第十三章第十四章神经病理性疼痛课件

神经病理性疼痛神经病理性疼痛牡丹牡丹江医江医学院学院麻醉麻醉学教学教研室研室王建王建民民神经病理性疼痛牡丹江医学院麻醉学教研室1目录v概述v带状疱疹后神经痛v复杂性区域疼痛综合症v糖尿病性神经病变v课后思考题目录概述概述v神经病理性疼痛（neuropathic pain)是与神经系统多部位发生病理性改变和功能障碍的疾病，其病因可能与外周或中枢神经系统损伤、感染、代谢紊乱、梗塞等有关。临床表现为钝痛或搏动性疼痛、灼痛、发作性撕裂痛以及痛觉过敏和（或）痛觉超敏。概述神经病理性疼痛（neuropathic pain)是与神概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述概述vMichael将神经病理性疼痛分为三种亚型：周围神经性疼痛，包括颈、腰、骶放射性疼痛和脊神经损伤引起的疼痛；中枢性疼痛，包括脊髓和脊髓水平以上损伤引起的疼痛；交感神经相关性疼痛，包括复杂性区域疼痛综合征。概述Michael将神经病理性疼痛分为三种亚型：周围神经性带状疱疹后神经痛带状疱疹的定义及分期v带状疱疹(herpes zoster,HZ)的急性痛（即带状疱疹性疼痛，HP）与带状疱疹后神经痛（postherpeti neuralgia,PHN）是依据疼痛持续时间长短来划分的。Dworkin and Portenoy于1994年提出将HZ和PHN分为三个时期：急性期、亚急性期和慢性期。带状疱疹后神经痛带状疱疹的定义及分期带状疱疹后神经痛v急性期HZ即出疹最初30天内的疼痛，慢性期PHN是指急性期后持续疼痛超过3个月者，介于两者之间的则为亚急性期。但亦有观点认为疱疹结痴脱落、皮损愈合后仍遗留或重新出现疼痛者即为PHN。带状疱疹后神经痛急性期HZ即出疹最初30天内的疼痛，慢性期P带状疱疹后神经痛带状疱疹的发生机制v带状疱疹的病原体为水痘-带状疱疹病毒（Waricella-zostet virus,VZV)。VZV在儿童可引起全身感染-水痘，而在老年患者则表现为局部感染-HZ,HZ是VZV潜在性感染再活动的结果，初次感染VZV潜伏在感觉神经节中，当免疫力低下或某些情况下VZV可再度活动，并向感觉神经节支配的相应皮区扩散，形成HZ。带状疱疹后神经痛带状疱疹的发生机制带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛的临床特点v在受累神经分布区有剧烈疼痛，性质如烧灼、针刺、刀割、电击、紧束感等。多有痛觉过敏（hyperalgesia）和痛觉异常（allodynia)，如风吹、轻触即可产生剧烈疼痛，常影响饮、食和睡眠。由于长时间剧烈疼痛，患者多伴抑郁烦躁等精神症状。在皮肤损害区域，可见皮疹后遗留的瘢痕、色素沉着或色素脱落。带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛的临床特点带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛的治疗与预防v带状疱疹后神经痛的治疗应在对病人进行全面评估的基础上，采取个体化的综合治疗方案。治疗方法包括药物疗法、神经阻滞、神经毁损、手术疗法、物理疗法、心理治疗等。带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛的治疗与预防带状疱疹后神经痛v（一）药物疗法 药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。选择用药应根据具体病人的病情特点，兼顾其他因素，合理选配，联合用药，以减少不良反应，并及时调整给药方案。可供选择的药物有抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药等。带状疱疹后神经痛（一）药物疗法 药物治疗仍然是最基本、带状疱疹后神经痛v1、三环类抗抑郁药 抑制神经突触对5-羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取，提高疼痛的阈值。对灼性神经痛最有效，但需连用23周才起效。带状疱疹后神经痛1、三环类抗抑郁药 抑制神经突触对5-带状疱疹后神经痛v可采用丙咪嗪(imipramine)12.550mg或阿米替林25mg睡前服，氯米帕明（clomipramine)5075mg/d也可应用。因其有心血管系统的副作用，自主神经受累者慎用，青光眼患者禁用。加用吩噻类药物如氟奋乃静可提高疗效，但可加重体位性低血压。带状疱疹后神经痛可采用丙咪嗪(imipramine)12.带状疱疹后神经痛v2、抗惊厥药 镇痛的机制可能与非特异性阻断钠通道而稳定细胞膜兴奋性、抑制初级和二级上行通路神经元的活动有关。该类药物单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效。常用的有卡马西平（200300mg/d)和苯妥英钠（200300mg/d)。应注意肝肾功能，特别是老年病人或长期服药者，应倍加小心。带状疱疹后神经痛2、抗惊厥药 镇痛的机制可能与非特异性阻断带状疱疹后神经痛v加巴喷丁是-氨酪酸的同类物，效果确切且副作用少，其镇痛机制为作用于神经突触后背角神经元处的电压依赖性Ca2+通道，阻止NMDA受体激活，而NMDA受体激活可增加伤害性感受系统的反应性。