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腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断术的操作及并发症术的操作及并发症术的操作及并发症术的操作及并发症1腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断术的操作及并发症1背景1 1我国乙肝发病率高，继发肝炎后肝硬我国乙肝发病率高，继发肝炎后肝硬化、门脉高压症、食管胃底曲张静脉化、门脉高压症、食管胃底曲张静脉破裂出血成为常见并发症破裂出血成为常见并发症2 2腹腔镜脾切腹腔镜脾切+贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术渐成为渐成为治治疗肝硬化门静脉高压脾亢预防曲张静脉出疗肝硬化门静脉高压脾亢预防曲张静脉出血的主要手术方式血的主要手术方式3 3脾切脾切+断流术后各种并发症发断流术后各种并发症发生率生率 30%-50%30%-50%2背景1我国乙肝发病率高，继发肝炎后肝硬化、门脉高压症、食管胃33发病发病发病发病特点特点特点特点不易察觉，易错过最佳治疗不易察觉，易错过最佳治疗时机时机临床临床临床临床疗效疗效疗效疗效易诱发新的并发症出现，易诱发新的并发症出现，处理较棘手处理较棘手结局结局结局结局患者不满意，社会负担重，患者不满意，社会负担重，医疗诉讼多医疗诉讼多w wang H,kopac D,brisebois R,et al.Randomized controlled trial to vistigate the impact of anticoaglation on ang H,kopac D,brisebois R,et al.Randomized controlled trial to vistigate the impact of anticoaglation on the incidece of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy.JCan J Surg,2011,54(4):227231the incidece of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy.JCan J Surg,2011,54(4):227231 并发症特点并发症特点4发病特点不易察觉，易错过最佳治疗时机临床疗效易诱发新的并发症1.1.操作空间小，脾脏张力大，暴露操作空间小，脾脏张力大，暴露过程中容易导致危及生命的大出过程中容易导致危及生命的大出血血2.2.曲张血管多、压力大、壁薄需曲张血管多、压力大、壁薄需要精细的操作和准确的外科操要精细的操作和准确的外科操作平面作平面技术难点技术难点51.操作空间小，脾脏张力大，暴露过程中容易导致危及生命的大出 并发症术后门脉血栓、肠坏死、术后门脉血栓、肠坏死、胃瘘胃瘘6 并发症术后门脉血栓、肠坏死、胃瘘6患者体位合理的体位：合理的体位：1.1.利用重力作用使目标器官更接近操作点利用重力作用使目标器官更接近操作点 2.2.毗邻脏器更易和目标脏器分离开毗邻脏器更易和目标脏器分离开 3.3.操作更方便操作更方便7患者体位合理的体位：1.利用重力作用使目标器官更接近操作点7布孔位置布孔位置原则：以手术区域为中心扇形布孔，距离术区远近以最佳力矩原则：以手术区域为中心扇形布孔，距离术区远近以最佳力矩为准（腹壁打孔处为支点）为准（腹壁打孔处为支点）8布孔位置原则：以手术区域为中心扇形布孔，距离术区远近以最佳力1.避开曲张的静脉2.避开肿大的脾脏病理解剖变化病理解剖变化xx91.