腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房课件

腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房腹腔镜辅助下阴式全1学习内容概述子宫相关解剖患者相关资料手术准备手术步骤及手术配合手术相关护理诊断及护理措施学习内容概述子宫相关解剖患者相关资料手术准备手术步骤及手术配2概述概述3子宫切除术是妇科常行的手术之一。传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法。这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受.与开腹子宫全切除相比，由于其切口小，术后合并症较低，术后需镇痛的机会较少，并可更快地恢复正常工作及生活。腹腔镜切口小这一特点对肥胖患者更有利，在术时视野清晰，避免腹部大切口所引起愈合不良的问题。子宫切除术是妇科常行的手术之一。4与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤，扩大了微创手术的范围，就显得更有优势。在进行腹腔镜全子宫切除的同时，还可进行其他疾病的腹腔镜手术治疗，如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道断端悬吊等。与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清5目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：12 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVHLAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。腹腔镜子宫全切常见手术方式12 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopi634腹腔镜子宫全切常见手术方式腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。34腹腔镜子宫全切常见手术方式腹腔镜次全子宫切除术（lapa7腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）：是以腹腔镜手术为开端，以阴道手术为终结的全子宫切除术式。由于LAVH术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验，决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行。与复式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜全子宫切除即避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤腹腔镜辅助下的全子宫切除术最大的优点就是切口小，术后合并症少术后需镇痛的的机会少，患者可更快地恢复正常工作及生活优势腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）：是以腹腔镜手术为开端8优势优势9腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：腹式全子宫切除术腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：腹式全子宫切除术10子宫相关解剖子宫相关解剖11子宫的解剖位置子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间，正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位：子宫可分为底、体、颈三个部分。宫腔呈倒置三角形，上方两角为“子宫角”通向输卵管子宫的解剖位置子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间，正常成年未孕12子宫韧带1.子宫阔韧带（可限制向侧方移动）位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带2.子宫圆韧带（维持子宫前倾位）起自子宫角，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮下3.子宫主韧带（防止子宫下垂）连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子宫颈后面，向后成弓形绕过直肠外侧，附着于骶骨前面。子宫韧带1.