腹腔间隔室综合征高腹内压综合症课件

腹腔腹腔间隔室隔室综合征高合征高腹内腹内压综合症合症腹腔间隔室综合征高腹内压综合症腹腔间隔室综合征高腹内压综合症1概述1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词2004年临床调查研究表明，IAP12mmHg占58.8%，表现为ACS的占8.2%国外文献报道ACS死亡率高达29%62%IAH是是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及功能衰竭及ICU滞留滞留时间息息相关。息息相关。概述1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词2室隔综合症：是指在一室隔综合症：是指在一个有限的解剖空间内压个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器力增高后影响其组织器官的血液循环，进而对官的血液循环，进而对其功能及活性造成威胁其功能及活性造成威胁各种原因各种原因各种原因各种原因引起的腹腔压力引起的腹腔压力出现持续升高并且出现持续升高并且 mmHgmmHgmmHgmmHg(伴或不伴有腹腔灌注压伴或不伴有腹腔灌注压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg)，同时合并有，同时合并有IAHIAH相关的新的器官功能器官功能器官功能器官功能障碍障碍障碍障碍/衰竭衰竭衰竭衰竭WHATS ACS(腹腔间隔室综合症)室隔综合症：是指在一3 34 1、概念、概念 n n腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP(APP(APP：平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压-腹内压腹内压腹内压腹内压 APP60 mmHgAPP60 mmHg及以上具有良好的预后判断价值。及以上具有良好的预后判断价值。及以上具有良好的预后判断价值。及以上具有良好的预后判断价值。n腹内高压腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)：指持续或反复的指持续或反复的IAP病理性升高病理性升高(12mmHg)n（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）4 1、概念 45 2 2、病因、病因n n腹腔内容物体积增加。腹腔内容物体积增加。腹腔内容物体积增加。腹腔内容物体积增加。n n腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。n n腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。口疝修复。口疝修复。口疝修复。n毛细血管渗透毛细血管渗透/液体复苏：酸中毒、凝血功能障碍、液体复苏：酸中毒、凝血功能障碍、大量液体复苏大量液体复苏（5L/24h)5 2、病因腹腔内容物体积增加。5腹压增高腹压增高心心：CVPCVP和和PCWPPCWP增加，增加，COCO降低降低肺肺：膈肌上移，胸内膈肌上移，胸内压增高引起气压伤、压增高引起气压伤、高碳酸血症和低氧血症高碳酸血症和低氧血症脑脑：直接使颅内压升高直接使颅内压升高腔静脉腔静脉受压，受压，（IAP8-12mmHgIAP8-12mmHg）导致回心血量下降导致回心血量下降preloadpreload）（肠肠：减少肠道血流、减少肠道血流、导致缺血、坏死和导致缺血、坏死和多脏衰多脏衰肾肾：肾灌注压降低，肾灌注压降低，少尿导致少尿导致AKIAKI和和ARFARF腹压增高心：CVP和PCWP增加，CO降低肺：膈肌上移，胸6 67 3.1病理生理之心血管心血管舒舒舒舒张张末期心室容末期心室容末期心室容末期心室容积积下降下降下降下降IAHIAH可以明可以明可以明可以明显显增加心增加心增加心增加心脏脏后后后后负负荷荷荷荷心搏出量减少及代心搏出量减少及代心搏出量减少及代心搏出量减少及代偿偿性心率增加性心率增加性心率增加性心率增加 7 3.1病理生理之心血管 78 3.2病理生理之呼吸功能呼吸功能 高通气压力高通气压力高通气压力高通气压力 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症 肺部感染机会增加肺部感染机会增加肺部感染机会增加肺部感染机会增加 8 3.2病理生理之呼吸功能89 3.3病理生理之腹腔脏器腹腔脏器 肠道对腹内压升高最为敏感肠道对腹内压升高最为敏感恶性循环恶性循环发生细菌易位发生细菌易位腹内压继续升高还可导致肠坏死腹内压继续升高还可导致肠坏死常在回肠和右半结肠常在回肠和右半结肠9 3.3病理生理之腹腔脏器 910 3.4病理生理之肾脏肾脏 少尿、无尿少尿、无尿 对扩容无反应的肾前氮质血症对扩容无反应的肾前氮质血症 扩容及多巴胺和袢利尿剂扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效治疗无效 腹内压下降能迅速纠正少尿腹内压下降能迅速纠正少尿10 3.4病理生理之肾脏 10内脏血管阻力血管受血管受压膈肌抬高膈肌抬高器官直接受压RVP下腔静脉血流下腔静脉血流心心脏受受压胸腔胸腔压力力心肌收心肌收缩力力心心脏后后负荷荷心心脏容容积肾血管阻力血管阻力肺静脉肺静脉压肾衰腹壁缺血、水肿呼衰细胞内压内脏缺血危重患者危重患者IAH对器官功能的影响对器官功能的影响内脏血管阻力腹内压心输出量血管受压膈肌抬高器官直接受压1111视频视频暴风转码abviser 操作_baofeng.avi腹腔间隔室综合征高腹内压综合症课件121213 4 4、临床表现与诊断、临床表现与诊断 n早期早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血症伴少尿，尿量测量病人的腹内压，以建立基准压力值16 5、ACS监测腹高压的评估方法16腹内压测定腹内压测定腹内压测定腹内压测定间接测定法间接测定法间接测定法间接测定法直接测定法直接测定法直接测定法直接测定法胃内压测定胃内压测定胃内压测定胃内压测定下腔静脉测定下腔静脉测定下腔静脉测定下腔静脉测定膀胱压测定膀胱压测定膀胱压测定膀胱压测定腹内压测定间接测定法直接测定法胃内压测定下腔静脉测定膀胱压测1717膀胱压测定 腹内器官顺应性好腹内器官顺应性好 操作简便操作简便 金标准金标准 无创无创膀胱压测定 腹内器官顺应性好 181819 5 5、1 1腹内压测定腹内压测定 膀胱测压法的操作标准：膀胱测压法的操作标准：患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入20ml等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，测出的数值即为膀胱压。