血栓与止血六项检查的临床意义课件

厚 德 博 爱 精 医 卓 越 2017.12.16出血与止血常用试验的临床意义 2017.厚 德 博 爱 精 医 卓 越检验目的：检验目的：1、评价机体出血的可能性评价机体出血的可能性 出血原因：1）血小板数量减低/功能低下 2）凝血功能减低（凝血因子缺乏）3）抗凝功能增强 4）纤溶功能亢进2、评价血栓形成（评价血栓形成（协助诊断协助诊断）心血管事件 脑血管事件 下腔静脉血栓形成 DIC等检验目的：厚 德 博 爱 精 医 卓 越 在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。这是机体血管、血小板、凝血系血管、血小板、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统、激肽系统、补体系统及丝氨酸统、抗凝系统、纤溶系统、激肽系统、补体系统及丝氨酸蛋白酶抑制剂、血液流变学蛋白酶抑制剂、血液流变学等等相互作用的精细调控，维持机体的凝血抗凝血纤溶 的动态平衡。一旦上述系统及其调控机制受到破坏，即动态平衡发生改变，便可引起出血出血或血栓形成血栓形成(生理-止血；病理-血栓及相关疾病）。在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出厚 德 博 爱 精 医 卓 越 生理状态下，机体血液循环的流动状态，主要主要取决于以下几个方面的调节和动态平衡：1、血管壁的完整性（结构完整、管壁顺应性和光滑平整性)2、血小板的数量和功能 3、凝血系统 4、抗凝系统 5、纤溶系统 生理状态下，机体血液循环的流动状态，主要取厚 德 博 爱 精 医 卓 越血管壁的止血作用 1、内皮的止血作用 血管收缩 血流减慢、损伤处闭合、血管断端回缩、反应速度最快。激活血小板 vWF与其暴露的胶原结合并介导血小板粘附于内皮下，胶原、凝血酶凝血酶等促使内皮细胞合成并释放血小板活化因子 （PAF），使血小板活化聚集，并可引发血栓形成。促进血液凝固 内皮细胞上有一些凝血因子的结合部位，具有潜在的 促凝血活性；内皮细胞能合成FV、组织因子（TF）、游离出 Ca+，激活凝血过程，调节血液凝固的速度。血液凝固的调节作用 内皮细胞在内毒素、凝血酶、缺氧等刺激下合 成纤溶酶原活化抑制剂（PAI），阻止血液凝块的溶解(纤溶酶原活 化减低）。并使血凝增强。抗血栓作用 内皮细胞合成并释放前列环素（PGI2)、t-PA、AT-等 物质，具有抗凝作用。当血管损伤后这些物质生成和释放减少。使血凝增强。血管壁的止血作用 1、内皮的止血作用厚 德 博 爱 精 医 卓 越2、内皮细胞的血栓调节作用 （1）血管松弛和舒张作用 血流通畅，内皮细胞产生 PGI2、NO。（2）抑制血小板聚集作用 PGI2、NO能较强的抑制血小板聚集。（3）血液抗凝的调节作用 内皮细胞是抗凝血酶（AT）、蛋白C系 统、血栓调节蛋白（TM）、组织因子途径抑制 物（TFPI)、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿 激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）合成和释放的主 要场所。儿茶酚胺、5-HT、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、血管紧张素、加压素、前列腺素内过氧化物（PGG2、PGH2）、血栓烷A2（TXA2）、ATP、ADP及纤维蛋白多肽A和B等，均可引起血管收缩均可引起血管收缩。组织胺、激肽、激肽释放酶、前列环素（PGI2）；低氧血症、温度、H+、PCO2、K+增高及无机磷、乙酰胆碱等可使血管扩张可使血管扩张。2、内皮细胞的血栓调节作用厚 德 博 爱 精 医 卓 越血管壁完整性破坏毛细血管脆性增加 出血遗传性血管内皮因子缺乏 血栓血管内皮细胞损伤/炎症血栓与止血六项检查的临床意义课件厚 德 博 爱 精 医 卓 越 血小板的止血作用 1、粘附功能 血小板糖蛋白b-vWF-胶原、胶原-GPa等。2、聚集功能 ADP、花生四烯酸、胶原、肾上腺素、凝血酶等可诱导 聚集。PLT-PLT、PLT-Fg-PLT（GPb/a-Fg-GPb/a）3、释放反应 -颗粒和致密颗粒：S-HT、组胺、肾上腺素、去甲 肾上腺素等活性胺;Ca2+、K+；PF3，PF4；凝血因子、；血栓烷/TXA2、内皮生长因子内皮生长因子等。4、促凝作用(-颗粒释放的凝血因子；PF3，PF4/肝素中和因子；活化 后的血小板释放活化因子激活、因子）。5、血块收缩功能 血小板肌动蛋白使血小板膜收缩-血凝块收缩（坚韧）。血小板的止血作用厚 德 博 爱 精 医 卓 越血小板数量减少血小板功能异常 出血血小板无力症血小板数量增高或活化-易形成血栓血栓与止血六项检查的临床意义课件厚 德 博 爱 精 医 卓 越 凝血系统的止血作用血液凝固系统 包括包括1212个经典的凝血因子个经典的凝血因子 依赖维生素依赖维生素K的凝血因子：的凝血因子：。