该药剂量范围大，3003600mg，若同时应用三环类抗抑郁药和曲马多，应选用小剂量。拉莫三嗪(lamotrigine)200400mg也可考虑使用。带状疱疹后神经痛加巴喷丁是-氨酪酸的同类物，效果确切且副作带状疱疹后神经痛v3、曲马多 具有阿片样和非阿片样镇痛作用，后者与脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收、消除5-羟色胺释放的刺激有关。一般1日100300mg，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。带状疱疹后神经痛3、曲马多 具有阿片样和非阿片样镇痛作用，带状疱疹后神经痛v4、辣椒素 通过皮肤吸收，使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能。用于皮肤和皮下组织损伤所致的表浅性疼痛，局部应用0.075辣椒素乳剂，1日4次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。带状疱疹后神经痛4、辣椒素 通过皮肤吸收，使神经末梢释带状疱疹后神经痛v5、神经营养药 有维生素Bl、B6、B12等，口服或肌注，可取得一定的效果。弥可保，又称甲钻胺，为一种活性维生素B12制剂，更易于进入神经细胞，在甲基转移过程中起辅酶作用，参与卵磷脂和乙酰胆碱的生物合成，卵磷脂是神经髓鞘的重要组成成分，而乙酰胆碱是一种重要的神经递质。带状疱疹后神经痛5、神经营养药 有维生素Bl、B6、B12带状疱疹后神经痛v一般先肌注弥可保500g，每日或隔日1次，12个月后改为口服弥可保500g，每日3次。不良反应少，偶有皮疹或胃肠道反应，停药后消失。v另外，还可采用静脉注射利多卡因和（或）氯胺酮。阿片类药物如美沙酮(methadone)510mg在曲马多等无效时可考虑应用。带状疱疹后神经痛一般先肌注弥可保500g，每日或隔日1次，带状疱疹后神经痛v（二）神经阻滞疗法 神经阻滞是治疗PHN的有效方法，在给予药物疗法的同时即应进行病变部位的神经阻滞治疗，以迅速缓解疼痛。对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞，胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构。带状疱疹后神经痛（二）神经阻滞疗法 神经阻滞是治疗PHN的带状疱疹后神经痛v（三）神经毁损v神经毁损是治疗PHN最为直接有效的方法，以无水乙醇、酚甘油等药物进行的化学毁损，因其治疗规范和可控性的限制，临床应用已日趋减少。射频热凝毁损因其疗效确切、可控性强愈来愈受到临床青睐，射频热凝半月神经节毁损治疗三叉神经痛，肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部PHN的报道日益增多。带状疱疹后神经痛（三）神经毁损带状疱疹后神经痛v（四）物理疗法vPHN的物理治疗是玫种辅助治疗方法。常用的有经皮神经电刺激（TENS）和超激光（SL）治疗。可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节，进行刺激和照射。带状疱疹后神经痛（四）物理疗法带状疱疹后神经痛v（五）心理治疗v由于PHN病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，因此对患者的精神影响非常突出，行为调节可有效打断疼痛-自我紧张和生活能力丧失-绝望-疼痛加重这一恶性循环，故对PHN患者的心理治疗要给予高度重视。带状疱疹后神经痛（五）心理治疗带状疱疹后神经痛v（六）其他v对于顽固性疼痛患者，也可考虑脊髓电刺激疗法，或鞘内给药甚至手术治疗。vPHN的预防重点在于带状疱疹急性期的及时和彻底治疗，急性期在抗病毒治疗的同时积极采取各种方法控制疼痛，如超激光照射、神经阻滞等，以期阻断其向慢性期的迁延和降低PHN的发生率。带状疱疹后神经痛（六）其他复杂性区域疼痛综合征v1994年国际疼痛研究会（IASP）提出复杂性区域疼痛综合征（complex regio-nal pain syndrome，CRPS）的定义来代替过去沿用的反射性交感神经萎缩（reflex sympathetic dystrophy，RSD）和灼性神经痛（causalgesia），前者即CRPS型，后者为CRPS型。复杂性区域疼痛综合征1994年国际疼痛研究会（IASP）提出复杂性区域疼痛综合征病因和发病机制v目前均不完全清楚。可能的原因包括：创伤性损伤，如骨折、脱位、挫伤、烧伤或枪伤，也可能是微小的损伤如注射、穿刺，多发生在神经末梢较丰富的部位；其他疾病如心肌梗塞、脑血管意外、多发性硬化、截肢后、脊髓损伤后等，有时也无明显原因可查。复杂性区域疼痛综合征病因和发病机制复杂性区域疼痛综合征vCRPS的发病机制有以下几种学说：v交感神经活性增强；v外周痛觉感受器致敏；v脊髓后角神经元活动异常；v中枢敏化；v中枢下行抑制系统功能异常等。