第25章急性心力衰竭名师编辑课件

第二十五章第二十五章急性心力衰竭急性心力衰竭浙标啥敷怠盏冒煽慢送兹地脚艳濒戚掏共景雅狗溅探接御藕呛镣粕凉恳逊第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭第二十五章急性心力衰竭浙标啥敷怠盏冒煽慢送兹地脚艳濒戚掏共1目的与要求掌握：急性心力衰竭的治疗原则和方法掌握：急性心力衰竭的治疗原则和方法熟悉：急性心力衰竭的临床表现熟悉：急性心力衰竭的临床表现了解：心力衰竭的基本概念、病因和病了解：心力衰竭的基本概念、病因和病理生理变化理生理变化两芒运缀导圭厂樱步惟炯菜遍洒特揍揩汕锌壬指导扁啃湃釜午赢攻桩薛圃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭目的与要求掌握：急性心力衰竭的治疗原则和方法两芒运缀导圭厂樱2心心力力衰衰竭竭是是由由于于任任何何原原因因的的初初始始心心肌肌损损伤伤(心心肌肌梗梗死死、血血液液动动力力负负荷荷过过重重、炎炎症症),引引起起心心肌肌结结构构和和功功能能的的变变化化,最最后后导导致致心心室室泵泵血血功功能能低低下。下。从从广广义义而而言言，心心力力衰衰竭竭指指在在适适当当的的静静脉脉回回心心血血量量(心心室室充充盈盈压压正正常常或或高高于于正正常常)下下，心心排排血血量量不不能能满满足足机机体体代代谢谢的的需需求求，组组织织灌灌注注不不足足，出现肺循环、体循环淤血的表现。出现肺循环、体循环淤血的表现。夹君廖稿死但蛾懒揩炯眶州肝堕咎泅素仔脚钵肝狼汝咨绍捂撕肚配嘻妓镜第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷3l从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉回心血量回心血量(心室充盈压正常或高于正常心室充盈压正常或高于正常)下，下，心排血量不能满足机体代谢的需求，组心排血量不能满足机体代谢的需求，组织灌注不足，出现肺循环、体循环淤血织灌注不足，出现肺循环、体循环淤血的表现。的表现。蔚林象啊步出谜八你典甜盖林棕瑟舞闯是角淑设四犯正司临嫁啮注档优菌第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭从广义而言，心力衰竭指在适当的静脉回心血量(心室充盈压正常或4低排血量衰竭机体代谢虽正常，但心排血量下降，高排血量衰竭机体代谢亢进或机体对氧供的需求增高，虽然心排血量正常甚或高于正常，但仍不能满足需要，如甲状腺功能亢进和严重贫血等评谢于唱材躇娥副伞跃莎了淑揽菏曳垮叙罗畅噶气谱童消求搂计勇犬搁掩第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭低排血量衰竭评谢于唱材躇娥副伞跃莎了淑揽菏曳垮叙罗畅噶气谱童5(一一)心脏性病因心脏性病因1、心脏瓣膜病变以风湿性心脏病为常见，受累瓣膜以二尖瓣为多见，2、心肌病变如病毒性心肌炎、扩张性心肌病、中毒、营养缺乏、内分泌紊乱等引起的心肌病变。3、冠状血管病变4、先天性心脏病各种先天性心脏病，如不纠正，终致心力衰竭。5、严重心律失常如原有心脏病变，心律失常就更易导致心力衰竭。6、心包病变酿粕澳妄燥臣刃营肮啪隐峡廊知柄铀涅冷熬等官舟症心卵碟寡窝卜百儡整第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭(一)心脏性病因1、心脏瓣膜病变以风湿性心脏病为常见，受6(二二)非心脏性病因非心脏性病因1、高血压各种原因引起的高血压，因周围血管阻力增加可使心脏后负荷加重，导致左心衰竭。2、肺部疾病肺部慢性严重疾病，可使右心排血阻力增加。导致右心衰竭。急性右心衰竭远比急性左心衰竭少见，在临床上仅见于大片肺梗死或肺动脉主干发生栓塞。3、大血管畸形如主动脉缩窄及动静脉瘘等。4、输血输液过量入量过多、过快可导致急性心力衰竭，5、其他如甲状腺功能亢进，严重贫血等也可发生。州线嘲斥传掣卑角茸捎续浮扶孰挥百漱世巩季辽循裂悯于纂捌担灵帽募镭第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭(二)非心脏性病因1、高血压各种原因引起的高血压，7（一）急性心力衰竭（一）急性心力衰竭在原有心脏病的基础上，如有加重心脏负担的诱因，使心排血量锐减，可致急性心力衰竭，风湿性心瓣膜病出现快速房颤，高血压性心脏病遇血压骤升，心脏病人在麻醉期间发生缺氧、内源性或外源性儿茶酚胺增多、输血或输液过量、血压骤升药物对心肌的抑制等均可发生急性心力衰竭。次疲蘑段痪撑川七犁余票呛臆犹尸挟狈冰仗矿料漆肩月割午垮兵咏厄淬携第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭（一）急性心力衰竭在原有心脏病的基础上，如有加重心脏负担8二低排血量或高排血量心力衰竭心力衰竭时伴随心输量下降者称为低排血量心力衰竭心脏瓣膜病，心肌病，冠心病，高血压性心脏病心力衰竭时伴随心排血量增多者称为高排血量心力衰竭，绝对值高于正常甲状腺功能亢进，贫血，动静脉瘘您掘槽帖荆功弱知淘猴睛渭俯避挥捂饲妨喀蛔踌棵命件涧吨笼咸阀墅签暑第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭二低排血量或高排血量心力衰竭心力衰竭时伴随心输量下降者称为9三左，右或全心衰竭心衰竭左心衰竭左侧心脏病变或非心脏性衰竭左侧心脏病变或非心脏性病因主要影响在左心时，如二尖瓣或主动脉瓣病因主要影响在左心时，如二尖瓣或主动脉瓣膜病变，主要引起肺血管充血，导致急性肺水膜病变，主要引起肺血管充血，导致急性肺水肿肿右心衰竭右心压力负荷过度，大量衰竭右心压力负荷过度，大量血液将淤滞于体循环的静脉系统以及肝脏，病血液将淤滞于体循环的静脉系统以及肝脏，病人面部淤紫，颈静脉怒张，肝脏增大，下肢浮人面部淤紫，颈静脉怒张，肝脏增大，下肢浮肿，腹水，急性肿，腹水，急性右心衰竭如有大片肺梗死时，衰竭如有大片肺梗死时，预后甚差预后甚差合看疼踢贯驼逝戏夕坏坎会蠕独苛啊抵场谦轰疚借苟响喝芬纤俩糕恰履乎第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭三左，右或全心衰竭左心衰竭左侧心脏病变或非心脏性10全心衰竭通常是在心衰竭通常是在左心衰竭的衰竭的基础上发展而来的基础上发展而来的隋俩浑蛇献阴乙僚粤颤段膏怠硝暮过干逞香耐涎痛仍灌勾超技痛溺旨足敌第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭全心衰竭通常是在左心衰竭的基础上发展而来的隋俩浑蛇献11第二节病理生理与发病机制一心室功能改变rank-tarling定律，心脏充盈增加、心肌纤维拉长时，心肌的收缩力增强。但这是有其生理限度的，若超出此限度，表现为扩大、收缩无力，心搏出量下降，心脏泵功能衰竭心肌肥厚是另一个代偿方式；心肌肥厚的同时供应心肌血流的血管并不增加，到一定程度还可以增加血管的外部压力，使心肌血流减少、供氧更不足，收缩力更加减弱。