接触因子：、激肽释放酶元（PK）、高分子量激肽原 （HMWK/HK)对凝血酶敏感的因子 ：、。不是蛋白质的凝血因子：（Ca2+)不存在于血液组织的凝血因子：/组织因子（TF）。除（Ca2+)和 /组织因子（TF）外均由肝脏产生 凝血机制增强凝血机制增强-止血；血栓形成！卒中、心梗、静脉血栓症。止血；血栓形成！卒中、心梗、静脉血栓症。凝血机制减弱凝血机制减弱-出血。出血。凝血系统的止血作用厚 德 博 爱 精 医 卓 越抗凝和纤溶抗凝和纤溶抗凝系统 抗凝血酶（AT-)、蛋白C系（APC/PCS系统：PC、PS、蛋白C拟制物/PCI、血栓调节蛋白/TM）、组织因子 途径抑制物（TFPI)、2-巨球蛋白、1-抗胰 蛋白酶。纤溶系统 纤溶酶原激活物（t-PA、u-PA）、纤溶酶原（PLG）、纤溶酶（PL）、纤溶抑制 物（PAI、2-AP、TAFI等）、尿激酶 （u-PA）抗凝和纤溶抗凝系统 抗凝血酶（AT-)、蛋白C系（A厚 德 博 爱 精 医 卓 越 凝血凝血抗凝抗凝纤溶纤溶 动态平衡破坏-出血/血栓 凝血减低（凝血因子减低）抗凝增强 出血 纤溶增强（原发或继发）抗凝治疗过量 凝血增强 抗凝减低（易栓症）血栓形成 纤溶正常或减低 炎症、感染、外伤、大手术等 凝血抗凝纤溶 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝脏疾病 维生素缺乏 出血 长期腹泻凝血酶、抗凝血酶、纤溶酶-肝脏合成血栓与止血六项检查的临床意义课件厚 德 博 爱 精 医 卓 越不同基础的出血性疾病临床特点不同基础的出血性疾病临床特点厚 德 博 爱 精 医 卓 越疾病谱的变化疾病谱的变化 过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心脑血管性疾病导致全球总死亡的比例死亡的比例从20世纪初的1/101/10发展到21世纪初的1/31/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。出血性疾病：出血性疾病：2030%2030%血栓性疾病：血栓性疾病：7080%7080%疾病谱的变化 过去的100年，世界范围厚 德 博 爱 精 医 卓 越中国心血管病报告 2013：我国脑血管病患病率呈上升趋势年份脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万脑血管病主要为缺血性卒中和脑出血脑血管病患病率（）中国心血管病报告2013中国心血管病报告 2013：我国脑血管病患病率呈上升趋势厚 德 博 爱 精 医 卓 越血栓性疾病的社会问题血栓性疾病的社会问题 老龄化社会 血栓性疾病的年轻化 血栓形成和出血性疾病几乎涉及到临床 各专业血栓性疾病的社会问题厚 德 博 爱 精 医 卓 越介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经厚 德 博 爱 精 医 卓 越各种手术与各种手术与VTE的发生率（的发生率（1）各种手术与VTE的发生率（1）厚 德 博 爱 精 医 卓 越各种手术与各种手术与VTE的发生率（的发生率（2）各种手术与VTE的发生率（2）厚 德 博 爱 精 医 卓 越内科住院患者静脉栓塞性疾病内科住院患者静脉栓塞性疾病 病理资料显示，综合医院死于PTE（肺血栓栓塞症）的患者仅25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。目前，大多数内科住院患者没有进行大多数内科住院患者没有进行VTEVTE （静脉血栓（静脉血栓栓塞症）栓塞症）预防性治疗预防性治疗。国外调研显示，仅有40的内科VTE 高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接受VTE预防性治疗的比率仅为13，远低于国外的报道。内科住院患者静脉栓塞性疾病 病理资料显示，综合医院死厚 德 博 爱 精 医 卓 越我国的流行病学资料我国的流行病学资料我国的流行病学资料厚 德 博 爱 精 医 卓 越出血性疾病诊疗的专家共识出血性疾病诊疗的专家共识出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（2013）弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012）血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（2012）血友病诊断与治疗中国专家共识（2013）获得性血友病诊断与治疗中国专家共识（2014）神经外科围手术期出血防治的专家共识（2010）出血性疾病诊疗的专家共识出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的厚 