第七章社区健康管理与亚健康人群的管理与护理ppt课件

第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚健康人群的管理与健康人群的管理与护理理第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理1优选第七章社区健康管理与亚健康人群的管理与护理优选优选第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理2 2（1）环境危境危险因素因素（2）生物危）生物危险因素因素（3）行）行为生活方式危生活方式危险因素因素（4）卫生服生服务中的危中的危险因素因素2、健康危险因素（1）环环境危境危险险因素因素2、健康危、健康危险险因素因素3 3环境危险因素环境危险因素 物理（自然）物理（自然）环境境 食物、水食物、水空气空气生活、工作条件生活、工作条件社会社会环境境社会社会经济状况状况宗教、文化宗教、文化社会性社会性别环环境危境危险险因素因素 物理（自然）物理（自然）环环境境4 4环境问题环境问题全球气候全球气候变化化19951995年芝加哥的年芝加哥的热浪引起浪引起500500多多人死亡。人死亡。臭氧臭氧层破坏和破坏和损耗耗 有害紫外有害紫外线的增加，使皮肤的增加，使皮肤癌和白内障患者增加，癌和白内障患者增加，损坏人的免疫力，使坏人的免疫力，使传染病的染病的发病率增加。病率增加。水水资源危机世界源危机世界2121个个贫水国之一的中国，水国之一的中国，600600多多座城市中，座城市中，300300多座缺水。多座缺水。大气大气污染我国染我国600600多座城市的大气多座城市的大气质量符合国家量符合国家标准的不到准的不到1%1%。环环境境问题问题全球气候全球气候变变化化 1995年芝加哥的年芝加哥的热热浪引起浪引起500多人死多人死5 5第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理ppt课课件件6 6生物因素生物因素传统遗传疾病疾病其他疾病中的其他疾病中的遗传因素因素细菌、病毒、寄生虫等致病微生物菌、病毒、寄生虫等致病微生物生物生物遗传技技术应用用生物因素生物因素传统遗传传统遗传疾病疾病7 7行为与生活方式因素行为与生活方式因素 行行为与慢性非感染性疾病与慢性非感染性疾病行行为与感染性疾病与感染性疾病行行为与与预防保健防保健行行为与治与治疗行行为为与生活方式因素与生活方式因素 行行为为与慢性非感染性疾病与慢性非感染性疾病8 81 1）吸烟、酗酒、物质滥用）吸烟、酗酒、物质滥用1）吸烟、酗酒、物）吸烟、酗酒、物质滥质滥用用9 9有关数据有关数据我我国国男男性性人人群群现现在在吸吸烟烟率率为为53.9%，吸吸烟烟人人数数为为3.5亿亿，居居世世界界各各国国之之首首;城城市市和和农农村村人人群群接接触二手烟的比例分触二手烟的比例分别为别为49.7%和和54.0%2006年年1月月至至12月月10日日，北北京京市市发生生的的涉涉及及酒酒后后驾车的交通事故，造成的交通事故，造成108人无辜离世。人无辜离世。2006年年中中国国禁禁毒毒报告告,到到2005年年年年底底,中中国国登登记的吸毒人数大的吸毒人数大约有有116万。万。有关数据我国男性人群有关数据我国男性人群现现在吸烟率在吸烟率为为53.9%，吸烟人数，吸烟人数为为3.510102 2）缺乏运动、不合理膳食、超重）缺乏运动、不合理膳食、超重78.4%城市居民不城市居民不锻炼锻炼，经经常常锻锻炼炼男性男性14.9%，女性，女性15.1。肉肉类类、油脂消、油脂消费费快速上升，谷物快速上升，谷物类类消消费费明明显显下降，食下降，食盐摄盐摄入居高入居高不下。不下。18岁岁以上超重率城市男以上超重率城市男31.1，女女25.8；农农村男村男19.6%，女，女21.4%.2）缺乏运）缺乏运动动、不合理膳食、超重、不合理膳食、超重78.4%城市居民不城市居民不锻炼锻炼，经经常常1111卫生服务因素卫生服务因素产前前检查率率90.9%，产后后访视率率86.7%，住院分，住院分娩率娩率91.7%（市（市95.8%，县88.8%）。）。两周未就两周未就诊率率48.9%，城市，城市57.0%、农村村45.8%。18岁及以上人群高血及以上人群高血压治治疗率率 24.7，女性高，女性高于男性，城市高于于男性，城市高于农村。村。WHO调查显示，中国住院患者抗生素示，中国住院患者抗生素药物使用物使用率高达率高达80%，其中，其中联合使用两种以上抗生素的合使用两种以上抗生素的占占58%，远高于高于30%的国的国际水平。水平。卫卫生服生服务务因素因素产产前前检查检查率率90.9%，产产后后访视访视率率86.7%，住院，住院1212健康健康患病患病死亡死亡遗传生物因素生物因素环境因素境因素卫生服生服务因素因素行行为因素因素社会社会经济社会文化社会文化社会制度社会制度社会社会“转型型”健康患病死亡健康患病死亡遗传遗传生物因素生物因素环环境因素境因素卫卫生服生服务务因素行因素行为为因素社会因素社会经济经济1313（二）健康管理的服（二）健康管理的服务对象象 1、健康人群、健康人群 2、亚健康人群健康人群 3、高危人群、高危人群 4、患病人群、患病人群（二）健康管理的服（二）健康管理的服务对务对象象1414（三）健康管理的基本策略（三）健康管理的基本策略1、生活方式管理、生活方式管理2、需求管理、需求管理3、疾病管理、疾病管理4、灾、灾难性病性病伤管理管理5、残疾管理、残疾管理6、综合的群体健康管理合的群体健康管理（三）健康管理的基本策略（三）健康管理的基本策略15155、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。年轻“白领”慢性疲劳综合症9、一日三餐，进餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，最令自己不解的是:无名的火气很大，长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作:缺乏运动成为一代人的生活方式；4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。