复杂性区域疼痛综合征CRPS的发病机制有以下几种学说：复杂性区域疼痛综合征临床表现和诊断v两型CRPS均以感觉神经、自主神经和运动神经功能异常的三联征为其特征，但病程和临床表现存在很大差异。复杂性区域疼痛综合征临床表现和诊断复杂性区域疼痛综合征vCRPS型v1、症状v疼痛：为自发性，其严重程度可自轻微不适至难以忍受的剧痛，性质多为灼痛、针刺样痛、电击样痛、刀割样痛或多痛并存。疼痛范围可局限于损伤部位，也可随病程进展逐渐扩大，但并不沿神经走形。疼痛的程度常与疾病的程度不一致，损伤治愈后疼痛还继续加重。复杂性区域疼痛综合征CRPS型复杂性区域疼痛综合征v感觉神经症状：存在痛觉过敏或痛觉异常，以及有感觉过敏或感觉减退。以感觉神经症状的高敏状态为主。复杂性区域疼痛综合征感觉神经症状：存在痛觉过敏或痛觉异常，复杂性区域疼痛综合征v2、体征v运动功能障碍：肌肉僵硬，主动运动减少，肌力减退，震颤和运动反射亢进。v发汗功能障碍：发病初期为皮肤出汗过多，随后出现皮肤皮下组织萎缩，出汗减少甚至停止。复杂性区域疼痛综合征2、体征复杂性区域疼痛综合征v皮肤营养障碍：往往表现为皮肤水肿，以后皮肤发亮、萎缩、皱纹消失，指（趾）甲松脆与头发脱落等。v血管舒缩功能障碍：当舒张功能占优势时，皮肤温暖、干燥和带潮红色；反之则皮肤湿冷、苍白。复杂性区域疼痛综合征皮肤营养障碍：往往表现为皮肤水肿，以后复杂性区域疼痛综合征v3、分期 临床上根据疾病发展分为三期，但大多数很难明确分期。v期（急性期）受伤后起约3个月，以自发性、持续性、剧烈的烧灼样疼痛为特点。疼痛发生在血管和外周神经分布区。手足肿胀和发红。X线检查初期无明显改变。68周后可见肌萎缩。有痛觉过敏，感觉过敏或减退，局部活动受限。复杂性区域疼痛综合征3、分期 临床上根据疾病发展分为三期，复杂性区域疼痛综合征v期（营养障碍期或缺血期）受伤3个月后，疼痛加剧，呈弥漫和持续性烧灼痛，向周围扩散。皮肤发白、干燥，皮下组织、关节以及肌肉均可出现萎缩，头发脱落，指（趾）甲变脆和变形。v期（萎缩期）各种治疗对疼痛均无效，形成恶性循环，临床和X线检查均提示广泛性肌萎缩和关节挛缩。复杂性区域疼痛综合征期（营养障碍期或缺血期）受伤3个月复杂性区域疼痛综合征v4、诊断vCRPS型的诊断主要依靠病史、临床表现和辅助检查。v诊断要点：a、病史：有外伤、感染等病史。b、临床表现：临床表现主要为烧灼样疼痛，以感觉神经、自主神经和运动神经功能异常的三联征为其特点，可伴有一定程度的心理障碍。诊断性交感神经阻滞可缓解病情。复杂性区域疼痛综合征4、诊断复杂性区域疼痛综合征v辅助检查：a、X线检查：应进行双侧对比，可见患肢肌萎缩、骨质疏松。b、骨扫描术（bone scan)：放射性核素Tc静脉注射后，对患肢骨摄像，可发现患肢骨血流增加及关节周围放射性核素聚集。c、热像图检查：患肢温度可升高或降低，为早期诊断CRPS快速而敏感的方法。复杂性区域疼痛综合征辅助检查：a、X线检查：应进行双侧对比复杂性区域疼痛综合征vd、诊断性交感神经阻滞试验：对诊断和选择治疗方案非常重要。采用长效局麻药如布比卡因，进行同侧星状神经节或腰椎旁交感神经节阻滞，当同侧指（趾）尖的皮肤温度增加到35，可认为阻滞充分。疼痛的暂时减轻，表明交感神经参与疼痛的产生，但应排除由于局麻药扩散造成感觉神经阻滞而出现假阳性的可能。复杂性区域疼痛综合征d、诊断性交感神经阻滞试验：对诊断和选择复杂性区域疼痛综合征ve、酚妥拉明试验：神经节后轴突释放去甲肾上腺素，可兴奋感觉伤害性传入的神经元，而酚妥拉明是1、2-肾上腺素受体拮抗剂，可阻断这种兴奋。在患者见不到的地方注药，每5分钟用VAS评分法记录疼痛评分数，先静注生理盐水，以后每隔5分钟静注l mg、2mg、4mg、8mg、10mg酚妥拉明。如疼痛减轻50，说明交感神经在疼痛产生中起一定作用。复杂性区域疼痛综合征e、酚妥拉明试验：神经节后轴突释放去甲复杂性区域疼痛综合征vCRPS型v此型在战伤病人中多发，组织学上有特征性改变即周围神经受到拉伸而不被切断。神经受累以坐骨神经为多(40)，其次是正中神经（35）和臂丛神经的中段（12)。复杂性区域疼痛综合征CRPS型复杂性区域疼痛综合征v1、症状v疼痛：多发生在神经损伤后数小时到1周，性质较CRPS型严重。疼痛部位多为受损神经干和大的神经分支支配区，与活动有关。安静或入睡后减轻或消失。v痛觉过敏和痛觉异常：与疼痛区域一致。复杂性区域疼痛综合征1、症状复杂性区域疼痛综合征v2、体征v自主神经功能紊乱的表现：局部皮肤颜色改变，可呈灰色，皮肤干燥、无光泽。v营养性改变：皮肤变薄或发亮，局部组织萎缩，手指关节肿胀压痛，可伴运动障碍。v可有相应神经受损的表现。复杂性区域疼痛综合征2、体征复杂性区域疼痛综合征v3、诊断 根据病史、临床表现和辅助检查可作出诊断。v病史和体征：有神经损伤病史，一般发生在四肢的混合神经支配区，有相应神经受损的表现。伤后数小时即出现持续性、难以忍受的灼痛和机械性痛觉异常。复杂性区域疼痛综合征3、诊断 根据病史、临床表现和辅助复杂性区域疼痛综合征v辅助检查：X线检查和体感诱发电位检查有助于诊断。v诊断性交感神经阻滞可减轻自发性和诱发性疼痛。复杂性区域疼痛综合征辅助检查：X线检查和体感诱发电位检查有复杂性区域疼痛综合征v4、治疗治疗v原则：两型CRPS治疗基本相同，均强调早期预防和治疗，特别是CRPS型，一般疗效不佳，预后差，但若创伤后积极清创、抗感染和镇痛治疗，可防止其发展为灼痛。