神经梅毒参考课件

神 经 梅 毒小 讲 课 神 经 梅 毒小 讲 目 录 病 例神经梅毒的定义 流行病学梅毒及实验室检查神经梅毒的临床表现神经梅毒的诊断标准神经梅毒的治疗 目 录 病 例神经梅 病 例1.基本信息：62岁女性；2.主诉：“口齿不清、认知功能下降1周”3.既往史：高血压 糖尿病病史，余无殊4.体格检查：构音障碍，余无殊；MMSE评分24分5.初步诊断：1）脑梗死：定位诊断：在大脑皮层；定性诊断：缺血性脑血管病2）2型糖尿病3）高血压3级 很高危组6.治疗：双抗、调脂稳斑、改善循环治疗 病 例基本信息：62岁女性；病 例入院后辅检：2017.11.01：血常规：WBC 7.61*109/L,ANC：73.7%，Hb：107g/L，PLT：306*109/L糖化血红蛋白：11，3%血清梅毒试验 TRUST:+;滴度：1：256梅毒螺旋体特异性抗体：36.73COI；2017.11.02脑脊液常规：颜色：无色，清；中性粒细胞9%，淋巴细胞 91%，红细胞 未见，白细胞 32*106/L，潘氏试验：+脑脊液生化：糖 7.62mmol/L，氯 124.2mmol/L，蛋白710mg/L；脑脊液涂片：未找到真菌与细菌脑脊液培养：培养2日无细菌生长 病 例入院后辅检：病 例2017.11.03 头颅MRI+MRA：1.多发腔隙性脑梗塞 2.脑萎缩，脑白质病变 3.MRA未见明显异常脑脊液RPR:+,滴度1：8追溯病史：患者近2月内曾出现过行为异常更正诊断：神经梅毒治疗：头孢曲松 2g qd+青霉素80万单位 q8h *8天 嘱患者院外继续治疗病 例2017.11.03 头颅MRI+MRA：1.多 目 录 病 例神经梅毒的定义及流行病学梅毒及实验室检查神经梅毒的临床表现神经梅毒的诊断标准神经梅毒的治疗 目 录 病 例神经梅神 经 梅 毒 定 义神经梅毒(Neurosyphilis)是指由苍白密螺旋体(treponema pallidum，TP)感染所致的中枢神经系统疾病，过去被认为是梅毒(syphilis)的晚期表现，现在已被证实可发生于梅毒的各个阶段。定义神 经 梅 毒 定 义神经梅毒(Neurosyphili流 行 病 学In China,the total number of newly reported syphilis cases was 444,952(34 per 100,000 persons)in 2013.in China,where the total reported incidence of neurosyphilis and tertiary syphilis also increased,from 0.02 cases per 100,000 persons in 2000 to 0.26 cases per 100,000 persons in 2013.定义Xiangdong Gong,X.Y.,Fei Teng,Ning Jiang&Peixuan Men.Syphilis in China from 2000 to 2013:epidemiological trends and characteristics.Chin J Dermatol 5,6(2014).流 行 病 学In China,the total 目 录 病 例神经梅毒的定义 流行病学梅毒及实验室检查神经梅毒的临床表现神经梅毒的诊断标准神经梅毒的治疗 目 录 病 例神经梅梅 毒 的 分 期 及 损 害 一期一期二期二期三期三期先天梅毒先天梅毒损害损害硬下疳硬下疳皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害淋巴结肿淋巴结肿皮肤粘膜损害；皮肤粘膜损害；神经神经、血管等多、血管等多器官损伤；器官损伤；致死致死多器官损伤；多器官损伤；脏器畸形；脏器畸形；致死致死传染性传染性强强强强弱弱持续时间持续时间4 4周周8 8周周2020年年终身终身治愈效果治愈效果好好好好差差差差梅 毒 的 分 期 及 损 害 一期二期三期先天梅毒损害硬下梅 毒 实 验 室 诊 断 梅毒实验室诊断病原学检测方法血清学检测方法其他检测方法暗视野显微镜检查镀银染色检查非梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒IgM抗体的检测.TRUST RPR VDRLTPPA TPHA TP-ELISA梅 毒 实 验 室 诊 断 梅毒实验室病原学检测方法血实 验 室 诊 断快速血浆反应素（RPR）/甲苯胺红不加热试验(TRUST）基本原理：梅毒螺旋体感染人体后，宿主会产生抗类脂抗原的抗体（反应素），在抗原中加入活性炭颗粒，与待检血清（浆）中的反应素结合，形成肉眼可见的黑色絮状物，从而检测梅毒患者血中的抗类脂抗原的抗体。