德 博 爱 精 医 卓 越静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）ICU病人深静脉血栓形成预防指南(2009)内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2009）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2010)急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010)下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）易栓症诊断中国专家共识（2012）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012）“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识（2013）p血栓性疾病诊疗的专家共识血栓性疾病诊疗的专家共识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）血栓性疾病诊疗的厚 德 博 爱 精 医 卓 越血栓性疾病：1、预防为主 2、血管再通：溶栓-首选，及时 取栓-静脉血栓 3、加强检验加强检验血栓性疾病：厚 德 博 爱 精 医 卓 越血栓与止血检验常做的检验项目血栓与止血检验常做的检验项目常用凝血系统试验常用凝血系统试验 1 1、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原时间(PT)(PT)测定测定 2 2、活化部分凝血活酶时间测定、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)(APTT)3 3、凝血酶时间测定（、凝血酶时间测定（TTTT）4 4、纤维蛋白（原）测定、纤维蛋白（原）测定Fib(Fg)Fib(Fg)5 5、凝血因子的测定（、凝血因子的测定（和和 ）6 6、血栓弹力图、血栓弹力图（包括血小板及纤溶系统）血栓与止血检验常做的检验项目常用凝血系统试验 1、厚 德 博 爱 精 医 卓 越血管及血小板的检验血管及血小板的检验 1、出血时间测定（BT）2、束臂试验（CFT,毛细血管脆性试验）3、血管性血友病因子测定（vWF）4、血块收缩试验（CRT）5、血小板计数（PLT）6、血小板的形态观察 7、血小板功能试验（粘附、聚集）血管及血小板的检验厚 德 博 爱 精 医 卓 越 常用抗凝系统试验常用抗凝系统试验 1、抗凝血酶活性（AT）测定 2、血浆肝素活性测定 3、蛋白C活性测定（PC）4、蛋白S活性测定（PS）5、血栓调节蛋白测定（TM）抗凝治疗监测抗凝治疗监测 1、血浆凝血酶原时间(PT)测定 2、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)3、血小板计数（PLT）4、抗凝血酶活性测定（AT:A）5、抗因子a活性测定（AFXa）6、凝血酶原片段1+2（F1+2）常用抗凝系统试验厚 德 博 爱 精 医 卓 越常用纤溶系统监测试验常用纤溶系统监测试验 1 1、纤维蛋白（原）降解产物测定、纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPFDP）2 2、D-D-二聚体测定（二聚体测定（D-DD-D）3 3、血浆纤溶酶原测定（、血浆纤溶酶原测定（PLGPLG）溶栓治疗监测溶栓治疗监测 1 1、纤维蛋白原测定（、纤维蛋白原测定（FgFg）2 2、凝血酶时间测定（、凝血酶时间测定（TTTT）常用纤溶系统监测试验厚 德 博 爱 精 医 卓 越 常规六项检查的临床意义 PT、APTT、TT、Fib、D-D、FDP 常规六项检查的临床意义厚 德 博 爱 精 医 卓 越 血管壁损伤（表达血管壁损伤（表达TF）a-Ca-TF aPF3aCaa-a-Ca 凝血酶原凝血酶原 凝血凝血 酶酶 aCa MgTFPIK,a,a,a,Ca纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 Fibaa表面接触，HMWK,K,胶原暴露，感染时病毒、细菌毒素，中毒，药物，异物等aaaHMWK(HK)高分子量激肽原K 激肽释放酶TFPI 组织因子途径抑制物TF 组织因子（因子）CaCaCaCa交联纤维蛋白交联纤维蛋白aaa血液凝固的瀑布学说血液凝固的瀑布学说血管壁损伤（表达TF）a-Ca-TF aa-a厚 德 博 爱 精 医 卓 越凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白（凝固）纤维蛋白（凝固）凝血凝血酶原酶原凝血酶原激活系统凝血酶原激活系统 溶解溶解激活激活 抗凝系统抗凝系统 抑制抑制激活激活 纤溶系统纤溶系统 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白（凝固）凝血凝血酶原激活系统 溶厚 德 博 爱 精 医 卓 越一一.