腹腔镜肾切除术课件

腹腔镜肾切除术PPT课件腹腔镜肾切除术PPT课件1 1肾的解剖特点：一、肾脏的形态与位置一、肾脏的形态与位置肾脏左右各一，形似蚕豆，肾脏长肾脏左右各一，形似蚕豆，肾脏长911cm,911cm,厚厚45cm45cm，宽，宽56cm56cm。肾有内外缘，肾有内外缘，前后两面及上下两极。右肾蒂较左肾蒂短，肾蒂由前后两面及上下两极。右肾蒂较左肾蒂短，肾蒂由结缔组织包裹出入肾门的血管，淋巴管，神经及肾盂形成。肾蒂结缔组织包裹出入肾门的血管，淋巴管，神经及肾盂形成。肾蒂内结构由前向后为肾静脉，肾动脉及肾盂；从上到下为肾动脉，内结构由前向后为肾静脉，肾动脉及肾盂；从上到下为肾动脉，肾静脉及肾盂。正常肾脏位于腹膜后间隙内脊柱两旁，包绕在肾肾静脉及肾盂。正常肾脏位于腹膜后间隙内脊柱两旁，包绕在肾周筋膜内。呈周筋膜内。呈“八八”字排列，左高右低。左肾上端平字排列，左高右低。左肾上端平1111胸椎体下胸椎体下缘，下端平缘，下端平2323腰椎椎间盘平面；右肾上端平腰椎椎间盘平面；右肾上端平3 3腰椎体上缘，下端腰椎体上缘，下端平平3 3腰椎体上缘。左侧腰椎体上缘。左侧1212肋斜过左肾后面的中部，右侧肋斜过左肾后面的中部，右侧1212肋斜过肋斜过右肾后面的上部。肾脏位置不固定，可随呼吸略有上下移动，其右肾后面的上部。肾脏位置不固定，可随呼吸略有上下移动，其范围不超过范围不超过1 1个椎体；由卧位转为站立位，肾可降个椎体；由卧位转为站立位，肾可降13cm13cm肾的解剖特点：一、肾脏的形态与位置2 2肾的解剖特点：二、肾脏的毗邻二、肾脏的毗邻 肾脏的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻，两肾脏的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻，两者共同由肾筋膜包绕。肾脏的内下方以肾盂续输者共同由肾筋膜包绕。肾脏的内下方以肾盂续输尿管。在内侧，左肾有腹主动脉，右肾有下腔静尿管。在内侧，左肾有腹主动脉，右肾有下腔静脉，内后方分别为左、右腰交感干。肾脏的前方脉，内后方分别为左、右腰交感干。肾脏的前方被腹膜覆盖，左右毗邻分别为：左肾上端为左肾被腹膜覆盖，左右毗邻分别为：左肾上端为左肾上腺；左肾前面后部与胃底后壁接触，中部与胰上腺；左肾前面后部与胃底后壁接触，中部与胰尾和脾血管相依，下半部邻接空肠；左肾外侧缘尾和脾血管相依，下半部邻接空肠；左肾外侧缘上方大部与脾毗邻，下部与结肠左曲相贴。右肾上方大部与脾毗邻，下部与结肠左曲相贴。右肾上端内侧被右肾上腺遮盖，右肾前面上上端内侧被右肾上腺遮盖，右肾前面上2/32/3部分与部分与肝邻贴，下肝邻贴，下1/31/3与结肠右曲接触，内侧缘邻接十二与结肠右曲接触，内侧缘邻接十二指肠降部。指肠降部。肾的解剖特点：二、肾脏的毗邻3 3腹腔镜肾切除术课件4 4腹腔镜肾切除术课件5 5腹腔镜部分肾切除的优点 1 1、腹腔镜肾部分切除术安全有效，但对手术适应证有一定限制，腹腔镜肾部分切除术安全有效，但对手术适应证有一定限制，应选择突出于肾表面的局限性肿瘤。虽然该术式对术者操作技术要求应选择突出于肾表面的局限性肿瘤。虽然该术式对术者操作技术要求较高，但肿瘤大小和位置仍是决定手术成败的主要因素。较高，但肿瘤大小和位置仍是决定手术成败的主要因素。2 2、从技术角度上说，从技术角度上说，LPNLPN需要熟练的腹腔镜肾肿瘤切除和缝合需要熟练的腹腔镜肾肿瘤切除和缝合技术。自技术。自WinfieldWinfield及其同事开展第一例及其同事开展第一例LPNLPN以来，许多外科医师对其以来，许多外科医师对其技术的改进，公司新开发的器械，以及肿瘤切除与止血水平的提高，技术的改进，公司新开发的器械，以及肿瘤切除与止血水平的提高，均使均使LPNLPN水平不断提高。上述因素以及外科医师技术的日益熟练，使水平不断提高。上述因素以及外科医师技术的日益熟练，使得得LPNLPN的指征扩大到了更大，更靠近肾脏中部的肿瘤。