资源描述
肾功能不全肾功能不全 renalinsufficiency 2021/2/612021/2/61 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 生成尿液，排出代谢终末产物、药物、生成尿液，排出代谢终末产物、药物、毒物、解毒产物；毒物、解毒产物；调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡 分泌肾素、前列腺素（血压调节）、促红分泌肾素、前列腺素（血压调节）、促红 细胞生成素、细胞生成素、1,25-(0H)1,25-(0H)2 2-D-D3 3(钙磷代谢调节）钙磷代谢调节）等多种生物活性物质；等多种生物活性物质；灭活胃泌素、甲状旁腺素等；灭活胃泌素、甲状旁腺素等；参与血压调节。参与血压调节。2021/2/622021/2/622021/2/632021/2/632021/2/642021/2/64肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍2021/2/65肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性二、肾功能不全分类二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia2021/2/66二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭尿毒症2021/2/66第一节第一节 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多肾素、内皮素生成增多 KKPGSKKPGS障碍、障碍、AAAA代谢失衡代谢失衡 EPOEPO、1-1-羟化酶生成减少羟化酶生成减少 2021/2/67第一节 肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍2021GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量（125ml/min，180L/day）。1、肾血流量减少、肾血流量减少 2、有效率过压降低、有效率过压降低有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管肾小球毛细血管压压(囊内压毛细血管血浆胶囊内压毛细血管血浆胶体渗透压体渗透压)肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降 一肾小球滤过功能障碍一肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿阻塞、肾间质水肿2021/2/68GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量（125ml/min，3 3、肾小球滤过面积减少、肾小球滤过面积减少 肾单位大量破坏肾单位大量破坏2021/2/69 2021/2/694 4、肾小球滤过膜通透性改变、肾小球滤过膜通透性改变、肾小球滤过膜通透性改变、肾小球滤过膜通透性改变肾球囊腔肾球囊腔基底膜基底膜毛细血管腔毛细血管腔2021/2/6104、肾小球滤过膜通透性改变肾球囊腔2021/2/610 原因原因：膜的：膜的 炎炎 症症 完整性完整性 损损 伤伤 受损受损 通透性通透性。免疫复合物免疫复合物 电屏障电屏障2021/2/6112021/2/611二、肾小管的功能障碍二、肾小管的功能障碍重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有机酸、有机酸尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释2021/2/612二、肾小管的功能障碍重吸收尿液浓缩稀释2021/2/6121、近曲小管功能障碍、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐。碳酸氢盐、磷酸盐。排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影 碘剂碘剂 2、髓袢功能障碍、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠醛固酮：调节钠-钾、钠钾、钠-氢等交换。氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。2021/2/6131、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、三、肾脏内分泌功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统2、促红细胞生成素、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统5、灭活甲状旁腺激素和胃泌素、灭活甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。肾性高血压。2021/2/614三、肾脏内分泌功能障碍1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统2、促 第一节第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全 acute renal insufficiency 概念概念：是指肾脏功能在短时期内是指肾脏功能在短时期内(数小时或数天数小时或数天)突然急剧下降，以致机体内环境发生严重突然急剧下降，以致机体内环境发生严重紊乱的临床综合征。紊乱的临床综合征。主要表现主要表现：氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒、水中毒，多数患者有少尿或无尿水中毒，多数患者有少尿或无尿(有一部分有一部分患者尿量不少，称非少尿型急性肾功能衰竭患者尿量不少，称非少尿型急性肾功能衰竭)。2021/2/615 2021/2/615一、病因和分类一、病因和分类肾前性（功能性）肾前性（功能性）病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症特点：肾前性氮质血症 尿尿/血肌酐血肌酐 40 尿量减少；肾小管无损伤尿量减少；肾小管无损伤肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重 1.015，尿钠，尿钠 高，尿检出现细胞和管型高，尿检出现细胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20肾后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症2021/2/616一、病因和分类肾前性（功能性）2021/2/616(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰)2021/2/617(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量肾血管收缩 肾血流肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害2021/2/618肾小球损伤肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭(二)肾性急(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻2021/2/619(三)肾后性急性肾功能衰竭见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻2二、少尿型急性肾功能不全的发病机制二、少尿型急性肾功能不全的发病机制 ARFARF发病机制的关键是发病机制的关键是GRFGRF。影响。影响GRFGRF的因的因素主要有：素主要有：（一）肾小球因素（一）肾小球因素 1 1、肾血流减少（肾缺血）、肾血流减少（肾缺血）（1 1）肾灌注压下降：）肾灌注压下降：肾血压受全身血压影响，但肾血流自肾血压受全身血压影响，但肾血流自身调节能力强，这样身调节能力强，这样GRFGRF才能保持稳定。才能保持稳定。80160mmHg RBF，GRF 保持稳定保持稳定 2021/2/620二、少尿型急性肾功能不全的发病机制2021/2/620 当：休克、心衰、动脉硬化等。当：休克、心衰、动脉硬化等。80160mmHg RBF，GRF 保持稳定保持稳定 5070 mmHg RBF，GRF降低降低1/22/3 40 mmHg RBF，GRF 几乎为零几乎为零 2021/2/621 2021/2/621（2 2）肾血管收缩：）肾血管收缩：(入球小动脉收缩，肾血入球小动脉收缩，肾血 流减少流减少)交感兴奋交感兴奋CACA增加；增加；RASRAS激活激活,Ang,AngIIII；肾激肽释放酶肾激肽释放酶-激肽系统的扩血管作用激肽系统的扩血管作用 减弱。减弱。PG(PGEPG(PGE2 2，PGAPGA2 2)产生产生，肾肾 内皮素合成内皮素合成 ；肾血管收缩是休克、毒物引起肾血管收缩是休克、毒物引起ARFARF初期发病初期发病 机制机制2021/2/622（2）肾血管收缩：(入球小动脉收缩，肾血2021/2/62 （3 3）血液流变学的变化：）血液流变学的变化：血液粘度血液粘度，纤维蛋白原增多是血液粘度，纤维蛋白原增多是血液粘度 升高的主要原因；升高的主要原因；血细胞黏附聚集血细胞黏附聚集:RBC:RBC聚集、变形能聚集、变形能；血小板聚集；白细胞黏附、嵌塞；血小板聚集；白细胞黏附、嵌塞；、原因易致原因易致DICDIC。2021/2/623 2021/2/623 微血管变化：微血管变化：a a 血管口径缩小血管口径缩小 b b自动调节功能丧失自动调节功能丧失 缺血加重缺血加重 c c肾小血管痉挛、肾小血管痉挛、DICDIC（4 4）肾血管内皮细胞肿胀）肾血管内皮细胞肿胀管腔狭窄管腔狭窄 缺氧缺氧钠泵失灵钠泵失灵 缺血缺血-再灌再灌氧自由基氧自由基损伤内损伤内皮 2021/2/624 微血管变化：2021/2/624内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常2021/2/625内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞 2 2、肾小球病变、肾小球病变 急性肾炎、狼疮性肾炎急性肾炎、狼疮性肾炎滤过面积滤过面积。（二）肾小管因素：（二）肾小管因素：1 1、肾小管阻塞、肾小管阻塞 肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物上皮细胞坏死上皮细胞坏死脱落上脱落上 皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白形成管皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白形成管 型阻塞肾小管型阻塞肾小管肾小球囊内压肾小球囊内压GFRGFR。2021/2/626 2、肾小球病变 2021/2/626阻塞学说阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔2021/2/627阻塞学说2021/2/627 2 2、原尿回漏：、原尿回漏：肾小管上皮细胞坏死、基膜断裂肾小管上皮细胞坏死、基膜断裂原尿原尿 反流入肾间质反流入肾间质间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管 及肾血管及肾血管GFRGFR。