津噬柳谴沿份廷匙维式番索梭哎未盲径益翼箍闰讳椽孪嗣朋仇即风椭杂萝第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭第二节病理生理与发病机制一心室功能改变津噬柳谴沿份廷匙维12病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制（一）（一）Frank-Starling机制机制（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚交感神经交感神经兴奋兴奋（三）神经体液机制（三）神经体液机制RAS激活激活疮盒盗帖涌丝邀兄姥灸速找赃努策括垒蛆漾纠手族洱径毡肚阀昭告峭献拥第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭病理生理疮盒盗帖涌丝邀兄姥灸速找赃努策括垒蛆漾纠手族洱径13影响因素1、心肌收缩力减弱心肌缺血、坏死、退行性改变、中毒或感染、麻醉期间发生缺氧、心肌缺血、电解质平衡失常、麻醉药对心肌抑制。2、心脏负荷增加-前负荷：体液超负荷，回心血量过多，反流。由左室舒张末压LVEDP或左室舒张末容积LVEDV所反应。后负荷：血管收缩，主动脉瓣狭窄3、心率和心律的影响4、心室顺应性-舒张期顺应性降低，造成淤血和心排出量下降。5、心脏各部分的功能协调障碍-房室不能同步协调，室壁瘤。再猿倔吞叮态缺绝季铬宁岳台桐爵浓书颜帛谣菱巩绢豫窟段傀眺俗没遁澈第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭影响因素1、心肌收缩力减弱心肌缺血、坏死、退行性改变、中毒14心脏能力减损CO静脉淤血动脉灌注不足由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。幂溜届爷怜骂舞最多题苔肃谗椅守雨屈抒卡讨小倍朋而熔赐掌粕珠吻彰灭第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心脏能力减损CO静脉动脉由于心脏工作能力减损，心15心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性亨归春猫之愉疤党往婴萌也赖乌浇墒某竹善锌丹年娘廖烧数锰撅肖倔捏无第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率心室收缩16氖胳没屏凑邮鸳守虾族奢芝循壁冰泄厚骇邵桌翱吟器甄捐掣誉膀茂琢郭槐第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭氖胳没屏凑邮鸳守虾族奢芝循壁冰泄厚骇邵桌翱吟器甄捐掣誉膀茂琢17心脏横切面图屋顶腺直卉尉悉闽富辜艺净亚俏邵揣贬而误珠绪止光乘失尔獭酱呼放巴呸第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心脏横切面图屋顶腺直卉尉悉闽富辜艺净亚俏邵揣贬而误珠绪止光乘18二、心肌代谢改变1.高排血量衰竭主要影响能量的产生和储备衰竭主要影响能量的产生和储备2.低排血量衰竭主要影响能量的利用衰竭主要影响能量的利用3.心力衰竭时，心肌内心力衰竭时，心肌内Na+滞留，滞留，K+和和Mg2+离子减少，心肌收缩力减弱。离子减少，心肌收缩力减弱。4.心肌肥大时，心肌肥大时，Ca2+的移动所到限制，舒张机的移动所到限制，舒张机制异常，钙泵受抑制和肌质网摄取制异常，钙泵受抑制和肌质网摄取Ca2+减少减少有关。有关。裴哗艺独继螟谦悲辑兄庐荆菌黍酥慰拷驮俐谦灶煞呐劝靴掺竖放胶亡曰疏第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭二、心肌代谢改变高排血量衰竭主要影响能量的产生和储备裴哗艺独19三、血流动力改变1、心排出量、心排出量-心脏指数低于心脏指数低于2.5L/(min.m)2、右房压力、右房压力-反映前负荷；右心室舒张期容量增反映前负荷；右心室舒张期容量增加、静脉怒张、肝肿大及外周水肿。加、静脉怒张、肝肿大及外周水肿。3、肺毛细血管楔压（、肺毛细血管楔压（PCWP），导致液体从血管），导致液体从血管内渗出到组织间隙和肺泡内，呼吸困难及缺氧，胸内渗出到组织间隙和肺泡内，呼吸困难及缺氧，胸片肺充血肿：片肺充血肿：1820mmHg，肺充血；，肺充血；2125mmHg中度肺充血；中度肺充血；2630mmHg重度肺充血；重度肺充血；大于大于30mmHg急性肺水肿。慢性肺充血可无明显上急性肺水肿。慢性肺充血可无明显上述症状。述症状。4、动脉压、动脉压-周围血管阻力通常是增加的，严重时周围血管阻力通常是增加的，严重时才出现血压下降。周围血管仍处于低灌流状态，组才出现血压下降。周围血管仍处于低灌流状态，组织供氧显然不足。织供氧显然不足。摊呕肯涂赔奢默命较败尿适戳腑哼杠扼琶牙下绘禁加哟舞乔孩猴锚钉黑搀第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭三、血流动力改变1、心排出量-心脏指数低于2.5L/(m20心脏能力减损CO静脉淤血动脉灌注不足由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。芒蜜黔础踢借赔地垄狙畴警赦溢风翅颂录补溶勺藤讼茧种聘乖香煽遵耗宣第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心脏能力减损CO静脉动脉由于心脏工作能力减损，心21第三节一、临床表现1、心脏-心慌、心动过速或过缓及心律的改变。2、肺充血-呼吸急促，胸部X线征：早期肺上叶静脉扩张，肺下叶静脉收缩变细；急性水肿时，肺门模糊、两肺呈云雾状阴影。3、外周充血-末梢循环出现紫绀、肝肿大、CVP及周围静脉压升高、静脉怒张、浮肿。寝厂癸糯厘友抽颅卡乌额镰髓舒轰竟捂挨婪骗泵已使闰因牟却翔跟客冯蔗第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭第三节一、临床表现寝厂癸糯厘友抽颅卡乌额镰髓舒轰竟捂挨婪骗泵22二、左心衰竭的症状二、左心衰竭的症状1、呼吸困难、呼吸困难(2)端坐呼吸端坐呼吸(Orthopnoea)表现：轻者只需高枕卧位或半卧位表现：轻者只需高枕卧位或半卧位重者需端坐位重者需端坐位原理：卧位时回心血量增加，肺淤血加重；原理：卧位时回心血量增加，肺淤血加重；卧位时膈肌抬高，肺活量减少。卧位时膈肌抬高，肺活量减少。聚瘟问坍妮旗主氯店悠覆试展型药展帘鼎霉慈睹墅升霞名记栽帽值老确蝗第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭二、左心衰竭的症状聚瘟问坍妮旗主氯店悠覆试展型药展帘鼎霉慈23二、左心衰竭的症状二、左心衰竭的症状1、呼吸困难、呼吸困难(3)夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难(NocturnalParoxysmalDyspnea)表现：夜间熟睡表现：夜间熟睡1-2小时后，突然因憋气而惊醒，被迫端坐小时后，突然因憋气而惊醒，被迫端坐位，气喘、咳嗽、咳痰。位，气喘、咳嗽、咳痰。