复杂性区域疼痛综合征4、治疗治疗复杂性区域疼痛综合征v镇痛治疗v神经阻滞：疗效确切迅速，可扩张血管、解除肌痉挛、抗炎抗过敏及阻断疼痛的恶性循环，从而达到治疗效果。主要有：va、硬膜外阻滞：选择与病变相应神经支配区的棘突间隙为穿刺点作连续阻滞，选用0.5利多卡因或0.125布比卡因1015m1,1日2次，有时选用吗啡等麻醉性镇痛药，以达到长期镇痛和避免运动神经阻滞。复杂性区域疼痛综合征镇痛治疗复杂性区域疼痛综合征vb、交感神经阻滞：为基本的首要治疗方法。最好在影像设备监视下进行，如效果确切，可考虑注射无水乙醇。vc、扳机点或痛点阻滞。复杂性区域疼痛综合征b、交感神经阻滞：为基本的首要治疗方法。复杂性区域疼痛综合征vd、局部静脉内交感神经节阻滞：在患肢近端用驱血带加压，静脉内注入神经节阻滞剂如胍乙啶1030mg或利血平12mg，同时加入利多卡因，疗效会更理想。复杂性区域疼痛综合征d、局部静脉内交感神经节阻滞：在患肢近端复杂性区域疼痛综合征v药物治疗va、神经节阻断药及-受体阻断药：呱乙啶，口服，1日2030mg;酚苄明，口服，1日80mg，连续用药6周。vb、硝苯地平：最初每次10mg，逐渐增加至每次30mg,1日3次。复杂性区域疼痛综合征药物治疗复杂性区域疼痛综合征vc、三环类抗抑郁药：解除持续性疼痛。阿米替林25mg，逐渐增加至每日。0.10.15g；丙咪嗪，12.525mg，每日3次，口服。vd、抗癫痫药：对发作性疼痛疗效较好。卡马西平0.10.2g，口服，1日3次，或苯妥英钠0.1g，口服1日3次。也可考虑应用加巴喷丁（gabapentin)作为二线药物，剂量3003600mg；三线药物有拉莫三嗪(lamotrigine)200400mg。复杂性区域疼痛综合征c、三环类抗抑郁药：解除持续性疼痛。阿米复杂性区域疼痛综合征ve、NSAIDs：对浮肿和持续性疼痛有效，但不能单独应用。vf、镇静催眠药物：对病史长的患者，可逐渐增量，尤其对伴有精神症状和心理障碍者。vg、镇痛药物：必要时应用阿片类药物，如芬太尼透皮贴剂、吗啡口服缓释制剂等。vh、降钙素：防止骨质吸收。vi、糖皮质激素：口服泼尼松龙或硬膜外注射类固醇如甲泼尼龙。复杂性区域疼痛综合征e、NSAIDs：对浮肿和持续性疼痛有复杂性区域疼痛综合征v射频热凝治疗：可进行脊神经根和脊神经后内侧支的射频热凝治疗，适用于胸背部和下肢的CRPS。v硬膜外间隙电刺激疗法：在疼痛相应的间隙置入电极后给予刺激。治疗原理可能有增加局部血流量和降低WDR（广动力反应）神经元的兴奋性。复杂性区域疼痛综合征射频热凝治疗：可进行脊神经根和脊神经后复杂性区域疼痛综合征v手术治疗：对顽固性病例，晚期可进行交感神经节切除。v物理治疗可采用多种形式的理疗，提高或保持受伤肢体的活动和功能，预防或防止肌肉和关节等挛缩。复杂性区域疼痛综合征手术治疗：对顽固性病例，晚期可进行交感复杂性区域疼痛综合征v心理治疗CRPS患者的个性特点和行为模式与精神病患者相似。具体形式有精神疗法，通过化解家庭矛盾、减轻工作压力和社会刺激以缓解焦虑。另外还有催眠疗法。结合其他治疗可提高疗效，恢复正常的生活能力。复杂性区域疼痛综合征心理治疗CRPS患者的个性特点和行为模式糖尿病性神经病变v糖尿病性神经病变是糖尿病的常见并发症之一，可累及中枢神经和周围神经，但以周围神经病变更多见。文献报道糖尿病性神经病变的发生率，一般占糖尿病患者总数的45,而神经电生理检测发现其发生率可高达90以上，以4060岁患者多见。糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变是糖尿病的常见并发症之一，可糖尿病性神经病变病因和发病机制v尚不肯定，但高血糖是一个重要因素。目前有以下学说：v1、微血管病变 神经的营养血管由于基底膜增厚、内皮细胞增生和脂肪及多糖类堆积造成管腔狭窄，以及由于血粘滞度增加导致微栓塞形成，促使神经营养障碍和变性。糖尿病性神经病变病因和发病机制糖尿病性神经病变v2、代谢和生化异常学说 神经细胞内山梨醇和果糖堆积，使细胞内渗透压增高，引起神经细胞肿胀变性，使神经节段性脱髓鞘；神经蛋白的合成和轴浆转运障碍，导致内源性生长因子缺乏，影响神经元存活和维持正常神经功能的蛋白质的合成；血浆中去甲肾上腺素水平增高与疼痛有相关性；神经肌醇代谢紊乱，由于葡萄糖竞争性抑制神经组织摄取肌醇，尿中肌醇排出过多，神经细胞内肌醇缺乏，导致神经功能障碍和轴索变性。糖尿病性神经病变2、代谢和生化异常学说 神经细胞内山梨糖尿病性神经病变v3、维生素缺乏学说 糖尿病晚期患者常有营养障碍和维生素缺乏，而维生素缺乏可诱发神经病变的发生。糖尿病性神经病变3、维生素缺乏学说 糖尿病晚期患者常有糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变的病理生理v糖尿病性神经病变的病理改变很广泛，主要累及周围神经和自主神经，也可累及脑和脊髓。周围神经受累时，可见神经束膜下水肿或神经束减少，有髓纤维数量减少，电镜下轴索内微管扩张、形成空泡，髓鞘变性、板层破坏。神经纤维变性同时，可见有髓和无髓纤维再生，Schwann细胞增生。糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变的病理生理糖尿病性神经病变v自主神经受累则表现为自主神经和交感神经节细胞的变性。神经微血管受累时，表现为神经纤维间毛细血管数量减少，内皮增生、肥大，血管壁增厚、管腔变窄，严重时发生小血管闭塞。脊髓病变以后索损害为主，主要为变性。脑内病变以脑动脉硬化为多见，发生早，严重时发生脑软化。糖尿病性神经病变自主神经受累则表现为自主神经和交感神经节细胞糖尿病性神经病变临床表现v以周围神经病变更多见，有单发性神经炎和多发性神经炎两类。单发性神经炎一般不对称，可累及正中神经、尺神经、挠神经、股神经、坐骨神经和股外侧皮神经等。多发性神经炎，以对称性、多发性末梢神经炎较多见，少数为神经根炎（多见于颈胸段或腰骶段）。糖尿病性神经病变临床表现糖尿病性神经病变v主要临床表现为感觉障碍、运动障碍和自主神经功能障碍。单发性神经炎，呈片状感觉障碍，而多发性神经炎则呈套式感觉障碍。神经根炎则有按神经根分布的节段性感觉障碍、自发性疼痛及感觉异常，如麻木、蚁走感和烧灼感。糖尿病性神经病变主要临床表现为感觉障碍、运动障碍和自主神经功糖尿病性神经病变v早期感觉过敏，后期则感觉减退甚至消失。运动障碍有腱反射减弱、消失，以跟腱反射消失多见。少数有肌萎缩，以一侧近端为主。糖尿病性神经病变早期感觉过敏，后期则感觉减退甚至消失。运动障糖尿病性神经病变v脑神经病变多见于老年人，起病急骤，以单侧动眼神经损害多见，其次为展神经、面神经和三叉神经。少数可发生双侧性或多数性脑神经损害，出现复视和不伴瞳孔改变为其特征。糖尿病性神经病变脑神经病变多见于老年人，起病急骤，以单侧动眼糖尿病性神经病变v还有各种类型的自主神经功能紊乱，以心血管系统改变最为严重而紧急，如无痛性心肌梗塞甚至心搏骤停或猝死。糖尿病性神经病变还有各种类型的自主神经功能紊乱，以心血管系统糖尿病性神经病变诊断和鉴别诊断v1、诊断 根据糖尿病病史、症状和体征以及实验室检查即可做出诊断。但有些老年性糖尿病人早期症状不明显，常以手足麻木和疼痛就诊，此时应考虑到糖尿病性神经病变的可能。糖尿病性神经病变诊断和鉴别诊断糖尿病性神经病变v震动感觉减弱对早期神经炎有诊断价值。用频率128Hz的音叉，以均匀力量拨动后放在桡骨头或肱骨内上踝处，让患者说出震动持续时间。正常人桡骨头处持续时间应大于15秒，肱骨内上踝处应大于10秒。糖尿病性神经病变震动感觉减弱对早期神经炎有诊断价值。用频率1糖尿病性神经病变v神经传导速度（NCV）和肌电图（EMG）检查，如异常则为诊断外周神经病变提供可靠依据，但两者的特征与外周神经病变的严重程度无直接关系。肌电图在区分神经源性和肌源性损害有一定诊断价值。糖尿病性神经病变神经传导速度（NCV）和肌电图（EMG）检查糖尿病性神经病变v一般认为糖尿病患者肢体远端肌肉中以神经元性损害为主，肢体近端中则以肌源性损害为主，故同时测定肢体远、近端肌肉有助于全面判断肌肉受损状态。选择病变比较明显的肌肉检查可提高检出阳性率。糖尿病性神经病变一般认为糖尿病患者肢体远端肌肉中以神经元性损糖尿病性神经病变vNCV检查可发现亚临床神经损害，可在临床体征出现之前就有明显变化，其中感觉神经传导速度较运动神经传导速度减慢出现更早，且更敏感。糖尿病性神经病变NCV检查可发现亚临床神经损害，可在临床体征糖尿病性神经病变v2、鉴别诊断v中毒性神经末梢炎：有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出。v感染性多发性神经炎：常急性或亚急性起病，之前多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对称性、弛缓性瘫痪，运动障碍重，感觉障碍轻，12周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或轻度增高。糖尿病性神经病变2、鉴别诊断糖尿病性神经病变v神经症（癔病）：常因精神因素而发病，临床症状多变，神经系统检查多无阳性发现。v心脏或肠道器质性病变伴发的自主神经功能紊乱：常有相应脏器病变的临床表现，实验室检查有相关的阳性发现。糖尿病性神经病变神经症（癔病）：常因精神因素而发病，临床症糖尿病性神经病变治疗v治疗的关键在于有效纠正糖代谢紊乱，控制饮食，合理用药。控制血糖能有效延缓病情恶化，若控制不好会引起急性神经痛。但血糖突然降低也可导致疼痛，血糖水平的突然变化可诱发或使伤害感受器纤维产生冲动，甚至诱发相对缺氧和轴索变性。糖尿病性神经病变治疗糖尿病性神经病变v1、药物治疗 v绝大部分患者经治疗后，严重疼痛可缓解或消除，但要长时间用药后才起效，慢性患者治疗中可有波动，故需坚持用药。应首选三环类抗抑郁药、加巴喷丁和曲马多。糖尿病性神经病变1、药物治疗 糖尿病性神经病变v三种药物可联合应用，如疗效不佳，可考虑应用5-羟色胺再摄取抑制剂和阿片类药。如：多虑平25mg，每日23次；卡马西平100mg，每日23次；硫酸吗啡缓释片美施康定1030mg，每12小时1次，或芬太尼透皮贴剂多瑞吉2.5mg，每72小时1次。