子宫阔韧带（可限制向侧方移动）位于子宫两侧，为呈13子宫血管供应子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向前经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于宫颈内口水平）约2处横跨输尿管至子宫侧缘子宫血管供应子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁14适应症子宫肌瘤子宫腺肌病与子宫内膜异位症功能失调性子宫出血具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌。宫颈癌IA1期适应症子宫肌瘤15 子宫疾病是指子宫区域发生的各种病变，如炎症、损伤、肿瘤以及癌前病变等，是女性最常见的疾患之一。子宫疾病包括子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫肥大、子宫息肉、子宫肌瘤、子宫囊肿、子宫脱垂、子宫内膜癌、功血等。子宫疾病的原因包括全身性因素 不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，有流产、放取环等宫腔操作、以及感染、雌激素水平增高等。子宫疾病病因1.与妊娠有关的疾病：女性往往是避孕或妊娠失败的牺牲者(如流产、葡萄胎、宫外孕)，在这个过程中，子宫也一次次遭受重创。2.各种微生物感染导致的子宫炎症：近年来，随着性传播疾病的泛滥，使得这些炎症有增无减，如宫糜烂、子宫内膜炎、子宫颈炎、盆腔炎 子宫疾病是指子宫区域发生的各种病变，如炎症、损伤、肿瘤以16子宫疾病并发症状1、贫血：因长期出现引起不同程度的贫血，部分患者造成重度贫血。2、继发感染：长期的子宫出血，给细菌、病毒侵袭造成可乘之机。因此，功血患者容易继发盆腔感染，引起腹痛，分泌物异常等表现。3、不孕：功血患者因不排卵或黄体功能不足，造成不孕；此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。4、增生型子宫内膜腺瘤或子宫内膜腺癌：长期无排卵的不规则子宫出血患者，或长期用雌激素治疗者，须注意子宫内膜的变化是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。子宫疾病并发症状1、贫血：因长期出现引起不同程度的贫血，部分17禁忌证全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。晚期妇科恶性肿瘤。子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。术者缺乏腹腔镜手术经验者。禁忌证全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障18手术可能发生并发症血管损伤：以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见 泌尿系损伤：包括膀胱尿道损伤和输尿管管损 伤肠管损伤：多见于子宫内膜异位症，分离肠粘连时不慎导致肠穿孔术后出血：与血管凝固不彻底，术后血管残端开放有关，也因缝合止血效果欠佳所致术前导尿的必要性：术前导尿可以排空膀胱，可减少损伤机会，利于术中观察手术可能发生并发症血管损伤：以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见19患者相关资料患者相关资料201.首先自我介绍，及术前访视的目的2.了解患者个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术名称3.基本病情：入院情况，有无药物过敏史、传染病史，既往病史；有无活动性假牙；神智是否清醒，生命体征4.全身皮肤情况，预行套管针穿刺部位血管状况良好（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管以保证手术安全）5.交代术前注意事项（清洁术区皮肤防止术后感染;术前8小时禁食，6小时禁饮，请您在手术日换好衣服，排净大小便，不化妆进入手术室。无随身带金属及贵重物品入手术室以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏）6.备血，各项实验室检查结果正常7.交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求8.访视过程中，保持与手术医生口径一致，必要时让主管医生解释做好保护性医疗措施术前访视20152015年年1111月月1818日（刘岩）日（刘岩）术前访视2015年11月18日（刘岩）21姓名：张华丽 性别：女 籍贯：河南省永城市年龄：45岁 婚姻状况：已婚 入院日期：2015.11.16职业：工人 民族：汉族 现住址：光明路病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：阴道不规则出血10天现病史：平素月经规律，末次月经2015.11.6.7天前患者月经增多为平时的3倍。