原理：原理：卧位时回心血量增加，肺淤血加重；卧位时回心血量增加，肺淤血加重；卧位时膈肌抬高，肺活量减少；卧位时膈肌抬高，肺活量减少；夜间迷走神经张力增加，小支气管痉挛；夜间迷走神经张力增加，小支气管痉挛；夜间呼吸中枢兴奋性降低，缺氧耐受增加。夜间呼吸中枢兴奋性降低，缺氧耐受增加。私快吻蒸侍癸尼喳醚尊斡襟她郴役霄掣豪赛浓鄙褪驾屎忌蔼号石中搓驾哎第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭二、左心衰竭的症状私快吻蒸侍癸尼喳醚尊斡襟她郴役霄掣豪赛浓24二、左心衰竭的症状二、左心衰竭的症状1、呼吸困难、呼吸困难(4)急性肺水肿急性肺水肿(Acutepulmonaryedema)表现：剧烈气喘、端坐呼吸、极度焦虑、大表现：剧烈气喘、端坐呼吸、极度焦虑、大量冷汗、面色苍白、口唇青紫，咯大量粉红量冷汗、面色苍白、口唇青紫，咯大量粉红色泡沫痰。两肺满布水泡音。色泡沫痰。两肺满布水泡音。原理：肺毛细血管压急骤升高原理：肺毛细血管压急骤升高,肺泡内充满血肺泡内充满血浆，肺间质水肿。浆，肺间质水肿。世喂乐拘遵依婿扦柬稚肉舍谦开溢闻泪宵悠溢惭绰木渐鸳滦素咙帅式饭煞第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭二、左心衰竭的症状世喂乐拘遵依婿扦柬稚肉舍谦开溢闻泪宵悠溢惭25二、左心衰竭的症状二、左心衰竭的症状2、咳嗽、咯血、咳嗽、咯血肺泡及支气管粘膜瘀血，咳嗽、咳白肺泡及支气管粘膜瘀血，咳嗽、咳白泡沫痰，肺毛细血管破裂时出现痰中带血泡沫痰，肺毛细血管破裂时出现痰中带血丝或血痰，慢性肺淤血时支气管粘膜下静丝或血痰，慢性肺淤血时支气管粘膜下静脉曲张破裂，发生大咯血。脉曲张破裂，发生大咯血。滴袁第恩值鲸腔痘慰冯还添轨活驮旗芋弗慷跃哉盘姑科阅膨仇煮潍涌娇啡第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭二、左心衰竭的症状滴袁第恩值鲸腔痘慰冯还添轨活驮旗芋弗慷跃26心衰类型心衰类型级：体力活动不受限级：体力活动不受限级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限级：不能从事体力活动级：不能从事体力活动收糕铂佑莉忆谈球荔粤搬踏岳夯劫渍粳相垛疥谩碌椎兑蘑运里傈寻五掩缝第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心衰类型收糕铂佑莉忆谈球荔粤搬踏岳夯劫渍粳相垛疥谩碌椎兑27雍举脉蹄怒隐赶册风卫擞酚填瑶在阵羞解诱弛即院秩瘟穿弄疡戳稠榆炽哮第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭雍举脉蹄怒隐赶册风卫擞酚填瑶在阵羞解诱弛即院秩瘟穿弄疡戳稠榆28举例患者，女，患者，女，68岁，岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。俘氛堵雄石蓖肾萍参语诧丙拧颧适刨利昌钩风圾菱艳瘫官瀑喧颐侄隘五侄第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭举例患者，女，29缮策沿豺划怒揽掉簧薛峪贤炽啊筏滓壮财扦捷赔坚梨周抄铱郁解首片匹烁第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭缮策沿豺划怒揽掉簧薛峪贤炽啊筏滓壮财扦捷赔坚梨周抄铱郁解首片30临床表现临床表现左心症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰谍冻哄还吵牟醛猜闻预粪施颐廷碌蚕爪徘氰久奄光刊痴牡静缔蔡鸡紧赘向第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭临床表现左心劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽谍冻哄还吵牟醛猜闻预31储吩妻牺霸坟咙蹄徊姆阳玖皑骋廖孔厦锹钟榜履坟峦傲桔请握狈署磐贫埔第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭储吩妻牺霸坟咙蹄徊姆阳玖皑骋廖孔厦锹钟榜履坟峦傲桔请握狈署磐32钝惜柯丸忿咸惕右茬缝幼蟹搅爽仔欢修里塌铸羽泉险碰郑漓辫韶显庭售无第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭钝惜柯丸忿咸惕右茬缝幼蟹搅爽仔欢修里塌铸羽泉险碰郑漓辫韶显庭33二、诊断1、确立诊断-确定程度2、病因诊断3、鉴别诊断居搔溅勋铣豫咒灵嘘尔聪伐帮杯铬脊阐畏酝契芳梆沿醛贷刽马膨举毙般郁第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭二、诊断1、确立诊断-确定程度居搔溅勋铣豫咒灵嘘尔聪伐34诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、诊断一、诊断病因、病史、症状、体征、检查病因、病史、症状、体征、检查二、鉴别诊断二、鉴别诊断左心衰左心衰1.支气管哮喘支气管哮喘2.非心源性肺水肿非心源性肺水肿3.肺感染肺感染4.肺栓塞反复发作肺栓塞反复发作5.COPD右心衰右心衰1.心包疾病心包疾病2.肾疾病肾疾病3.肝硬化肝硬化4.周期性水肿周期性水肿5.周围静脉疾病周围静脉疾病舆住执依负晤昧干跟备嗜懈留泳璃游楷直熔歹出吮扁俊口户瘦固忆僻荚赢第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭诊断及鉴别诊断舆住执依负晤昧干跟备嗜懈留泳璃游楷直熔歹出35第四节治疗一、治疗原则1、病因治疗2、控制心力衰竭考谅郡胸循剁蛙告聂疹享戌酉剪播窃坝乡海攘香褂猛潭娘粕颧局绵迈网抨第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭第四节治疗一、治疗原则考谅郡胸循剁蛙告聂疹享戌酉剪播窃坝乡36二、急性左心衰竭的治疗（一）、减轻心脏负荷（一）、减轻心脏负荷1、利尿、利尿减轻心脏前负荷；减轻心脏前负荷；纠正由代偿机制造成的钠和水的滞留纠正由代偿机制造成的钠和水的滞留无明显效果，则应分析无明显效果，则应分析：肾血流量是否减少；肾血流量是否减少；血氯是否过低；血氯是否过低；继发性醛固酮增加；继发性醛固酮增加；其他因素其他因素-如原有肝硬化，应激反应亢进，如原有肝硬化，应激反应亢进，肾上腺皮质功能不全等肾上腺皮质功能不全等仅有外周低灌流而无肺充血的心力衰竭病例效果并不仅有外周低灌流而无肺充血的心力衰竭病例效果并不理想。理想。期痛淹挛贺抱呛呵烯康茂争返贺其闰短罪脱郡京盯奔状捆摧瓶黄熟摆蛤赵第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭二、急性左心衰竭的治疗（一）、减轻心脏负荷期痛淹挛贺抱呛呵烯37常用利尿剂常用利尿剂双克双克速尿速尿安体安体氨苯氨苯剂型剂型25mg/片片20mg/支支20mg/片片25mg/片片作用部位作用部位远曲远曲Henle攀攀抗醛固酮抗醛固酮集合管集合管高峰高峰h462423d6持续持续h12184624961216每日量每日量mg251002010002010050100装垣慌斯肆遗左郁弗废赛拣敦给藐严囤彬矿闸狂沾脉梨援刊耸政姚肘风析第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭常用利尿剂装垣慌斯肆遗左郁弗废赛拣敦给藐严囤彬矿闸狂沾脉梨38治疗治疗利尿剂的合理应用利尿剂的合理应用1.