血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)(PT)测定测定报告四个值报告四个值:PT:PT的测定秒数（的测定秒数（s s）PTRPTR（凝血酶原时间比值）（凝血酶原时间比值）INR(INR(国际标准化比值国际标准化比值)百分比活动度百分比活动度%（WHO1985WHO1985年已废弃）年已废弃）一.血浆凝血酶原时间(PT)测定报告四个值:PT的测定秒数厚 德 博 爱 精 医 卓 越PT 试验试验促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶VIIVIIVIIaVIIaTFTFCaCa2+2+IXaIXaa aX XXa,Xa,a aCaCa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原(II(II因子因子因子因子)凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶(活化活化活化活化的的的的IIII因子因子因子因子)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋纤维蛋纤维蛋白凝块白凝块白凝块白凝块外源性凝血途径外源性凝血途径VaVa 测定时间测定时间测定时间测定时间(秒秒秒秒)TFTFPT 试验促凝血酶原激酶VIIVIIaIXaXXa,a凝血厚 德 博 爱 精 医 卓 越PT 试验试验INR:INR:国际标准化比率国际标准化比率国际标准化比率国际标准化比率(International Normalized Ratio)International Normalized Ratio)ISI:ISI:国际敏感指数国际敏感指数国际敏感指数国际敏感指数(International Sensitivity Index)International Sensitivity Index)每一批每一批每一批每一批PTPT试剂的试剂的试剂的试剂的ISIISI都不同都不同都不同都不同,通过上述计算使通过上述计算使通过上述计算使通过上述计算使INRINR值值值值得得得得 到全球范围内统一到全球范围内统一到全球范围内统一到全球范围内统一.正常人正常人正常人正常人PTPT时间时间时间时间:每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人 群群群群PTPT时间的均值时间的均值时间的均值时间的均值.INR=INR=样本样本样本样本PTPT时间时间时间时间正常人正常人正常人正常人PTPT时间时间时间时间ISIISIPTR=PTR=样本样本样本样本PTPT时间时间时间时间正常人正常人正常人正常人PTPT时间时间时间时间凝血酶原时间活动度凝血酶原时间活动度(PTA)=(PTA)=正常人正常人正常人正常人PTPTPTPT时间时间时间时间-8.7-8.7-8.7-8.7样本样本样本样本PTPTPTPT时间时间时间时间-8.7-8.7-8.7-8.7100%100%PT 试验INR:国际标准化比率(Internation厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床应用临床应用1.术前筛查;2.外源途径凝血因子缺乏的筛选实验 先天性缺乏:,因子。获得性缺乏:新生儿溶血,肠道重吸收 瘴碍,严重肝病,DIC等。3.口服抗凝剂的监测 临床应用1.术前筛查;厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床意义临床意义1.PT延长:(1)先天性凝血因子（外源性）,因子缺乏和纤维蛋白原（因子）缺乏症;严重肝病；(2)获得性因子，,因子缺乏，见于DIC及纤溶亢进,维生素K缺乏症,慢性肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如:肝素,抗,的抗体。（3）抗凝治疗。临床意义1.PT延长:(1)先天性凝血因子（外源性）厚 德 博 爱 精 医 卓 越2.PT2.PT缩短缩短:因子增多症,口服避孕药,各种原因的高凝状态和血栓性疾病早期,DIC早期等.3.3.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测:口服抗凝剂华法林等双香豆素类抗凝剂、可以降低,蛋白C,蛋白S的水平（拟制（拟制VitKVitK凝血因凝血因子子、和和PCPC、PSPS的合成）。