伴大量凝血块，感头晕、乏力、我心慌、胸闷症状。查彩超示：子宫内膜增厚、宫颈多发囊肿、有附件囊肿。既往史：8年前因月经量增多，在市人民医院行“诊刮术+输血治疗”否认传染病史，否认高血压、心脏病史、外伤及献血史。体格检查：T36.7 P82次分 R18 次分 BP140100Hg一般状况：发育正常，营养中等，神志清。查体合作。诊断：1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.贫血4.右卵巢囊肿姓名：张华丽 性别：女 籍贯：河南省永城22术前诊断:1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.贫血4.右卵巢 囊肿拟行手术名称：腹腔镜辅助下全子宫切除术+右卵巢囊肿剥除术麻醉方式：全身麻醉手术体位：患者取头低脚高截石位 双手与中单固定于床缘术前诊断:1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.贫血4.右卵巢23心理护理1.大多数患者因对腹腔镜子宫切除术缺乏了解、担忧预后，情绪易紧张激动。子宫切除术患者均有不同程度的焦虑情绪（1）担心术后性功能改变，影响夫妻生活（2）担心术后体型改变，性别改变（3）其他：如担心手术影响身体健康、体力难以恢复、肌瘤性质恶变、经济困难等针对上述问题护士要热情接待患者，耐心听其倾诉，取得患者的信任和理解，向患者及家属介绍此术式的优点如创伤小、恢复快和安全性高，讲解手术过程及手术时间，介绍治愈病例和医院技术力量，消除其对手术的担忧，使其以健康的心理接受手术心理护理1.大多数患者因对腹腔镜子宫切除术缺乏了解、担忧预后24腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房课件25腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房课件26护理理评估估（术前前访视人人员）1.心理和社会评估2.评估患者对手术创伤、疾病转归的认知程度3.评估患者皮肤情况4.病情的评估（了解患者一般资料，各种实验室检查报告阳性体征，特殊感染等）护理理诊断断1.知识缺乏：与患者对自己的疾病和即将实施的手术缺乏认识2.焦虑与恐惧：与患者担心手术成功与否，术后恢复效果有关3.睡眠状态紊乱：与患者担心手术、麻醉有关4.体液不足：与疾病本身和术前禁食水有关护理评估（术前访视人员）1.心理和社会评估2.评估患者对27目目标及及护理措施理措施1.提高患者手术相关知识 向患者自我介绍，说明术前访视的目的，希望取得手 术中主动配合。告知患者术前禁食、禁水，不化妆，不携带贵重物品和金属物。2.焦虑感减轻根据患者的文化程度以不同的方式介绍麻醉种类、手术室环境、术中体位、手术过程、使其心理上有充 分的准备3.缓解患者术前焦虑与恐惧与患者谈心，用亲切的语言进行安慰和鼓励。向患者阐明手术的重要性和必要性使患者获得安全感。讲解该手术的优点及手术团队的精湛医技，提高患者对医护人员的信任度4.倾听患者的需求满足家属及患者对手术过程中提出的合理要求，缓解其焦虑与恐惧情绪5.全身循环血量充足及时补液及输血，提高其血红蛋白含量和全身循环血量目标及护理措施1.提高患者手术相关知识28手术配合手术配合29术前准备（巡回护士豆巧莲）手术间准备：手术间温度2426铺好手术备用床.截石位用物，中单设备准备：确保功能良好术前准备（巡回护士豆巧莲）手术间准备：30巡回护士的术前准备1.巡回护士拿手术通知单到病房接病人，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。并与病房护士签署手术患者交接单。安全护送患者进入手术室2.患者入室后，在上肢外周建立静脉通路，保证术中输液通畅。正确安置手术体位。患者进入手术间后将患者仰卧于手术台上，将臀部下缘置于手术床背板下缘。安装上支腿架，调整其角度及长度。在全麻前请患者主动配合将双腿置于腿架上，询问患者大腿内侧及膝关节是否舒适，是否处于功能位。体位摆放适当后贴好负极板妥善固定。注意遮盖患者的会阴部及保暖。用肩托固定肩部，双手用双层包手布固定在手术床两侧。巡回护士的术前准备1.巡回护士拿手术通知单到病房接病人，认真31巡回护士的术中护理1.妥善固定患者与功能位。保护好骨隆突处，受压处用软垫保护，防止压疮。机器设备放于术者易操作位置。2.暴露手术野，调节灯光、协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好腹腔镜连接设备、超声刀、吸引器等。3.手术中，注意保持手术间安静，做到说话轻、走路轻、开关门轻拿放物品轻和操作轻。4.术中与麻醉师共同观察病情及输液输血情况，密切观察手术进展情况，及时供应台上需要物品并登记.