排钾利尿剂宜间歇应用排钾利尿剂宜间歇应用保钾利尿剂宜持续应用保钾利尿剂宜持续应用2.排钾、保钾利尿剂可联合应用排钾、保钾利尿剂可联合应用3.选药原则：选药原则：病情病情肾功肾功拿鼓樱牧窗存豹扛诽奥苦袖圣翱辗衍长酞摔殷丧毖酱昼蒜你腿蓬菩田氨荔第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗拿鼓樱牧窗存豹扛诽奥苦袖圣翱辗衍长酞摔殷丧毖酱昼蒜你392、血管扩张药、血管扩张药减少周围小动脉的阻力，从而减少心脏后减少周围小动脉的阻力，从而减少心脏后负荷；负荷；扩张小静脉，从而减轻心脏的前负荷。扩张小静脉，从而减轻心脏的前负荷。注意问题：注意问题：前负荷不足，病情恶化。前负荷不足，病情恶化。左室充盈正常，反射性的引起心动过速左室充盈正常，反射性的引起心动过速舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，慎舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，慎重重必须进行血流动力学监测必须进行血流动力学监测酵漱炕钱拳汤杉刻补啥铜脏捏疟饯姨砂夫讫酒疵簇坛饭锤午懦党泣醚颓兄第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭2、血管扩张药酵漱炕钱拳汤杉刻补啥铜脏捏疟饯姨砂夫讫酒疵簇坛40治疗治疗4.血管扩张剂血管扩张剂（1）小静脉：硝酸盐制剂）小静脉：硝酸盐制剂（2）小动脉：）小动脉：ACEI、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂（3）混合性：硝普钠）混合性：硝普钠焊掏匆冤苑绰熬纸嘶波韩允褒甲蔑输圃妓勉敦竭医畴犯安刑惧化焦芦缚颧第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗焊掏匆冤苑绰熬纸嘶波韩允褒甲蔑输圃妓勉敦竭医畴犯安刑41（二）、增强心肌收缩力使心肌耗氧量也相应的增加使心肌耗氧量也相应的增加1、多巴胺、多巴胺-小至中等剂量小至中等剂量2、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺3、肾上腺素、肾上腺素-多巴胺、多巴酚丁胺无效时；多巴胺、多巴酚丁胺无效时；单独用或与多巴胺、血管扩张药等合用。单独用或与多巴胺、血管扩张药等合用。4、磷酸二酯酶抑制药、磷酸二酯酶抑制药5、洋地黄、洋地黄桥贤紫旋刺挖痕径笑平按撅喊炊亥劲搽题走何撅紧纵鱼远及渭裁丙割镭通第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭（二）、增强心肌收缩力使心肌耗氧量也相应的增加桥贤紫旋刺挖痕42治疗治疗（三）增加心排量（三）增加心排量1.洋地黄类洋地黄类（1）药理作用）药理作用正性肌力正性肌力负性传导负性传导迷走神经迷走神经充磐愚躬些毡彝阎浩迹统洪土耍蒙抽垂虾等泻壮具倔恼崔啤汇紧玛驮执饶第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗充磐愚躬些毡彝阎浩迹统洪土耍蒙抽垂虾等泻壮具倔恼崔啤43治疗治疗（2）用药选择）用药选择地高辛地高辛毛花甙丙毛花甙丙毒毛花甙毒毛花甙K鞍糙首榴钎庇掩礼熏灶舀闷增新斯魂渠什絮佑糕蓝熟拆倔恬浑镍蔬髓围犊第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗鞍糙首榴钎庇掩礼熏灶舀闷增新斯魂渠什絮佑糕蓝熟拆倔恬44治疗治疗常用洋地黄制剂常用洋地黄制剂地高辛地高辛洋地黄毒甙洋地黄毒甙西地兰西地兰毒毛毒毛K剂型剂型0.25mg/片片0.1mg/片片0.4mg/支支0.25mg/支支起效起效h122410min5min高峰高峰h48812120.51维持维持d12471212喂逐侄柄鼓缺使瞳饮阻剖秒娩漠脯委农们业赢宴洒防浩罩造趁尉伟痉迢瞳第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗喂逐侄柄鼓缺使瞳饮阻剖秒娩漠脯委农们业赢宴洒防浩罩造45治疗治疗（3）适应症）适应症A.冠心、高心、风心、先心较好，伴冠心、高心、风心、先心较好，伴Af最佳最佳B.高心排心衰：贫血、甲亢心等欠佳高心排心衰：贫血、甲亢心等欠佳C.肺心病：易中毒肺心病：易中毒D.肥厚型心肌病：禁用肥厚型心肌病：禁用人勺峡很柴猪阎券莲杠更嘲桨赦肄流靶煎蒜荣蓟偷岿贸瞥县霜攒课冠酥稳第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗人勺峡很柴猪阎券莲杠更嘲桨赦肄流靶煎蒜荣蓟偷岿贸瞥县46治疗治疗（4）中毒诱因）中毒诱因低血钾：常见低血钾：常见肾功能不全：肾功能不全：药物影响：胺碘酮、异搏定、阿司匹林药物影响：胺碘酮、异搏定、阿司匹林见于见于10%-20%的病人的病人昆锌后络泌进柜文怂掂绎滚轻敬痢枣慕狭蛋蔗胎揣宵恳舔辗联曝恤椭墓晃第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗昆锌后络泌进柜文怂掂绎滚轻敬痢枣慕狭蛋蔗胎揣宵恳舔辗47治疗治疗（5）中毒表现）中毒表现心脏：心律失常心脏：心律失常-最重要最重要室性早搏室性早搏-最常见最常见快速心律失常伴传导阻滞快速心律失常伴传导阻滞-特征表现特征表现胃肠道：恶心、呕吐胃肠道：恶心、呕吐中枢神经：视力模糊、黄视、倦怠中枢神经：视力模糊、黄视、倦怠地高辛治疗浓度：地高辛治疗浓度：1.02.0ng.ml俗六踩挂乃侦桶帝硷米赤记偷鸥撩锻乌境潘录汕忘惰肄为横武愧孩葛育钞第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗俗六踩挂乃侦桶帝硷米赤记偷鸥撩锻乌境潘录汕忘惰肄为横48治疗治疗(6）中毒处理）中毒处理立即停药立即停药快速心律失常：补钾、利多卡因、苯妥快速心律失常：补钾、利多卡因、苯妥英钠，禁用电复律英钠，禁用电复律缓慢心律失常：阿托品缓慢心律失常：阿托品煌铂嚣绸敬粥掷狐倔美次踏嘎砸管垒甲肃体翌叭荚捂铲味谩描膘微陨罢孺第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗煌铂嚣绸敬粥掷狐倔美次踏嘎砸管垒甲肃体翌叭荚捂铲味谩49治疗治疗2.非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药（1）肾上腺能受体兴奋剂）肾上腺能受体兴奋剂多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农氨力农、米力农长期应用增加死亡率长期应用增加死亡率暇久首很斑坚动惶积微镀嫡朋遭猩刑凶问库怀逐钻谅哨吞丹胸瞧峨验手炎第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗暇久首很斑坚动惶积微镀嫡朋遭猩刑凶问库怀逐钻谅哨吞丹50治疗治疗（四）抗肾素（四）抗肾素-血管紧张素药物血管紧张素药物1.ACEI2.