社区获得性肺炎抗生素的序贯疗法优选课件

抗生素的转换疗法抗生素的转换疗法l也也属属于于序序贯贯疗疗法法的的范范畴畴，指指作作用用相相近近的的不不同同药药物物之间的转换之间的转换l如如A类类药药物物静静脉脉用用药药后后继继之以之以B类药物口服类药物口服l1.同同样样有有效效但但B价价廉廉或或体体外实验更优外实验更优l2.A药药物物作作用用，仅仅B类类有有效效抗生素的转换疗法也属于序贯疗法的范畴，指作用相近的不同药物之1序贯疗法理论依据在感染早期阶段，感染部位细菌大量繁殖，细菌量多，炎症反应剧烈，用静脉给药能使药物迅速到达感染部位并达到MIC以控制细菌生长，有效杀菌病情稳定后，给口服治疗量的药物可维持血药浓度大于MIC，并维持炎症部位给药浓度继续起杀菌作用序贯疗法理论依据在感染早期阶段，感染部位细菌大量繁殖，细菌量2序贯疗法有良好的生物利用度（50%）在感染部位能达到有效的药物浓度与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相近的临床疗效患者有良好的耐受性和依从性序贯疗法对药物要求序贯疗法有良好的生物利用度（50%）序贯疗法对药物要求3序贯疗法常用抗生素大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素其他复方磺胺甲恶唑、多西环素喹诺酮类环丙沙星头孢菌素类头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯青霉素类氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾序贯疗法常用抗生素大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素其他复4转换疗法中常见抗生素01头孢噻肟转化头孢呋辛酯或头孢泊肟酯02头孢他啶转化阿莫西林棒酸03头孢曲松转化头孢克肟04氨苄西林舒巴坦钠转化阿莫西林棒酸转换疗法中常见抗生素01头孢噻肟转化头孢呋辛酯或头孢泊肟酯05序贯疗法的优点序贯疗法的优点0102030405可弥补头孢类抗生素门诊静点一天一次的不足，降低治疗费用早停静脉用药可减少局部感染早日出院可减少院内感染减轻患者痛苦及家庭负担节省医疗资源序贯疗法的优点0102030405可弥补头孢类抗生素门诊静点6序贯转换用法分为静脉、口服两个阶段静脉一般2-3天口服根据病情可用3-5天或更长序贯转换用法分为静脉、口服两个阶段静脉一般2-3天口服根据病7头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯静脉注射内酰胺类与内酰胺酶抑制剂，单用或联用注射大环内酯类；同样有效但B价廉或体外实验更优同样有效但B价廉或体外实验更优耐药肺炎链球菌：年龄65岁；在感染早期阶段，感染部位细菌大量繁殖，细菌量多，炎症反应剧烈，用静脉给药能使药物迅速到达感染部位并达到MIC以控制细菌生长，有效杀菌如A类药物静脉用药后继之以B类药物口服需要入院治疗但不必收住ICU的患者：致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。氨苄西林舒巴坦钠转化阿莫西林棒酸初始经验性治疗的抗菌药物有：青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类。中轻度社区获得性肺炎治疗不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染的药物，并重复病原学检查。LOREMIPSUM肠道革兰阴性杆菌：居住在养老院；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。静脉改口服的标准静脉改口服的标准经静脉用药后病情好转或稳定，体温正常01无同时口服其他引起药物相互作用而影响吸收的药物03口服能耐受，无胃肠道功能紊乱或吸收障碍02对口服药物无过敏史04头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯静脉改口服8应注意的几个问题应注意的几个问题01药效第一药效第一03选择适当的口选择适当的口服制剂服制剂05序贯疗法的潜序贯疗法的潜在缺点在缺点02在正确的时间选在正确的时间选择适当的患者择适当的患者04注意口服抗生素与其他注意口服抗生素与其他药物或食物之间的相互药物或食物之间的相互作用作用应注意的几个问题01药效第一03选择适当的口服制剂05序贯疗9转换过早口服制剂选择不当患者依从性差药物相互作用等减少口服制剂吸收可能导致治疗失败或导致抗菌素疗程不必要的延长序贯、转换疗法潜在缺点序贯、转换疗法潜在缺点转换过早口服制剂选择不当患者依从性差药物相互作用等减少口服制10定期访视，有条件地区可以推广家庭随诊制度，向家长宣教CAP的护理、病情观察等对红霉素的耐药率上升至83.)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体给予的抗生素治疗包括：第二代头孢菌素，单用或联用大环内酯类；外周血中性粒细胞计数1109/L。老年人或有基础疾病患者：感染病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧的革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后潜伏期内发病的肺炎平静时心率100次/min；CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上定期访视，有条件地区可以推广家庭随诊制度，向家长宣教CAP的护理、病情观察等耐药肺炎链球菌：年龄65岁；给予的抗生素治疗包括：第二代头孢菌素，单用或联用大环内酯类；（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。