糖尿病性神经病变三种药物可联合应用，如疗效不佳，可考虑应用5糖尿病性神经病变v2、神经阻滞治疗v疼痛严重者，可行骶管阻滞或低位硬膜外阻滞，采用0.250.5利多卡因（或0.125布比卡因）和维生素B12混合液，每周12次，5次为一个疗程，直至疼痛缓解或消失。糖尿病性神经病变2、神经阻滞治疗糖尿病性神经病变v注意不要加激素，以免加重病情。提倡硬膜外间隙留置导管连续注药，减少治疗中反复穿刺，操作过程中严格遵守无菌原则。糖尿病性神经病变注意不要加激素，以免加重病情。提倡硬膜外间隙糖尿病性神经病变v3、物理治疗v应在结合其他治疗如镇痛治疗的同时进行物理治疗，一方面有助于疗效的巩固和提高，另一方面减缓疼痛-活动受限-挛缩-疼痛加重的病程进展。糖尿病性神经病变3、物理治疗课后思考题v1.神经病理性疼痛的定义和Michael 的分型v2.带状疱疹后N 痛的临床特点课后思考题1.神经病理性疼痛的定义和Michael 的分型周围血管性疾病的疼痛周围血管性疾病的疼痛牡丹江医学院麻醉学教研室牡丹江医学院麻醉学教研室 王建民王建民周围血管性疾病的疼痛牡丹江医学院麻醉学教研室92目录v雷诺综合征1.病因2.临床表现3.诊断4.鉴别诊断5.治疗v血栓闭塞性脉管炎1.病因2.临床表现3.诊断4.治疗o课后思考题目录雷诺综合征血栓闭塞性脉管炎雷诺综合征（Raynaudsyndrome）v又称雷诺病（Raynaud disease），是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病，以阵发性四肢肢端（主要是手指）呈现苍白、青紫和潮红的改变为其特点，同时伴有冷麻、针刺样疼痛等临床症状，常可因情绪激动或受寒冷刺激所诱发。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）又称雷诺病（Ra病因v一般在寒冷季节发作和（或）加重。多见于女性，伴有神经过敏症者症状更加明显。v病情在妊娠期减轻、月经期加重。v有人认为本病与中枢神经系统功能失调，导致交感神经功能亢进以及内分泌功能失调有关。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）病因雷诺综合征（Raynaudsyndrome）雷诺综合征（Raynaudsyndrome）v雷诺病还与以下因素有关：1.先天性血管缺陷：2.其他因素：各种阻塞性动脉病变；各种不良理化因素的刺激；药物的不良作用；影响神经血管张力的疾病。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）雷诺病还与以下因雷诺综合征（Raynaudsyndrome）临床表现v症状1、起病缓慢，多见于青壮年女性，病情常在月经期和闭经期加重。2、一般在寒冷或情绪激动后发作，特别是在手指接触低温后发作，冬季多见。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）临床表现雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、病变累及部位一般在上肢，常为双侧、对称性，足趾较为少见。4、疾病发作时，局部伴有冷、麻、针刺样疼痛或其他感觉异常。5、局部加温、揉搓、按摩等可以减轻症状。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、病变累及部位雷诺综合征（Raynaudsyndrome）v体征1、主要侵犯上肢，以肢端的体征最为显著，很少累及下肢。2、典型的发病过程是当肢端受到不良刺激后，手指肤色先变苍白，继为青紫，而后潮红，然后再恢复到正常颜色。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）体征雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、发病过程中，桡动脉搏动常存在。发病持续时间一般为每次1530分钟。4、病程较长者，手部皮肤可变薄发亮，指尖变细，鱼际区肌萎缩，少数可有指间溃疡和指骨疏松表现，这些均为局部营养不良的表现，有相当一部分病人可伴发硬皮病。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、发病过程中，雷诺综合征（Raynaudsyndrome）诊断v主要诊断依据1、青壮年女性多见，月经期和闭经期发病或加重。2、发病时四肢皮肤对称性变白，继而青紫，最后充血有局部发凉、麻木和针刺样疼痛。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）诊断雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、寒冷刺激可诱发本病发作。4、少数患者伴有局部皮肤营养不良，肢端可有溃疡和坏死。5、发病时末端动脉搏动良好。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、寒冷刺激可诱雷诺综合征（Raynaudsyndrome）v辅助检查1、冷水激发试验：将指（趾）浸于4冷水中1分钟可诱使典型发作。2、握拳试验：双手握拳12分钟后，在弯曲状态下放开，可诱使典型发作。