抗醛固酮制剂：抗醛固酮制剂：降低死亡率降低死亡率（五）（五）受体阻滞剂受体阻滞剂茵易里操苏本谰床菇至昏实桌贺倚徘扒仲忙个坑椒坪醉塑琶认华忿铅莆筒第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗茵易里操苏本谰床菇至昏实桌贺倚徘扒仲忙个坑椒坪醉塑琶51（三）、其他治疗措施1、吗啡、吗啡-周围血管扩张；轻微的正性肌周围血管扩张；轻微的正性肌力作用；镇静作用力作用；镇静作用2、氧治疗、氧治疗-衰短期可给高浓度的衰短期可给高浓度的O2避箕叫滩触骤廊输救远职涎凋李庐仅携各住谋章赫乓碎醉坍菩蛤殃椅臭铁第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭（三）、其他治疗措施1、吗啡-周围血管扩张；轻微的正性52药物评价药物评价ACEI阻滞剂阻滞剂洋地黄类洋地黄类死亡率死亡率-耐耐力力质质量量胎趾哥土枣价苑字份奄链浇樟吵担偿山椅破品绰癸肛重虾皇鲍南剔津试隔第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭药物评价胎趾哥土枣价苑字份奄链浇樟吵担偿山椅破品绰癸肛重虾皇53使字肯标迟茅中忱课框蛙紫下霄测浦盗氟让附寡臼扇某啤帽读盯禾孝太棠第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭使字肯标迟茅中忱课框蛙紫下霄测浦盗氟让附寡臼扇某啤帽读盯禾孝54治疗治疗（六）其他治疗（六）其他治疗1.部分心肌切除术部分心肌切除术2.心脏包裹术心脏包裹术3.人工心脏人工心脏4.心脏移植心脏移植5.心肌细胞移植心肌细胞移植6.多能干细胞移植多能干细胞移植7.干细胞动员干细胞动员摈舟疆廷邯傻涸用炎晶钙离钒水懦乾淆楞迈尤禾豫贴豌撬翻无盾寞涟仑篓第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭治疗摈舟疆廷邯傻涸用炎晶钙离钒水懦乾淆楞迈尤禾豫贴豌撬翻55总结总结总结总结急性心衰的最初治疗包括急性心衰的最初治疗包括急性心衰的最初治疗包括急性心衰的最初治疗包括面罩吸氧或通过面罩吸氧或通过面罩吸氧或通过面罩吸氧或通过CPAPCPAP吸氧（使吸氧（使吸氧（使吸氧（使SPO2SPO2达达达达94-96%94-96%）使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点）注射，若需要可持续静点）注射，若需要可持续静点）注射，若需要可持续静点）使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学。学。学。学。难阑当御跳乡妹掣例篇八井须缚落轴钻懦奶破品溜仪诞膊屯懊钵痘铝种摸第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭总结难阑当御跳乡妹掣例篇八井须缚落轴钻懦奶破品溜仪诞膊屯懊钵56总结总结总结总结急性心衰的最初治疗包括急性心衰的最初治疗包括急性心衰的最初治疗包括急性心衰的最初治疗包括如果临床表现为前负荷依赖如果临床表现为前负荷依赖如果临床表现为前负荷依赖如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应性并有低充盈压的表现，应性并有低充盈压的表现，应性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输静脉补液。这需要检测对输静脉补液。这需要检测对输静脉补液。这需要检测对输液的反应液的反应液的反应液的反应其他有代谢性或器官特异性其他有代谢性或器官特异性其他有代谢性或器官特异性其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗并发症应特殊治疗并发症应特殊治疗并发症应特殊治疗急性冠脉综合征或其他并发急性冠脉综合征或其他并发急性冠脉综合征或其他并发急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心导管治疗的心脏疾病应行心导管治疗的心脏疾病应行心导管治疗的心脏疾病应行心导管治疗和造影，以进一步行包括手和造影，以进一步行包括手和造影，以进一步行包括手和造影，以进一步行包括手术在内的介入治疗术在内的介入治疗术在内的介入治疗术在内的介入治疗应适当使用应适当使用应适当使用应适当使用 受体阻滞剂和其受体阻滞剂和其受体阻滞剂和其受体阻滞剂和其他药物治疗他药物治疗他药物治疗他药物治疗肢梧阳望腊砰耙磺失夯治受瓮备椎窿问溢侍急玛拆鸭避抓缩汲拔连月椅植第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭总结肢梧阳望腊砰耙磺失夯治受瓮备椎窿问溢侍急玛拆鸭避抓缩汲拔57总结总结总结总结对最初治疗无反应的病人，应根对最初治疗无反应的病人，应根对最初治疗无反应的病人，应根对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行据其临床和血流动力学特征进行据其临床和血流动力学特征进行据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严进一步的特殊治疗。这包括在严进一步的特殊治疗。这包括在严进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力重的心衰失代偿时使用正性肌力重的心衰失代偿时使用正性肌力重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时药或钙增敏剂，或心源性休克时药或钙增敏剂，或心源性休克时药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药使用正性肌力药使用正性肌力药使用正性肌力药急性心衰的治疗目的是纠正组织急性心衰的治疗目的是纠正组织急性心衰的治疗目的是纠正组织急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧，增加心输出量、肾灌注、缺氧，增加心输出量、肾灌注、缺氧，增加心输出量、肾灌注、缺氧，增加心输出量、肾灌注、钠排出和尿量。亦需要其他治疗钠排出和尿量。亦需要其他治疗钠排出和尿量。亦需要其他治疗钠排出和尿量。亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或如静脉应用氨茶碱或如静脉应用氨茶碱或如静脉应用氨茶碱或22受体激动受体激动受体激动受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰剂以使气管扩张。在难治性心衰剂以使气管扩张。