉曲张张遵遵义义医学院解医学院解青青衣衣直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血内内镜检查遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生16直接直接窥见窥见静脉曲静脉曲张张的部位、范的部位、范围围、程度、有无糜、程度、有无糜烂烂、出血内、出血内镜检查镜检查遵遵青青衣衣肝病面容，颜面部无毛细血管扩张，全身皮肤黏膜见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈前、胸前可见蜘蛛痣。蜘蛛痣遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生17肝病面容，肝病面容，颜颜面部无毛面部无毛细细血管血管扩张扩张，全身皮肤黏膜，全身皮肤黏膜见见散在出血点，散在出血点，青青衣衣蜘蛛痣蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。蜘蛛痣是怎样形成的呢？蜘蛛痣是怎样形成的呢？大多数学者认为与雌激素代谢有关大多数学者认为与雌激素代谢有关蜘蛛痣常见于急、蜘蛛痣常见于急、慢性肝炎慢性肝炎或肝硬变或肝硬变遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生18蜘蛛痣：皮肤小蜘蛛痣：皮肤小动动脉末端分支性脉末端分支性扩张扩张所形成的血管痣。蜘蛛痣是怎所形成的血管痣。蜘蛛痣是怎样样青青衣衣腹平软，无胃肠形及蠕动波，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无肝触痛，脾脏肋下约4cm处可触及，边界清楚，质硬，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。脾肿大遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生19腹平腹平软软，无胃，无胃肠肠形及蠕形及蠕动动波，波，剑剑下下轻压轻压痛，无反跳痛及肌痛，无反跳痛及肌紧张紧张，无，无青青衣衣脾肿大的原因？由于门静脉收集了脾脏来的血液，门静脉血流不畅后脾脏就会淤血肿大，并因此导致脾脏功能亢进，即破坏了过多的血细胞引起病人贫血、白细胞及血小板减少（脾功能亢进）。红细胞总红细胞总数数血小板总血小板总数数正常值正常值（4.0-5.5）1012/L（100-300)109L男患者男患者2.821012/L24109L遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生20脾脾肿肿大的原因？大的原因？由于由于门门静脉收集了脾静脉收集了脾脏脏来的血液，来的血液，门门静脉静脉青青衣衣肝硬化导致失血，失血性贫血引起贫血性的原因是：(1)脾阻性充血，使大量红细胞长期淤滞在脾窦而发生溶血；(2)脾功能亢进；(3)由于脂肪代谢紊乱血浆中有某种异常类脂质可引起溶血；(4)维生素B12、叶酸等营养物质的摄人不足、吸收不良和利用障碍。营养性巨红细胞贫血在酒精性肝硬化中较常见。在非酒精性肝硬化中、失血和缺铁可能是贫血的重要原因。晚期病例常有红细胞生成抑制和铁的利用障碍。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生21肝硬化肝硬化导导致失血，失血性致失血，失血性贫贫血引起血引起贫贫血性的原因是：遵血性的原因是：遵义义医学院解剖医学院解剖青青衣衣总结可初步的判断出该病人患有：上消化道出血、肝硬化失代偿期、贫血。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生22总结总结可初步的判断出可初步的判断出该该病人患有：上消化道出血、肝硬化失代病人患有：上消化道出血、肝硬化失代偿偿期、期、青青衣衣希望老师、同学能提出宝贵的建议！遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生23希望老希望老师师、同学能提出宝、同学能提出宝贵贵的建的建议议！遵！遵义义医学院解剖学医学院解剖学pbl病例分病例分