早停静脉用药可减少局部感染同样有效但B价廉或体外实验更优全球非典型病原体发生率总体为22%头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类头孢他啶转化阿莫西林棒酸是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后潜伏期内发病的肺炎社区获得性肺炎病原的定义是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后潜伏期内发病的肺炎CAP可引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，出现发热、咳嗽、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷，肺部湿性啰音、管状呼吸音等症状定期访视，有条件地区可以推广家庭随诊制度，向家长宣教CAP的1101一般治疗氧疗、呼吸道管理、液体疗法、退热等对症治疗02糖皮质激素的应用03抗病原微生物治疗：抗生素的选用社区获得性肺炎治疗社区获得性肺炎治疗01一般治疗02糖皮质激素的应用03抗病原微生物治疗：抗生素12中轻度社区获得性肺炎治疗中轻度社区获得性肺炎治疗PART11.轻度CAP由社区/乡镇医疗中心管理轻度在门诊/家中治疗；口服抗菌药物治疗PART33.定期访视，有条件地区可以推广家庭随诊制度，向家长宣教CAP的护理、病情观察等PART22.中度可先静脉给2-3天抗菌药，待临床感染征象明显好转改善和稳定后及时改为口服抗菌药物抗生素的序贯疗法中轻度社区获得性肺炎治疗PART11.轻度CAP由社区/乡镇13抗菌药物合理使用原则抗菌药物合理使用原则LOREMIPSUM抗菌药物经验选用依据病原学、严重度、病程、年龄、肝肾功能、X线特征、既往抗生素使用情况、当地细菌流行病学，非“习惯性”LOREMIPSUMCAP的初始治疗均是经验治疗LOREMIPSUMCAP抗菌药物应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉军、金葡菌，要考虑耐青霉素肺炎链球菌，耐甲氧西林金葡菌抗菌药物合理使用原则LOREMIPSUM抗菌药物经验选用依14特定细菌和危险因素特定细菌和危险因素耐药肺炎链球菌：年龄10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L。特定细菌和危险因素耐药肺炎链球菌：年龄65岁；近3个月内15BDFACE肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体对阿奇霉素的不敏感率为75%。对红霉素的耐药率上升至83.7%对青霉素不敏感率在20%左右肺炎链球菌耐药高达48.4%肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上我国耐药肺炎链球菌（我国耐药肺炎链球菌（DRSPDRSP）BDFACE肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体对阿奇16CAPCAP中非典型病原体中非典型病原体BAC肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位全球非典型病原体发生率总体为22%治疗CAP时未覆盖非典型病原菌患者与覆盖非典型病原菌患者比较，总体死亡率更高！CAP中非典型病原体BAC肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均1701青壮年、无基础疾病患者：常见的病原体有肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。初始经验性治疗的抗菌药物有：青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类。02老年人或有基础疾病患者：感染病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧的革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。给予的抗生素治疗包括：第二代头孢菌素，单用或联用大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类。不同人群不同人群CAPCAP患者初始患者初始经验经验性抗感染治性抗感染治疗疗的建的建议议01青壮年、无基础疾病患者：常见的病原体有肺炎链球菌，肺炎支1803需要入院治疗但不必收住ICU的患者：致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗生素治疗：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合应用静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类与内酰胺酶抑制剂，单用或联用注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类不同人群不同人群CAPCAP患者初始患者初始经验经验性抗感染治性抗感染治疗疗的建的建议议03需要入院治疗但不必收住ICU的患者：致病菌为肺炎链球菌、1904需入住ICU的重症患者：可分为无无铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感染危险因素的A组和有有铜铜绿绿假假单单胞胞菌感染危险因素的B组。（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。给予抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。