的合成）。评价抗凝效果-抗凝剂用量（不足-血栓；过量-出血）2.PT缩短:厚 德 博 爱 精 医 卓 越 疾疾 病病 INR INR 1.1.预防高危手术后的静脉血栓预防高危手术后的静脉血栓 2.0-3.02.0-3.0 2.2.治疗深静脉血栓和肺静脉栓塞治疗深静脉血栓和肺静脉栓塞 2.0-3.02.0-3.0 3.3.防止全身的栓塞防止全身的栓塞 2.5-3.52.5-3.5 4.4.心瓣膜疾病心瓣膜疾病,急性心梗急性心梗,动脉血栓动脉血栓 2.5-3.02.5-3.0 5.5.机械性瓣膜修复术机械性瓣膜修复术 2.5-3.52.5-3.5 6.6.反复反复DVTDVT和肺梗塞（和肺梗塞（PEPE）患者）患者 2.5-3.02.5-3.0 疾 病 厚 德 博 爱 精 医 卓 越二二.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定(APTT)(APTT)临床应用:报告单位:秒1.术前筛查;2.内源性凝血因子缺乏的筛选:先天性缺乏:,.获得性缺乏:肝病,DIC等.3.肝素治疗和预防血栓栓塞:肝素治疗的监测二.活化部分凝血活酶时间测定(APTT)临床应用:厚 德 博 爱 精 医 卓 越4.狼疮样抗凝物质（LA）的诊断:LALA自身抗体，抗磷脂抗体，常见于SLE等自身免疫性疾病。其特点：a、在体内可上调组织因子的表达、激活血小板、拟制蛋白C途径的抗凝作用促血栓作用，是一类增加动脉血栓形成风险的蛋白质；b、有进1%的正常人可阳性；C、在体外可干扰依赖磷脂的体外凝血试验，使APTT试验延长。临床表现:不明原因的习惯性流产,死胎,胎儿发育迟滞，动静脉血栓，各种易栓性疾病，自生免疫性疾病（SLESLE、APS/APS/抗磷脂综合症等）。抗磷脂综合症等）。部分病人有皮肤、粘膜和内脏的出血倾向。自身免疫性疾病检查:红斑狼疮,类风湿关节炎.难以解释的筛选实验异常。4.狼疮样抗凝物质（LA）的诊断:厚 德 博 爱 精 医 卓 越APTT 试验试验 脑磷脂脑磷脂脑磷脂脑磷脂+CaCl2+CaCl2+硅藻土硅藻土硅藻土硅藻土XIXIXIaXIaXaXa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原(II(II因子因子因子因子)凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶(活化的活化的活化的活化的IIII因子因子因子因子)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋纤维蛋纤维蛋白凝块白凝块白凝块白凝块内源性凝血途径内源性凝血途径IXIXIXaIXaa aCaCa2+2+PFPF3 3 X XXIIXIIXIIaXIIa测定时间测定时间测定时间测定时间(秒秒秒秒)VaVaVIIIVIIIaAPTT 试验 脑磷脂+CaCl2+硅藻土XIXIaXa厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床意义 1.APTT1.APTT延长延长:(1)因子,血浆水平减低,如血友病A,B;因子减少还见于血管性血友病患者.(2)严重的凝血酶原（因子）,因子,因子和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病,阻塞性黄疸,新生儿出血症,肠道灭菌综合症,吸收不良综合症,口服抗凝剂等.临床意义 1.APTT延长:厚 德 博 爱 精 医 卓 越(3)纤溶活性增强,如继发性,原发性纤溶 亢进是因子消耗而减低。(4)血循环中有抗凝物质,如抗因子或 抗体,狼疮抗凝物（LA）等。血栓与止血六项检查的临床意义课件厚 德 博 爱 精 医 卓 越 2.APTT2.APTT缩短缩短:（1）高凝状态,如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不稳定心绞痛,脑血管病变,糖尿病伴血管病变,肺梗塞,深静脉血栓形成,妊娠高血压综合症,肾病综合症等。2.APTT缩短:厚 德 博 爱 精 医 卓 越三三.纤维蛋白（原）测定纤维蛋白（原）测定(Fib)(Fib)临床应用:报告单位:g/L1.术前筛查;2.纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性)。3.纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症)。三.