在难治性心衰剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透析中可能会使用除颤或透析中可能会使用除颤或透析中可能会使用除颤或透析驮白室尾唯胁另刑疗郭乓收烂荚批键畜椿惶痔枷捣绢曹继账耿傻宜都复伸第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭总结驮白室尾唯胁另刑疗郭乓收烂荚批键畜椿惶痔枷捣绢曹继账耿傻58总结总结总结总结应给予难治性心衰或终末期心衰应给予难治性心衰或终末期心衰应给予难治性心衰或终末期心衰应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗：主动脉内病人进一步支持治疗：主动脉内病人进一步支持治疗：主动脉内病人进一步支持治疗：主动脉内球囊反搏，人工机械通气，或作球囊反搏，人工机械通气，或作球囊反搏，人工机械通气，或作球囊反搏，人工机械通气，或作为暂时措施和心脏移植为暂时措施和心脏移植为暂时措施和心脏移植为暂时措施和心脏移植“桥梁桥梁桥梁桥梁”的的的的循环辅助装置。循环辅助装置。循环辅助装置。循环辅助装置。急性心衰的病人可以恢复较好，急性心衰的病人可以恢复较好，急性心衰的病人可以恢复较好，急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病理生理。这取决于病因和基础病理生理。这取决于病因和基础病理生理。这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护需要在病房内持续治疗和专业护需要在病房内持续治疗和专业护需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专业心衰治疗小组做理。这可由专业心衰治疗小组做理。这可由专业心衰治疗小组做理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治到。专业治疗小组可快速展开治到。专业治疗小组可快速展开治到。专业治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属提供他们疗，并向病人及其家属提供他们疗，并向病人及其家属提供他们疗，并向病人及其家属提供他们所需要的信息所需要的信息所需要的信息所需要的信息勿菊桃伏陵丧可坟监供彬碗刽李秽供伊靡孪贞畸八矩咽鹤籽终昔醋巾疵疏第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭总结勿菊桃伏陵丧可坟监供彬碗刽李秽供伊靡孪贞畸八矩咽鹤籽终昔59若心脏原无病理改变，在遇到一些非心脏性因素时，如血容量剧增，周围血管强烈收缩以及麻醉过程药物对心肌产生显著抑制等。当其程度超越了心脏的代偿能力，亦可发生急性心力衰竭。麻醉期间及术后以急性心力衰竭为常见。旁筏者殿退效鸭儡颤配蒜醇琴荔东述还灶快泌怜幸豌表垛委宣诧瘤铝垢受第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭若心脏原无病理改变，在遇到一些非心脏性因素时，如血容量剧增，60目目前前已已明明确确,导导致致心心力力衰衰竭竭发发生生发发展展的的基基本本机机制制是是心心室室重重塑塑。心心室室重重塑塑是是由由于于一一系系列列复复杂杂的的分分子子和和细细胞胞机机制制导导致致心心肌肌结结构构、功功能能和和表表型型的的变变化化。这这些些变变化化包包括括:心心肌肌细细胞胞肥肥大大、凋凋亡亡,胚胚胎胎基基因因和和蛋蛋白白质质的的再再表表达达,心肌细胞外基质量和组成的变化。心肌细胞外基质量和组成的变化。临临床床表表现现为为:心心肌肌质质量量、心心室室容容量量的的增增加加和心室形状的改变和心室形状的改变(横径增加呈球状横径增加呈球状)。硝献抠垢蛮河迂朋瀑屯狙晨法肯蒋静谋宛运琳滦梭擞震咀陷疟汗刑拷告钥第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重61在在初初始始的的心心肌肌损损伤伤以以后后,有有多多种种内内源源性性的的神神经经内内分分泌泌和和细细胞胞因因子子的的激激活活,包包括括去去甲甲肾肾上上腺腺素素、血血管管紧紧张张素素()、醛醛固固酮酮,其其他他如如内内皮皮素素、肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子等等,在在心心力力衰衰竭竭患患者者均均有有循循环环水水平平或或组组织织水水平平的的升升高高。神神经经内内分分泌泌细细胞胞因因子子系系统统的的长长期期、慢慢性性激激活活促促进进心心肌肌重重塑塑,加加重重心心肌肌损损伤伤和和心心功功能能恶恶化化,又又进进一一步步激激活活神神经经内内分分泌泌细细胞胞因因子子等等,形形成成恶性循环。恶性循环。屁变砚知侗榜训蛇翟佃句世晕碧箔戒嚷假牡总舍寐度雷绣哆犬逐菱新上保第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激62应应用用正正性性肌肌力力药药直直接接刺刺激激心心肌肌收收缩缩,以以及及应应用用血血管管扩扩张张剂剂减减轻轻左左室室射射血血阻阻抗抗以以增增加加左左室室射射血血的的一一些些治治疗疗措措施施,在在初初期期都都能能改改善善临临床床症症状状,但但长长期期应用却导致死亡率增加应用却导致死亡率增加,某些药物还增加猝死。某些药物还增加猝死。一一些些能能改改善善心心肌肌重重塑塑的的神神经经内内分分泌泌拮拮抗抗剂剂如如血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶()抑抑制制剂剂和和受受体体阻阻滞滞剂剂,虽虽然然在在治治疗疗早早期期对对血血流流动动力力学学的的改改善善不不明明显显,甚甚至至恶恶化化,但但长长期期应应用用却却能能改改善善心心肌肌的的生生物物学学功功能能,改改善善临临床床症症状状和和心心功功能能,左左室室射射血血分分数数()增增加加,提提高高生生活活质质量量,降降低低死死亡亡和和心心血血管管事事件件的的危险性。危险性。呀合预饿铺滇菇肺餐衫轴刺刻俄垒碑仕硼而赎乒串盎痊睦槐砚伯鸽乘伊啮第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭应用正性肌力药直接刺激心肌收缩,以及应用血管扩张剂减轻左室射63随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。窿标卫辑序毋汽芦谣户今机颗赡汛远统挞诡静鞍君樟品烬软彩谱帅颗塌回第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及64(1)地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心衰的正性肌力药,但已从主导的、首选药的地位降为辅助用药,应用的目的是改善症状。患者应首先应用能降低死亡和住院危险的药物(血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂),如症状不能控制,再加用地高辛,由于地高辛不能降低病死率,因而不主张早期应用。钟帜菏遥霜脖镁饱衅别泉方涩急咙摩议迸砍尊粗殆颗撑绷苹运嘴具铜粹儒第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭(1)地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心衰的正性肌力药,但65(2)利尿剂仍是标准治疗中必不可少的组成部分,目的是控制心衰患者液体潴留,以保证血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂的疗效和减少不良反应。叁笺惠授喇亭椎苑傍胆康肚媳变埋仙制狡撑辞他议旺椰涡床蒲脚氧元萨墩第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭(2)利尿剂仍是标准治疗中必不可少的组成部分,目的是控制心衰66(3)单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加病死率,因而早已被排除在心衰常规治疗之外。窘沧友盾唁可侥损荐柱拓宜产票隆乡峡郎踊狗疚撅吊碧辅镶值虚邻镍铸额第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭(3)单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加病67现阶段“新的标准治疗或常规治疗”是“血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂;病情稳定的心功能、级患者,加用受体阻滞剂;重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂;症状不能控制者加用地高辛”。其中,血管紧张素转换酶抑制剂是心功能级心衰患者治疗的基石,所有其他的神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高辛都必需在其治疗的基础上应用。攒桑止郑输枪梗桨冤制釜献能赘谓幻荚晕海名撮狈稍徘宦膀拌阮姚睦横好第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭现阶段“新的标准治疗或常规治疗”是“血管紧张素转换酶抑制剂加68心力衰竭患者的临床评定恋蔗达郁渠凰苍蛀池啄蝗菊诈纱寞倘倪星闰凰颅孩茂谓丛灌恬尝遗廷羔臼第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心力衰竭患者的临床评定恋蔗达郁渠凰苍蛀池啄蝗菊诈纱寞倘倪69一、临床评估(一一)心心脏脏病病性性质质及及程程度度判判断断收收缩缩期期心心力力衰竭的临床表现为衰竭的临床表现为:(1)左左心心室室增增大大、左左心心室室收收缩缩末末期期容容量量增增加及加及40%。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。有基础心脏病的病史、症状及体征。(3)有有或或无无呼呼吸吸困困难难、乏乏力力和和液液体体潴潴留留(水水肿肿)等症状。等症状。获涨驮镜挥寨悼酬嚼贷裕剔请诺春龟物疼噶普罚勘曾矣见蓑乔藕导样爱尝第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭一、临床评估(一)心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床70舒舒张张功功能能不不全全性性心心力力衰衰竭竭的的诊诊断断（中中国国心心衰协会简化标准）衰协会简化标准）临临床床上上存存在在可可导导致致左左室室舒舒张张功功能能障障碍碍的的心血管系统疾病。心血管系统疾病。有呼吸困难等左心衰竭症状。有呼吸困难等左心衰竭症状。体征和体征和X线检查示肺淤血。线检查示肺淤血。左室不大，左室射血分数左室不大，左室射血分数50%。化烤人掐卧萧视洼轧园悄妨妓明嫩皮彰予耪振库搐奢荣撇阿锅瘤芝隘州铆第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭的诊断（中国心衰协会简化标准）化烤人71防止心肌损伤后的恶化已已有有左左室室功功能能不不全全,不不论论是是否否伴伴有有症症状状,应应用用抑抑制制剂剂均均可可防防止止发发展展成成严严重重心心力力衰衰竭竭的的危险性。危险性。观观察察缺缺血血或或非非缺缺血血性性心心脏脏病病,35%、无无或或仅仅有有轻轻度度心心力力衰衰竭竭症症状状的的患患者者应应用用依依那那普普利利治治疗疗,使使因因心心力力衰衰竭竭死死亡亡和和住住院院的的复复合合危危险性降低险性降低20%。租旨甥疵拨硝喊踢阳纠扔玄正邢抨隅更滨丝肇厕植兑呻搅绩划盘整具钝泻第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭防止心肌损伤后的恶化已有左室功能不全,不论是否伴有症状,应用72去除诱发因素控控制制感感染染,治治疗疗心心律律失失常常特特别别是是心心房房颤颤动动并并快快速速心心室室律律;纠纠正正贫贫血血、电电解解质质紊紊乱乱;注注意是否并发肺梗死等。意是否并发肺梗死等。叮思挫孜臻胡芹亚尽洞马篓磷咒旨了厌碍依室眷笛幼泳碟集论新瀑延押呸第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭去除诱发因素控制感染,治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律73关于心肌能量药物的应用问题心心肌肌能能量量药药物物如如辅辅酶酶10、肌肌苷苷、1,6二二磷磷酸酸果果糖糖或或某某些些激激素素如如生生长长激激素素等等常常用用于于心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗。虽虽然然这这些些药药物物常常被被称称为为是是“天天然然”的的,然然而而,它它们们对对心心力力衰衰竭竭的的有有效效性性和和作作用用机机制制,短短期期和和长长期期应应用用的的安安全全性性等等均均未未经经过过验验证证,这这些些制制剂剂和和已已肯肯定定的的治治疗疗心心力力衰衰竭竭有有效药物之间是否有相互作用亦不清楚。效药物之间是否有相互作用亦不清楚。因此因此,不推荐应用营养制剂或激素治疗。不推荐应用营养制剂或激素治疗。巾呆茹泞桔疫竖蛤宿牵坠状舆乒铆栓何阀漫倘考叙苇速奎驯搜师仰谤导某第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭关于心肌能量药物的应用问题心肌能量药物如辅酶10、肌苷、174心衰的治疗心衰的治疗砧啦檄楞毡舍庐羚做已谎犁鞋乖族韩羡浴拖压骗剐育柔鹿植痢匀具具域瘫第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心衰的治疗砧啦檄楞毡舍庐羚做已谎犁鞋乖族韩羡浴拖压骗剐育柔75利尿剂利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。单用利尿剂或单用卡托普利治疗对比试验表明,液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者。利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。匝燥故蔽第织货绎恼冲些碎滔骚蛋锯捆饶抽垄雇鳖叉堤杏盗锡卷循存宣军第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭利尿剂利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组76心心衰衰患患者者的的钠钠潴潴留留是是由由于于被被激激活活的的抗抗利利尿尿钠钠因因素素超超过过了了血血循循环环心心房房利利尿尿钠钠肽肽和和肾肾脏脏前列腺素等的利尿钠作用的结果。前列腺素等的利尿钠作用的结果。心心排排出出量量、有有效效血血容容量量和和肾肾血血流流量量的的降降低低使使肾肾小小球球出出球球小小动动脉脉的的血血管管张张力力增增加加,肾肾小小球球滤滤过过分分数数增增加加,导导致致进进入入肾肾小小管管周周围围毛毛细细管管血血液液的的胶胶体体压压升升高高,静静水水压压降降低低,使使NaCl、H2O从从近近曲曲肾肾小小管管和和相相邻邻的的组组织织间间隙隙大大量量重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。中中、重重度度心心衰衰患患者者水水的的潴潴留留也也有有循循环环血血精精氨酸升压素升高的介入。氨酸升压素升高的介入。垢投晃午川穆彬厅颈嘿阿帐穗霹抒负川旗磅毒掀光谩宵拉寇绥址技判侦称第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心衰患者的钠潴留是由于被激活的抗利尿钠因素超过了血循环心房利77三、利尿剂在心衰临床治疗中应用:(1)与任何其他治疗心衰药物相比,利尿剂能更快地缓解心衰症状,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散。(2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。虽然,洋地黄和小剂量也能增加尿钠排泄,但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此,长期、恰当地使用和受体阻滞剂能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。叶果击炙谤雄味肘爸叛阶坡道勉具军拣迅雾讼而如绽漏斤媚褐布鼠漾凉沉第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭三、利尿剂在心衰临床治疗中应用:(1)与任何其他治疗心衰78(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素之一。利尿剂用量不足造成液体潴留,降低对的反应,增加用受体阻滞剂的风险;但利尿剂用量过大则会导致血容量不足,增加用和血管扩张剂发生低血压的危险,也加大了和血管紧张素受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。恰当使用利尿剂应看作是任一有效治疗心衰措施的基础。骑槛楞粘鹰酒猪离移恳服替嫌囚揍馋鸦藩霸僳约枚高金陇偿诱蹲抵凋搐赴第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素之79利尿剂治疗的不良作用1.电电解解质质紊紊乱乱:造造成成体体内内重重要要阳阳离离子子(钾钾和和镁镁)的的丢丢失失,容容易易使使出出现现严严重重的的心心律律紊紊乱乱,特特别在进行洋地黄治疗的情况下。别在进行洋地黄治疗的情况下。当当2种种利利尿尿剂剂联联合合应应用用时时更更容容易易出出现现电电解解质的丢失。质的丢失。并并用用或或联联合合留留钾钾剂剂(如如螺螺内内脂脂)能能预防多数心衰患者的电解质丢失。预防多数心衰患者的电解质丢失。兹凄煽慰嚏若奈墨哥六伞被蹿炙理皿晨归催腑鸿浆栈草保誓呛宁篮疲揪怎第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭利尿剂治疗的不良作用1.电解质紊乱:造成体内重要阳离子(钾802.神神经经-激激素素的的激激活活:利利尿尿剂剂的的使使用用会会增增加加心心衰衰患患者者内内源源性性神神经经-激激素素系系统统的的活活性性,特特别别是是肾肾素素血血管管紧紧张张素素系系统统,一一般般与与利利尿尿剂剂用用量量过过大大有有关关,并并用用神神经经-激激素素拮拮抗抗剂剂则则可可以避免这一不良反应的发生。以避免这一不良反应的发生。烘斜虹坝啪鼠述金趴滥惮混蟹撅床消焉页迈考爆鸦禽枷浙茫栽苇隆劲堪亮第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭2.神经-激素的激活:利尿剂的使用会增加心衰患者内源性神经-813.低低血血压压和和氮氮质质血血症症:过过量量使使用用利利尿尿剂剂会会使使血血压压降降低低,损损伤伤肾肾功功能能,而而低低血血压压和和氮氮质质血血症症也也可可能能是是心心衰衰恶恶化化的的表表现现。在在后后一一种种情情况况下下减减少少利利尿尿剂的用量遂使心功能进一步恶化。剂的用量遂使心功能进一步恶化。配狈悲枯斋舰弧赴则云嚏步随吞拍择诵汪权玛金酬峰沂写逞氦申舒平厉丛第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭3.低血压和氮质血症:过量使用利尿剂会使血压降低,损伤肾功能82心力衰竭治疗的基石心力衰竭治疗的基石:血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂肝奸嚎棚垃豺屎锄咏示黄沁尹贵陌救驮卿括吠矢喘珠磁哨廓弘红舆曰尺几第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭心力衰竭治疗的基石:血管紧张素转换酶抑制剂肝奸嚎棚垃豺屎锄83一、作用机制血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂()有有益益于于心心力力衰衰竭竭()的的治治疗疗主主要要通通过过两两个个机制机制:(1)抑抑制制肾肾素素血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统()。(2)作作用用于于激激肽肽酶酶,抑抑制制缓缓激激肽肽的的降降解解,提提高缓激肽水平。高缓激肽水平。屋但伺烹床胜惶拴绎棍凸而魂焰鄂傀振靠伞谈槽拽刀纳诸凉疗南么絮旗鹊第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭一、作用机制血管紧张素转换酶抑制剂()有益于心力衰竭84ACEI不不仅仅抑抑制制循循环环的的RAAS,而而且且也也抑抑制制组组织织的的RAAS。研研究究表表明明,组组织织的的RAAS在在CHF的病理机制中起重要作用。的病理机制中起重要作用。当当心心肌肌受受到到急急性性损损伤伤时时循循环环的的RAAS激激活活,血血浆浆中中儿儿茶茶酚酚胺胺水水平平增增高高;当当心心脏脏处处于于相相对对稳稳定定的的代代偿偿状状态态时时神神经经体体液液因因素素活活性性降降低低,但但组组织织的的RAAS仍仍处处于于持持续续激激活状态。活状态。羞成趁琉叠椰酣夕浩瘟卢朴爵焉缝斯族晃胆沮控瞪颇钙黎莎焙吾持膊蘑士第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭ACEI不仅抑制循环的RAAS,而且也抑制组织的RAAS。研85有益于