药物性肝炎医学知识专题讲座培训ppt课件

药物性肝炎医学知物性肝炎医学知识专题讲座座药物性肝炎医学知识专题讲座1 1概念发病机制临床表现诊断预防治疗讲义目录讲义目录2药物性肝炎医学知识专题讲座概念讲义目录2药物性肝炎医学知识专题讲座2药物性肝病 药物性肝病（药物性肝病（Hepatopathy by DrugsHepatopathy by Drugs）或者药）或者药物性肝损害（物性肝损害（Drug-induced injury)Drug-induced injury)：是指某些药物经：是指某些药物经过口服、肌肉注射、皮内或皮下注射、静脉注射、导过口服、肌肉注射、皮内或皮下注射、静脉注射、导管介入疗法、外用等途径进入人体，对肝脏产生损害，管介入疗法、外用等途径进入人体，对肝脏产生损害，出现类似急性或慢性肝炎、肝硬变等一系列临床症状出现类似急性或慢性肝炎、肝硬变等一系列临床症状或体征，国内资料报告药物性肝病发病率占所有药物或体征，国内资料报告药物性肝病发病率占所有药物反应的反应的10%15%10%15%。3药物性肝炎医学知识专题讲座药物性肝病 药物性肝病（Hep3引起肝损的药物分类引起肝损的药物分类 抗结核药抗结核药抗结核药抗结核药32.7%32.7%中草药中草药中草药中草药23.4%23.4%抗抗抗抗肿瘤药肿瘤药肿瘤药肿瘤药 10.9%10.9%解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药9.0%9.0%抗霉菌药抗霉菌药抗霉菌药抗霉菌药6.3%6.3%抗生素抗生素抗生素抗生素 6.1%6.1%心血管药心血管药心血管药心血管药3.0%3.0%激素类药激素类药激素类药激素类药 2.6%2.6%抗病毒药抗病毒药抗病毒药抗病毒药1.5%1.5%抗甲状腺及糖尿病药抗甲状腺及糖尿病药抗甲状腺及糖尿病药抗甲状腺及糖尿病药1.3%1.3%其他其他其他其他 3.3%3.3%4药物性肝炎医学知识专题讲座引起肝损的药物分类 抗结核药32.7%中草药23.4%抗4发病机制发病机制 1 1.药物在肝内进行代谢，通过肝细胞光药物在肝内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢酶酶(其中最重要的是细胞色素其中最重要的是细胞色素P450),P450),经过经过氧化、水解等形式形成相应的中间代谢产氧化、水解等形式形成相应的中间代谢产物物(第一相第一相)，再与葡萄糖醛酸或其它氨基，再与葡萄糖醛酸或其它氨基酸结合形成水溶性的最终产物酸结合形成水溶性的最终产物(第二相第二相)，排出体外。排出体外。5药物性肝炎医学知识专题讲座发病机制 1.药物在肝内进行代谢，通过肝细胞光面内质网5 2 2.药物本身或其代谢产物通过改变肝药物本身或其代谢产物通过改变肝细胞膜的物理特性和细胞膜的物理特性和/或化学特性，抑制或化学特性，抑制细胞膜上的细胞膜上的K+/Na+-ATP酶活性，干扰酶活性，干扰肝细胞的功能，在胆汁中形成不可溶性肝细胞的功能，在胆汁中形成不可溶性的复合物等不同途径直接导致肝损伤，的复合物等不同途径直接导致肝损伤，也可选择性破坏细胞成分，或与大分子也可选择性破坏细胞成分，或与大分子物质共价结合，干扰细胞特殊代谢途径，物质共价结合，干扰细胞特殊代谢途径，诱导免疫变态反应，间接地引起肝损伤诱导免疫变态反应，间接地引起肝损伤。6药物性肝炎医学知识专题讲座 2.药物本身或其代谢产物通过改变肝细胞膜的物理特性和6病理表现 药物性肝病的病理表现为肝细药物性肝病的病理表现为肝细胞坏死、胆汁淤积，细胞内微脂滴胞坏死、胆汁淤积，细胞内微脂滴沉积或慢性肝脏炎症及肝硬化沉积或慢性肝脏炎症及肝硬化。7药物性肝炎医学知识专题讲座病理表现 药物性肝病的病理表现为肝细7药物性肝炎医7可预测的肝损伤可预测的肝损伤 指药物本身或其代谢产物对肝有损害，作用其特指药物本身或其代谢产物对肝有损害，作用其特指药物本身或其代谢产物对肝有损害，作用其特指药物本身或其代谢产物对肝有损害，作用其特点是：点是：点是：点是：肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关。肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关。肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关。肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关。可复制动物模型。可复制动物模型。可复制动物模型。可复制动物模型。发病率高。发病率高。发病率高。发病率高。可将其分为直接损伤型和间接损伤型，前者为可可将其分为直接损伤型和间接损伤型，前者为可可将其分为直接损伤型和间接损伤型，前者为可可将其分为直接损伤型和间接损伤型，前者为可损伤肝细胞所有成分，如四氯化碳、氨甲喋呤、红霉损伤肝细胞所有成分，如四氯化碳、氨甲喋呤、红霉损伤肝细胞所有成分，如四氯化碳、氨甲喋呤、红霉损伤肝细胞所有成分，如四氯化碳、氨甲喋呤、红霉素过量等，后者为选择的损伤肝细胞某一细胞器或干素过量等，后者为选择的损伤肝细胞某一细胞器或干素过量等，后者为选择的损伤肝细胞某一细胞器或干素过量等，后者为选择的损伤肝细胞某一细胞器或干扰某一代谢过程，如乙硫氨酸等。扰某一代谢过程，如乙硫氨酸等。扰某一代谢过程，如乙硫氨酸等。扰某一代谢过程，如乙硫氨酸等。8药物性肝炎医学知识专题讲座可预测的肝损伤 指药物本身或其代谢产物对肝有损害8不可预测的肝损伤不可预测的肝损伤一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，认为一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，认为一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，认为一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，认为系机体特异性反应，系机体特异性反应，系机体特异性反应，系机体特异性反应，常与药物剂量无关，损害较弥漫，常与药物剂量无关，损害较弥漫，可有发热、皮疹、关节痛和嗜酸细胞增高等全身症状，可有发热、皮疹、关节痛和嗜酸细胞增高等全身症状，代表了药物过敏。代表了药物过敏。与免疫机制有关。与免疫机制有关。与免疫机制有关。与免疫机制有关。其特点：其特点：其特点：其特点：肝损害与用药量、疗程无关肝损害与用药量、疗程无关肝损害与用药量、疗程无关肝损害与用药量、疗程无关;不能复制动物不能复制动物不能复制动物不能复制动物模型模型模型模型;发病率较低，如常见药物有苯妥英钠、阿奇霉素发病率较低，如常见药物有苯妥英钠、阿奇霉素发病率较低，如常见药物有苯妥英钠、阿奇霉素发病率较低，如常见药物有苯妥英钠、阿奇霉素等。等。等。等。9药物性肝炎医学知识专题讲座不可预测的肝损伤一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，9临床表现 10药物性肝炎医学知识专题讲座临床表现 10药物性肝炎医学知识专题讲座10急性肝炎型急性肝炎型 临床较为常见，以肝细胞坏死为主时，临床临床较为常见，以肝细胞坏死为主时，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、食表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、食欲不振、恶心、肝区不适及黄疸和血清转氨酶升欲不振、恶心、肝区不适及黄疸和血清转氨酶升高等表现，严重者可出现肝功衰竭、出现进行性高等表现，严重者可出现肝功衰竭、出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病黄疸、出血倾向和肝性脑病11药物性肝炎医学知识专题讲座急性肝炎型 临床较为常见，以肝细胞坏死为主时，临床表11肝内胆汁淤积型肝内胆汁淤积型 胆汁淤积为主的药肝，其临床与实验室表胆汁淤积为主的药肝，其临床与实验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻、急性胆管炎相现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻、急性胆管炎相似，有发热、黄疸、上腹痛、瘙痒、右上腹压似，有发热、黄疸、上腹痛、瘙痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶轻度升高、痛及肝肿大伴血清转氨酶轻度升高、ALPALP明显明显升高，结合胆红素明显升高。