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）辅助检查雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、微循环试验：用微循环仪检查甲床可见手指总血流量减少，冷刺激时毛细血管数量减少，管径缩小。4、热像图检查：可提示患肢温度下降，血流减少。5、其他：个别病人X线检查可见末节指骨骨密度降低。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、微循环试验：雷诺综合征（Raynaudsyndrome）鉴别诊断v本病主要应与雷诺现象（Raynaud phenomenon）相鉴别。后者可找到致病原因，如胸廓出口综合征、红斑狼疮等，且后者长期有手紫绀发作病史，常常伴有剧痛，但都没有典型发作的雷诺综合征的症状。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）鉴别诊断雷诺综合征（Raynaudsyndrome）治疗v一般治疗1.注意保暖，尽量避免患肢在寒冷环境下暴露，注意手足的保暖，最好在温暖和不潮湿的环境下工作，这对症状轻而发作不频繁者能起到很好的效果。2.严禁吸烟。3.保持良好的心理状态，避免情绪波动。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）治疗雷诺综合征（Raynaudsyndrome）v药物治疗v主要应用解痉、扩血管药物。1、妥拉苏林：2550mg，1日46次，餐后口服，对局部疼痛严重或有溃疡者，剂量可增至50100mg，总量可达600mg。也可肌注50mg，1日24次。2、烟酸：50100mgIM，1日34次；1050mgIV，1日1次；1020mgPO，1日34次。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）药物治疗雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、酚妥拉明：25100mg，口服，1日46次。4、利血平：0.250.5mg，口服，1日34次；或0.5mg溶于25ml生理盐水中作肱动脉注射，或0.5mg溶于50ml生理盐水中作局部静脉内交感神经阻滞。5、盐酸罂粟碱：3060mg，1日24次，口服或皮下注射。6、其他：如苯苄胺、氢麦角碱（海特琴）、地巴唑和B族维生素等。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、酚妥拉明：2雷诺综合征（Raynaudsyndrome）v局部处理v手指局部可用2硝酸甘油软膏涂抹，1日34次，肢端有溃疡时以3的硼酸溶液浸泡，1日34次，局部用抗生素软膏。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）局部处理雷诺综合征（Raynaudsyndrome）v神经阻滞疗法1、星状神经节阻滞：用于上肢受累者，1lidocaine 或0.25%bupivacaine 810ml，双侧交替阻滞，1日1次。2、臂神经丛阻滞：用于上肢受累者，0.51lidocaine或0.125bupivacaine 1520ml，肌间沟或腋路。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）神经阻滞疗法雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、腰交感神经节阻滞：适用于下肢受累者。同时阻滞L1、L2、L3交感神经节。1lidocaine或0.25bupivacaine，每节57ml。效果不佳者可用神经破坏药。4、硬膜外神经阻滞：上肢C57，下肢L14，置管或单次给药，0.1250.2%bupivacaine或0.51lidocaine，颈部用510ml，腰部用1020ml。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）3、腰交感神经节雷诺综合征（Raynaudsyndrome）v理疗v光疗、热疗、按摩、直线偏振光近红外线治疗。星状神经节部位直线偏振光近红外线照射和星状神经节阻滞效果相等。v手术疗法v上肢行T23交感切除术，下肢行L15交感切除术。仅适用于上述疗法无效且症状加重者。雷诺综合征（Raynaudsyndrome）理疗血栓闭塞性脉管炎v血栓闭塞性脉管炎（Thrombo-angitis obliterans,TAO）又称Buerger病，是以肢体中、小动脉为主的慢性、节段性、周期性发作的炎性闭塞性疾病。以下肢血管为主。血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎（Thrombo-angit血栓闭塞性脉管炎病因v内因：包括自身免疫功能失调，前列腺素、男性激素分泌异常以及遗传基因异常等。v外因：主要有吸烟、寒冷的工作环境、外伤和病原体等。尤其是吸烟与本病关系密切。血栓闭塞性脉管炎病因血栓闭塞性脉管炎临床表现1.疼痛2.感觉和皮肤颜色改变3.游走性脉管炎4.营养缺乏性病变5.病变及远端动脉搏动消失6.