纤维蛋白（原）测定(Fib)临床应用:报告厚 德 博 爱 精 医 卓 越Fib测定方法：双缩脲比色法 热沉淀比浊法 PT计算法 凝血酶凝固时间发（凝血酶凝固时间发（Clauss法）法）凝血酶（标准-过量）纤维蛋白原 纤维蛋白 （稀释血浆）凝固时间换算成Fib含量 Fib测定方法：双缩脲比色法厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床意义临床意义1.FibFib水平增高水平增高:炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化,急性传染病,急性肾炎和尿毒症,放射治疗后,休克,外科大手术后,妊娠晚期和妊高症,轻型肝炎,恶性肿瘤等.高纤维蛋白（原）血症是诱发脑卒中和冠心病、微血栓性疾病的高危因素.临床意义1.Fib水平增高:炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸厚 德 博 爱 精 医 卓 越 2.Fib2.Fib水平降低水平降低:（1）先天性无、低纤维蛋白血症;（2）获得性:肝病,腹水,DIC、纤溶亢进等.3.3.异常异常FibFib血症血症.厚 德 博 爱 精 医 卓 越 标准化的凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 （病人血浆）测定时间（秒）四、凝血酶时间测定四、凝血酶时间测定(TT)(TT)四、凝血酶时间测定厚 德 博 爱 精 医 卓 越 报告单位报告单位:秒秒1 1、TT TT 延长延长:（1）主要用于循环抗凝物质的检查，见于血浆中 肝素增多或类肝素抗凝物存在,如肝素治疗时、放疗后、过敏性休克、DIC晚期、系统性红斑狼疮,肾病,严重肝病、恶性肿瘤、流行性出血热等（可有肝素样抗凝物质增多）。（2）低(无)纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症（分子结构异常，使其分子肽链释放、聚合或交联异常而不凝）。临床意义临床意义 报告单厚 德 博 爱 精 医 卓 越 （3）纤溶活性增高 原发性或继发性纤溶亢 进（如DIC时）FDP增多（抗凝），纤维蛋 白减低。（4）血栓性疾病溶栓治疗时，FDP增高和Fg减 低，使TT延长。一般TT延长在参考范围 的1.5-2.5倍时，可达到较好的治疗效果。2 2、TTTT缩短：缩短：见于血样本中有微小凝块或Ca2+存 在时。3 3、在使用链激酶，尿激酶溶栓治疗时，可用、在使用链激酶，尿激酶溶栓治疗时，可用TTTT 作为监护指标作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为 宜。（3）纤溶活性增高 原发性或继发性纤溶亢厚 德 博 爱 精 医 卓 越PTPT、APTTAPTT联合分析联合分析来源 单卫民老师PT、APTT联合分析来源 单卫民老师厚 德 博 爱 精 医 卓 越凝血四项测定的临床应用凝血四项测定的临床应用PT，APTT、Fib、TT：缺乏缺乏PT，APTT、Fib、TT：,缺乏缺乏PT、TT，APTT、Fib：,缺乏；抗凝物质增加。缺乏；抗凝物质增加。PT、TT，APTT、Fib：，,缺乏；抗凝物质增加。缺乏；抗凝物质增加。PT、TT、Fib，APTT：,缺乏缺乏PT、Fib，APTT、TT：,缺乏；抗凝物质增加。缺乏；抗凝物质增加。Fib，TT：抗凝物质增加。抗凝物质增加。TT，Fib：缺乏缺乏缺乏（缺乏（先天性纤维蛋白原缺乏症或减低症）：）：PT、TT，APTT、Fib缺乏：缺乏：获得性肝脏疾病、SLE、DIC、原发性纤溶亢进、恶性淋巴瘤等。先天性极少见。一般因子大于10%都不会引起出血，但在10%-40%时手术 后还会出血。确证试验-凝血因子的测定。凝血四项测定的临床应用PT，APTT、Fib、TT：厚 德 博 爱 精 医 卓 越五五五五、抗抗抗抗凝凝凝凝系系系系统统统统实实实实验验验验1、血浆抗凝血酶测定 （1）抗凝血酶活性测定（AT:A）：发色底物法 （2）抗凝血酶抗原测定（AT:Ag）：双抗体夹心酶免法 AT主要由肝细胞合成，肺、脾、肾、心、肠、脑、血管内皮细胞、巨核细胞也可合成。属于2-球蛋白，具有一定的耐热性，60一下数分钟内不破坏。AT活活性占血浆总抗凝血酶的50%-67%。可灭活凝血酶（Fa）Fa、Fa、Fa、Fa、Fa、组织因子/Fa复合物（TF/Fa）、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶等。五、抗凝系统实验1、血浆抗凝血酶测定厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床意义：AT缺乏易出现血液高凝状态而形成血栓，其缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一，但 与动脉血栓形成关系不大。（1）先天性AT缺乏：型AT含量及活性均减低；型AT含量正常但活性减低。（2）获得性AT缺乏：一般应合成障碍如肝受损（肝硬化、慢迁肝、肝坏死），丢失增加（肾病综合症），消耗 过度（DIC、脓毒血症、DVT、急性早幼粒细胞白血 病、先兆子痫等。