19 5、1腹内压测定 膀胱测压法的操作标准：1919腹腔间隔室综合征高腹内压综合症课件2020视频视频暴风转码暴风转码abviser 操作操作_baofeng.avi视频212122 5 5、2 2测量注意事项测量注意事项 以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36 cm H2O）在呼气末期测量，仰卧位操作在髂骨处腋中线位校零注射不超过25ml生理盐水灌注30-60秒后测量，使逼尿肌放松注意无菌技术保持尿道的通畅专人测定，Q4h或Q6h22 5、2测量注意事项 以毫米汞柱表示（1mmHg=122测量腹内压的频率是多少？测量腹内压的频率是多少？取决于患者的情况。目前的建议是“每4-6小时”，正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的 病人，需要每1-2小时监测 如果压力仅仅是小幅改变，则减少到每4-6小时。测量腹内压的频率是多少？232324 IAH分级：正常人正常人正常人正常人:0-5mmHgmmHgICUICU患者：患者：患者：患者：5-7mmHgmmHgn n I I 级级级级 ：IAPIAP为为为为12151215mmHgmmHgn nII II 级级级级 ：IAPIAP为为为为16201620mmHgmmHgn nIIIIII级：级：级：级：IAPIAP为为为为2l2l一一一一2525 mmHg mmHgn nIV IV 级：级：级：级：LAPLAP2525mmHgmmHg24 IAH分级：24危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg”IAP随疾病严重程度变化IAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人正常成人0-5 mmHg典型典型ICU病人病人5-7 mmHg剖腹术后病人剖腹术后病人10-15 mmHg脓毒性休克病人脓毒性休克病人15-25 mmHg急腹症伴休克病人急腹症伴休克病人25-40 mmHg危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg2525 6、ACS诊断诊断26 Sustained IAP 20mmHg腹内压持续腹内压持续20mmHg是是：明明确确诊诊断断腹腹高高压压通通知知主主管管医医护护人人员员评估器官功能。按照评估器官功能。按照IAH/ACS诊断流程处理诊断流程处理否否：病病人人没没有有IAH继继续续观观察察病病人人。如如果果病人的情况恶化，再次测量腹内压病人的情况恶化，再次测量腹内压 6、ACS诊断26 2626123123ACS诊断标准27277 7、ACSACS治疗治疗干预实施前都应考虑干预措施是否合适。干预应当以渐进形式应用如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级到流程的下一步7、ACS治疗28287 7、ACSACS治疗治疗胃胃肠内容内容物物处理理 腹腔占位腹腔占位性病性病变处理理 改善腹壁改善腹壁的的顺应性性 优化化输液液管理管理 改善全身改善全身/局部灌注局部灌注 Step 1 插入鼻胃管和/或直肠管 腹部超声确定病变确保足够的镇静&镇痛 避免过多的液体复苏 目标导向的液体复苏给予胃肠动力制剂 移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂处理 目标为第3天液体平衡或负平衡 维持腹腔灌注压60mmHg 7、ACS治疗胃肠内容物处理 腹腔占位性病变处理 改善腹壁的2930 7 7、ACSACS治疗治疗Step2 最大限度的减少肠胃内营养 腹部CT确认病变 避免俯卧位，床头20 使用高渗的液体，胶体进行液体复苏 血流动力学监测指导复苏 给予灌肠剂 经皮腹腔引流 适当予以利尿剂 Step 3 考虑结肠镜减压停止肠内营养 考虑病灶清除术 考虑神经肌肉阻滞 考虑血液透析/超滤 血管活性药物以保持腹腔灌注压60mmHg 30 7、ACS治疗Step2 最大限度的减少肠胃内营养 腹307 7、治疗治疗 31 Step 4如果腹内压25mmHg（和/或腹腔灌注压50mmHg）且存在新器官功能障碍/衰竭，病人的IAH/ACS难以控制。建议尽快考虑腹部减压手术。7、治疗 31 31腹腔间隔室综合征高腹内压综合症课件3232腹腔间隔室综合征高腹内压综合症课件3333腹腔间隔室综合征高腹内压综合症课件3434腹腔间隔室综合征高腹内压综合症课件3535案例分析案例分析 患者男，49岁，因“中上腹剧烈疼痛4h”入 院，行CT检查，诊断为“急性重症胰腺炎”，查体：全腹膨隆，肌紧张明显，压痛反跳痛，自述腹胀难忍。入院后第二天出现呼吸困难，血气分析示：Po259mmHg,Pco250mmHg,Spo288%，血压82/43mmHg,24小时总结：输入6200ml,小便600ml。案例分析 患者男，49岁，因“中上腹剧烈疼痛4h”入 363637 8 8、一点考虑、一点考虑 ACS是近几年来是近几年来对腹腔病理的新腹腔病理的新认识，有重要的有重要的临床意床意义，但我，但我们目前目前对ACS还没没有足有足够的重的重视，有待于，有待于进一步的探索一步的探索。37 8、一点考虑 ACS是近几年37谢谢！谢谢！谢谢！38