但浸润更深的的指征扩大到了更大，更靠近肾脏中部的肿瘤。但浸润更深的肿瘤往往需要更复杂、更耗时的重建技术，其中包括修补集合系统和肿瘤往往需要更复杂、更耗时的重建技术，其中包括修补集合系统和肾脏大部缺损的缝合。肾脏大部缺损的缝合。3 3、另外，虽然文献报道短期随访均取得了良好的肿瘤防治效果，另外，虽然文献报道短期随访均取得了良好的肿瘤防治效果，但尚需大样本及长期随访以评价其远期疗效。手术本身肾脏实质的切但尚需大样本及长期随访以评价其远期疗效。手术本身肾脏实质的切除也可能导致出血、尿瘘及残余肾单位功能不全。除也可能导致出血、尿瘘及残余肾单位功能不全。腹腔镜部分肾切除的优点1、腹腔镜肾部分切除术安6 6腹腔镜部分肾切除的入路：有经腹腔和经腹膜后两种径路。这两条径路各有有经腹腔和经腹膜后两种径路。这两条径路各有特点；特点；经腹腔入路：空间广阔，解剖标志清楚，可经腹腔入路：空间广阔，解剖标志清楚，可减少操作困难；缺点是受既往腹腔手术及感染史减少操作困难；缺点是受既往腹腔手术及感染史的限制，有潜在的腹腔脏器损伤、感染等并发症；的限制，有潜在的腹腔脏器损伤、感染等并发症；经腹膜后入路：具有对腹腔脏器干扰小、不经腹膜后入路：具有对腹腔脏器干扰小、不受腹腔粘连等因素的影响，也符合泌尿外科医生受腹腔粘连等因素的影响，也符合泌尿外科医生开放手术的习惯；缺点是空间狭小，解剖标志不开放手术的习惯；缺点是空间狭小，解剖标志不清，扩张撕裂后，结构表面毛糙，对手术技术提清，扩张撕裂后，结构表面毛糙，对手术技术提出了更高的要求出了更高的要求腹腔镜部分肾切除的入路：有经腹腔和经腹膜后两种径路。这两条径7 7腹腔镜部分肾切除术心理护理后腹腔镜单纯性肾切除术是近年来开展的新技术，患者对手术方法，手术疗效缺乏了解，存在疑虑，因此术前访视病人时，应向其介绍该术式的先进性，安全性和微创性以及术中可能出现的情况，以减轻患者的心理应激反应，取得患者的信任与合作。腹腔镜部分肾切除术心理护理后腹腔镜单纯性肾切除术是近年来开8 8腹腔镜部分肾切除术除一般的手术基本准备外还应注意仪器和器械的准备仪器准备仪器准备Stryker腹腔镜、摄像头、显示屏、冷光源、气腹机、超声刀、电刀，不能高压灭菌的摄像头、光缆线，超声刀连接线术前薰蒸6h以上。腹腔镜部分肾切除术除一般的手术基本准备外还应注意仪器和器械的9 9腹腔镜部分肾切除术器械用物准备除需准备腹腔镜基本器械物品外，还需准备的腹腔镜器械：30度腹腔镜头、HEM0LOK、钛夹钳、超声刀刀头，钛夹钉、血管夹、50ml注射器、自制水囊等。对不能高压灭菌的腹腔镜器械需用2%戊二醛浸泡10h灭菌2或采用内镜专用灭菌器灭菌腹腔镜部分肾切除术器械用物准备除需准备腹腔镜基本器械物品外1010腹腔镜部分肾切除术巡回护士配合（1）建立静脉通路。患者进入手术间后认真核对手术部位，在患者健侧上肢做好静脉留置，妥善固定，以防安置体位时滑脱。（2）安置手术体位。配合麻醉医生做好全身麻醉后行健侧卧位，腰桥对准11、12肋缘处，充分暴露手术切口，注意上肢外展不超过90，防止肢体神经麻痹。腹腔镜部分肾切除术巡回护士配合1111腹腔镜部分肾切除术腹腔镜部分肾切除术1212腹腔镜部分肾切除术（3 3）巡回护士将监视器摆放在手术床头，消毒铺）巡回护士将监视器摆放在手术床头，消毒铺巾后与器械护士连接好各类仪器，调节白平衡，巾后与器械护士连接好各类仪器，调节白平衡，冷光源强度，调节气腹压力，一般气腹压力在冷光源强度，调节气腹压力，一般气腹压力在1515mmHgmmHg，调节超声刀功率，并将超声刀的踏脚放，调节超声刀功率，并将超声刀的踏脚放在主刀医生侧。在主刀医生侧。（4 4）术中密切观察患者的血压、脉搏以及）术中密切观察患者的血压、脉搏以及CO2CO2分分压、氧饱和度等情况，使用气腹的患者易出现高压、氧饱和度等情况，使用气腹的患者易出现高碳酸血症，呼吸性酸中毒的并发症，因此当患者碳酸血症，呼吸性酸中毒的并发症，因此当患者CO245mmHgCO245mmHg时，可适当将气腹压力调整至时，可适当将气腹压力调整至 11mmHg11mmHg，并配合麻醉医生做好手控呼吸，以，并配合麻醉医生做好手控呼吸，以降低降低CO2CO2分压。