（3）AT减少可作为DIC的诊断与监测指标。大型手术、烧 伤可使AT短时间下降，可能诱发血栓形成或DIC。临床意义：AT缺乏易出现血液高凝状态而形成血栓，厚 德 博 爱 精 医 卓 越 （4 4）ATAT增高增高 见于血友病、口服抗凝剂治疗、黄体酮应用 以及某些血管性疾病等。（5 5）药物影响）药物影响 肝素治疗初期，AT活性可降低（可低至20%-30%）雌激素治疗时，AT可伴随、因子升高 而轻微降低。口服抗凝药时，AT因合成增加而升高。2 2、蛋白、蛋白C C、蛋白、蛋白S S、血栓调节蛋白（、血栓调节蛋白（TMTM）测定）测定 PC、PS均由肝细胞合成，TM由血管内皮细胞、淋巴管内皮细胞 等合成。生理作用：（1）灭活Fa和Fa；（2）限制Fa与血小板结合；（3）增强Fib的溶解，从而增强纤溶活性。临床意义：缺乏易出现血液高凝状态而形成血栓栓塞症，发生易栓症易栓症 的风险增加。（4）AT增高 见于血友病、口服抗凝剂治疗、黄体酮应厚 德 博 爱 精 医 卓 越3、血浆组织因子途径抑制物（TFPI）血浆TFPI由巨噬细胞合成，血小板活化后释放（颗粒和溶酶体）。生理作用：直接抑制活化的Fa；依赖Fa 的形式在Ca2+存在 下抑制TF/Fa复合物。临床意义：TFPI是外源凝血途径的抑制剂，一旦缺乏将导致血 液高凝状态。获得性TFPI缺乏（高凝高凝）：见于各种原因所致DIC、脓毒血 症、大手术等因凝血亢进消耗而减少。TFPI增多（出血出血）：广泛性血管内皮损伤的疾病可升高。见 于致死性败血症，慢性肾衰竭等。妊娠、老年人也可见 TFPI升高。3、血浆组织因子途径抑制物（TFPI）厚 德 博 爱 精 医 卓 越六、纤溶系统的检验六、纤溶系统的检验1、血浆（尿）纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）2、血浆D-二聚体测定（D-D）3、血浆纤溶酶原测定（PLG）六、纤溶系统的检验1、血浆（尿）纤维蛋白（原）降解产物测定（厚 德 博 爱 精 医 卓 越 外源激活途径 内激活途径 UK、SK a PK a 2-抗纤溶酶（2-AP)K 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶-抗纤溶酶复合物 （PLG）（PL）（PAP）PAI t-PA、u-PA 裂解 分解因子 裂解 Fg （等）Fib 外激活途径 纤溶的激活途径和作用方式血栓与止血六项检查的临床意义课件厚 德 博 爱 精 医 卓 越纤维蛋白原的结构 纤维蛋白原（纤维蛋白原（FgFg）是二聚体蛋白质，两个亚基分别由）是二聚体蛋白质，两个亚基分别由A A链、链、B B链、链、链组成（共六条肽链），链组成（共六条肽链），6 6条肽链形成条肽链形成3 3个个球状区域，中央区域称为球状区域，中央区域称为E E区，两侧的外周区称为区，两侧的外周区称为D D区。区。纤维蛋白肽B 纤维蛋白肽A A链 B链 链 纤维蛋白原分子结构EDD纤维蛋白原的结构 纤维蛋白原（Fg）是二聚体蛋厚 德 博 爱 精 医 卓 越 纤维蛋白的结构 可溶性纤维蛋白（可溶性纤维蛋白（FMFM）是纤维蛋白原被凝血酶降解释）是纤维蛋白原被凝血酶降解释放出肽放出肽A A（A A1-161-16）(FPA,Fb-)(FPA,Fb-)和肽和肽B(BB(B1-141-14）（FPBFPB，Fb-Fb-）后形成的产物。）后形成的产物。FMFM负电性减少，分子间排斥力降低，负电性减少，分子间排斥力降低，故能以氢键聚合，形成不稳定的故能以氢键聚合，形成不稳定的可溶性可溶性可溶性可溶性FMFMFMFM聚合物聚合物聚合物聚合物（SFMSFM）。）。交联纤维蛋白 是可溶性纤维蛋白在是可溶性纤维蛋白在F Fa a和和Ca2+Ca2+作用下，使作用下，使FM FM 的的链上的谷氨酸与另一个链上的谷氨酸与另一个FM FM 的的链上的赖氨酸以共价键交联链上的赖氨酸以共价键交联（D-DD-DD-DD-D结构的形成），结构的形成），结构的形成），结构的形成），形成稳定的交联纤维蛋白。形成稳定的交联纤维蛋白。纤维蛋白的结构厚 德 博 爱 精 医 卓 越纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）纤溶酶（PL）对纤维蛋白原纤维蛋白原和（或）纤维蛋白纤维蛋白及交联纤维蛋白交联纤维蛋白裂解的所有产物统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）厚 德 博 爱 精 医 卓 越D二聚体二聚体 纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小一种降解产物（D-二聚体）。