非梅毒螺旋体抗原血清验实 验 室 诊 断快速血浆反应素（RPR）/甲苯胺红不加热梅 毒 实 验 室 诊 断 RPR/TRUST试验结果报告：1定性试验：（1）阳性：出现14强度的凝集反应。（2）阴性：不产生凝集反应。2定量试验：滴度：出现凝集反应的血清最高稀释倍数。非梅毒螺旋体抗原血清验梅 毒 实 验 室 诊 断 RPR/TRUST试验梅 毒 实 验 室 诊 断梅毒螺旋体抗原血清试验 基本原理：梅毒螺旋体抗原血清试验是以梅毒螺旋体为抗原的特异性的抗原抗体反应，用以检测梅毒抗体。梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）/血球凝集试验（TPHA）/酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）梅 毒 实 验 室 诊 断梅毒螺旋体抗原血清试验 基本原实验室检查的意义 TRUST TPPA TRUST TPPA TRUST TPPA TRUST TPPA 意义意义意义意义 RPR TP-ELISARPR TP-ELISARPR TP-ELISARPR TP-ELISA VDRL TPHA VDRL TPHA VDRL TPHA VDRL TPHA _ _ _ _ 排除梅毒排除梅毒 一期梅毒的早期一期梅毒的早期 +现症梅毒现症梅毒(梅毒孕妇所生梅毒孕妇所生 的婴儿除外的婴儿除外)+-+-生物学假阳性生物学假阳性 -+-+早期梅毒经治疗后早期梅毒经治疗后首先RPR、TRUST、VDRL是检测梅毒的非特异性抗体即血清中的反应素(抗脂质抗体)，三种方法大同小异，适合用于初筛实验。而TPPA、TPHA还有就是ELISA检测的是特异性抗体，初筛阳性的再用这几种方法之一确认。实验室检查的意义 TRUST TPPA 目 录 病 例神经梅毒的定义 流行病学梅毒及实验室检查神经梅毒的临床表现神经梅毒的诊断标准神经梅毒的治疗 目 录 病 例神经梅神 经 梅 毒 临 床 表 现小小A A炎性阻塞炎性阻塞颅神经变性颅神经变性CSFCSF循环障碍循环障碍炎症炎症 脑脊膜脑脊膜脑脊膜脑脊膜脑脊膜血管脑脊膜血管脑脑/脊髓梗塞脊髓梗塞炎症炎症 皮质皮质神经元丧失神经元丧失胶质细胞增生胶质细胞增生 麻痹性痴呆麻痹性痴呆大脑大脑脊髓痨脊髓痨后索后索后根后根变性萎缩变性萎缩脊髓脊髓炎症炎症神 经 梅 毒 临 床 表 现小A炎性阻塞颅神经变神 经 梅 毒 临 床 表 现脑脊膜梅毒：常发生在感染后的第2年，表现为头痛、意识错乱、反胃、呕吐和颈僵硬，若伴发眼梅毒可出现视觉清晰度下降，颅神经病变时出现相应的体征。脑脊膜血管梅毒：是Tp引起的脑或脊髓的急性局灶性损害，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、中枢性面舌瘫，病理征阳性等体征，需与脑卒中鉴别。小小A A炎性阻塞炎性阻塞颅神经变性颅神经变性CSFCSF循环障循环障碍碍炎症炎症 脑脊膜脑脊膜脑脊膜脑脊膜脑脊膜血脑脊膜血管管脑脑/脊髓梗脊髓梗塞塞神 经 梅 毒 临 床 表 现脑脊膜梅毒：常发生在神 经 梅 毒 临 床 表 现麻痹性痴呆是一种进行性痴呆性疾病，早期表现为健忘和人格改变，经历记忆力和判断力等认知功能下降的过程后，最终发展为严重的痴呆。炎症炎症 皮质皮质神经元丧失神经元丧失胶质细胞增生胶质细胞增生 麻痹性痴呆麻痹性痴呆大脑大脑神 经 梅 毒 临 床 表 现麻痹性痴呆是一种进行性神 经 梅 毒 临 床 表 现 脊髓痨：Tp侵犯脊神经后根和脊髓后索引起的萎缩性病变，主要表现为如步态不稳、平衡障碍、踩棉花样感觉及双下肢、背部出现阵发性撕裂般疼痛等，瞳孔异常在本型中最常见，约半数患者可出现阿罗氏瞳孔。脊髓痨脊髓痨后索后索后根后根变性萎缩变性萎缩脊髓脊髓炎症炎症神 经 梅 毒 临 床 表 现 脊髓痨：Tp侵犯脊神 经 梅 毒 临 床 表 现帕金森综合征舞蹈症皮质基底节变性海绵窦综合征进行性核上性麻痹肌阵挛肌张力障碍还有：神 经 梅 毒 临 床 表 现帕金森综合征还有：神 经 梅 毒 临 床 表 现Diversity in clinical manifestations and imaging features of neurosyphilis:obstacles to the diagnosis and treatment(report of 3 cases)Hui liu,2017.121.56岁男性2.主诉：左下肢麻木 乏力伴肌肉震颤3天3.实验室检查：血清RPR(-),TPPA（+），HIV（-）神 经 梅 毒 临 床 表 现Diversity in 神 经 梅 毒 的 临床表现表现形式多样，易误诊神 经 梅 毒 的 临床表现表现形式多样，易误诊 目 录 病 例神经梅毒的定义 流行病学梅毒及实验室检查神经梅毒的临床表现神经梅毒的诊断标准神经梅毒的治疗 目 录 病 例神经梅诊 断 标 准根据美国疾病控制预防中心的梅毒诊断标准：(1)处于梅毒的任何时期；(2)脑脊液VDRL试验阳性。