升高，结合胆红素明显升高。12药物性肝炎医学知识专题讲座肝内胆汁淤积型 胆汁淤积为主的药肝，其临床与实验12药物性肝炎医学知识专题讲座培训ppt课件13脂肪肝脂肪肝型型主要表现为肝细胞内充满甘油三脂，或脂肪小滴主要表现为肝细胞内充满甘油三脂，或脂肪小滴分散在整个细胞浆中。分散在整个细胞浆中。以四环素和丙戊酸最常见以四环素和丙戊酸最常见。14药物性肝炎医学知识专题讲座脂肪肝型主要表现为肝细胞内充满甘油三脂，或脂肪小滴分散在整个14其他类型其他类型肝血管病变肝血管病变1 1、肝紫斑病、肝紫斑病2 2、肝静脉血栓形成、肝静脉血栓形成3 3、肝小静脉闭塞症、肝小静脉闭塞症(VOD)(VOD)肉芽肿性肝炎肉芽肿性肝炎药物引起的肝肿瘤药物引起的肝肿瘤15药物性肝炎医学知识专题讲座其他类型肝血管病变15药物性肝炎医学知识专题讲座15诊断诊断 用药后用药后用药后用药后1-41-41-41-4周周周周(或更长时间或更长时间或更长时间或更长时间)出现肝内淤胆或肝细胞损出现肝内淤胆或肝细胞损出现肝内淤胆或肝细胞损出现肝内淤胆或肝细胞损害的临床表现。害的临床表现。害的临床表现。害的临床表现。可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。发病初期外周血嗜酸性细胞上升发病初期外周血嗜酸性细胞上升发病初期外周血嗜酸性细胞上升发病初期外周血嗜酸性细胞上升(达达达达6%6%6%6%以上以上以上以上)或白细胞或白细胞或白细胞或白细胞增加。增加。增加。增加。16药物性肝炎医学知识专题讲座诊断 用药后1-4周(或更长时间)出现肝内淤胆或肝细胞16 甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，并能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。并能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。并能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。并能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。再次应用相同药物，可再度发生肝损害再次应用相同药物，可再度发生肝损害再次应用相同药物，可再度发生肝损害再次应用相同药物，可再度发生肝损害(慎用此法慎用此法慎用此法慎用此法)。具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符合其他疾病所致。合其他疾病所致。合其他疾病所致。合其他疾病所致。凡具备上述凡具备上述凡具备上述凡具备上述 1 1 1 1 和和和和 4 4 4 4 项，再加其他项的任何两项，即项，再加其他项的任何两项，即项，再加其他项的任何两项，即项，再加其他项的任何两项，即可考虑药物性肝病。可考虑药物性肝病。可考虑药物性肝病。可考虑药物性肝病。17药物性肝炎医学知识专题讲座 甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，并能排除其他17药物性肝病的预防原则药物性肝病的预防原则 1.在治疗各种疾病的用药过程中，特别是患者在治疗各种疾病的用药过程中，特别是患者原有肝病或患有累及肝脏的其他疾病时，必须原有肝病或患有累及肝脏的其他疾病时，必须熟悉所用药物的药理作用和毒副反应；熟悉所用药物的药理作用和毒副反应；2.严格掌握用药指征，禁止滥用、多用、长期严格掌握用药指征，禁止滥用、多用、长期和大量用药；和大量用药；3.对有可能肝损害的药物，在使用过程中要定对有可能肝损害的药物，在使用过程中要定期检查肝功能，以便及时发现亚临床肝损害，期检查肝功能，以便及时发现亚临床肝损害，特别是年长、营养不良，酗酒者尤要警惕；特别是年长、营养不良，酗酒者尤要警惕；4.凡有药物性肝损害病史者，须避免再给与相凡有药物性肝损害病史者，须避免再给与相同或化学结构相似的药物同或化学结构相似的药物；18药物性肝炎医学知识专题讲座药物性肝病的预防原则 1.