2021/2/628 2021/2/628原尿返漏学说原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质2021/2/629原尿返漏学说2021/2/629三、肾细胞损伤及其机制三、肾细胞损伤及其机制（一）受损细胞类型及特征（一）受损细胞类型及特征 1 1、肾小管细胞：、肾小管细胞：1 1）坏死性损伤）坏死性损伤 （1 1）小管破裂性损伤）小管破裂性损伤(tubulorrhexic lesion)(tubulorrhexic lesion)：各段肾小管上皮细胞坏死、脱落、基膜断裂各段肾小管上皮细胞坏死、脱落、基膜断裂 见于：缺血、中毒。见于：缺血、中毒。（2 2）肾毒性损伤）肾毒性损伤(nehyrotoxic lesion)(nehyrotoxic lesion)：肾中毒肾中毒肾近球小管上皮细胞大片坏死肾近球小管上皮细胞大片坏死 （基膜完整）。（基膜完整）。2021/2/630三、肾细胞损伤及其机制2021/2/630 2 2）凋亡性损伤）凋亡性损伤 细胞凋亡明显，常发生在远曲小管。细胞凋亡明显，常发生在远曲小管。小管上皮细胞损伤程度还受肾内因素影响。小管上皮细胞损伤程度还受肾内因素影响。2021/2/631 2021/2/631 （1 1）肾氧供特点：丰富，耐受性差。）肾氧供特点：丰富，耐受性差。mTALmTAL耗氧量大，在缺氧环境。耗氧量大，在缺氧环境。（2 2）内源性因子与）内源性因子与mTALmTAL损伤：损伤：腺苷直接抑制腺苷直接抑制mTALmTAL主动重吸收；主动重吸收；缺氧缺氧AngAng、CACA、加压素、加压素肾小球产肾小球产 生生PGEPGE2 2抑制细胞自身主动转运。抑制细胞自身主动转运。NONO和超氧阴离子和超氧阴离子形成毒性更强的形成毒性更强的 过氧亚硝酸过氧亚硝酸损伤细胞。损伤细胞。舒血管因子舒血管因子 内皮细胞释放内皮细胞释放 缩血管因子缩血管因子。2021/2/632 2021/2/632（3 3）缺氧、中毒有协同作用。）缺氧、中毒有协同作用。肾缺血、中毒对肾小管细胞损伤多表肾缺血、中毒对肾小管细胞损伤多表 现为功能紊乱。现为功能紊乱。如，十分严重，细胞坏死或形态学改变。如，十分严重，细胞坏死或形态学改变。2 2、内皮细胞：、内皮细胞：1 1）内皮肿胀）内皮肿胀血管腔狭窄血管腔狭窄血流血流肾肾 血流血流。2 2）内皮细胞受损）内皮细胞受损血小板聚集与微血栓血小板聚集与微血栓 形成形成肾血流减少、肾血流减少、GFRGFR。3 3）内皮细胞窗变小）内皮细胞窗变小K Kf fGFRGFR。2021/2/633（3）缺氧、中毒有协同作用。2021/2/633 4 4）舒血管因子）舒血管因子缩血管因子缩血管因子肾血管持肾血管持 续收缩续收缩GFRGFR。3 3、系膜细胞：、系膜细胞：缺血、中毒性肾损伤时释放：缺血、中毒性肾损伤时释放：1 1）内源性活性因子（）内源性活性因子（ADHADH、AngIIAngII）；）；2)2)外源性庆大霉素、腺苷、硝酸铀等；外源性庆大霉素、腺苷、硝酸铀等；促进系膜细胞收缩促进系膜细胞收缩肾小球滤过面积肾小球滤过面积、K Kf fGFRGFR 2021/2/634 4）舒血管因子缩血管因子肾血管持2021/2/6（二）细胞损伤机制：（二）细胞损伤机制：能量能量 代谢代谢 障碍障碍 各类细胞损伤、死亡各类细胞损伤、死亡 膜转运系统破坏膜转运系统破坏 的主要机制。的主要机制。1 1、ATPATP、钠钾、钠钾ATPATP酶活性酶活性细胞内细胞内 钠水潴留、钠水潴留、CaCa2+2+超载及细胞水肿超载及细胞水肿细胞细胞 代谢功能障碍甚或死亡。代谢功能障碍甚或死亡。2021/2/635（二）细胞损伤机制：2021/2/635 2 2、自由基产生、自由基产生清除清除脂质过氧化、共价脂质过氧化、共价 键结合性损伤键结合性损伤细胞损伤。细胞损伤。3 3、GSHGSH细胞抗氧化能力细胞抗氧化能力细胞膜稳定细胞膜稳定 性性细胞受损。细胞受损。（1 1）GSHGSH过氧化物酶的底物将过氧化物酶的底物将H H2 2O O2 2还原成还原成H H2 2O O 清除自由基。清除自由基。（2 2）与膜蛋白反应维持膜蛋白中巯基）与膜蛋白反应维持膜蛋白中巯基/二硫二硫 化物正常比例化物正常比例确保细胞膜、线粒体膜确保细胞膜、线粒体膜 功能。功能。（3 3）细胞保护剂）细胞保护剂防止磷脂酶活化。防止磷脂酶活化。2021/2/636 2、自由基产生清除脂质过氧化、共价2021/2/6 4 4、磷脂酶活性、磷脂酶活性 (1)(1)大量释放脂肪酸大量释放脂肪酸;(2)(2)细胞骨架结构解体细胞骨架结构解体膜被降解膜被降解;(3)(3)脂肪酸还可分解产生脂肪酸还可分解产生PGPG，LTsLTs等等 血管张力血管张力影响影响 血小板聚集血小板聚集 循环障碍。循环障碍。肾小管上皮细胞的功能肾小管上皮细胞的功能 5 5、细胞骨架结构改变、细胞骨架结构改变 6 6、细胞凋亡的激活、细胞凋亡的激活2021/2/637 4、磷脂酶活性2021/2/637 二、发病机制二、发病机制肾缺血或肾毒物肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾小管损伤肾小管损伤系膜细胞收缩系膜细胞收缩肾小球超滤系数肾小球超滤系数肾血流肾血流肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管液肾小管液返漏入间质返漏入间质肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压少尿少尿2021/2/638 二、发病机制肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾小管损伤系二、功能代谢变化二、功能代谢变化 分为三期，少尿期、多尿期、恢复期。