核对手术所需用的高值 用品并做好登记。5.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。并做好无菌技术的监督注意病人保温，备好温水6.正确填写各项手术护理记录单以及标本信息。巡回护士的术中护理321.手术结束，巡回护士负责解除机器设备的各种连接装置并放置到指定的位置2.麻醉清醒前，应注意适当约束患者防止患者出现躁动时坠床或受伤3.注意给患者保暖4.各种管道表示准确无扭转或打折，护理文件书写无误签全名5.安全转运。麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术室巡回护士一起护送妥善将患者安置在病床上6.，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。7.按照手术间的规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用巡回护士的术后护理巡回护士的术后护理331.评估手术方式及术前准备质量2.手术间环境评估3.手术体位和术中压疮的评估4.潜在问题的评估实验室检查阳性结果、手术患者错误、手术中出血、术后感染5.生命体征的评估护理诊断1.体温改变的危险：与术中低体温有关2.有肌肉、神经、血管损伤及皮肤完整性受损的危险 与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间等有关3.有压疮的危险4.生命体征异常与手术麻醉有关护理评估（巡回护士豆巧莲）1.评估手术方式及术前准备质量2.手术间环境评估3.手术34目标及护理措施1.维持术中体温稳定（1）调节手术间环境温度，根据患者手术需要、年龄、体质进行调节一般维持在室温24-26，湿度50-60（2）CO2气腹过久易至患者体温降低，术中用温盐水冲洗腹腔，注意术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，以利患者恢复2.体位安置准确巡回护士在全麻前安置患者的低截石位，此时患者意识清醒，体位若有不适可适当调整。患者术后腰部疼痛和下肢疼痛的发生率较麻醉后安置显著降低（术中采取头低脚高截石位，是妇科腹腔镜手术的特殊体位。）3.无压疮发生预防压疮的措施1）截石位：托住患者小腿部，避免肢体重物压迫腘窝处神经与血管，防止损伤腓总神经。两腿之间外展角度135，臀下垫软垫2）确保体位稳定性好，防止体位术中移动3）手术过程中勤观察体位摆放及受压点和好发部位的情况目标及护理措施1.维持术中体温稳定35目标及护理措施4.生命体征平稳1）妇科腹腔镜手术中CO2气腹对高碳酸血症，体位对循环功能均有一定影响，术中适当过度通气可减少各因素对血流动力学影响。手术结束时，应缓慢放平手术床。对于膀胱截石位的双下肢，采用单腿慢放法可减少血液瞬间移向下肢，造成有效循环血亮减少，血压下降，心率反射性增快。具体方法为先将一侧下肢放平,轻拍小腿肌肉,做被动屈膝运动,观察3-5分钟如血压改变不明显,再同法放平另一侧下肢。单腿慢放法能使心血管系统在短时间内有一定的代偿适应过程，血压，心率波动不大，从而减少并发症的发生。2）保持输液通畅，根据病情调节输液速度3）保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸，备好吸痰管4）保持各种管道通畅，引流袋应低于引流平面。目标及护理措施4.生命体征平稳36腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房课件37腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房课件38器械护士的准备（张华）手术用物准备：器械：器械包、腹腔镜器械、高清0腹腔镜、超声刀、持针器、阴式宫切器械、敷料、无菌手术衣。一次性物品：手套若干、纱布若干、吸引气管1个、11号刀片、输液器、引流管、引流袋、2-0可吸收线、导尿包、1010敷贴4个、无菌保护套等器械护士提前15分钟上台，与巡回护士共同清点台上所有纱布、缝针、刀片数目检查腔镜器械的功能与完整性器械护士的准备（张华）手术用物准备：39腹部切口位置：手术体位：膀胱截石位+头低臀高位常规3-4个切口1.脐缘2.右侧麦氏点处及左侧相对应点3.右肋缘下3处腹部切口位置：手术体位：40手速步骤及手术配合手速步骤及手术配合41手速步骤及手术配合手速步骤及手术配合42手速步骤及手术配合手速步骤及手术配合43手速步骤及手术配合手速步骤及手术配合441.有感染的危险与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关2.术中标本遗失的危险3.术中异物残留的的危险与手术前物品请点、手术中物品添加计数、手术医生操作有关4.有针刺伤的危险5.有手术错误的危险6.疼痛1.手术器械设备的评估2.无菌物品的评估3.手术方式的评估4.手术中出血及感染的评估5.