程序化镇静课件

ICU临床镇静常见问题及解读 间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优？间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优？临床镇静中医生主要顾虑有哪些？如何解决？临床镇静中医生主要顾虑有哪些？如何解决？使用镇静药物要注意哪些安全性问题？使用镇静药物要注意哪些安全性问题？2目 录 间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优？2程序化镇静：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离四个环节连续镇静：无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛剂镇静分为哪几类？马朋林马朋林 中国危重病急救医学中国危重病急救医学 2008 3程序化镇静：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评镇静方式例数（%）心理不良经历严重生理不适程序化镇静24（10.3）6(25.0)14(58.3)连续镇静74（29.8）38(51.4)57(77.0)间断镇静27（11.5）20(66.7)22(81.5)无镇静109（47.4）99(87.1)81(74.3)马朋林马朋林 中国危重病急救医学中国危重病急救医学 2008 不同镇静方案在不良经历的发生率方面相同吗？程序化镇静不良经历的发生率最低4镇静方式例数（%）心理不良经历严重生理不适程序化镇静24（1ICU不良经历有哪些危害？引发高度应激：焦虑和躁动可引发意外拔管加重病情影响病人预后：增加MV时间和ICU留治时间Carrion,CCM2000；28：63中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-75ICU不良经历有哪些危害？引发高度应激：焦虑和躁动可引发JCritCare.2010;25:451 显著降低显著降低ICUICU患者的不良经历及对不良经历的记忆患者的不良经历及对不良经历的记忆6为什么要实施程序化镇静？J Crit Care.2010;CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数为什么要实施程序化镇静？7Crit Care Med.1999;27(12):260SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险为什么要实施程序化镇静？8Skrobik Y,Anesth Analg.2010;程序化镇静患者生理/心理不良经历发生率最低连续镇静间断镇静程序化镇静除降低不良经历外，还有治疗学优势，如明显缩短MV时间、ICU留治时间等为什么说程序化镇静是最优选择？9程序化镇静患者生理/心理不良经历发生率最低连续镇静间断镇 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静撤离镇静撤离程序化镇静的实施原则程序化镇静的实施原则10 镇静方案设计 间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优？间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优？临床镇静中医生主要顾虑哪些问题？如何解决？临床镇静中医生主要顾虑哪些问题？如何解决？使用镇静药物要注意哪些安全性问题？使用镇静药物要注意哪些安全性问题？11目 录 间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优？11JCritCare.2010;25:51JCritCare.2010;25:5112ICU镇静中医生的顾虑有哪些？J Crit Care.20 医生为什么担心镇静过度？如何做到镇静不过度？医生为什么担心镇静过度？如何做到镇静不过度？苏醒慢是问题吗？苏醒慢是问题吗？如何预防呼吸抑制？如何预防呼吸抑制？13镇静治疗中的医生顾虑 医生为什么担心镇静过度？如何做到镇静不Minnesota Medical SchoolCohort study,20012003.250 subjects18,050 four-hour intervalsCrit Care Med 200714Minnesota Medical SchoolCohort1515女性，25岁，急诊剖腹产后ARDS，严重低氧。呼吸机辅助呼吸，但镇静效果极差，低氧血症不能被纠正。请求会诊：如何能将患者麻翻？病病 例例16女性，25岁，急诊剖腹产后ARDS，严重低氧。病 例16Propofolum 10 ml/hrMorphine 10mg/hr三名医护人员强按改变呼吸机设置模式：SIMV _PSFio2:100%_100%PEEP:3-12 CM H2O17Propofolum 10 ml/hr改变呼吸机设置17SpO2:78%_100%患者停止躁动患者停止躁动血压下降，休克血压下降，休克 快速补液，升压药快速补液，升压药减少镇静药应用减少镇静药应用18SpO2:78%_100%18镇静过度会抑制胃肠蠕动和心血管系统镇静过度会降低中心静脉压镇静过度会导致撤药综合征镇静过度会延长机械通气时间镇静过度会导致瞻妄镇静过度会引起睡眠障碍镇静过度会出现耐药19医生为什么担心镇静过度？镇静过度会抑制胃肠蠕动和心血管系统1措施1一镇静镇痛的监测与评估20 如何做到镇静不过度？措施1一镇静镇痛的监测与患者安静合作Ramsays评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗21镇静镇痛监测与评估应达到怎样的目标？患者安静合作 RamsChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9.