（2）B组：致病菌有A组常见病原体铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌。给予抗生素治疗：具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素，联合静脉注射大环内酯类，必要时还还可可同同时时联联用用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。不同人群不同人群CAPCAP患者初始患者初始经验经验性抗感染治性抗感染治疗疗的建的建议议04需入住ICU的重症患者：可分为无铜绿假单胞菌感染危险因素20肺炎链球菌性肺炎链球菌性CAPCAP抗菌素选择抗菌素选择侵袭性肺炎链球菌CAP：初始经验性治疗：万古霉素+头孢噻肟或头孢曲松一旦获得药敏结果，调整抗菌药A非侵袭性肺炎链球菌CAP：轻度：口服阿莫西林克拉维酸钾，一、二代头孢重度：住院静脉给药，阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦钠危重症：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯B肺炎链球菌性CAP抗菌素选择侵袭性肺炎链球菌CAP：A非侵袭21不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。抗生素治疗：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合应用静脉注射大环内酯类；CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。危重症：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯对青霉素不敏感率在20%左右头孢他啶转化阿莫西林棒酸早停静脉用药可减少局部感染特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；氨苄西林舒巴坦钠转化阿莫西林棒酸病情稳定后，给口服治疗量的药物可维持血药浓度大于MIC，并维持炎症部位给药浓度继续起杀菌作用同样有效但B价廉或体外实验更优也属于序贯疗法的范畴，指作用相近的不同药物之间的转换免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后潜伏期内发病的肺炎近3个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗；经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院：体温正常超过24h；对青霉素不敏感率在20%左右老年人或有基础疾病患者：感染病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧的革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。同样有效但B价廉或体外实验更优有有效效治治疗疗反反应应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序序贯贯治治疗疗。初始治疗后4872h对病情和诊断进行评价不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议有效治疗反应首先22初始治疗后初始治疗后484872h72h对病情和诊断进行评价：初始治疗对病情和诊断进行评价：初始治疗72h72h后症状无改善或后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。其常见病因和处理一度改善又恶化，视为治疗无效。其常见病因和处理 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染的药物，并重义，审慎调整抗感染的药物，并重复病原学检查。复病原学检查。特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括肺孢子菌、包括SARSSARS和人禽流感在内的和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。整治疗方案。出现并发症，如脓胸、迁徙性病出现并发症，如脓胸、迁徙性病灶等，或存在影响疗效的宿主因灶等，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫损害。应进一步检查素，如免疫损害。应进一步检查和确认，进行相应的处理。和确认，进行相应的处理。CAPCAP诊断有误时，应重新核实诊断有误时，应重新核实CAPCAP的诊断，明确是否为非感染性疾的诊断，明确是否为非感染性疾病。病。初始治疗后4872h对病情和诊断进行评价：初始治疗72h后23CAPCAP出院标准出院标准经经有有效效治治疗疗后后，患患者者病病情情明明显显好好转转，同同时时满满足足以以下下6项项标标准准时时，可可以以出出院院：体体温温正正常常超超过过24h；平平静静时时心心率率100次次/min；平平静静时时呼呼吸吸90mmHg；不不吸吸氧氧情情况况下下，动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度正正常常；)可可以以接接受受口口服服药药物治物治疗疗，无精神障碍等情况。，无精神障碍等情况。CAP出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下624感谢您的聆听感谢您的聆听汾西矿业集团总医院汾西矿业集团总医院.呼吸科呼吸科.梁起芳梁起芳.副主任医师副主任医师感谢您的聆听汾西矿业集团总医院.呼吸科.梁起芳.副主任医师25