分压。腹腔镜部分肾切除术（3）巡回护士将监视器摆放在手术床头，消毒1313腹腔镜部分肾切除术洗手护士配合洗手护士配合 一、建立腹膜后腔并放置一、建立腹膜后腔并放置TrocarTrocar：递手术刀在腋：递手术刀在腋后线后线1212肋缘下作一纵行约肋缘下作一纵行约1 12cm2cm小切口（小切口（A A点），点），递长弯止血钳钝性分离肌层及腰背筋膜，递自制递长弯止血钳钝性分离肌层及腰背筋膜，递自制水囊放入腹膜后腔，并注水水囊放入腹膜后腔，并注水500500700ml700ml以扩张腹以扩张腹膜后间隙，膜后间隙，3 35min5min后放水退出水囊，递后放水退出水囊，递10mmTrocar10mmTrocar置入。递手术刀分别在腋前线肋弓下置入。递手术刀分别在腋前线肋弓下及腋中线髂棘上及腋中线髂棘上2 2横指处做皮肤小切口递横指处做皮肤小切口递10mm10mm和和5mmTrocar5mmTrocar置入，并递三角针置入，并递三角针77丝线予紧密缝丝线予紧密缝闭。后腹腔间隙充入闭。后腹腔间隙充入CO2CO2，气体压力，气体压力10105mmHg5mmHg，腋中线，腋中线TrocarTrocar置入窥镜，第二助手扶镜。置入窥镜，第二助手扶镜。腹腔镜部分肾切除术洗手护士配合1414腹腔镜部分肾切除术二、游离肾脏递主刀超声刀和冲洗吸引器以钝性、锐性相结合法游离肾脏，显露肾动静脉。三、处理肾蒂递2个HEM0LOK夹闭肾动脉近心端，远心端递钛夹夹闭，递内镜剪刀离断，同法处理肾静脉。腹腔镜部分肾切除术二、游离肾脏递主刀超声刀和冲洗吸引器以钝1515腹腔镜部分肾切除术四、游离输尿管递分离钳游离出输尿管，递钛夹钳夹闭后离断，残端递7丝线结扎。五、递标本袋将切除的组织装入标本袋中，递皮刀延长A点切口，取出标本。六、降低气腹压力至35mmHg，重新检查术野有无活动性出血，清理创面，留置腹膜后引流管，常规关闭切口。腹腔镜部分肾切除术四、游离输尿管递分离钳游离出输尿管，递1616腹腔镜部分肾切除术要点腹腔镜手术主要依赖仪器设备，其状态好坏直接影响手术效果，因此巡回护士术前一日应检查仪器设备是否完好，并能熟练掌握腹腔镜的性能和调试方法，器械护士应熟悉手术的解剖结构，熟练掌握所有器械的性能及其拆装方法，以及相互间的配套使用。由于超声刀是术中的主要器械，所以一定要熟练掌握其仪器的性能，使用步骤，连接方式和注意事项。腹腔镜部分肾切除术要点腹腔镜手术主要依赖仪器设备，其状态好坏1717腹腔镜部分肾切除术要点有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键。为了扩。为了扩大腹膜后空间，一般采用水囊扩张法来扩大腹膜大腹膜后空间，一般采用水囊扩张法来扩大腹膜后间隙。在自制水囊时应注意后间隙。在自制水囊时应注意,套扎导尿管时既不套扎导尿管时既不能太紧以免影响入水，又不能太松导致气囊脱落能太紧以免影响入水，又不能太松导致气囊脱落于后腹膜腔内。于后腹膜腔内。腹腔镜手术要求视野清晰，为此可将目镜在放入腹腔镜手术要求视野清晰，为此可将目镜在放入腹腔内之前擦干净并用含有腹腔内之前擦干净并用含有0.5%0.5%碘伏的小纱块轻碘伏的小纱块轻擦目镜避免镜面产生气雾而影响视野。擦目镜避免镜面产生气雾而影响视野。腹腔镜部分肾切除术要点有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键。1818腹腔镜部分肾切除术要点对用消毒液浸泡消毒的内镜器械，使用前需用灭菌水彻底冲洗干净，尽量减少消毒液残留，同时应警惕过敏反应的发生，医护人员不用不戴手套的手接触戊二醛。此外应严格遵守内镜器械的清洗，酶洗，消毒，保养方法，严格使用登记制度，方便查询。腹腔镜部分肾切除术要点对用消毒液浸泡消毒的内镜器械，使用前1919