在治疗各种疾病的用药过程中，18有下列情况之一应果断停药：有下列情况之一应果断停药：ALT超过正常值上限超过正常值上限3倍；倍；BIL超过正常值上限超过正常值上限3倍；倍；ALP超过正常值上限超过正常值上限1.5倍。倍。19药物性肝炎医学知识专题讲座有下列情况之一应果断停药：19药物性肝炎医学知识专题讲座19治疗治疗 立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病的药物。性肝病的药物。如果患者因某种疾病而不能停用药物或改用其他如果患者因某种疾病而不能停用药物或改用其他药物时，应减少剂量或改变用法，同时给予适当药物时，应减少剂量或改变用法，同时给予适当的保肝药的保肝药。20药物性肝炎医学知识专题讲座治疗 立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病的药物20 促进体内药物的清除促进体内药物的清除 清除胃肠残留的药物清除胃肠残留的药物 促进药物在体内的排泄促进药物在体内的排泄21药物性肝炎医学知识专题讲座 促进体内药物的清除21药物性肝炎医学知识专题讲21支持疗法解毒疗法：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽降酶疗法：降酶疗法：联苯双酯、甘草甜素、垂盆草利胆疗法：消胆胺、腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 熊去氧胆酸、茵栀黄茵栀黄护膜疗法：硫普罗宁、必需磷脂22药物性肝炎医学知识专题讲座支持疗法解毒疗法：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽22药物性肝炎医学22“特殊”疗法：1.N-1.N-乙酰半胱氨酸：治疗扑热息痛引起的肝损害。可增加乙酰半胱氨酸：治疗扑热息痛引起的肝损害。可增加肝细胞内谷胱甘肽储存。宜早应用。如强力宁。肝细胞内谷胱甘肽储存。宜早应用。如强力宁。2.2.辅酶辅酶Q10Q10：消灭自由基；非特异性免疫增强剂。：消灭自由基；非特异性免疫增强剂。3.3.肌苷：体内转变为肌苷：体内转变为ATPATP，参与能量代谢和蛋白质合成；能，参与能量代谢和蛋白质合成；能增强多种酶活性，促进肝细胞恢复。增强多种酶活性，促进肝细胞恢复。4.4.能量合剂：能量合剂：ATPATP、辅酶、辅酶A A和细胞色素和细胞色素C C等加入葡萄糖中组成。等加入葡萄糖中组成。5.5.复方氨基酸制剂复方氨基酸制剂6.6.异烟肼引起的肝损害用大量异烟肼引起的肝损害用大量异烟肼引起的肝损害用大量异烟肼引起的肝损害用大量VB6VB6VB6VB6静脉滴静脉滴静脉滴静脉滴注注23药物性肝炎医学知识专题讲座“特殊”疗法：1.N-乙酰半胱氨酸：治疗扑热息痛引起的肝损害23糖皮质激素1.存有争论，多认为仅用于少数有特殊适应症的病例，不可滥用。主要用于利胆，短程给药。2.用法：强的松30-45mg/d,3-5天后，若BIL下降40-50%，剂量减半，以后每天减5mg，总疗程控制在12天。对无效病例，最多用7天。3.激素试用：FHF、肝内胆汁淤积、慢活肝、肉芽肿肝炎和肝紫癜病24药物性肝炎医学知识专题讲座糖皮质激素1.存有争论，多认为仅用于少数有特殊适应症的病例24预后 如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于多数于1 13 3个月内肝功能逐渐恢复，但若延个月内肝功能逐渐恢复，但若延误治疗，病死率可高达误治疗，病死率可高达1010左右。左右。慢性肝内胆汁淤积型肝功能损害，若黄疽迁慢性肝内胆汁淤积型肝功能损害，若黄疽迁延而发展到胆汁淤积性肝硬化后，其预后一延而发展到胆汁淤积性肝硬化后，其预后一般不良。般不良。25药物性肝炎医学知识专题讲座预后 如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于13个月25小结在药物代谢过程中，药物本身或其代谢产物可直接或通过免疫机制间接引起肝损害。任何病人在用药过程中或以后出现肝损害，应考虑DILD可能，并及时停用可疑肝损药物。停药后多数病例能自然恢复。各种保肝、利胆、降酶和护膜药物均可使用，酌情选用2-3种即可，但疗效难以肯定。激素仅用于少数有特殊适应症的病例，不可滥用26药物性肝炎医学知识专题讲座小结在药物代谢过程中，药物本身或其代谢产物可直接或通过免疫机26