实验室检查阳性体征护理诊断护理评估（器械护士张华）1.有感染的危险与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关护理诊45目标及护理措施1.控制术中感染1）严格监督手术人员外科手消毒程序2）严格执行手术中无菌技术操作：手术器械台上视为无菌，器械台边缘以下为有菌，周围人员不可触及；无菌操作时手术人员应面向无菌区；限制参观人数2人；3）手术中使用的无菌物品实施过程追踪和结果控制相结合4）手术安排原则：先做无菌手术在做污染手术2.手术标本保存无误手术切下标本交于器械护士，巡回护士取大小合适的标本袋，手术结束时器械护士与手术医生、巡回护士一起核对标本名称及患者基本信息。使用新鲜的标本固定液约为标本的3-5倍固定。并与手术医生一起交于患者家属3.无异物残留1）器械护士提前15-20分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性2）进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录3）器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向4）术中添加的物品，必须有巡回护士完成和记录5）关闭体腔前后器械数目正确无误方可逐层关腹目标及护理措施1.控制术中感染464.无职业暴露发生 手术中使用的刀片、缝针等锐器应放在弯盘中，使用和拆卸时 严格按照规范。5.三方核查准确 1）手术患者应佩戴标示有患者身份识别信息的标示以便核查 2）手术安全核查表应有具有执业资质的手术医生、麻醉师、巡回护士 三方共同执行并逐项填写手术安全核查表 3）特殊患者，如智障、婴幼儿、老人、聋哑人、昏迷患者，可与家属或随从进行核对6.疼痛减轻 预防疼痛：术后使用镇痛药品或镇痛泵；保护好伤口，避免牵拉；心理护理，给予适当鼓励与安慰转移注意力；使用气腹机时，气腹产生的 压力使膈肌上抬，下穹窿扩张，牵拉膈下神经纤维，造成造成术后膈神经 牵涉性疼痛，引起肩背部的疼痛；术中满足医生操作空间的同时，尽 量降低气腹压力，减少对膈肌的直接牵拉；二氧化碳气腹压力也直接 影响气体的吸收，降低气腹压力也能够减少机体对二氧化碳的吸收，减 少体内酸性物质的生成。4.无职业暴露发生47评价（2015.11.21.术后随访）患者对手术及麻醉知识了解增加，对手术室人员态度和工作满意 患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有所减轻，能够面对现 实积极配合治疗术后带真疼泵，患者自述疼痛感明显减轻，疼痛可以耐受患者术中、术后补液充分及时，无相关并发症出现术中手术体位安置正确，患者术后无不适表现，无压疮和红肿 出现患者术后切口愈合良好，无感染发生三方核查、手术物品清点、标本核对准确无误、手术护理记录单 书写无误、手术各项指标正常，手术顺利评价（2015.11.21.术后随访）患者对手术及麻醉知识了48注意事项1、术后卧床休息，但要多翻身，以防肠粘连。术后3天可以起床排便。一周后可在室内适当活动。2、肛门排气后可以进食半流质、清淡易消化食物，不要吃过甜、油腻、易胀气的食物。待肠胃功能恢复后，给予有营养的食物，如鸡、鸭、鱼、肉等，不要单喝汤，还要吃些新鲜蔬菜。3、术后12周可能有少量阴道流血，不必紧张，卧床休息即可。4、术后要保持大便通畅，半年内避免重体力劳动，尤其是要增加腹压的活动(如提重物、下蹲等)。5、术后12个月到医院检查，以了解伤口愈合情况;保留卵巢者宜每年做一次妇科检查。6、全子宫切除术不影响性生活，一般术后46个月可以恢复性生活。注意事项1、术后卧床休息，但要多翻身，以防肠粘连。术后3天可49心得体会运用护理程序以患者为中心，解决患者现存和潜在的护理问题通过查阅病历详细了解病情更好的为患者服务发现护理工作质量不足之处及时予以纠正通过学习不断地增强自己的业务知识更好的用理论和实践相结合结合患者的实际情况可以进行针对性教学，提高护理工作的整体水平心得体会运用护理程序以患者为中心，解决患者现存和潜在的护理问50普及超声刀：是一个能产生超声能量和机械振动的发声器，通过超声频率发生器作用于金属探头，以55.5KHZ的频率通过刀头进行机械震动，将电能转变为机械能，继而使组织内液体汽化，蛋白质氢键断裂、细胞崩解、蛋白质凝固、血管闭合，达到切开、凝血的效果。优点：无电流通过病人身体，最小的组织焦痂和干燥，最小热损伤下的精确切割，极少的手术烟雾。多功能切割、凝血、抓持、分离。可安全处理5血管，适用于更多科室手术普及51腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房课件52刘岩刘岩永煤集团总医院永煤集团总医院手术室手术室刘岩永煤集团总医院53感谢关注感谢关注54谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏55