臀位分娩诊疗常规课件

2021/5/41臀位分娩诊疗常规2021/5/41病史采集l孕30周前是否臀位,有无膝胸卧位校正l胎儿宫内活动情况是否活跃l有无子宫畸形（单角子宫、双角子宫）l羊水多少l有无胎儿畸形（如脑积水）l是否有前置胎盘2021/5/42病史采集孕30周前是否臀位,有无膝胸卧位校正2021/5/4体格检查全面体检除外妊娠并发症和合并症。骨盆外测量,指肛检查,必要时行阴道检查。腹部检查注意腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心最强部位及胎心率。B型超声波检查测胎儿双顶径、股骨长、羊水量及胎盘成熟度。2021/5/43体格检查全面体检除外妊娠并发症和合并症。2021/5/43实验室检查血尿便常规、血型。必要时行血生化、肝肾功能检测2021/5/44实验室检查血尿便常规、血型。2021/5/44诊断与鉴别诊断临床表现:子宫呈纵椭圆形,胎体纵轴和母体纵轴一致,子宫底部可触及圆而硬的胎头,有浮球感,耻骨联合上可触到不规则而软的胎臀。胎心在脐平或略高处可以听得最清楚;B超检查能证实臀位,发现胎儿畸形,了解胎头是否仰伸;肛门检查及阴道检查在临产时可了解是否臀位及臀先露的种类,骨盆情况,宫口开大程度以决定分娩方式。2021/5/45诊断与鉴别诊断临床表现:子宫呈纵椭圆形,胎体纵轴和母体纵轴一治疗原则妊娠期:第30周前不需纠正,待其自然转成头,30周以上如为臀位应及时矫正方法:（1）膝胸卧位15分钟,每日2次,持续710天;（2）艾灸或激光照射至阴穴15分钟,每日1次,天为一疗程;（3）外倒转术,如为单臀可不勉强做;2021/5/46治疗原则妊娠期:第30周前不需纠正,待其自然转成头,30周以分娩期应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活,臀先露类型及有无合并症,于临产初期作出正确判断,决定分娩方式:（1）临产后胎心好可耐心等待,先露未入盆、胎膜破不可灌肠,胎膜破后抬高床尾15角,包扎腹部,听胎心、卧床,避免脐带脱垂;（2）如宫缩乏力,须除外头盆不称,慎用缩宫素静滴;2021/5/47分娩期应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存分娩期 （3）如果宫口开大45cm,胎足脱出阴道口应“堵”,1015分钟听胎心1次,宫口开全助产;（4）接产前排空膀胱,做好一切急救准备;（5）胎盘娩出后常规肌注催产素防止产后出血,软产道损伤及时缝合,并给抗生素预防感染;2021/5/48分娩期 （3）如果宫口开大45cm,胎足脱出阴道口应臀位助产术术前准备1.产妇膀胱截石位,外阴消毒,导尿。2.双侧阴部神经阻滞麻醉。3.初产臀位或会阴较紧的经产妇,须作较大的会阴切开。4.作好新生儿复苏抢救准备。5.准备好后出头产钳。2021/5/49臀位助产术术前准备2021/5/49臀位助产助产方法1.堵臀法主要用于完全或不完全臀先露。其要点是适度用力阻止胎足娩出阴道,使宫缩反射性增强,迫使胎臀下降,胎臀与下肢共挤于盆底,有助于宫口和软产道充分扩张。2021/5/410臀位助产助产方法2021/5/410堵臀见胎儿下肢露于阴道口时,即用一消毒巾盖住阴道口,并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住,防止胎足早期脱出。这样反复宫缩可使胎臀下降,充分扩充阴道,直至产妇向下屏气强烈,手掌感到相当冲力时,即准备助产。2021/5/411堵臀2021/5/411堵臀 娩出臀部2021/5/412堵臀 娩出娩出臀部:待宫口开全,会阴膨起,胎儿粗隆间径已达坐骨棘以下,宫缩时逼近会阴时,作会阴切开。然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力,术者放开手,胎臀及下肢即可可顺利娩出。2021/5/413娩出臀部:2021/5/413娩肩娩出肩部:术者用治疗巾包住胎臀,双手拇指放在骶部,其余各指握持胎髋部,随着宫缩轻轻牵引并旋转,使骶部边下降边转至正前方,以利双肩进入骨盆入口。此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部,以免损伤内脏（图3）。并当脐部娩出时,将脐带轻轻向外拉出数厘米,以免继续牵引时过度牵拉（图4）。继续向外、向下牵引胎儿躯干的同时,徐徐将胎背转回原侧位,以使双盲径与骨盆出口前后径一致。于耻骨联合下可见腋窝时即可用下述方法之一娩出胎肩。2021/5/414娩肩娩出肩部:术者用治疗巾包住胎臀,双手拇指放在骶部,其余如欲先娩前肩,术者将胎臀向下牵引,前肩及上肢多可自然娩出,然后举胎体向上,后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出,术者可以二指进入产道,压迫儿肘部使其弯曲,胎手即可自然娩出（图5、图6）。一旦见到胎儿腋部,即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推,胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出（图7）。按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后,再将胎体旋转180,在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。2021/5/415如欲先娩前肩,术者将胎臀向下牵引,前肩及上肢多可自然娩出,图3牵引胎体 图4轻拉脐带2021/5/416图3牵引胎体 图4轻拉脐带2021图5娩出前肩 图6压胎儿肘部 图7推胎儿肩胛部2021/5/417图5娩出前肩 图6压胎儿肘部 图7推胎儿肩胛部2021/娩胎头娩出胎头:将胎背转至前方,使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致,然后用下述两法之一娩出胎头。胎头枕骨达耻骨联合下时,将胎体向母亲腹部方向上举,甚可翻至耻骨联合上,胎头即可娩出（图8）。2021/5/418娩胎头娩出胎头:将胎背转至前方,使胎头矢状缝与骨盆出口前后Mauriceau法,将胎体骑跨在术者左前臂上,同时术者左手中指伸入胎儿口中,上顶上腭,示指及无名指附于两侧上颌骨;术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈,示指及无名指置于胎儿颈部两侧,先向下牵拉,同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力,使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时,逐渐将胎体上举,以枕部为支点,使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出（图9）。2021/5/419Mauriceau 法,将胎体骑跨在术者左前臂上,同时术者左图8娩出胎头之一法图9娩出胎头之二法2021/5/420图8娩出胎头之一法图9娩出胎头之二法2021/5/420扶着法即Bracht法。主要用于单臀先露,即腿直臀位。由于胎儿伸直的下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道,并保持两壁在胸前交叉,防止上举,故单臀先露在无指征时,勿过早干预,尽量任胎臀自然娩出,至娩出达脐部时使胎背向上,术者两拇指放于胎儿大腿后面,其余四指放于骶部握住胎臀,将胎体上举并轻轻牵引,至双足脱出阴道后,即可按堵臀法娩出胎儿其余部分（图10）。2021/5/421扶着法即Bracht法。主要用于单臀先露,即腿直臀位。由于胎图10扶着法2021/5/422图10扶着法2021/5/422失误及处理1.堵臀法掌握不当完全臀位和不完全臀位的堵臀时间不够,可使宫颈阴道扩张不充分,臀部未降至盆底,此时进行臀位阴道助产,可造成膙儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之,堵臀时间过长,宫颈及阴道早已充分扩张,胎臀已达盆底,如继续阻止娩出,会造成宫缩过强,胎盘缺血、缺氧而使胎儿窒息,严重时可使子宫下段过度扩张而发生破裂。2021/5/423失误及处理1.堵臀法掌握不当完全臀位和不完全臀位的堵臀时间失误及处理2.扶着法掌握不当行扶着法时未循骨产道的轴向操作,不向上翘,或翘得不够高,往往会阻碍胎儿顺利娩出。此外,扶着法的原理为尽量利用两腿上翘,增加臀部及大腿间周径的总和,有利于充分扩张宫颈及阴道,同时还可将脐带保护在两大腿之间,免受压迫。因此,胎臀及胎体余部娩出之前,切忌先取出下肢的不当操作,以免造成宫颈阴道扩张不全或脐带受压。2021/5/424失误及处理2.扶着法掌握不当行扶着法时未循骨产道的轴向操作3.后出头困难后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产分娩成功的关键。后出头困难可由多种失误造成。子宫颈口未开全。2021/5/4253.后出头困难后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产分娩成功的关胎头仰伸:在胎臀娩出后,应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩,若牵拉过急,会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸;或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方,就过早将胎体上翻造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆,盆腔内旋转困难,胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道,压胎儿上颌部,使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢,并让助手在母体耻有联合上加压于胎头枕部,二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。2021/5/426胎头仰伸:在胎臀娩出后,应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩,若牵拉胎头成枕直位:胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引,可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方,使双肩位于骨盆入口前后径上,术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动,从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上,使胎头入盆。2021/5/427胎头成枕直位:胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引,可胎头成枕后位:臀位助产未按分娩机制进行,还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好,可按Prague手法助娩,即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下,再将胎体举过耻骨联合上方,使胎头按枕、顶、额的次序娩出（图11）。2021/5/428胎头成枕后位:臀位助产未按分娩机制进行,还可能误将胎儿牵成若胎头俯屈不良,胎儿下颏卡于耻骨联合上,先上提胎体,以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道,上推胎枕部使胎头俯屈,再向下牵引,让胎儿颏部移向耻骨联合下,继续向下牵引胎体,同时自阴道按压胎儿颏部、上颌,胎儿口鼻即可自阴道娩出,至鼻根抵达耻骨联合下,再按Prague手法助娩。2021/5/429若胎头俯屈不良,胎儿下颏卡于耻骨联合上,先上提胎体,以保持胎图11Prague法娩出胎头2021/5/430图11Prague法娩出胎头2021/5/430胎臀上举:与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢与头被阻于骨盆入口以上不能下降,牵拉胎体感到阻力大,难以暴露肩胛下缘,如强行牵拉,势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法有二:2021/5/431胎臀上举:与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢放置胎体法:如左骶前位右上肢上举,逆时针旋体,右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出,再顺时针旋转胎体,即可娩出另一上肢（图12）。2021/5/432放置胎体法:如左骶前位右上肢上举,逆时针旋体,右肩胛、右上牵拉上肢法:如右骶前位右臂上举,术者以右手经胎儿前肩背侧伸入阴道内,沿肱骨压上臂,使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内,同法滑动胎儿的左上臂,两肩及两上肢就可娩出（图13图15）。旋转胎体法较易掌握,也不会发生上肢骨折,牵拉上肢法较为困难,有时需在全麻下操作。如遇两臂环抱于颈后,可将两法结合使用,即先将胎体向一侧旋转180使一臀脱离枕部,术者伸手帮助娩出后再反向转180以解脱另一胎臀（图16）。2021/5/433牵拉上肢法:如右骶前位右臂上举,术者以右手经胎儿前肩背侧伸图12旋转胎体娩出上肢 图13伸手进入阴道 图14沿肱骨压上臂2021/5/434图12旋转胎体娩出上肢 图13伸手进入阴道 图14沿图15上臂自面部及胸前滑下 图16双臀环抱于颈后2021/5/435图15上臂自面部及胸前滑下 图16双臀环抱于颈后202并发症（一）母体并发症1.产道损伤多与以下因素有关:子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头产钳术。堵臀时间不够或过长。操作不规范,手法粗暴。胎儿胎盘娩出后,常规检查宫颈,疑有子宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者,应立即剖腹探查,按破裂程度与部位决定手术方式。2021/5/436并发症（一）母体并发症2021/5/436并发症2.产后出血与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段,而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多,产后子宫收缩无力及软产道损伤性出血的机会也增加。运用产程图指导产程进展,及时发现并积极处理难产,杜绝滞产,可有效预防产后出血。3.产褥感染产后给予抗生素预防感染。2021/5/437并发症2.产后出血与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段,并发症（二）胎婴儿并发症1.产伤发生率约为0.96%10%,与分娩方式选择是否适当及接产者经验有关。颅内出血:多为机械性损伤和窒息所致。后出头时胎头无法发生变形以适应产道,牵引胎头时可发生机械性损伤,尤其胎头仰伸者更易受损伤。脊柱损伤:臀牵引时易发生,损伤多发生在第七颈椎和第二胸椎之间,如伴脊髓损伤,可造成新生儿死亡,幸存者也会遗留永久性损害。2021/5/438并发症（二）胎婴儿并发症2021/5/438并发症臀丛神经损伤:发生率是头位分娩的17倍,与娩出胎头时过度侧牵有关。严重者可造成前臂瘫痪。膈神经损伤:与过度牵引颈部有关。表现为呼吸困难,透视可见膈肌升高,膈肌随吸气呈反向运动。骨折:是最常见的并发症。胎臂上举最易造成锁骨或肱骨骨折,违反分娩机制的助娩可导致下肢骨折。2.胎儿及新生儿窒息资料报道明显高于头位分娩。2021/5/439并发症臀丛神经损伤:发生率是头位分娩的17倍,与娩出胎臀位牵引术【适应症】本手术常在紧急情况下施行,产道多未充分扩张,对母子有较大的危险,因此指征明确方可施术。1.胎儿窘迫或脐带脱垂。2.产妇有严重合并症如心力衰竭,须立即结束分娩又无剖宫产条件。3.第二产程超过两小时而无进展。【条件】1.无头盆不称。2.宫口开全。3.术者具有臀位牵引术的经验。【术前准备】同臀助娩术。2021/5/440臀位牵引术【适应症】2021/5/440助产方法1.如胎儿单足或双足已脱露于外阴或阴道内,术者即以手握持牵引2021/5/441助产方法1.如胎儿单足或双足已脱露于外阴或阴道内,术者即以手2.如胎儿双足仍滞留于宫腔内,应伸手入宫腔,握持单足或双足牵出2021/5/4422.如胎儿双足仍滞留于宫腔内,应伸手入宫腔,握持单足或双足牵3.如胎儿为单臀先露,可用双手勾住胎儿腹股沟,边旋转边用力向下牵引娩出儿臀,以后则按扶着法娩出胎足及躯干,按堵臀法娩出胎肩和胎头。如勾臀失败,可采用Pinard手法牵引胎足。即伸入宫腔之手沿一侧股部达腘窝,用手按压掴窝使下肢屈曲,握住胎足向下牵引,臀部及另一下肢便随之被牵出。2021/5/4433.如胎儿为单臀先露,可用双手勾住胎儿腹股沟,边旋转边用力2021/5/4442021/5/444注意开始应牵引位于前方的胎足,以保持胎位呈骶前位。如果位于前方的下肢屈曲困难,亦可先牵引后方的胎足,但随之即取另一足,然后牵双足向下,并在牵引过程中旋转成骶前位。2021/5/445注意开始应牵引位于前方的胎足,以保持胎位呈骶前位。如果位于前Pinard手术2021/5/446Pinard手术2021/5/446剖宫产（1）有难产史,臀位死产史;（2）高龄初产或多年不孕史;（3）软产道及子宫畸形;（4）估计有头盆不称、骨盆狭小或胎儿 3500g;（5）第一产程中有胎儿宫内窘迫或脐带脱垂,而胎心音尚好者;2021/5/447剖宫产（1）有难产史,臀位死产史;2021/5/447剖宫产 （6）第二产程先露部下降缓慢,软产道紧,阴道分娩困难;（7）宫缩乏力,产程延长使用催产素效果不佳者;（8）臀位合并高危妊娠,胎盘功能欠佳;（9）足或膝先露或儿头仰伸位。2021/5/448剖宫产 （6）第二产程先露部下降缓慢,软产道紧,阴道分谢谢 谢谢!2021/5/449谢 谢!2021/5/449