避开曲张的静脉病理解剖变化xx9 脾周韧带的解剖10 脾周韧带的解剖10脾周韧带的剪切动作轻柔避免撕裂（戳破）脾脏及胃动作轻柔避免撕裂（戳破）脾脏及胃11脾周韧带的剪切动作轻柔避免撕裂（戳破）脾脏及胃11 脾脏、胃的血管分布模式脾脏、胃的血管分布模式了解胃、脾血管的实际解剖了解胃、脾血管的实际解剖走向和层次是术中避免大出走向和层次是术中避免大出血的关键血的关键 12 脾脏、胃的血管分布模式了解胃、脾血管的实际解剖走向和层次 脾脏、胃的血管的处理脾脏、胃的血管的处理1.1.可靠的夹闭和钉合血管可靠的夹闭和钉合血管2.2.精细解剖预防胰尾损伤精细解剖预防胰尾损伤3.3.胃底操作防止器械热损伤胃底操作防止器械热损伤 13 脾脏、胃的血管的处理1.可靠的夹闭和钉合血管13 脾脏、胃的血管的处理脾脏、胃的血管的处理遵循脏腹膜覆盖层次及系膜遵循脏腹膜覆盖层次及系膜侧血管层次处理胃大小弯血侧血管层次处理胃大小弯血管管 14 脾脏、胃的血管的处理遵循脏腹膜覆盖层次及系膜侧血管层次处 胃小弯侧的血管的处理胃小弯侧的血管的处理遵循脏腹膜覆盖层次及系膜遵循脏腹膜覆盖层次及系膜侧血管层次处理胃小弯侧血侧血管层次处理胃小弯侧血管管 15 胃小弯侧的血管的处理遵循脏腹膜覆盖层次及系膜侧血管层次处 食管段曲张静脉的处理食管段曲张静脉的处理遵循脏腹膜覆盖层次处理食遵循脏腹膜覆盖层次处理食管曲张的血管管曲张的血管 16 食管段曲张静脉的处理遵循脏腹膜覆盖层次处理食管曲张的血管 手术并发症手术并发症100100例患者住院期间出现并发症，并发症发生率例患者住院期间出现并发症，并发症发生率49.0%49.0%p门静脉系统血栓门静脉系统血栓 7878例例p颈内静脉置管血栓颈内静脉置管血栓 1 1例例p上消化道再出血上消化道再出血 3 3例例p腹腔内出血腹腔内出血 4 4例例p胸腔积液、肺部感染胸腔积液、肺部感染 8 8例例p顽固性腹水顽固性腹水 5 5例例p胰漏胰漏 1 1例例注：西南医院资料注：西南医院资料17 手术并发症100例患者住院期间出现并发症，并发症发生率4预防性抗凝最佳时间无报道预防性抗凝最佳时间无报道抗凝时间尚无定论抗凝时间尚无定论预防门静脉血栓形成为主预防门静脉血栓形成为主 门静脉血栓形成后的治疗门静脉血栓形成后的治疗 学术思想该研究探讨内容该研究探讨内容既往研究探讨内容既往研究探讨内容本研究方向本研究方向既往研究方向既往研究方向前瞻多中心前瞻多中心RCTRCT本研究的类型本研究的类型18预防性抗凝最佳时间无报道抗凝时间尚无定论预防门静脉血栓形成为 技术路线就诊于内江市各治疗中心的患者就诊于内江市各治疗中心的患者治疗组治疗组对照组对照组按术后不同时间窗给药按术后不同时间窗给药术后连续超声检查及术后术后连续超声检查及术后7天，天，14天增强天增强CT检查了解血栓发生情况，以及测检查了解血栓发生情况，以及测量门静脉静脉直径及血流速度，抽取空腹静脉血检查各组术后的血常规，凝量门静脉静脉直径及血流速度，抽取空腹静脉血检查各组术后的血常规，凝血血5项，项，D-二聚体，血栓弹力图二聚体，血栓弹力图.预防性抗凝治疗的最佳时间窗预防性抗凝治疗的最佳时间窗抗凝治疗的安全性抗凝治疗的安全性19 技术路线就诊于内江市各治疗中心的患者治D:2017.3.29D:2017.3.29D:2017.3.29D:2017.3.29临床试验前知情同意书临床试验前知情同意书临床试验前知情同意书临床试验前知情同意书.doc.doc.doc.doc临床试验知情同意书临床试验知情同意书20D:2017.3.29临床试验前知情同意书.doc临床试THANKS FOR WATCHING内江市第一人民医院THE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF NEIJIANG21THANKS FOR WATCHING内江市第一人民医院TH
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