疑似神经梅毒包括：(1)处于梅毒的任何时期；(2)脑脊液VDRL试验阴性；(3)脑脊液蛋白定量检测异常或白细胞数升高，并排除了其他已知的可以造成上述异常的疾病；(4)临床症状或体征与神经梅毒相关，并除外了其他引起这些临床异常的疾病。在HIV感染者中，脑脊液白细胞计数通常是升高的(WBC51)，提高临界值(WBC20txl)将有助于提高神经梅毒诊断的特异性。诊 断 标 准根据美国疾病控制预防中心的梅毒诊断标准：在HI 目 录 病 例神经梅毒的定义 流行病学梅毒及实验室检查神经梅毒的临床表现神经梅毒的诊断标准神经梅毒的治疗 目 录 病 例神经梅神 经 梅 毒 的 治 疗神经梅毒推荐治疗方案：水剂青霉素G1 800万2 400万u ivgtt；*14d或普鲁卡因青霉素G，240万U qd im，同时口服丙磺舒（0.5 q6h）*14d+继以苄星青霉素G240万u，每周1次肌内注射，共3次。替代方案：头孢曲松2 g，qd ivgtt；青霉素过者：多西环素100 mg bid*30 d；或盐酸四环素500 mg，q6h*30 d。神 经 梅 毒 的 治 疗神经梅毒推荐治疗方案神 经 梅 毒Trend of population level diagnosis rate of neurosyphilis and all tertiary syphilis in Guangdong,Chia,20092014.Trend of misdiagnosis of tertiary syphilis in Guangdong,China,20092014.27.1%Late Neurosyphilis and Tertiary Syphilis in Guangdong Province,China:Results from CrosssectionalStudy ，24 March 2017经正规治疗：经正规治疗：27.1%（2009）24.9%（2014）神 经 梅 毒Trend of population.合并HIV展 望1.减少误诊2.正规治疗.合并HIV展 望1.减少误诊最 后.合并HIV谢 谢 大 家 ！最 后.合并HIV谢 谢 大 家 ！附神经梅毒足量规律治疗后需随访3年或更长，每6个月进行一次血清学检查和CSF检查，其中CSF细胞计数是判断疗效的敏感指标。谭燕等对41例正规祛梅治疗的神经梅毒患者随访3年，发现青霉素治疗的患者在1年内病情加重的概率高，但重复治疗后远期预后较好，患者CSF中蛋白含量与病情加重和预后有关，蛋白含量越高预后越差。谭燕，王丽娟，张玉虎，等神经梅毒脑脊液蛋白含量与3年远期预后相关研究J中华神经医学杂志，2013，12(2)：183.合并HIVVDRL试验具有高度的特异性，但其敏感性低，即使患者有神经梅毒，试验结果也可能是阴性的。）2008年欧洲制定了新的梅毒治疗指南梅毒血清学阳性的患者具有以下情况时应行腰椎穿刺证实或排除神经梅毒：.可能由神经梅毒引起的神经系统症状.可能由眼梅毒诱发的眼部症状*;.可能由梅毒性耳炎产生的耳科学症状*.合并HIV感染，尤其是当CD4计数1:32时*。说明：*对临床上缺乏其他的神经系统症状的梅毒患者，只要给予了神经梅毒治疗方案(如静脉注射青霉素)，并不是必须进行腰椎穿刺。.对晚期潜伏梅毒、不知具体病程的梅毒以及治疗失败的梅毒，可以做腰椎穿刺但并不是必须的。附神经梅毒足量规律治疗后需随访3年或更长，.合并HIVV神 经 梅 毒 的 特 点1.可发生于梅毒的各个时期：初期就可以累及到脑脊膜。2.“神经浸润”：临床症状之前，就可以在其脑脊液中检测到梅毒螺旋体o“，通常情况下，脑脊液中的梅毒螺旋体会被机体清除，人们通常不会意识到曾经发生过“神经浸润”。但是某些特殊情况，如同时合并HIV感染，机体无法彻底清除脑脊液中的梅毒螺旋体时，脑膜炎、听力减退、葡萄膜炎等症状会在梅毒感染后几周或脑脊液PRP:+,滴度1：8追溯病史：患者近2月内曾出现过行为异常几个月陆续发生旧J。脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。神经梅毒早期主要影响脑脊膜、脑脊液、脑和脊髓的血管，晚期主要影响脑和脊髓的实质，只有出现神经梅毒晚期的临床表现才应该诊断为3期梅毒。神 经 梅 毒 的 特 点1.可发生于梅毒的各个神 经 梅 毒神经梅毒的实验室诊断通常：梅毒血清学检查阳性、脑脊液蛋白定量检测或细胞计数异常、脑脊液VDRL试验阳性伴或不伴临床表现上述多项指标的组合。神 经 梅 毒神经梅毒的实验室诊断通常：