2、不良的生活方式和习惯造成亚健康最常见的原因越来越多的人群暴露在强度不断上涨的健康危险因素之中！一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。血糖高血粘度高当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。人的健康长寿与遗传因素的关系占15；2006年中国禁毒报告,到2005年年底,中国登记的吸毒人数大约有116万。要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；4、不良精神、心理因素刺激在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。一般为1020年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。最早出最早出现在美国，我国近年随着社区的在美国，我国近年随着社区的发展，展，出出现了越来越多的健康相关疾病。了越来越多的健康相关疾病。（五）健康管理的发展5、对对高危人群和普通人群高危人群和普通人群进进行健康教育有行健康教育有记录记录和效果和效果评评价。价。1616慢性病威慢性病威胁和医和医疗负担加重是引担加重是引发当前健康管理当前健康管理“热潮潮”的直接原因和最大需求。的直接原因和最大需求。只有只有实施施战略前移（从疾病略前移（从疾病发生的生的“上游上游”入手，入手，即即对疾病疾病发生的危生的危险因素因素实行有效地控制与管行有效地控制与管理，从以病人理，从以病人为中心中心转向健康向健康/亚健康人群健康人群为中中心）和重心下移（即将心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放生防病工作的重点放在社区、在社区、农村和家庭），才是解决民众村和家庭），才是解决民众“看病看病贵、看病、看病难”问题的最有效的最有效办法和法和举措。措。慢性病威慢性病威胁胁和医和医疗负疗负担加重是引担加重是引发发当前健康管理当前健康管理“热热潮潮”的直接原因的直接原因1717第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理ppt课课件件1818发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要WHO 认为所有就所有就诊病人中，只有病人中，只有10左右的患者需要左右的患者需要专科医生科医生诊治，而人群中治，而人群中8090以上的基本健康以上的基本健康问题，可以通可以通过以以训练有素的全科医生和社区健康管理有素的全科医生和社区健康管理师为骨骨干的社区干的社区卫生服生服务工作人工作人员来解决。来解决。发发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要1919出现疾病症状的出现疾病症状的危险人群危险人群 只有危险因素但只有危险因素但 没有生病的人群没有生病的人群没有已知危险没有已知危险因子的人群因子的人群 疾病管理疾病管理 生活方式管理生活方式管理 健康管理健康管理人群健康管理人群健康管理出出现现疾病症状的疾病症状的 只有危只有危险险因素但没有已知危因素但没有已知危险险 疾病管理疾病管理 生生20205 5发展社区健康管理有利于适展社区健康管理有利于适应疾病疾病谱改改变的需要的需要6 620062006年年卫生部公布的全国城生部公布的全国城乡调查数据数据显示示恶性性肿瘤、瘤、脑血管病、心血管病、心脏病、呼吸系病、病、呼吸系病、损伤及中及中毒、内分泌毒、内分泌营养和代养和代谢疾病、消化系病、泌尿生疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神殖系病、神经系病、精神障碍等系病、精神障碍等发病率均比上一病率均比上一年度大幅度上升。年度大幅度上升。7 7世界世界卫生生组织发布的健康公式（健康布的健康公式（健康=15%=15%遗传+10%+10%社会因素社会因素+8%+8%医医疗+7%+7%气候因素气候因素+60%+60%生活方式）生活方式）也明确也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理健康管理有效地有效地预防的。防的。发发展社区健康管理有利于适展社区健康管理有利于适应应疾病疾病谱谱改改变变的需要的需要2121为幸福生活拼命工作，幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、好房子、车子、子、高的社会地位；高的社会地位；长期工作期工作压力、不力、不规律律饮食方式、超食方式、超负荷工作荷工作:缺乏运缺乏运动成成为一代人的生活方式一代人的生活方式；随着随着经济的的发达，越来越多人超重、肥胖，血达，越来越多人超重、肥胖，血脂异常，糖尿病、高血脂异常，糖尿病、高血压等等老年性疾病呈老年性疾病呈现了了年年轻化化趋势心心脑血管病猝死不血管病猝死不鲜举例举举例例2222高质量高质量高质量高质量生活目标生活目标生活目标生活目标努力挣钱的生活方式精神压力饮食不合理体力活动来自上级压力来自竞争压力来自市场压力出门坐车回家乘电梯一天以坐为主工作餐饮为主不按时用餐膳食结构问题导致后果：导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死努力花钱治病需要花钱预防 疾病预防与控制疾病预防与控制疾病预防与控制疾病预防与控制成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求 健康管理服务健康管理服务健康管理服务健康管理服务高高质质量努力量努力挣钱挣钱的生活方式精神的生活方式精神压压力力饮饮食不合理体力活食不合理体力活动动来自上来自上级压级压232305年年8月月46岁的著名演的著名演员高秀敏在家突高秀敏在家突发心心脏病去世；病去世；05年年7月月2日特型演日特型演员古月突古月突发心肌梗塞心肌梗塞抢救无效去世；救无效去世；06年年12月相声大月相声大师马季在家中突季在家中突发心肌梗塞幸去世；心肌梗塞幸去世；07年年6月相声大月相声大师候耀文在家中突候耀文在家中突发心肌梗塞去世心肌梗塞去世拿什么来拯救你尚年轻的生命！第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理ppt课课件件2424造成猝死的主因 1、工作、工作压压力大精神力大精神压压力力导导致内分泌失致内分泌失调调，殃及睡眠和食欲；，殃及睡眠和食欲；2、同、同时时成成为为高血高血压压、颈颈椎病、糖尿病、心血管病高椎病、糖尿病、心血管病高发发人群。人群。3、生活都不、生活都不规规律，律，为为了熬夜就抽烟，加了熬夜就抽烟，加剧剧了心了心脑脑血管病血管病发发生。生。4、经经常吃快餐，不健康常吃快餐，不健康饮饮食。食。社会中社会中坚层坚层的的发发病病“同本不同同本不同标标”，病情各异，病根就是高，病情各异，病根就是高强强度度脑脑力力劳动劳动+运运动动缺乏缺乏+营营养不均衡养不均衡+精神精神压压力生活方式疾病力生活方式疾病造成猝死的主因造成猝死的主因 1、工作、工作压压力大精神力大精神压压力力导导致内分泌失致内分泌失调调，殃，殃2525第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理ppt课课件件2626第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理ppt课课件件2727健康管理的基本步骤健康管理的基本步骤健康监测健康评估健康指导健康干预1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用5监测方案制定与实施1健康筛选2评估分析3风险管理1健康咨询2跟踪随访3健康教育4健康维护1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估 健康管理的基本步健康管理的基本步骤骤健康健康监测监测健康健康评评估健康指估健康指导导健康干健康干预预2828年轻“白领”慢性疲劳综合症健康管理的基本步骤在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。9、一日三餐，进餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，最令自己不解的是:无名的火气很大，2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率60%；社区高血压、糖尿病综合健康健康管理的基本步骤WHO调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。健康评估/人群分类方法臭氧层破坏和损耗有害紫外线的增加，使皮肤癌和白内障患者增加，损坏人的免疫力，使传染病的发病率增加。在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。（三）亚健康人的心理社会调节北京城区300000人作为研究对象随机抽样15000人入户调查结果臭氧层破坏和损耗有害紫外线的增加，使皮肤癌和白内障患者增加，损坏人的免疫力，使传染病的发病率增加。2006年中国禁毒报告,到2005年年底,中国登记的吸毒人数大约有116万。调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！年轻“白领”慢性疲劳综合症导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死4、多数亚健康状态与生物钟紊乱构成因果关系，直接影响睡眠质量，加重身心疲劳。（一）工作目标1、建立慢病基础信息系统。第二第二节 社区社区亚健康人的健康人的护理管理理管理 阅读99页的的导入情景，思考入情景，思考 1、张经理目前理目前处于何种健康状于何种健康状态？2、如何帮助、如何帮助张经理拜托目前的困境？理拜托目前的困境？年年轻轻“白白领领”慢性疲慢性疲劳综劳综合症第二合症第二节节 社区社区亚亚健康人的健康人的护护理管理理管理2929什么叫亚健康？什么叫亚健康？亚亚健康是指人在身体、心理和社会健康是指人在身体、心理和社会健康是指人在身体、心理和社会健康是指人在身体、心理和社会环环境等方境等方境等方境等方面表面表面表面表现现出不适出不适出不适出不适应应，是一种介乎健康与疾病之，是一种介乎健康与疾病之，是一种介乎健康与疾病之，是一种介乎健康与疾病之间间的中的中的中的中间间状状状状态态。世界世界世界世界卫卫生生生生组织组织（WHOWHOWHOWHO）什么叫什么叫亚亚健康？健康？亚亚健康是指人在身体、心理和社会健康是指人在身体、心理和社会环环境等方境等方3030亚健康人群的体征表现“六高六高”血血压高高 血脂高血脂高 血糖高血糖高 血粘度高血粘度高 高体重高体重 负荷高荷高“一低一低”免疫功能偏低免疫功能偏低l “一多一多一多一多”疲疲疲疲劳劳的感的感的感的感觉觉多多多多l“三减退三减退三减退三减退”活力减退活力减退活力减退活力减退 反反反反应应能力减退能力减退能力减退能力减退 适适适适应应能力减退能力减退能力减退能力减退亚亚健康人群的体征表健康人群的体征表现现“六高六高”“一多一多”3131亚健康人群的状态特征生活生活质量差、工作效率低量差、工作效率低极易疲极易疲劳、食欲不振、食欲不振失眠健忘、心失眠健忘、心绪不宁不宁 精神萎靡、焦精神萎靡、焦虑忧郁郁性功能减退性功能减退亚亚健康人群的状健康人群的状态态特征生活特征生活质质量差、工作效率低量差、工作效率低3232 据据据据世世世世界界界界卫卫生生生生组组织织一一一一项项全全全全球球球球性性性性调调查查结结果果果果表表表表明明明明，全全全全世世世世界界界界真真真真正正正正健健健健康康康康的的的的人人人人仅仅占占占占 5%5%5%5%，经经医医医医生生生生检检查查、诊诊断断断断有有有有病病病病的的的的人人人人也也也也只只只只占占占占 20%20%20%20%，75%75%75%75%的的的的人人人人处处于于于于亚亚健健健健康康康康状状状状态态。我我我我国国国国约约有有有有 60%60%60%60%人人人人处处于于于于亚亚健康状健康状健康状健康状态态。亚健康分布亚健康分布 据世界据世界卫卫生生组织组织一一项项全球性全球性调查结调查结果表明，全世界真正健康果表明，全世界真正健康3333亚健康状态自测亚健康状态自测l l l l、早上起床早上起床早上起床早上起床时时，有持，有持，有持，有持续续的的的的头发丝头发丝掉落。掉落。掉落。掉落。5 5 5 5分分分分2 2 2 2、感到情、感到情、感到情、感到情绪绪有些抑郁，会有些抑郁，会有些抑郁，会有些抑郁，会对对着窗外着窗外着窗外着窗外发发呆。呆。呆。呆。3 3 3 3分分分分 3 3 3 3、昨天想好的某件事，今天怎么也、昨天想好的某件事，今天怎么也、昨天想好的某件事，今天怎么也、昨天想好的某件事，今天怎么也记记不起来了，而且近些天来，不起来了，而且近些天来，不起来了，而且近些天来，不起来了，而且近些天来，经经常出常出常出常出现这现这种情况。种情况。种情况。种情况。10101010分分分分 4 4 4 4、害怕走、害怕走、害怕走、害怕走进办进办公室，公室，公室，公室，觉觉得工作令人得工作令人得工作令人得工作令人厌厌倦。倦。倦。倦。5 5 5 5分分分分 5 5 5 5、不想面、不想面、不想面、不想面对对同事和上司，有自同事和上司，有自同事和上司，有自同事和上司，有自闭闭症式的渴望。症式的渴望。症式的渴望。症式的渴望。5 5 5 5分分分分 6 6 6 6、工作效率下降，上司已表达了、工作效率下降，上司已表达了、工作效率下降，上司已表达了、工作效率下降，上司已表达了对对你的不你的不你的不你的不满满。5 5 5 5分分分分 7 7 7 7、工作一小、工作一小、工作一小、工作一小时时后，就感到身体倦怠，胸后，就感到身体倦怠，胸后，就感到身体倦怠，胸后，就感到身体倦怠，胸闷闷气短。气短。气短。气短。10101010分分分分 8 8 8 8、工作情、工作情、工作情、工作情绪绪始始始始终终无法高无法高无法高无法高涨涨。最令自己不解的是。最令自己不解的是。最令自己不解的是。最令自己不解的是:无名的火气很大，无名的火气很大，无名的火气很大，无名的火气很大，但又没有精力但又没有精力但又没有精力但又没有精力发发作。作。作。作。5 5 5 5分分分分 9 9 9 9、一日三餐，、一日三餐，、一日三餐，、一日三餐，进进餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，近来也近来也近来也近来也经经常如嚼干蜡。常如嚼干蜡。常如嚼干蜡。常如嚼干蜡。5 5 5 5分分分分 亚亚健康状健康状态态自自测测l、早上起床、早上起床时时，有持，有持续续的的头发丝头发丝掉落。掉落。343410101010、盼望早早地逃离、盼望早早地逃离、盼望早早地逃离、盼望早早地逃离办办公室，公室，公室，公室，为为的是能的是能的是能的是能够够回家躺在床上休息片刻。回家躺在床上休息片刻。回家躺在床上休息片刻。回家躺在床上休息片刻。5 5 5 5分分分分 11111111、对对城市的城市的城市的城市的污污染、噪声非常敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水，染、噪声非常敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水，染、噪声非常敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水，染、噪声非常敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水，休息身心。休息身心。休息身心。休息身心。5 5 5 5分分分分12121212、不再像以前那、不再像以前那、不再像以前那、不再像以前那样热样热衷于朋友的聚会，有种衷于朋友的聚会，有种衷于朋友的聚会，有种衷于朋友的聚会，有种强强打精神、勉打精神、勉打精神、勉打精神、勉强应强应酬的感酬的感酬的感酬的感觉觉。2 2 2 2分分分分 13131313、晚上、晚上、晚上、晚上经经常睡不着常睡不着常睡不着常睡不着觉觉，即使睡着了，又老是在做梦的状，即使睡着了，又老是在做梦的状，即使睡着了，又老是在做梦的状，即使睡着了，又老是在做梦的状态态中，睡眠中，睡眠中，睡眠中，睡眠质质量量量量很糟糕。很糟糕。很糟糕。很糟糕。10101010分分分分 14141414、体重有明、体重有明、体重有明、体重有明显显的下降的下降的下降的下降趋势趋势，今天早上起来，今天早上起来，今天早上起来，今天早上起来，发现发现眼眼眼眼 眶深陷，下巴突出。眶深陷，下巴突出。眶深陷，下巴突出。眶深陷，下巴突出。10101010分分分分 15151515、感、感、感、感觉觉免疫力在下降，春秋流感一来，自己免疫力在下降，春秋流感一来，自己免疫力在下降，春秋流感一来，自己免疫力在下降，春秋流感一来，自己难难逃逃逃逃“流流流流”运。运。运。运。5 5 5 5分分分分 16161616、性能力下降，昨天妻子、性能力下降，昨天妻子、性能力下降，昨天妻子、性能力下降，昨天妻子(或丈夫或丈夫或丈夫或丈夫)对对你明你明你明你明显显地表示了性要求，但你却地表示了性要求，但你却地表示了性要求，但你却地表示了性要求，但你却经经常感到疲常感到疲常感到疲常感到疲惫惫不堪，没有什么性欲望。妻子不堪，没有什么性欲望。妻子不堪，没有什么性欲望。妻子不堪，没有什么性欲望。妻子(或丈夫或丈夫或丈夫或丈夫)甚至甚至甚至甚至怀怀疑你有外遇疑你有外遇疑你有外遇疑你有外遇了。了。了。了。10101010分分分分10、盼望早早地逃离、盼望早早地逃离办办公室，公室，为为的是能的是能够够回家躺在床上休息片刻。回家躺在床上休息片刻。35351 1 1 1、如果你的累、如果你的累、如果你的累、如果你的累积总积总分超分超分超分超过过3030分分，就表明健康已敲，就表明健康已敲，就表明健康已敲，就表明健康已敲 响警响警响警响警钟钟！2 2 2 2、如果累、如果累、如果累、如果累积总积总分超分超分超分超过过5050分分，就需要坐下来。好好，就需要坐下来。好好，就需要坐下来。好好，就需要坐下来。好好 地反思你的生活状地反思你的生活状地反思你的生活状地反思你的生活状态态，加，加，加，加强锻炼强锻炼和和和和营营养搭配等！养搭配等！养搭配等！养搭配等！3 3 3 3、如果累、如果累、如果累、如果累积总积总分超分超分超分超过过8080分分，赶，赶，赶，赶紧紧去医院找医生，去医院找医生，去医院找医生，去医院找医生，调调整自己的心理，或是申整自己的心理，或是申整自己的心理，或是申整自己的心理，或是申请请休假，好好地休息一段休假，好好地休息一段休假，好好地休息一段休假，好好地休息一段时间时间吧！吧！吧！吧！1、如果你的累、如果你的累积总积总分超分超过过30分，就表明健康已敲分，就表明健康已敲2、如果累、如果累积总积总3636亚健康产生的主要原因1 1、过度度紧张和和压力力2 2、不良的生活方式和、不良的生活方式和习惯造成造成亚健康最常健康最常见的原因的原因3 3、环境境污染的不良影响染的不良影响4 4、不良精神、心理因素刺激、不良精神、心理因素刺激亚亚健康健康产产生的主要原因生的主要原因1、过过度度紧张紧张和和压压力力3737伏案时间长伏案时间长伏案时间长伏案时间长超负荷工作超负荷工作超负荷工作超负荷工作心理调适差心理调适差心理调适差心理调适差饮食不科学饮食不科学饮食不科学饮食不科学生物钟紊乱生物钟紊乱生物钟紊乱生物钟紊乱睡眠不足睡眠不足睡眠不足睡眠不足电脑综合症电脑综合症电脑综合症电脑综合症缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动我没我没我没我没时间时间时间时间我没我没我没我没精力精力精力精力我顾我顾我顾我顾不上不上不上不上年轻年轻“白领白领”慢性疲劳综合慢性疲劳综合症症伏案伏案时间长时间长超超负负荷工作心理荷工作心理调调适差适差饮饮食不科学生物食不科学生物钟钟紊乱睡眠不足紊乱睡眠不足电电3838肥胖肥胖肥胖肥胖33.9%33.9%（BMIBMI 2525）不运动率不运动率不运动率不运动率33.90%33.90%总吸烟率总吸烟率总吸烟率总吸烟率31.61%31.61%酗酒率酗酒率酗酒率酗酒率11.46%11.46%精神压力精神压力精神压力精神压力62.7%62.7%越来越多越来越多越来越多越来越多的人群暴露在的人群暴露在的人群暴露在的人群暴露在强强度不断上度不断上度不断上度不断上涨涨的健康危的健康危的健康危的健康危险险因因因因素之中！素之中！素之中！素之中！北京城区北京城区北京城区北京城区300000300000300000300000人作为研究对象随机抽样人作为研究对象随机抽样人作为研究对象随机抽样人作为研究对象随机抽样15000150001500015000人入户调查结果人入户调查结果人入户调查结果人入户调查结果肥胖肥胖33.9%不运不运动动率率总总吸烟率吸烟率31.61%酗酒率酗酒率11.46%39396、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；亚健康是指人在身体、心理和社会环境等方当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。5分（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。全球气候变化1995年芝加哥的热浪引起500多人死亡。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。人的健康长寿与遗传因素的关系占15；对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。4、患病人群对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。和经济、疾病、观念的挑战对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。10、盼望早早地逃离办公室，为的是能够回家躺在床上休息片刻。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。2006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。健健 康康 因因 素素 构构 造造 图图健健健健 康康康康交际交际交际交际学习学习学习学习家庭家庭家庭家庭压力压力压力压力目标目标目标目标休养休养休养休养满足满足满足满足收入收入收入收入疲劳疲劳疲劳疲劳休闲休闲休闲休闲习惯习惯习惯习惯运动运动运动运动环境环境环境环境损伤损伤损伤损伤灵敏灵敏灵敏灵敏WHRWHR血压血压血压血压平衡平衡平衡平衡摄入摄入摄入摄入消耗消耗消耗消耗疾病疾病疾病疾病柔软柔软柔软柔软耐力耐力耐力耐力力量力量力量力量心心心心 理理理理生活方式生活方式生活方式生活方式经经经经 济济济济社社社社 会会会会体体体体 能能能能形态机能形态机能形态机能形态机能营营营营 养养养养症症症症 状状状状BMIBMI6、35岁岁以上居民以上居民3年至少年至少测测1次血次血压压得比例达得比例达60%；健；健 康康 4040WHOWHO提出：提出：人的健康人的健康人的健康人的健康长长寿与寿与寿与寿与遗传遗传因素的关系因素的关系因素的关系因素的关系占占占占15151515；社会因素占；社会因素占；社会因素占；社会因素占10101010；医；医；医；医疗疗条件条件条件条件占占占占8 8 8 8；气候条件占；气候条件占；气候条件占；气候条件占7 7 7 7；而；而；而；而60606060取决取决取决取决于自己。于自己。于自己。于自己。WHO提出：提出：4141亚 健 康 的 危 害亚亚 健健 康康 的的 危危 害害42421、亚健康是大多数慢性非健康是大多数慢性非传染性疾病的疾病前染性疾病的疾病前状状态，大多数，大多数恶性性肿瘤、心瘤、心脑血管疾病和糖尿血管疾病和糖尿病等均是从病等均是从亚健康人群健康人群转入的。入的。1、亚亚健康是大多数慢性非健康是大多数慢性非传传染性疾病的疾病前状染性疾病的疾病前状态态，大多数，大多数恶恶性性肿肿43432、亚健康状健康状态明明显影响工作效能和生活、学影响工作效能和生活、学习质量，甚至危及特殊作量，甚至危及特殊作业人人员的生命安全。的生命安全。3 3、心理、心理亚健康极易健康极易导致精神心理疾患，甚至造致精神心理疾患，甚至造成自成自杀和家庭和家庭伤害。害。4 4、多数、多数亚健康状健康状态与生物与生物钟紊乱构成因果关系，紊乱构成因果关系，直接影响睡眠直接影响睡眠质量，加重身心疲量，加重身心疲劳。5 5、严重重亚健康可明健康可明显影响健康寿命，甚至造成影响健康寿命，甚至造成英年早逝、早病、早残。英年早逝、早病、早残。2、亚亚健康状健康状态态明明显显影响工作效能和生活、学影响工作效能和生活、学习质习质量，甚至危及特殊量，甚至危及特殊4444健康健康 人生的人生的 最大财富！最大财富！古古 月月傅傅 彪彪高高 秀秀 敏敏王王 均均 谣谣陈陈 逸逸 飞飞马马 华华邓丽君邓丽君张张 国国 荣荣梅艳芳梅艳芳健康健康 人生的古人生的古 月傅月傅 彪高彪高 秀秀 敏王敏王 均均 谣陈谣陈 逸逸 飞马飞马4545亚健康人群的管理与健康人群的管理与护理理（一）（一）亚健康人群健康人群检测体系体系（二）（二）亚健康人的生理健康人的生理调节（三）（三）亚健康人的心理社会健康人的心理社会调节亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理46462、国内、国内(1)政策依据。中共中央国政策依据。中共中央国务务院关于院关于卫卫生改革与生改革与发发展的决定提展的决定提出的改革城市出的改革城市卫卫生服生服务务体系，体系，积积极极发发展社区展社区卫卫生服生服务务，逐，逐步形成功能合理、方便群众的步形成功能合理、方便群众的卫卫生服生服务务网网络络。基。基层卫层卫生机生机构要以社区和家庭构要以社区和家庭为为服服务对务对象，开展疾病象，开展疾病预预防、常防、常见见病与病与多多发发病的病的诊诊治、医治、医疗疗与与伤伤残康复、健康教育、残康复、健康教育、计计划生育技划生育技术术服服务务和和妇妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作女儿童与老年人和残疾人保健等工作”，这这是是制定制定规规划的重要政策依据。划的重要政策依据。2、国内、国内4747(2)理理论依据。社会医学和社区医学是制定依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理划的重要理论依依据，据，针对影响健康的行影响健康的行为和生活方式因素、和生活方式因素、环境因素、生理境因素、生理因素和医因素和医疗保健因素，在保健因素，在现代医学模式的指代医学模式的指导下，以大下，以大卫生生的的观点点规划社区服划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素代化社会影响人群健康因素进行行综合性干合性干预。世界。世界卫生生组织提出的提出的21世世纪人人享有人人享有卫生保生保健策略和西太区提出的健康新地平健策略和西太区提出的健康新地平线也是指也是指导规划的重要理划的重要理论依据。依据。(3)经验。有成效。有成效。(4)社区社区诊断的断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非性非传染性疾病。染性疾病。第七章社区健康管理与第七章社区健康管理与亚亚健康人群的管理与健康人群的管理与护护理理ppt课课件件4848三、运作三、运作（一）明确慢性病（一）明确慢性病综合防治合防治规划的目划的目标1 1、规划的近期目划的近期目标一般一般为年度目年度目标或双年度目或双年度目标，从，从规划正划正式式实施开始算起。施开始算起。近期目近期目标往往是知往往是知识、态度和行度和行为的改的改变。如吸烟率由基。如吸烟率由基线的的下降幅度、合理食用食下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活的家庭比例、社区健康活动的参与的参与人数等。人数等。对于大多数慢性非于大多数慢性非传染性疾病来染性疾病来讲，社区，社区综合干合干预不会在一两不会在一两年内年内产生生物学和社会生生物学和社会经济学指学指标的明的明显变化，故不宜采用化，故不宜采用诸如如婴儿死亡率、糖尿病儿死亡率、糖尿病发病率、高血病率、高血压发病率、病率、脑卒中卒中发病率等指病率等指标。三、运作三、运作49492、规划的中期目划的中期目标一般一般为5年目年目标，也称，也称为核心目核心目标或关或关键目目标，因，因为一些一些相关的生物学指相关的生物学指标在干在干预5年后年后应该出出现有意有意义的的变化。化。中期目中期目标往往以生物学指往往以生物学指标和行和行为学指学指标为主要的主要的评价价依据。同依据。同样，中期目，中期目标也要求可也要求可测量性，并与干量性，并与干预措施措施存在因果关系。存在因果关系。绝大部分中期目大部分中期目标的的评价指价指标应该具有具有基基线数据。由于指数据。由于指标的的变化往往不化往往不仅仅是干是干预的的结果，果，因此因此评价中期目价中期目标时有必要有必要设立立对照照组。2、规规划的中期目划的中期目标标50503、规划的划的长期目期目标一般一般为1020年，主要年，主要针对干干预措施措施对人群健康的人群健康的总体体状况的影响。状况的影响。长期目期目标往往是宏往往是宏观社会社会经济指指标和人口和人口素素质指指标，如平均，如平均预期寿命、期寿命、婴儿死亡率、儿死亡率、5岁以下儿以下儿童死亡率、孕童死亡率、孕产妇死亡率、疾病死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望死亡率、去残疾期望寿命等。寿命等。3、规规划的划的长长期目期目标标5151（二）明确社区干（二）明确社区干预的目的目标人群及其特征人群及其特征1、通、通过社区社区诊断，我断，我们应该对明确了主要明确了主要卫生生问题和和优先解决的健康先解决的健康问题，在此基，在此基础上就可上就可以确定目以确定目标人群了。人群了。（重大、范（重大、范围大、大、经济负担）担）要有要有识别目目标人群的方法，而且目人群的方法，而且目标人群要能人群要能对干干预作出反作出反应。如如明确了高如如明确了高盐饮食是主要危食是主要危险行行为，明确了家，明确了家庭主庭主妇是目是目标人群，但如果主人群，但如果主妇们的文化素的文化素质太低，可能干太低，可能干预不会起到不会起到应用的效果。用的效果。（二）明确社区干（二）明确社区干预预的目的目标标人群及其特征人群及其特征5252一旦确定了目一旦确定了目标人群，就有必要人群，就有必要对当地的目当地的目标人群人群的特征的特征进行分析。比如目行分析。比如目标人群是学生，就要分人群是学生，就要分析学生在家析学生在家长在在场和不在和不在场的情况下的心理活的情况下的心理活动是否一是否一样，在涉及到，在涉及到隐私私问题上学生是否与家上学生是否与家长存在代沟存在代沟问题，涉及到性，涉及到性别问题和同学之和同学之间秘密秘密时，是不是回避家，是不是回避家长，学生的学，学生的学业是否是否过重，有重，有没有精力参与健康促没有精力参与健康促进活活动等。等。为了确保干了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化措施涉及得当，符合当地的文化风俗俗习惯，符合目，符合目标人群的心理接受能力，人群的心理接受能力，满足目足目标人群的需求，有必要人群的需求，有必要请目目标人群的代表参与到人群的代表参与到规划的制定划的制定过程中来，与他程中来，与他们座座谈一些双方都感一些双方都感兴趣的趣的问题，在，在谈话过程中得到启程中得到启发。一旦确定了目一旦确定了目标标人群，就有必要人群，就有必要对对当地的目当地的目标标人群的特征人群的特征进进行分析。行分析。5353社区慢性病管理监测人群监测人群 自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理医疗常规管理健康维护健康维护/增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/个案管理人群个案管理人群慢性疾病为主，加上常慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等见慢性症候，如哮喘等多和保险合作多和保险合作生活方式干预人群生活方式干预人群专项健康干预服务专项健康干预服务流程化管理流程化管理管理人群管理人群人群人群筛选筛选起始人群起始人群目标人群目标人群个性化筛选个性化筛选健康评估健康评估/人群人群分类方法分类方法社区慢性病管理社区慢性病管理监测监测人群人群 健康健康维护维护/增增值值服服务务人群疾病管理人群疾病管理/个案个案5454（三）确定主要（三）确定主要卫生生问题的影响因素和可干的影响因素和可干预因素因素确定影响因素与确定主要健康确定影响因素与确定主要健康问题一一样，应该在工作小在工作小组中达成共中达成共识。影响因素可以分成三种。影响因素可以分成三种类型，型，动机因素，是个体的主机因素，是个体的主观因素，包括因素，包括态度，信念，价度，信念，价值观，知，知识等。等。促成因素，是个体和促成因素，是个体和环境促境促进某种行某种行为形成的因素。形成的因素。激励因素，是激励行激励因素，是激励行为的的维持、持、发展或减弱的因素。展或减弱的因素。（三）确定主要（三）确定主要卫卫生生问题问题的影响因素和可干的影响因素和可干预预因素因素5555各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析SWOT分析S SWWOOT T减少疾病减少疾病减少疾病减少疾病增进健康增进健康增进健康增进健康认识激励认识激励认识激励认识激励问题问题问题问题世界重视世界重视世界重视世界重视国家重视国家重视国家重视国家重视疾病的严疾病的严疾病的严疾病的严重程度重程度重程度重程度和经济、和经济、和经济、和经济、疾病、观疾病、观疾病、观疾病、观念的挑战念的挑战念的挑战念的挑战各种因素均各种因素均对对行行为为有正向作用和反向作用两种，在有正向作用和反向作用两种，在设计规设计规划划时时要要对对各各5656（四）（四）拟定社区定社区综合防治的策略合防治的策略慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会政策和改善政策和改善环境。境。教育策略包括信息交流和技能培教育策略包括信息交流和技能培训，通，通过各种各种传媒、小媒、小组讨论、宣、宣传资料、料、视听听资料、料、专题讲座等方式座等方式进行培行培训；通；通过技能技能讲座、有座、有奖竞赛、观摩学摩学习、示范家庭和、示范家庭和学校等方式学校等方式进行技能培行技能培训。社会政策包括政策和法。社会政策包括政策和法规，也包括学校等也包括学校等单位的正式和非正式的位的正式和非正式的规定。定。环境政策包境政策包括改括改变物理物理环境和社会境和社会环境，如境，如设立无烟区属于物理立无烟区属于物理环境策略，境策略，奖励戒烟学生属于社会励戒烟学生属于社会环境策略。境策略。慢性病社区慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的具有不同的优势和特点，和特点，应根据干根据干预措施的特征有重点措施的特征有重点地地选择地点。地点。（四）（四）拟拟定社区定社区综综合防治的策略合防治的策略5757（五）确定干（五）确定干预的的结构表格、工作方式和工作量构表格、工作方式和工作量干干预结构表格是上述三种干构表格是上述三种干预策略与五策略与五类干干预场所的交所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名的名称。由于每称。由于每项活活动都具有独特的工作方式和工作量，都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人涉及到的参与人员也不一也不一样，因此，要明确每，因此，要明确每项活活动的的负责单位、人位、人员和工作量，以便在和工作量，以便在规划中划中寻找适当找适当的的负责人，招募足人，招募足够的具体工作人的具体工作人员，并能在，并能在规定的定的时间内完成工作。内完成工作。要将各要将各项活活动逐一逐一细化成化成为工作工作计划，具体到工作的划，具体到工作的负责人，以及活人，以及活动各各阶段的开始和完成日期。段的开始和完成日期。（五）确定干（五）确定干预预的的结结构表格、工作方式和工作量构表格、工作方式和工作量5858（六）确定（六）确定综合防治合防治规划的划的预算算规划划预算是算是规划的重要内容，因划的重要内容，因为防治工作是否能按照防治工作是否能按照计划划进行，在一定程度上取决于行，在一定程度上取决于项目目经费预算是否合理算是否合理和可行。和可行。这种种经济可行性在有的可行性在有的时候会起到关候会起到关键的作用。的作用。