D二聚体 纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的厚 德 博 爱 精 医 卓 越 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 因子因子因子因子a a 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 交联纤维蛋白交联纤维蛋白交联纤维蛋白交联纤维蛋白 FPAFPA、FPBFPB (A (A 1-161-16)(B)(B 1-141-14）B B 1-42 1-42 B B 15-42 15-42 A A 极附属物多聚体极附属物多聚体极附属物多聚体极附属物多聚体A A 极附属物（极附属物（极附属物（极附属物（A A、B B、C C、H H)A)A 极附属物极附属物极附属物极附属物 D-D-二聚体、二聚体、二聚体、二聚体、DD/EDD/E等等等等D D、X X、Y Y、E DE D、XX、YY、E E 复合物复合物复合物复合物 （不含（不含（不含（不含FPAFPA）D D、XX、YY、EE 纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物纤溶酶纤溶酶纤溶酶FDPD-D 凝血酶 厚 德 博 爱 精 医 卓 越66D-D纤溶酶纤溶酶IIaIIaD-二聚体生成示意图二聚体生成示意图纤维蛋白寡聚体纤维蛋白寡聚体(SFM)纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白原纤维蛋白原Ca+、FXIIIa交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白D-E-DFPBFPAD-E-DFM66D-D纤溶酶IIaD-二聚体生成示意图纤维蛋白寡聚体(S厚 德 博 爱 精 医 卓 越67DDDDEDDDYEDDEYYDDEDXDEDDEDXYEDDDDDXDEDDDDEYXDEDDDEDXXEDDDDEEYXYEDDDDEDXXDD-二聚体多种类型二聚体多种类型67DDDDEDDDYEDDEYYDDEDXDEDDEDXY厚 德 博 爱 精 医 卓 越D-二聚体的产生的条件交联纤维蛋白的生成（血液凝固（血液凝固血栓）血栓）纤溶酶原激活 纤溶酶纤溶酶 PLG PL 内激活 外激活激肽释放酶原（PK）t-PA 组织纤溶酶原激活物（血管内皮细胞合成）激肽释放酶（K）在胰腺、肺、子宫、肾上腺、前列腺、甲状腺组织含量高 a、a等 其结合FM增强活性 u-PA 尿激酶样纤溶酶原激活物 肾小管上皮细胞和血管内皮细胞合成 外源性激活（溶栓治疗）（溶栓治疗）UK 尿激酶 SK 链激酶D-二聚体的产生的条件交联纤维蛋白的生成（血液凝固血栓）厚 德 博 爱 精 医 卓 越FDP生成的条件：纤溶酶原 纤溶酶（原发纤溶）D-D生成的条件：1、铰链纤维蛋白的生成（血凝块生成）2、纤溶酶原 纤溶酶（继发纤溶）FDP生成的条件：厚 德 博 爱 精 医 卓 越FDP测定的临床意义 1、血浆FDP轻度升高（10-40mg/L）：见于急性心肌梗塞、急性静脉血栓、严重的肺炎、大手术后、恶性肿瘤、休克、移植排异反应、妊高症、肾病、肝病等。2、血浆FDP明显升高（40mg/L）：见于DIC，原发性纤溶症、肺梗塞症，用链激酶等溶栓治疗时。3、尿FDP升高：多见于肾移植排斥反应、肾小球肾炎、泌尿系统炎症、肿瘤等 FDP测定的临床意义厚 德 博 爱 精 医 卓 越D-D测定的临床意义 1、血浆D-D升高：DIC、机体高凝状态、血栓性疾病。其是诊断DIC的重要依据。在DVT（深静脉血栓）、MI（急性心梗）PE（肺栓塞）重症肝炎时升高。2、鉴别诊断:继发性纤溶时升高 原发性纤溶时正常 3、陈旧性血栓中D-D并不升高。4、D-D正常可排除VTE(静脉血栓栓塞症）、PTE（肺血栓栓塞症）。（阴性预测值）5、溶栓治疗监测D-D测定的临床意义厚 德 博 爱 精 医 卓 越DD和FDP测定的临床应用D-D、FDP：DIC、DVT（深静脉血栓）、MI（急性心梗）PE（肺栓塞）重症肝炎、VTE(静脉血栓栓塞 症）、PTE（肺血栓栓塞症）时升高。溶栓治疗。D-D、FDP:原发性纤溶D-D、FDP：继发性纤溶D-D、FDP :生理状态、微血栓、陈旧性小血栓。可排除DVT、PTE。DD和FDP测定的临床应用D-D、FDP：DIC、DV厚 德 博 爱 精 医 卓 越血浆纤溶酶原测定的临床意义 1、PLG减低：见于先天性纤溶酶原缺乏症，更常见于纤溶酶原激活物活性增强，如原发性或继发性纤溶亢进、溶栓治疗后、重症肝炎、肝硬化、肝切除、大手术后、肿瘤扩散、严重感染等，易栓症。2、PLG含量增高：反映纤溶活性降低，常见于高凝状态和血栓性疾病血浆纤溶酶原测定的临床意义厚 德 博 爱 精 医 卓 越敬请指正！谢谢!敬请指正！谢谢!厚 德 博 爱 精 医 卓 越此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！