缩短ICU留治时间22Chanques G.Crit Care Med.2001、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南运用Ramsay评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数美国指南23中美指南是如何描述镇静镇痛的监测与评估？1、应个体化简单、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性24什么样镇静评分是理想的？简单、便于记录24Ramsay评分：临床最常用Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.25现有的主观镇静评分有哪些？Ramsay评分：临床最常用25Ramsay评分是如何描述常规镇静目标的？分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标26Ramsay 评分是如何描述常规镇静目标的？分值 （1）视病情确定Ramsay评分的标准对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分对于病情平稳的患者只需达到2分（2）若Ramsay评分5分超过6小时需停药（3）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平27临床应用Ramsay评分应注意什么？（1）视病情确定Ramsl脑电双频指数（BIS）l有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具l心率变异系数l食道下段收缩性28现有的客观镇静评分有哪些？脑电双频指数（BIS）286585：患者处睡眠状态4065：处于全麻状态40：大脑皮层处于抑制状态定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）29什么是BIS？6585：患者处睡眠状态定义：一种脑电根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文30临床建议的适度镇静的BIS范围是多少？林丽丽，南方医科大学，无评估，勿镇静镇静评分的选择远比应用重要31无评估，勿镇静31措施2一每日唤醒32 如何做到镇静不过度？措施2一每日唤醒l2002年美国镇痛镇静指南推荐：l调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）l2006年国内镇痛镇静指南推荐：l对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）33中美指南推荐实施每日唤醒吗？2002年美国镇痛镇静指南推荐：NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477为什么要实施每日唤醒？每日唤醒的目的：避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性如减少自我拔管机率减少机械通气时间减少并发症如减少消化道出血、深静脉血栓等34N Engl J Med,2000;342(20):1471每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-735如何操作每日唤醒？每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清深入理解每日唤醒的作用和实施方法根据各科室的具体情况，决定实施每日唤醒的合适时间每日唤醒过程中医生护士严密监护，达到唤醒标准后应及时回归镇静目标唤醒时间的预测比较困难，与患者的镇静深度、应用的药物等因素有关36如何做好每日唤醒？深入理解每日唤醒的作用和实施方法36基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal.CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-41037每日唤醒时应关注哪些指标？基本观察指标Harvey.A北美：1384名医务人员调查显示：约44%的医护人员会对机械通气患者实施镇静中国：接受每日唤醒的患者只有14%Patel RP,et al.Crit Care Med,2009 Ma PL,et al.J of Crit Care,2010实施情况不乐观，需要我们去推动38每日唤醒的实施情况怎么样？北美：1384名医务人员调查显示：可引起应激和躁动可引起人机不协调或应激性高血压等可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等风险禁忌症王艺萍、康焰，华西医学2007，22（3）：6146每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒前需对患者进行安全性筛查实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生39每日唤醒有何限制？如何应对？可引起应激和躁动哮喘持续状态风 镇静过度怎么办？如何做到镇静不过度？镇静过度怎么办？如何做到镇静不过度？苏醒慢是问题吗？苏醒慢是问题吗？如何预防呼吸抑制？如何预防呼吸抑制？40镇静治疗中的医生顾虑 镇静过度怎么办？如何做到镇静不过度？4定义：在药物自身性质可控范围内没有醒复的为苏醒延迟。如丙泊酚的药物半衰期为0.5-1h，在1h内醒来属正常，咪唑安定的半衰期是1.5h-2.5h，那么在2h内醒来都算是正常范围内，不叫“延迟”2008病生ICU年会调研在同时停药的情况下，丙泊酚醒得快一些，因为半衰期短41是苏醒延迟吗？定 义：在药物自身性质可控范围内没有醒复的为认识到力月西清除慢于丙泊酚，提前停药以保证在医生预期的时间苏醒通过镇痛镇静的监测与评估和每日唤醒避免镇静过度和药物蓄积，使患者按照预期时间苏醒采用力月西和丙泊酚序贯治疗必要时，可用氟马西尼拮抗，起效时间1分钟相对PRIS而言，苏醒慢不是什么问题42如何应对同时停药力月西比丙泊酚醒得慢？认识到力月西清除慢于丙用了力月西，病人好几天都不醒？咋回事啊？寻找药物蓄积的原因：首先详细询问患者情况和医生用药史，是否有引起力月西药代动力学改变的因素和引起药物蓄积的原因，如是否有与CYP4503A酶抑制剂联用的情况、原发疾病是否对肝肾功能有损伤或患者本身肝肾功能就不好、是否是老人、肥胖患者等找到原因对症处理如调整药物剂量等每日唤醒和镇静镇痛的监测与评估：避免镇静过度和药物蓄积这不是苏醒延迟的问题，实际由药物蓄积引起43用了力月西，病人好几天都不醒？咋回事啊？寻找药物蓄积的原因：镇静过度怎么办？如何做到镇静不过度？镇静过度怎么办？如何做到镇静不过度？苏醒慢是问题吗？苏醒慢是问题吗？如何预防呼吸抑制？如何预防呼吸抑制？44镇静治疗中的医生顾虑镇静过度怎么办？如何做到镇静不过度？44中国应用生理学杂志1998;14(4)CO2是调节呼吸最重要的体液因子,吸收入血的CO2透过血脑屏障后引起脑脊液中H+生成增加,兴奋延脑呼吸中枢,使分钟通气量增加高碳酸血症可通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢有因素如药物引起高碳酸血症对呼吸中枢的敏感性降低时则可发生呼吸抑制45呼吸抑制是怎么发生的？中国应用生理学杂志1998;14 咪达唑仑致呼吸抑制可能与呼吸中枢抑制有关镇静过度是呼吸抑制的主要原因镇静过度可致呼吸驱动力下降，带机时间延长，脱机困难镇静过度可削弱气道保护镇静过度可增加VAP发生镇静过度可降低MV患者的氧摄取率和气道阻力发生呼吸抑制可能的原因石玉岚朱敏药物不良反应杂志；2005（1）：20246咪达唑仑致呼吸抑制可能与呼吸中枢抑制有关发生呼吸抑制可能的原研究发现苯二氮卓类药产生呼吸抑制主要发生在用药后早期,即用药后315min以内有作者认为咪唑安定对呼吸的影响不但与剂量相关（剂量愈大,呼吸抑制愈明显），且与注射速度有密切关系低于0.3mg/kg时,可不引起明显的呼吸抑制,注射前后SpO2几乎没有变化47力月西呼吸抑制特点研究发现苯二氮卓类药产生呼吸抑制主要发生在医生的顾虑主要源于镇静过度，而非呼吸抑制等本身坚持镇静镇痛的监测与评估、实施每日唤醒，可有效预防镇静过度，做到安全镇静，消除医生的顾虑医生镇静有什么顾虑？如何消除顾虑？48小 结医生的顾虑主要源于镇静过度，而非呼吸抑制等本身医生镇静 镇静方案设计镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静撤离镇静撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施49 镇静方案设计 间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优 临床镇静中医生主要顾虑哪些问题？如何解决？临床镇静中医生主要顾虑哪些问题？如何解决？使用镇静药物要注意哪些安全性问题？使用镇静药物要注意哪些安全性问题？50目 录 间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优502008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果51ICU 镇静药物选择的首要因素是什么？2008年期间对全国1力月西和丙泊酚的安全性比较力月西顺行性遗忘最好力月西对呼吸循环的影响小力月西不增加脂肪负荷力月西无丙泊酚输注综合征52力月西和丙泊酚的安全性比较52如何让医生关注PRIS，使镇静更安全？如何让医生大样本（1017例）、前瞻性研究首次对长期接受丙泊酚输注的ICU成年患者进行评估，确定了丙泊酚输注综合征（propofolinfusionsynd-rome,PRIS)的发生率是1.1%另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估，结果显示PRIS的发生率是3.7%RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.CritCareMed2008Vol.36,No.8RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.54PRIS发生率高吗？大样本（1017例）、前瞻性研究首次对长在已发表的83篇PRIS病例报道中最常见的PRIS首发症状：代谢性酸中毒86%心功能不全88%横纹肌溶解45%肾功能衰竭37%高酯血症15%RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169PRIS特性儿童成人死亡率66%92%心衰、心律不齐、心动过缓等86%56%代谢性酸中毒71%38%低血压62%36%横纹肌溶解52%24%肾衰竭/ARDS29%55在已发表的83篇PRIS病例报道中Roberts RJ,et丙泊酚直接抑制CPTI，阻止长链脂肪酸进入线粒体丙泊酚损伤呼吸链复合体II，导致氧化中断，造成中短链脂肪酸不能代谢CPTI：肉毒碱棕榈酰基转移酶IPapaioannouV,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2008;59(2):79-86.PRIS核心机制：丙泊酚引起线粒体的脂肪酸氧化代谢障碍，导致能量代谢障碍.PRIS的核心发病机制是什么？56CPTI：肉毒碱棕榈酰基转移酶IPRIS核心机制：丙泊酚引起相比丙泊酚，力月西镇静是更安全吗？力月西镇静：更安全：无输注综合征、循环更稳定（对低血压发生率更低、血压、心率影响更小）、不增加脂肪负荷不留痛苦记忆：顺行性遗忘作用更强、遗忘评分更高，充分体现对患者的人文关怀，也体现了安全镇静57小 结相比丙泊酚，力月西镇静是更安全吗？57您还有顾虑吗？还担心镇静的安全吗？您有信心帮助病人得到舒适安全的治疗吗？58您还有顾虑吗？58此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！59