坏疽和溃疡血栓闭塞性脉管炎临床表现血栓闭塞性脉管炎v临床上按肢体缺血程度，将其分为三期v第一期（局部缺血期）患肢麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跛行，步行0.51km后出现症状，休息后缓解。体检可发现患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱。同时反复出现游走性脉管炎。此期主要为动脉功能性病变所致。血栓闭塞性脉管炎临床上按肢体缺血程度，将其分为三期血栓闭塞性脉管炎v第二期（营养障碍期）前述症状日益加重，间歇性跛行越来越明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间更剧烈。患者皮肤温度显著降低，更加苍白或出现紫斑、潮红。皮肤干燥、无汗，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩。足背、胫后动脉搏动消失。此期动脉已处于闭塞状态，以器质性变化为主，患肢主要借助侧支循环而保持成活。血栓闭塞性脉管炎第二期（营养障碍期）前述症状日益加重，间血栓闭塞性脉管炎v第三期（坏疽期）病人症状持续加重。患肢趾（指）端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛更为剧烈，呈持续性。病变部位合并感染后，干性坏疽变成湿性坏疽，全身出现感染症状。第三期中，动脉已完全闭塞，侧支循环已不能满足患肢成活的需要。血栓闭塞性脉管炎第三期（坏疽期）病人症状持续加重。患肢趾血栓闭塞性脉管炎诊断v主要诊断依据为1、绝大多数病人为青壮年男性，多有吸烟嗜好。2、肢体有慢性缺血性表现。3、半数以上有游走性血栓性浅静脉炎疼痛史。4、患肢足背动脉和胫后动脉搏动消失。5、除吸烟外，无其他动脉硬化的证据。血栓闭塞性脉管炎诊断血栓闭塞性脉管炎6、下述检查有助于诊断：肢体抬高试验（Buerger试验）：病人平卧，患肢抬高45，3分钟后观察足部颜色变化，试验阳性者，足部皮肤呈苍白或蜡黄色，特别是足趾和足掌部皮肤，指压迫时愈加明显，自觉麻木和疼痛。然后让病人坐起，下肢自然下垂于床旁，足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状和紫绀。血栓闭塞性脉管炎6、下述检查有助于诊断：血栓闭塞性脉管炎 皮肤温度测定：患肢温度较正常约低2，表示有血液循环障碍。超声多普勒检查：可发现患肢动脉搏动消失或减弱，同时，还可作切段性测压，以了解病变部位及缺血的程度。踝肱指数，即踝压（踝部胫前或胫后动脉压力）与同侧肱动脉压之比，正常值1.0，如0.5但1.0，应怀疑为缺血性病变；0.5则可确诊。血栓闭塞性脉管炎 皮肤温度测定：患肢温度较正常血栓闭塞性脉管炎 动脉造影：血栓闭塞性脉管炎经动脉造影可见受累血管处于狭窄或闭塞状态，周围有侧支循环，呈树根状。v在诊断血栓闭塞性动脉炎时应注意与以下疾病相鉴别：动脉粥样硬化性闭塞、多发性动脉炎或糖尿病性坏疽。血栓闭塞性脉管炎 动脉造影：血栓闭塞性脉管炎经血栓闭塞性脉管炎治疗v一般治疗1.戒除不良生活习惯，严禁吸烟。2.防止受冷、受湿和外伤，减少局部刺激。3.患肢应进行锻炼，如Burger运动法。方法是患者平卧，患肢抬高45，维持12分钟，然后双足下垂于床边45分钟，同时双足和足趾向上、下、内、外各方向运动10次，再将患肢平放休息2分钟，如此反复5次，以促进侧支循环的建立。该法每日可作数次。血栓闭塞性脉管炎治疗血栓闭塞性脉管炎v药物治疗1、血管扩张药2、前列腺素E 能产生极强的血管舒张和抑制血小板聚集的作用。100200g加入5葡萄糖溶液500ml中，静滴，1日1次，2周为一个疗程。3、其他血管扩张药 有法同雷诺综合征。血栓闭塞性脉管炎药物治疗血栓闭塞性脉管炎4、改善微循环，降低血液粘度药物 低右12次静滴。Dexamethasone 0.751.0mg，1日34次，口服。5、高压氧治疗 高压氧仓可提高血液中氧的含量，增加肢体的供氧量，改善患肢的缺血缺氧状况。1日1次，每次34小时，10次为一个疗程。6、抗生素 用于合并感染者。血栓闭塞性脉管炎4、改善微循环，降低血液粘度药物 低右血栓闭塞性脉管炎v神经阻滞疗法 1、腰交感神经节阻滞 选择L14交感神经节中的3个，每个神经节阻滞用药为1lidocaine或0.25%bupivacaine 58ml，阻滞次数和间隔时间视病情轻重而定。2、星状神经节阻滞 1lidocaine或0.25bupivacaine 810ml，1日1次。血栓闭塞性脉管炎神经阻滞疗法 血栓闭塞性脉管炎3、硬膜外神经阻滞 选L23、L34间隙。药物可用lidocaine或bupivacaine，单次或连续硬膜外给药。对控制疼痛、改善血液循环有明显疗效。4、神经干或神经丛阻滞 臂神经丛阻滞或坐骨神经阻滞。血栓闭塞性脉管炎3、硬膜外神经阻滞 选L23、L3血栓闭塞性脉管炎v手术疗法v包括腰交感神经切除术、动脉重建术、游离血管蒂大网膜移植术、分期动静脉转流术和截肢术等。血栓闭塞性脉管炎手术疗法课后思考题1.什么是雷诺综合征？2.雷诺综合征的主要临床表现有哪些？如何进行治疗？3.血栓闭塞性脉管炎的临床分期？4.血栓闭塞性脉管炎如何治疗？课后思考题什么是雷诺综合征？