分为三期，少尿期、多尿期、恢复期。(一一)少尿期少尿期：1 1、少尿、少尿 （1 1）尿量变化）尿量变化：少尿；少尿；无尿。无尿。（2 2）尿的变化：比重）尿的变化：比重，钠含量，钠含量，尿中出，尿中出 现蛋白、管型，血尿。现蛋白、管型，血尿。（3 3）时间：）时间：8 81616天，少数天，少数 3 34 4周。周。2021/2/639二、功能代谢变化2021/2/639两种急性肾衰少尿期尿液变化比较两种急性肾衰少尿期尿液变化比较2021/2/640两种急性肾衰少尿期尿液变化比较2021/2/640 2、氮质血症、氮质血症(azotemia)：氮质血症：氮质血症：GFRGFR血中血中NPNNPN的含量超过的含量超过 正常。正常。有有30%30%功能肾单位存在，血中尿素功能肾单位存在，血中尿素 水平可正常（水平可正常（10-15mg%10-15mg%。3 3、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：（1 1）GFRGFR体内酸性产物堆积；体内酸性产物堆积；（2 2）PTHPTH抑制抑制CACA近球小管排近球小管排H H+，HCOHCO3 3-回收回收;（3 3）肾小管泌）肾小管泌NHNH3 3排排H H+；2021/2/641 2、氮质血症(azotemia)：2021/2/64 （4 4）发热、感染、细胞分解代谢发热、感染、细胞分解代谢酸酸 性产物性产物。影响：心血管、中枢神经系统功能影响：心血管、中枢神经系统功能 ,引起高钾血症。引起高钾血症。4、水中毒、水中毒(water intoxcation)：（1 1）肾排水减少。）肾排水减少。（2 2）ADHADH分泌增多。分泌增多。（3 3）内生水增多。）内生水增多。影响：可发生心功不全、稀释性低钠血影响：可发生心功不全、稀释性低钠血 症、症、脑水肿、肺水肿脑水肿、肺水肿 。2021/2/642 （4）发热、感染、细胞分解代谢酸2021/2/64 5、高钾血症：、高钾血症：（1 1）、排出减少。）、排出减少。（2 2）、组织分解代谢增强，）、组织分解代谢增强，K K+从细胞内释出。从细胞内释出。（3 3）、酸中毒）、酸中毒钾移到细胞外钾移到细胞外 （4 4）、低钠）、低钠远曲小管钠钾交换远曲小管钠钾交换 促使高血钾发生促使高血钾发生。加重高血钾对心脏毒性。加重高血钾对心脏毒性。死亡三角死亡三角：低血钠、酸中毒、高血钾。：低血钠、酸中毒、高血钾。影响：使心脏传导延缓、阻滞、甚或心律失常影响：使心脏传导延缓、阻滞、甚或心律失常（室颤）、心脏停搏。（室颤）、心脏停搏。2021/2/643 5、高钾血症：2021/2/643（二）多尿期：（二）多尿期：尿量尿量400ml/d400ml/d，标志进入多尿期，标志进入多尿期，尿量逐渐增多，日排尿可达尿量逐渐增多，日排尿可达3 35 5升。升。持续约持续约1 12 2周周。1 1、多尿机制：、多尿机制：（1 1）肾血流和）肾血流和GFRGFR功能恢复正常；功能恢复正常；（2 2）新生肾小管功能尚未完全恢复；）新生肾小管功能尚未完全恢复；（3 3）积蓄的代谢产物引起渗透性利尿。）积蓄的代谢产物引起渗透性利尿。（4 4）肾小管阻塞、间质水肿解除。）肾小管阻塞、间质水肿解除。2021/2/6442021/2/6442 2、注意：、注意：（1 1）早期仍会发生氮质血症、高钾血症。）早期仍会发生氮质血症、高钾血症。（2 2）后期易发生水电解质代谢紊乱（脱水、）后期易发生水电解质代谢紊乱（脱水、低钾、低钠血症）和感染。低钾、低钠血症）和感染。(三三)恢复期：恢复期：一般发病后一个月左右进入恢复期。一般发病后一个月左右进入恢复期。肾功能逐渐恢复，约需数月肾功能逐渐恢复，约需数月1 1年。年。急性肾功能不全是自限性病理过程，急性肾功能不全是自限性病理过程，一旦病因去除，器官衰竭可能逆转。一旦病因去除，器官衰竭可能逆转。2021/2/6452、注意：2021/2/645 非少尿型急性肾小管坏死非少尿型急性肾小管坏死 非少尿型非少尿型ATNATN的患者起病时尿量超过的患者起病时尿量超过600ml/600ml/日。日。特点特点：症状症状轻轻、病程、病程短短、严重并发症、严重并发症少少，预，预 后较后较好好。原因原因：GFRGFR下降程度和肾小管损害程度轻。下降程度和肾小管损害程度轻。表现：表现：1 1、尿浓缩功能的障碍、尿浓缩功能的障碍尿量相对较尿量相对较 多、比重低、钠含量较低。多、比重低、钠含量较低。2 2、GFRGFR氮质血症；氮质血症；高钾血症少见。高钾血症少见。2021/2/646 非少尿型急性肾小管坏死2021/2/64l患儿女，患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴月。因呕吐、腹泻伴发热9天，无尿天，无尿5天入院。天入院。l9天前无天前无诱因出因出现腹泻，每天腹泻，每天34次，伴次，伴频繁呕吐，非繁呕吐，非喷射状，射状，量量较多；同多；同时发热，体温最高，体温最高41。给予口服抗生素治予口服抗生素治疗，三天，三天后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在3839之之间。近。近5天一直天一直无尿。无尿。体体检：呼吸呼吸60次次/分，脉搏分，脉搏120次次/分，血分，血压85/54mmHg。昏睡状昏睡状态。双眼。双眼睑及球及球结膜水膜水肿，睑结膜稍膜稍苍白，口唇干裂，咽白，口唇干裂，咽充血，充血，颈无抵抗；呼吸深大。无抵抗；呼吸深大。l实验室室检查：便常便常规正常；血正常；血钾8.6mmol/L，血，血钠128mmol/L,氯化物化物100mmol/L,血血钙1.98mmol/L，血磷，血磷2.33mmol/L,尿素氮尿素氮37.12mmol/L,血肌血肌酐804.44mol/L；血气分析：；血气分析：pH7.17,PCO224.5mmHg,HCO3-8.6mmol/L,SBE-18.3mmol/L；心；心电图：室内室内传导阻滞，阻滞，T波高尖。波高尖。2021/2/647患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴发热9天，无尿5天入院。202(一一)治疗原发病治疗原发病(二二)对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础2021/2/648(一)治疗原发病(二)对症治疗 严格控制入液量四、防治的第三节第三节 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，不能维持内环境稳定造成行性破坏，不能维持内环境稳定造成:代谢废物潴留代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍2021/2/649第三节 慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行 一、慢性肾功能不全的原因一、慢性肾功能不全的原因：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 、慢性肾盂肾炎；、慢性肾盂肾炎；肾小动脉硬化症、肾结核；肾小动脉硬化症、肾结核；糖尿病、高血压肾损害糖尿病、高血压肾损害；尿路慢性梗阻。尿路慢性梗阻。2021/2/650 2021/2/650 25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全（肾功能不全（25-30%）肾功能衰竭（肾功能衰竭（20-25%）尿毒症尿毒症（20%）无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程图二、慢性肾衰的发展过程图2021/2/651 25 50 75二、慢性肾功能不全的发展过程二、慢性肾功能不全的发展过程（一）不全代偿期：（一）不全代偿期：虽有病变但通过代偿仍能维持内环境相虽有病变但通过代偿仍能维持内环境相 对稳定对稳定,不出现症状。不出现症状。内生肌酐清除率正常内生肌酐清除率正常3030 血血BUNBUN、CrCr在正常范围，肾功适应范围缩在正常范围，肾功适应范围缩 小，加大负荷小，加大负荷内环境紊乱。内环境紊乱。2021/2/652二、慢性肾功能不全的发展过程2021/2/652(二二)不全失代偿期不全失代偿期 内生肌酐清除率内生肌酐清除率25253030；肾调节功能肾调节功能，正常饮食，正常饮食轻度轻度NPNNPN；酸中毒；酸中毒；多尿、夜尿；多尿、夜尿；乏力、轻度贫血、食欲乏力、轻度贫血、食欲。2021/2/653(二)不全失代偿期2021/2/653（三）衰竭期（三）衰竭期 内生肌酐清除率内生肌酐清除率20202525；氮质血症较重、氮质血症较重、BUNBUN、CrCr均均；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；钙磷代谢紊乱、水电解质代谢紊乱；钙磷代谢紊乱、水电解质代谢紊乱；严重贫血。严重贫血。2021/2/654（三）衰竭期2021/2/654（四）尿毒症期（四）尿毒症期 内生肌酐清除率内生肌酐清除率20 20 ；酸中毒明显；酸中毒明显；全身性中毒症状全身性中毒症状终末期肾病。终末期肾病。2021/2/655（四）尿毒症期2021/2/655三、发病机制三、发病机制 健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小管细胞和间质细胞损伤假说肾小管细胞和间质细胞损伤假说肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说2021/2/656三、发病机制 健存肾单位学说 矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说(一一)健存肾单位学说健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)(Intact nephron hypothesis)慢性肾脏疾病时，慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称或保持完整功能，称为健存肾单位为健存肾单位(intact (intact nephron)nephron)。2021/2/657(一)健存肾单位学说 慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化(二二)肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis)Glomerular hyperfiltration hypothesis)2021/2/658健存肾单位长期肾小球纤维化和硬化(二)肾小球过度滤过学说2GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)(三三)矫枉失衡学说矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis)2021/2/659GFR血中某物质(P)(矫枉)某因子(PTH)机体损害（四）肾小管和间质细胞损伤假说（四）肾小管和间质细胞损伤假说 依据：慢性肾病，肾小管间质区损伤超过依据：慢性肾病，肾小管间质区损伤超过 肾小球或血管。肾小球或血管。机制：机制：毒物损伤毒物损伤 代代 谢谢 性性 疾患疾患 间质性肾小管炎间质性肾小管炎 遗遗 传传 性性 炎细胞浸润炎细胞浸润 肾间质肾间质 肾瘢痕形成肾瘢痕形成。不同纤维化不同纤维化 （不对称或一侧）（不对称或一侧）2021/2/660（四）肾小管和间质细胞损伤假说2021/2/660 肾小管肾小管-间质纤维化是慢性肾脏疾病，间质纤维化是慢性肾脏疾病，发展至终末期肾衰的重要原因。发展至终末期肾衰的重要原因。2021/2/661 肾小管-间质纤维化是慢性肾脏疾病，2021/2/661四、功能代谢变化四、功能代谢变化(一一)泌尿功能障碍泌尿功能障碍 尿量尿量 尿比重和渗透压尿比重和渗透压 尿液成分尿液成分2021/2/662四、功能代谢变化(一)泌尿功能障碍 尿量 尿比重和渗透压 慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1.1.尿量尿量2021/2/663慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血2.2.尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3.3.尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 脓尿脓尿2021/2/6642.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍低渗尿尿浓缩、稀释功能(二二)氮质血症氮质血症(三三)水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱1.1.水代谢障碍水代谢障碍脱水（脱水（水的摄入水的摄入限制过严）限制过严）水潴留（水摄入限制不严）水潴留（水摄入限制不严）2021/2/665(二)氮质血症(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水代谢2.2.钠代谢障碍钠代谢障碍“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。机制，尿钠含量高。机制:u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收；u尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿；，渗透性利尿；u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收。甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收。2021/2/6662.钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原3.3.钾代谢障碍钾代谢障碍低钾血症低钾血症 摄食不足摄食不足呕吐、腹泻呕吐、腹泻长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 尿量减少尿量减少酸中毒酸中毒组织分解代谢增强组织分解代谢增强2021/2/6673.钾代谢障碍低钾血症 摄食不足高钾血症 尿量减少24 4、镁代谢障碍、镁代谢障碍 CRFCRF少尿少尿镁排出镁排出高镁血症；高镁血症；若给硫酸镁若给硫酸镁血镁血镁。2021/2/6682021/2/6685.5.钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷 血钙血钙 矫矫 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常2021/2/6695.钙磷代谢障碍血磷 血钙 矫 枉GFR排磷血磷慢性肾衰晚期慢性肾衰晚期健存肾单位健存肾单位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 2021/2/670慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨 2021/2/670 血钙降低血钙降低 血磷升高血磷升高 1 1，25-25-（OHOH）2 2-D-D3 3生成减少生成减少 毒性物质的滞留毒性物质的滞留 6.6.代谢性酸中毒代谢性酸中毒GFRGFR降低，降低，固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍继发性继发性PTH PTH 近曲小管泌近曲小管泌H H+肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NHNH3 3减少减少2021/2/671 血钙降低 6.代谢性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障（四）肾性高血压（四）肾性高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFRGFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血压高血压2021/2/672（四）肾性高血压肾脏疾病肾血流量GFR肾实质破坏血容量（五）肾性骨营养不良（肾性骨病）（五）肾性骨营养不良（肾性骨病）CRFCRF尤其是尿毒症时，儿童出现佝偻尤其是尿毒症时，儿童出现佝偻病，成人发生骨质软化、疏松、囊性纤维化病，成人发生骨质软化、疏松、囊性纤维化的骨病。的骨病。2021/2/6732021/2/673（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙2021/2/674（五）肾性骨营养不良CRFGFR排磷血磷低钙血症PTH（六）出血倾向（六）出血倾向（七）肾性贫血（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第毒性物质抑制血小板第3 3因子释放、粘附、因子释放、粘附、聚集功能减弱聚集功能减弱 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多红细胞破坏增多 铁、蛋白等吸收减少铁、蛋白等吸收减少 出血出血 2021/2/675（六）出血倾向（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第3因子释放第三节第三节 尿毒症尿毒症尿毒症的概念尿毒症的概念 急急、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭发发展展到到最最严严重重的的阶阶段段，内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留，引起一系列自体中毒症状。留，引起一系列自体中毒症状。2021/2/676第三节 尿毒症尿毒症的概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最发病机制发病机制-尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用尿毒症毒素的种类和作用l PTH PTH l胍类化合物胍类化合物l尿素尿素l多胺多胺l中分子物质中分子物质l其他物质其他物质 2021/2/677发病机制-尿毒症毒素的作用2021/2/677典型病例 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，3535岁。患岁。患岁。患岁。患“肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎”、反复浮肿、反复浮肿、反复浮肿、反复浮肿2020年，年，年，年，尿闭尿闭尿闭尿闭1 1天急诊入院。天急诊入院。天急诊入院。天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。患肾炎后反复眼睑浮肿。患肾炎后反复眼睑浮肿。患肾炎后反复眼睑浮肿。6 6年来排尿每天年来排尿每天年来排尿每天年来排尿每天1010余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿4-54-5次，次，次，次，2000ml/2000ml/天。期间，天。期间，天。期间，天。期间，BP19.3/13.3kPaBP19.3/13.3kPa，Hb40-Hb40-70g/L70g/L，RBC1.3-1.76RBC1.3-1.76 10101212/L/L。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白+，RBCRBC、WBCWBC、上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞0-2/HP0-2/HP。3 3年来夜尿更明显，尿量约年来夜尿更明显，尿量约年来夜尿更明显，尿量约年来夜尿更明显，尿量约3000ml/3000ml/天，天，天，天，比重比重比重比重1.0101.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近左右。全身骨痛并逐渐加重。近左右。全身骨痛并逐渐加重。近左右。全身骨痛并逐渐加重。近1010天来尿少、天来尿少、天来尿少、天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。T37T37、R20R20、P120P120、BP20/13kPaBP20/13kPa、RBC1.49 RBC1.49 10101212/L/L、Hb47g/LHb47g/L，WBC9.6 WBC9.6 10109 9/L/L，血磷，血磷，血磷，血磷1.9mmol/L1.9mmol/L，血钙，血钙，血钙，血钙1.3mmol/L1.3mmol/L。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白+，RBC10-15/HpRBC10-15/Hp，WBC0-2/HpWBC0-2/Hp，上皮上皮上皮上皮0-2/Hp0-2/Hp，颗粒管型，颗粒管型，颗粒管型，颗粒管型2-3/LP2-3/LP。X X线检查：双肺正常，线检查：双肺正常，线检查：双肺正常，线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。2021/2/678典型病例 患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿2021/2/6792021/2/679机能代谢变化机能代谢变化神经系统神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病尿毒症性脑病 周围神经病变周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性；机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压肾性高血压 消化系统消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产机制：产NHNH3 3增多；增多；胃肠道溃疡胃肠道溃疡 2021/2/680机能代谢变化神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病消化系心血管系统心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 呼吸系统呼吸系统：深大呼吸：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常：细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 2021/2/681心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 慢性肾功能衰竭和尿毒症慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础防治的病理生理基础 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压抗纤维化抗纤维化对症治疗。对症治疗。采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾)2021/2/682慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础 治疗原发病2021目前治疗尿毒症最有目前治疗尿毒症最有效的方法是什么效的方法是什么？2021/2/683目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？2021/2/683肾移植2021/2/684肾移植2021/2/684 第三节第三节 尿毒症尿毒症(uremia)概念概念：急性或慢性肾功能衰竭发展到严重阶段时，除代谢终末产物大量滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能失调外，更由于尿毒症毒素的作用，而发生全身中毒症状，出现诸多器官、系统功能紊乱的综合征。一、尿毒症时的主要临床表现一、尿毒症时的主要临床表现：（一）神经系统：（一）神经系统：头昏、头痛、不安、思维不集中、记忆力减退、易激动或抑郁、表情淡漠、失眠、惊撅、昏迷(尿毒症性脑病)。2021/2/685 第三节 尿2021/2/6862021/2/686 （二）消化系统：（二）消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有臭味，呼出气有氨味，胃肠道出血等。（三）心血管系统：（三）心血管系统：血压增高、心力衰竭、心律紊乱、心包炎等。（四）呼吸系统：（四）呼吸系统：呼吸深快、肺炎、喉炎、支气管炎、肺水肿、胸膜炎等。（五）内分泌系统：（五）内分泌系统：肾素、1,25-(OH)2-D3、促红素及性激素的变化等。（六）皮肤：（六）皮肤：特殊面容(贫血、眼睑肿胀)、皮肤搔痒、干燥、脱屑、尿素霜等。2021/2/687 （二）消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、口腔有臭 （七）物质代谢障碍：（七）物质代谢障碍：糖耐量降低、负氮平衡、高脂血症。（八）免疫系统功能障碍（八）免疫系统功能障碍（严重感染）二、尿毒症毒素二、尿毒症毒素(uremia toxin)：（一）尿素（一）尿素(urea)：毒性不强，但占重要地位，尤其是长期作用 引起:头痛、厌食、恶心、呕吐、糖耐量降低、出血倾向等。机制：尿素氰酸盐使蛋白质氨基甲酰化，抑制酶活性（单胺氧化酶、黄嘌呤氧化酶）胍基琥铂酸产生 影响细胞功能。2021/2/688 （七）物质代谢障碍：糖耐量降低、负氮平衡、高脂血症。（二）胍类二）胍类(guanidine compound)：1、甲基胍：精氨酸的代谢产物，毒性最强，小分子 甲基胍使：RBC寿命缩短、溶血贫血；厌食、呕吐、嗜睡；心室传导阻滞；肌肉痉挛。2021/2/689。2021/2/689 2、胍基琥珀酸（毒性稍弱，小分子）血小板、抑制PF3活性、心动过速、抽搐、抑制脑功能。（三）多胺：（三）多胺：包括精氨、尸氨、腐氨。（四）中分子毒性物质（四）中分子毒性物质 结构不明，可能是多肽类物质。（五）甲状旁腺激素：（五）甲状旁腺激素：主要的尿毒症毒素，可引起肾性骨营养不良、皮肤瘙痒和软组织坏死、贫血等。（六）其它：（六）其它：肌酐、尿酸、酚等。2021/2/690 2、胍基琥珀酸（毒性稍弱，小分子）血小板、第四节第四节 急、慢性肾功能急、慢性肾功能不全不全及尿毒症的防治原则及尿毒症的防治原则一、急性肾功能不全一、急性肾功能不全(acute renal insufficiency,ARI)（一）慎重使用对肾脏有毒副作用的药物。（一）慎重使用对肾脏有毒副作用的药物。（二）正确处理可能引起休克的原发疾病。（二）正确处理可能引起休克的原发疾病。（三）（三）ATN的处理原则：的处理原则：1、少尿期：（1）记出入量，严格控制入液量，以防水中毒所致脑水肿、肺水肿、心力衰竭。（2）限制蛋白摄入量，保证足够热量。（3）控制高钾血症。2021/2/691第四节 急、慢性肾功能不全及尿毒症的防治原则2021/2 （4）控制酸中毒。（5）控制氮质血症。（6）透析疗法。2、多尿期：初期仍需透析。尿量过多需注意脱水、失钠、失钾。稍晚注意蛋白质补充。3、恢复期：加强营养、增强活动、逐渐恢复劳动力。2021/2/692 （4）控制酸中毒。2021/2/692二、慢性肾功能不全二、慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)和尿毒症和尿毒症(uremia)：（一）治疗原发病（一）治疗原发病，去除使慢性肾功衰竭和尿毒症加重的因素，防止肾实 质继续受损。（二）饮食疗法（二）饮食疗法，限制蛋白摄入量，高热量饮食，限盐（水肿、高血压、少尿者）。（三）透析疗法（三）透析疗法。（四）对症治疗并发症（四）对症治疗并发症，纠正水、电解质，酸碱平衡紊乱，控制感染，治疗高血压，心衰，贫血等。（五）肾移植。（五）肾移植。2021/2/693二、慢性肾功能不全(chronic renal insuff
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