在大多数情况下，在大多数情况下，经费的数的数额是事先确定的，如果是事先确定的，如果经费开开销的的计划超出了划超出了实际可能，就要削减干可能，就要削减干预的活的活动数量，数量，使之可行。使之可行。（六）确定（六）确定综综合防治合防治规规划的划的预预算算5959（七）确定社区（七）确定社区综合防治合防治规划的信息系划的信息系统信息系信息系统是是综合防治的决策支持系合防治的决策支持系统。社区。社区综合合防治的本底如何，防治的本底如何，进展展过程是否程是否顺利，是否需利，是否需要要调整整计划，干划，干预的的强度是否符合要求，度是否符合要求，KAP的改的改变程度如何，居民的健康状况有什么程度如何，居民的健康状况有什么变化，化，各种目各种目标是否已是否已经达到或存在怎达到或存在怎样的距离等的距离等问题，都需要信息系，都需要信息系统在在综合防治工作一开始就合防治工作一开始就有有计划地收集、整理和保存有关信息划地收集、整理和保存有关信息资料，并料，并在需要的在需要的时候向候向组织者提供有关信息，支持活者提供有关信息，支持活动的的顺利利进行，保行，保证在在项目目总结评估估阶段能提段能提供出真供出真实完整的信息完整的信息资料。料。（七）确定社区（七）确定社区综综合防治合防治规规划的信息系划的信息系统统6060（八）（八）规划的撰写、可行性划的撰写、可行性论证和和调整整在完成上述工作后，就可以着手撰写在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。划了。规划的划的设计过程是一个程是一个统管全局的管全局的过程。在程。在规划出台前，一定要划出台前，一定要进行可行性行可行性论证，包括政策可行性、，包括政策可行性、经济可行性、技可行性、技术可行性和群众响可行性和群众响应可行性。可行性。论证中中发现的的问题要要进行重行重点修改。在点修改。在规划划实施施过程中，也要通程中，也要通过过程程评价价结果，果，对规划划进行不断的行不断的补充和完善，以保充和完善，以保证规划目划目标的的顺利利实现。（八）（八）规规划的撰写、可行性划的撰写、可行性论证论证和和调调整整6161四、案例四、案例社区高血社区高血压、糖尿病、糖尿病综合健康合健康 四、案例四、案例6262（一）工作目（一）工作目标1、建立慢病基、建立慢病基础信息系信息系统。2、利用居民健康档案和、利用居民健康档案和组织居民居民进行健康体行健康体检等多种方式，等多种方式，早期早期发现高血高血压、糖尿病患者，提高高血、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早、糖尿病的早诊率和早治率。率和早治率。3、加、加强社区高血社区高血压、糖尿病患者的随、糖尿病患者的随访管理，提高高血管理，提高高血压、糖尿病的糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的和糖尿病患者的自我管理和知自我管理和知识和技能，减少或延和技能，减少或延缓高血高血压、糖尿病并、糖尿病并发症症的的发生。生。（一）工作目（一）工作目标标1、建立慢病基、建立慢病基础础信息系信息系统统。2、利用居民健康、利用居民健康63634、以社区、以社区卫生服生服务中心（站）中心（站）为基基础，从群体防治着，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立眼，个体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、区疾控中心管理、评价，价，综合性医院合性医院协助助诊断、个体化治断、个体化治疗、提供技、提供技术支持，社区支持，社区卫生服生服务中心（站）随中心（站）随访管理高血管理高血压、糖尿病管理模式和机制。糖尿病管理模式和机制。5、加、加强健康教育和健康促健康教育和健康促进，定期开展高血，定期开展高血压、糖尿、糖尿病病专题知知识讲座及大众宣座及大众宣传，普及社区居民高血，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知糖尿病的防治知识，控制各种危，控制各种危险因素，提高人群因素，提高人群的健康意的健康意识。6、建立、建立规范化的高血范化的高血压、糖尿病、糖尿病计算机档案档案管理算机档案档案管理系系统。4、以社区、以社区卫卫生服生服务务中心（站）中心（站）为为基基础础，从群体防治着眼，个体防治，从群体防治着眼，个体防治6464（二）建档工作目（二）建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服、建立社区居民健康档案，社区服务人口基人口基线调查率率大于大于40%；2、建立高血、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，、糖尿病患者的健康档案，应有随有随访记录、治、治疗记录及健康教育及健康教育记录。（二）建档工作目（二）建档工作目标标6565（三）高血（三）高血压工作目工作目标1、发现并至少登并至少登记高血高血压患者患者100名；名；2、对至少至少20名以上的患者名以上的患者进行行规范化管理，其血范化管理，其血压控制率控制率 60%；3、发现并至少登并至少登记高危人群高危人群20名；名；4、高危人群每年至少、高危人群每年至少测1次血次血压得比例达得比例达50%；5、对高危人群的干高危人群的干预有有记录及效果及效果评价；价；6、35岁以上居民以上居民3年至少年至少测1次血次血压得比例达得比例达60%；7、居民高血、居民高血压防治知防治知识知知晓率达率达60%。（三）高血（三）高血压压工作目工作目标标6666（四）糖尿病工作目（四）糖尿病工作目标1、发现并至少登并至少登记糖尿病患者糖尿病患者30名；名；2、至少、至少对其中其中15名糖尿病患者名糖尿病患者进行行规范化管范化管理，血糖控制率到理，血糖控制率到60%；3、发现并登并登记高危人群高危人群10名，每年至少名，每年至少测1次次血糖的比例达血糖的比例达40%；4、高危人群防治知、高危人群防治知识知知晓率达率达60%；5、对高危人群和普通人群高危人群和普通人群进行健康教育有行健康教育有记录和效果和效果评价。价。（四）糖尿病工作目（四）糖尿病工作目标标6767（五）（五）实施施计划划建立慢病网建立