血液透析患者心律失常诊疗策略ppt课件

血液透析患者心律失常诊疗策略血液透析患者心律失常诊疗策略 血液净化中心血液净化中心 王刚王刚 2017-05-152017-05-15血液透析患者心律失常诊疗策略1血液透析患者心律失常诊疗策略血液透析患者心律失常诊疗策略1n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 血液透析患者心律失常诊疗策略2血液透析相关心律失常发生率血液透析患者心律失常诊疗策略2n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 血液透析患者心律失常诊疗策略3血液透析相关心律失常发生率血液透析患者心律失常诊疗策略3p 发生发生率率血液透析（血液透析（HDHD）相关心律失常的发生率目前）相关心律失常的发生率目前报告不一。报告不一。美国美国 HEMO HEMO 研究平均随访研究平均随访 2.84 2.84 年的结果发现，年的结果发现，血液透析相关心律失常发生率为血液透析相关心律失常发生率为 31%31%。一项在西班牙开展的研究观察了一项在西班牙开展的研究观察了 1710 1710 例平均年例平均年龄龄 64.4 64.4 岁的血液透析患者，发现透析中的心律岁的血液透析患者，发现透析中的心律失常发生率为失常发生率为 11.6%11.6%。血液透析患者心律失常诊疗策略4发生率血液透析（HD）相关心律失常的发生率目前报告不一。p 发生发生率率 城市城市例数例数透析次数透析次数HD相关心律失常相关心律失常发生率发生率成都成都130例例1183次次20.18%北京北京86例例19750次次9.8%上海上海93例例3468次次18.3%国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率血液透析患者心律失常诊疗策略5发生率城市例数透析次数HD相关心律失常发生率成都13p 发生发生率率 此外，有研究显示，随着年龄的增加，心此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律失常的发生率也明显增加，在律失常的发生率也明显增加，在 50 65 65 岁的透析患者的心律失常发岁的透析患者的心律失常发生率分别为生率分别为 6.67%6.67%、13.3%13.3%和和 27.65%27.65%。血液透析患者心律失常诊疗策略6发生率此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律失常的发生n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 血液透析患者心律失常诊疗策略7血液透析相关心律失常发生率血液透析患者心律失常诊疗策略7p 定义定义 一、一、心律失常心律失常是指心脏活动中电冲动的频率、是指心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及激动次序发生异常节律、起源部位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律失常。时，称心律失常。二、二、血液透析（血液透析（HDHD）相关心律失常相关心律失常是指患者在是指患者在血液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在血液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在 HDHD治疗开始以后出现的心律失常，或在血液透析前治疗开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已经出现某一种心律失常的基础上又出现了另外已经出现某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律失常的临床表现。一种类型心律失常的临床表现。血液透析患者心律失常诊疗策略8定义一、心律失常是指心脏活动中电冲动的频率、节律、起 心脏传导系统解剖:血液透析患者心律失常诊疗策略9心脏传导系统解剖:血液透析患者心律失常诊疗策略9n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 血液透析患者心律失常诊疗策略10血液透析相关心律失常发生率血液透析患者心律失常诊疗策略10p 原因原因 一、透析相关操作当发生心律失常一、透析相关操作当发生心律失常1.1.透析用临时透析用临时/长期导管置管术诱发心律失常长期导管置管术诱发心律失常 原因：原因：颈内静脉置管心律失常的发生通常与导丝插入过颈内静脉置管心律失常的发生通常与导丝插入过深或置管过深有关深或置管过深有关临床上多表现为临床上多表现为窦性心动过速或房颤窦性心动过速或房颤血液透析患者心律失常诊疗策略11原因一、透析相关操作当发生心律失常血液透析患者心律失常诊p 原因原因 国外的一项研究表明，在置管国外的一项研究表明，在置管 5 d 5 d 内的新发心律内的新发心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占 11.9%11.9%，而位于右心房者占，而位于右心房者占 26.3%26.3%。重庆开展的一。重庆开展的一项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发生率为生率为 0.10%0.10%。其原因主要与置管过深进入右心。其原因主要与置管过深进入右心房有关。房有关。血液透析患者心律失常诊疗策略12原因国外的一项研究表明，在置管5d内的新发心律失常p 原因原因 血液透析患者心律失常诊疗策略13原因血液透析患者心律失常诊疗策略13p 原因原因 一、透析相关操作当发生心律失常一、透析相关操作当发生心律失常 2.2.动静脉内瘘成形术诱发动静脉内瘘成形术诱发 多发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患多发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者合并贫血、电解质紊乱、高血压及其他器质性者合并贫血、电解质紊乱、高血压及其他器质性心脏病等基础上发生。心脏病等基础上发生。血液透析患者心律失常诊疗策略14原因一、透析相关操作当发生心律失常血液透析患者心律失常诊p 原因原因动静脉内瘘成形术诱发动静脉内瘘成形术诱发血液透析患者心律失常诊疗策略15原因动静脉内瘘成形术诱发血液透析患者心律失常诊疗策略15p 原因原因 二、透析当中发生心律失常的原因很多，二、透析当中发生心律失常的原因很多，包括冠包括冠心病、心病、心肌炎、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心包炎、心包炎、心肌钙化、严重贫血，电解质心肌钙化、严重贫血，电解质(钾、钙、镁钾、钙、镁)异常、异常、严重酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、严重酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、低氧低氧血症、血症、低碳酸血症、低血压、低碳酸血症、低血压、药物药物(洋地黄、洋地黄、ACEI)ACEI)及饮食等。及饮食等。血液透析患者心律失常诊疗策略16原因二、透析当中发生心律失常的原因很多，包括冠心病、p 原因原因危险因素危险因素年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相关心律失常的关心律失常的常见危险因素常见危险因素。血液透析患者心律失常诊疗策略17原因危险因素血液透析患者心律失常诊疗策略17p 原因原因危险因素危险因素 研究发现，对于研究发现，对于65 65 岁的患者，超滤脱水量（岁的患者，超滤脱水量（3.0 kg/3.0 kg/次）、血钾紊乱、血红蛋白低于（次）、血钾紊乱、血红蛋白低于（80 80 g/Lg/L）、）、透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的梗死等情况均是血液透析相关心律失常的独立危独立危险因素险因素。血液透析患者心律失常诊疗策略18原因危险因素血液透析患者心律失常诊疗策略18p 原因原因危险因素危险因素 最近一项研究表明，当超滤率最近一项研究表明，当超滤率10 ml/kg/h 10 ml/kg/h 时，时，血液透析患者的心血管事件发生率和全因死血液透析患者的心血管事件发生率和全因死亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常及猝死常发生在透析开始和透析结束后及猝死常发生在透析开始和透析结束后 5 h5 h内。内。血液透析患者心律失常诊疗策略19原因危险因素血液透析患者心律失常诊疗策略19p 原因原因QT QT 间期延长和间期延长和 QT QT 离散度（离散度（QTdQTd）的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律失常的危险性。正常失常的危险性。正常 QTd QTd 范围为范围为 2050 ms2050 ms，如果如果 QTd QTd 超过超过 100 ms100 ms，则易发生室颤。一项研究表明，与正常对则易发生室颤。一项研究表明，与正常对照比较，照比较，HD HD 患者的患者的 QTd QTd 常超过正常范围，而且在常超过正常范围，而且在 HD HD 后可进一步延长。肾内科常用药物，如大环内酯类抗生素、后可进一步延长。肾内科常用药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真菌药物喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司他克莫司、环孢素、苯二氮类药、环孢素、苯二氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、米多君米多君、选择性、选择性 5-5-羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是 QT QT 间期间期延长的常见原因。延长的常见原因。血液透析患者心律失常诊疗策略20原因QT间期延长和QT离散度（QTd）的增大可增加n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 血液透析患者心律失常诊疗策略21血液透析相关心律失常发生率血液透析患者心律失常诊疗策略21p 分类分类常规心率失常常规心率失常两种分类方法两种分类方法 按发生机理分（心电图分类）按发生机理分（心电图分类）（一）冲动形成异常（一）冲动形成异常1.1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。心律不齐；窦性停搏。2.2.异位心律异位心律 :（1 1）被动性异位心律）被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2 2）主动性异位心律）主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）；过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房扑动、心房颤动；心房颤动；心室扑动、心室颤动。心室扑动、心室颤动。血液透析患者心律失常诊疗策略22分类常规心率失常两种分类方法血液透析患者心律失常诊疗策略2（二）冲动传导异常（二）冲动传导异常1.1.生理性生理性:干扰及房室分离。干扰及房室分离。2.2.病理性病理性:（1 1）窦房传导阻滞；）窦房传导阻滞；（2 2）房内传导阻滞；）房内传导阻滞；（3 3）房室传导阻滞；）房室传导阻滞；（4 4）室内传导阻滞（左、右束）室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞）支及左束支分支传导阻滞）3.3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征房室间冲动传导途径异常：预激综合征p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略23（二）冲动传导异常分类血液透析患者心律失常诊疗策略23临床分类：临床分类：（一）快速性心律失常（一）快速性心律失常（二）缓慢性心律失常（二）缓慢性心律失常p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略24临床分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略24透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：1 1、房性心律紊乱房性心律紊乱房性心律失常非常多见，房性心律失常非常多见，心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞(AVB)(AVB)相对多发，相对多发，窦性心动过缓约占窦性心动过缓约占 9.3%9.3%13.7%13.7%。高钾血症是造成高钾血症是造成AVBAVB的最常见原因的最常见原因，血钙升高致转，血钙升高致转移性钙化影响心脏的传导系统也是造成移性钙化影响心脏的传导系统也是造成AVBAVB的原因。的原因。p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略25透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略25透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：2 2、室上性心动过速室上性心动过速发生率高达发生率高达 32.4%32.4%82.7%82.7%，主要为心房扑动和主要为心房扑动和心房纤颤，其中阵发性心房纤颤最高，以老年患者心房纤颤，其中阵发性心房纤颤最高，以老年患者居居多。多。VazquezVazquez连续观察连续观察 164 164 例窦性心律的透析患例窦性心律的透析患者，者，结果平均随访结果平均随访 4 7 4 7 月时，月时，2 0 2 0 例发生心房纤例发生心房纤颤颤(12.2%)(12.2%)，之后之后 1 1 年和年和 2 2 年死亡率分别是年死亡率分别是 38%38%与与 53%53%；然而本组仍为窦性心律者，；然而本组仍为窦性心律者，1 1 年和年和 2 2 年死亡年死亡率为率为 14%14%和和31%31%；心房纤颤患者随访心房纤颤患者随访23.623.6月时血栓月时血栓发生率发生率15/100 15/100 患者年，患者年，而窦性组为而窦性组为 3/100 3/100 患者年。患者年。p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略26透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略26透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：2 2、室上性心动过速室上性心动过速 多于低血钾有关，通常透析液含钾多于低血钾有关，通常透析液含钾2.0-2.5mmol/l2.0-2.5mmol/l，如果患者有，如果患者有1000ml 1000ml 以上的尿量，则透析中后期容以上的尿量，则透析中后期容易发生低血钾，如果患者近期饮食差，或伴有呕吐、易发生低血钾，如果患者近期饮食差，或伴有呕吐、腹泻等更容易导致低血钾。糖尿病、高龄患者应特腹泻等更容易导致低血钾。糖尿病、高龄患者应特别重视。别重视。p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略27透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略27透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：3 3、室性心律失常室性心律失常(HVA)(HVA)室性心律失常占室性心律失常占 3.4%3.4%27.2%27.2%，SwitalskiSwitalski观察观察 66 66 例住院透析患者，例住院透析患者，选择选择 30 30 例用例用 Holter Holter 监测监测48h 48h 心律，心律，其中其中 23 23 例有例有 VHAVHA，占占 34.8%34.8%，8 8 例例 24h24h内有内有 100 100 多次室性心律不齐。多次室性心律不齐。本组本组 24 24 例例(80%)(80%)有心血管并发症，有心血管并发症，其中其中 1 0 1 0 例缺血性心脏病、例缺血性心脏病、8 8 例慢性心力衰竭、例慢性心力衰竭、1 6 1 6 例例 L V H L V H、2 4 2 4 例高血例高血压。压。p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略28透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略28透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：4 4、心脏猝死心脏猝死(sudden death)(sudden death)长期透析患者猝死发生率为长期透析患者猝死发生率为 1.4%1.4%13.0%13.0%，但心但心脏猝死不完全是心脏原因。脏猝死不完全是心脏原因。MarzegalliMarzegalli等回顾等回顾418418例例透析患者，透析患者，1 1年中有年中有8686例死亡，例死亡，其中其中1111例例(12.7%)(12.7%)是心脏猝死是心脏猝死(指发病后指发病后 3h 3h 内死亡），内死亡），在发病后在发病后 1h 1h 内死亡则仅占内死亡则仅占4.7%4.7%。7 7例做了尸检，例做了尸检，其中其中3 3例有心例有心肌梗死，肌梗死，1 1 例肺栓塞，例肺栓塞，3 3 例死因不清。例死因不清。仅仅 1 1 例例突然死亡是因为高血钾，突然死亡是因为高血钾，9 9 例原有心脏病（冠心病例原有心脏病（冠心病 4 4 例，例，高血压高血压3 3 例，例，心肌病心肌病 2 2 例）。例）。p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略29透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略29透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：4 4、心脏猝死心脏猝死(sudden death)(sudden death)心脏猝死易患因素，心脏猝死易患因素，常见缺血性心脏病常见缺血性心脏病 -“-“动脉动脉阻塞性冠心病阻塞性冠心病”，HEMOHEMO研究显示，研究显示，这是引起心源这是引起心源性猝死的最大单一病因；性猝死的最大单一病因；p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略30透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略30透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：4 4、心脏猝死心脏猝死(sudden death)(sudden death)心肌超微结构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、心肌超微结构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低等；心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低等；高血压及高血压及左心室肥厚，这是患者因心律失常死亡的基础病变，左心室肥厚，这是患者因心律失常死亡的基础病变，贫血贫血和血管顺应性下降又可加重左心室肥大；和血管顺应性下降又可加重左心室肥大；主动脉僵硬度增主动脉僵硬度增加，这是透析患者死亡的独立预测因素；加，这是透析患者死亡的独立预测因素；电解质变化，如电解质变化，如血钾变化会导致心律失常；血钾变化会导致心律失常；患者的自身特点患者的自身特点,如年龄、性别、如年龄、性别、种族等，血液透析患者心源性猝死发生率随年龄增长而增高；种族等，血液透析患者心源性猝死发生率随年龄增长而增高；一些合并症，如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢一些合并症，如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进等均影响血液透析患者心源性猝死的发生。进等均影响血液透析患者心源性猝死的发生。p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略31透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略31透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：4 4、心脏猝死心脏猝死(sudden death)(sudden death)血液透析患者心源性猝死的发生与血液透析时间有一定血液透析患者心源性猝死的发生与血液透析时间有一定相关性。相关性。其早期研究显示，每周第其早期研究显示，每周第1 1天血液透析患者心源性天血液透析患者心源性猝死发生率高猝死发生率高。p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略32透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略32透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：4 4、心脏猝死心脏猝死(sudden death)(sudden death)对于每周透析对于每周透析3 3次的患者，心源性猝死的发生时次的患者，心源性猝死的发生时间表现为双峰，间表现为双峰，分别是每周第分别是每周第1 1次透析开始后的次透析开始后的12h12h内内(I(I 期期)，以及下次透析前以及下次透析前 12h(II 12h(II 期期)p 分类分类血液透析患者心律失常诊疗策略33透析相关心律失常分类：分类血液透析患者心律失常诊疗策略33n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 血液透析患者心律失常诊疗策略34血液透析相关心律失常发生率血液透析患者心律失常诊疗策略34 首先解除血液透析中容易诱发心律失常的常见诱因，首先解除血液透析中容易诱发心律失常的常见诱因，如根据病情调节透析液钾浓度；如根据病情调节透析液钾浓度；限制透析间期体重限制透析间期体重增长增长(5%），缓慢超滤除水；），缓慢超滤除水；对高龄患者选用对高龄患者选用对血流动力学影响小的透析方式，对血流动力学影响小的透析方式，用生物相容性好用生物相容性好的透析器；的透析器；充分透析，充分透析，最大限度降低血中尿毒症最大限度降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱，改善营养状态，毒素和电解质紊乱，改善营养状态，必要时补充肉必要时补充肉碱；碱；纠正贫血、纠正贫血、低钙透析液、低钙透析液、降低降低 PTH 水平；水平；用用 LMWH 可以减少血中游离脂肪酸浓度。可以减少血中游离脂肪酸浓度。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略35防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略35 1.对基础心脏病致心律失常的对策对基础心脏病致心律失常的对策 积极控制血压，纠正引起心力衰竭的一切诱因；积极控制血压，纠正引起心力衰竭的一切诱因；必必要时请专科医师协助处理；对缺血性心脏病、心肌病变、要时请专科医师协助处理；对缺血性心脏病、心肌病变、难治性心力衰竭等，最好应用血液滤过，缓慢超滤，难治性心力衰竭等，最好应用血液滤过，缓慢超滤，充分透析，口服充分透析，口服-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 是不错的选择，慎用洋地黄制剂，透析中预防性吸氧，是不错的选择，慎用洋地黄制剂，透析中预防性吸氧，预防高血钾。预防高血钾。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略36防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略36 2.电解质异常致心律失常的对策电解质异常致心律失常的对策低钾易致室上性快速心律失常，低钾易致室上性快速心律失常，常见于有尿的患者，常见于有尿的患者，透析前血钾透析前血钾 3.5mmol/L 或尿量或尿量 1000ml/d患者。处患者。处理从静脉输钾盐效果差，应该提高透析液钾浓度理从静脉输钾盐效果差，应该提高透析液钾浓度(3.0 3.5mmol/L)。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略37防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略37 2.电解质异常致心律失常的对策电解质异常致心律失常的对策高钾易致室性心律失常，高钾易致室性心律失常，对于无尿的患者，饮食控制对于无尿的患者，饮食控制不严，容易高血钾。根据高钾水平采用不同措施，不严，容易高血钾。根据高钾水平采用不同措施，如如葡萄糖胰岛素、葡萄糖胰岛素、降钾树酯、降钾树酯、钙剂、纠正酸中毒等。钙剂、纠正酸中毒等。严重高血钾的急救原则：严重高血钾的急救原则：出现心律减慢出现心律减慢(40/min)或或有有 III度传导阻滞者，先提高心率、提升血压，防止发度传导阻滞者，先提高心率、提升血压，防止发生阿斯综合征。几乎立即同时应用异丙基肾上腺素静脉生阿斯综合征。几乎立即同时应用异丙基肾上腺素静脉点滴点滴(1mg/100ml 盐水），静脉注射钙制剂和纠正酸中盐水），静脉注射钙制剂和纠正酸中毒，立即透析。毒，立即透析。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略38防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略38 2.电解质异常致心律失常的对策电解质异常致心律失常的对策纠正血钙、血镁异常。钙、镁对心脏有特殊的影响，这纠正血钙、血镁异常。钙、镁对心脏有特殊的影响，这不单纯取决于血清和组织内水平，不单纯取决于血清和组织内水平，还与其他电解质之还与其他电解质之间比例有关。如低钙更加重高钾对心肌的危害，低镁也间比例有关。如低钙更加重高钾对心肌的危害，低镁也易造成洋地黄中毒。易造成洋地黄中毒。透析中细胞外钾、透析中细胞外钾、钙、钙、pH 值突值突然变化，导致心肌细胞电生理异常。当血浆游离钙超过然变化，导致心肌细胞电生理异常。当血浆游离钙超过 6.5mmol/L 时，时，也可引起心律失常。也可引起心律失常。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略39防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略39 3.对继发性甲状旁腺机能亢进致心律失常的对策对继发性甲状旁腺机能亢进致心律失常的对策尿毒症患者尿毒症患者 PTH 水平升高，水平升高，对心肌代谢和功能具有毒对心肌代谢和功能具有毒性作用。对此应采取低钙透析液、性作用。对此应采取低钙透析液、应用活性应用活性VitD3，必必要时给予活性要时给予活性 VitD3 冲击治疗、冲击治疗、行甲状旁腺全切后再行甲状旁腺全切后再种植。种植。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略40防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略40 4.对缺氧致心律失常的对策对缺氧致心律失常的对策在透析中预防性吸氧，在透析中预防性吸氧，使用高分子合成膜，使用高分子合成膜，纠正贫血，纠正贫血，如果是因为血压低引起的心绞痛，不应使用硝酸甘油类如果是因为血压低引起的心绞痛，不应使用硝酸甘油类药物药物 防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略41防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略41 5.对药物致心律失常的对策对药物致心律失常的对策 透析患者慎用洋地黄制剂，透析患者慎用洋地黄制剂，或减少其剂量或减少其剂量(地高辛地高辛0.0625mg/d），），保持血钾保持血钾 3.5mmol/L，透析液钾透析液钾 3.0mmol/L。ACEI易致高血钾，应用此药时应特别注易致高血钾，应用此药时应特别注意。意。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略42防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略42 6.对代谢性酸中毒致心律失常的对策对代谢性酸中毒致心律失常的对策 代谢性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢代谢性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢神经系统功能障碍，神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常、心肌可产生致死性室性心律失常、心肌收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低，特别是重度酸中收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低，特别是重度酸中毒如不能迅速救治，可导致死亡。尿毒症伴代谢性酸中毒毒如不能迅速救治，可导致死亡。尿毒症伴代谢性酸中毒时，细胞内钾向细胞外转移，患者尿量减少，机体排钾随时，细胞内钾向细胞外转移，患者尿量减少，机体排钾随之减少，均可能造成血钾升高。之减少，均可能造成血钾升高。减少酸性物质或代谢产生酸性物质多食物药物的摄入，减少酸性物质或代谢产生酸性物质多食物药物的摄入，服用碳酸氢钠，透析治疗。服用碳酸氢钠，透析治疗。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略43防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略43 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则 透析中出现心律失常是否需要进行紧急处理，应透析中出现心律失常是否需要进行紧急处理，应当根据不同病情考虑有无并发症进行综合判断。当根据不同病情考虑有无并发症进行综合判断。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略44防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略44 心律失常的药物分类心律失常的药物分类IA IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺,双异丙比胺双异丙比胺IB IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）利多卡因利多卡因,慢心律慢心律,苯妥英钠苯妥英钠IC IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）心律平（普罗帕酮）心律平（普罗帕酮）,莫雷西嗪莫雷西嗪,恩卡尼恩卡尼II II 受体阻滞剂受体阻滞剂:心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）III III 阻断钾通道和延长复极阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达龙）胺碘酮（可达龙）,索他洛尔索他洛尔,溴苄胺溴苄胺IV IV 钙拮抗剂钙拮抗剂:异博定异博定 防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略45防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略45 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则不管出现何种类型的心律失常，首先消除诱因，其次不管出现何种类型的心律失常，首先消除诱因，其次才用药物治疗才用药物治疗。通常房性早搏、窦性心律不齐不产生严重后果，不必急通常房性早搏、窦性心律不齐不产生严重后果，不必急于用药；于用药；对于频发或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、对于频发或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病应密切观察，必要时用奎尼丁。室性早搏尤缺血性心肌病应密切观察，必要时用奎尼丁。室性早搏尤其为多源性或频发性其为多源性或频发性(30 次次/min)或呈二联律时可选用或呈二联律时可选用利多卡因。利多卡因。如在心包炎、心肌梗死等基础上发生室性心如在心包炎、心肌梗死等基础上发生室性心律失常，必要时请心血管医师协助治疗。律失常，必要时请心血管医师协助治疗。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略46防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略46 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则对心动过缓的治疗，首先要停用某些药物或减少某些药物对心动过缓的治疗，首先要停用某些药物或减少某些药物剂量剂量(如如受体阻滞剂）。受体阻滞剂）。病窦综合征和高度房室传导阻病窦综合征和高度房室传导阻滞，滞，要给予异丙基肾上腺素、阿托品，必要时要安装临要给予异丙基肾上腺素、阿托品，必要时要安装临时起搏器。对于快速心房纤颤、时起搏器。对于快速心房纤颤、室上性心动过速，室上性心动过速，宜选宜选用西地兰、胺碘酮等类药物；室性心动过速宜选用利多卡用西地兰、胺碘酮等类药物；室性心动过速宜选用利多卡因、胺碘酮等；因、胺碘酮等；窦性心动过速可以选用窦性心动过速可以选用受体阻滞剂；受体阻滞剂；与与透析相关的恶性心律失常应终止透析。透析相关的恶性心律失常应终止透析。静脉注射胺碘酮对重症尿毒症患者透析中出现的快速性心静脉注射胺碘酮对重症尿毒症患者透析中出现的快速性心律失常疗效显著、律失常疗效显著、安全！安全！防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略47防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略47 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则 防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略48防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略48 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则 防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略49防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略49血液透析清除血液透析清除腹膜透析清除腹膜透析清除胺碘酮胺碘酮不能？氨酰心安能*？洋地黄毒苷不能不能地高辛地高辛不能不能利多卡因利多卡因不能？慢心律不能？苯妥英钠不能不能普鲁卡因胺能*不能心得安不能？奎尼丁奎尼丁不能？氨酰甲苯胺能*？维拉帕米不能？治疗心律失常药物的可透析性治疗心律失常药物的可透析性注：注：*透析后可能需要补充透析后可能需要补充血液透析患者心律失常诊疗策略50血液透析清除腹膜透析清除胺碘酮不能？氨酰心安能*？洋地黄毒 8.预防心源性猝死预防心源性猝死 一些研究显示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌一些研究显示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI 可降低猝死率。可降低猝死率。植入式电复律除颤器植入式电复律除颤器(ICD)对非缺血性心肌病、对非缺血性心肌病、左心室左心室射血分数低于射血分数低于35%、恶性心律失常的患者，恶性心律失常的患者，预防心源性预防心源性猝死具有保护作用。猝死具有保护作用。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略51防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略51 8.预防心源性猝死预防心源性猝死 对于那些血钾过低的患者，调整透析液钾离子浓度可对于那些血钾过低的患者，调整透析液钾离子浓度可降低心室异搏性。此外，增加患者基础血钾水平，降低心室异搏性。此外，增加患者基础血钾水平，也可也可降低透析中降低透析中QT间期和间期和QT离散度，离散度，这均有利于降低猝死发这均有利于降低猝死发生率。生率。充血性心力衰竭合并低白蛋白血症和贫血也与高充血性心力衰竭合并低白蛋白血症和贫血也与高死亡率相关，死亡率相关，纠正这些因素也有利于改善患者生存率。纠正这些因素也有利于改善患者生存率。另外另外,可增加透析频率至每周可增加透析频率至每周 4 次或每日透析。次或每日透析。防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略52防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略52 9.心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗1）、）、快速性心律失常的射频消融技术快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 2）、）、缓慢性心律失常的起搏治疗缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)严重的缓慢性心律失常严重的缓慢性心律失常 起搏方式：起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（阵发性房颤，部分室速（ICD）3）、外科手术治疗（包括冷冻和激光）、外科手术治疗（包括冷冻和激光）病灶切除病灶切除 异常通道切断异常通道切断 防治策略防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略53防治策略血液透析患者心律失常诊疗策略53 谢谢 谢！谢！血液透析患者心律失常诊疗策略54谢谢！血液透析患者心律失常诊疗策略54此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！血液透析患者心律失常诊疗策略55此课件下载可自行编辑修改，供参考！血液透析患者心律失常诊疗策