腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教培训ppt课件

腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20241 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密根据起病缓急和病程长短，分为：急性腹痛慢性腹痛根据治疗方法不同，分为：内科性腹痛外科性腹痛，又称急腹症腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20242根据起病缓急和病程长短，分为：腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/1一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-纤维和C纤维传导。A-纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌 肉、腹腔内脏和壁层腹膜。腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20243一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）腹痛的神经传导特点交感神经链交感神经链脊髓丘脑束脊髓丘脑束 交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区根神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛内脏牵涉痛腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20244腹痛的神经传导特点交感神经链脊髓丘脑束 交感神经腹痛分类内脏痛内脏痛-内脏神经传入纤维躯体痛躯体痛-壁层腹膜+脊神经牵涉痛牵涉痛-内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20245腹痛分类内脏痛-内脏神经传入纤维腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教三类腹痛的特点内脏痛：钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。躯体痛：一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳嗽加剧。放射痛：远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20246三类腹痛的特点内脏痛：腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/20二、腹痛的临床腹部病变腹外病变腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20247二、腹痛的临床腹部病变腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/20腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其他腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20248腹部病变腹外病变腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/20238临床诊断分析思路急慢性腹痛急慢性腹痛病史采集病史采集体格检查体格检查辅助检查辅助检查初步临床诊断初步临床诊断腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/20249临床诊断分析思路急慢性腹痛病史采集体格检查辅助检查初步临床诊腹痛病史采集的重点年龄年龄诱因诱因部位部位发生缓急发生缓急性质性质程度程度腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202410腹痛病史采集的重点年龄腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/20腹痛的诱因饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 -急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎炎剧烈运动剧烈运动-肠扭转肠扭转驱虫不当驱虫不当-胆道蛔虫穿孔胆道蛔虫穿孔腹部损伤腹部损伤-继发性腹膜炎、腹腔出血继发性腹膜炎、腹腔出血腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202411腹痛的诱因饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣腹痛部位演变急性腹痛由一点起，然后波及全腹急性腹痛由一点起，然后波及全腹者者 -实质脏器破裂实质脏器破裂/空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔转移性右下腹痛转移性右下腹痛 -急性阑尾炎急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛）牵涉痛（放射痛）-胆囊炎（右肩胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）右肩胛下痛）-输尿管结石（下腹输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）腹股沟会阴部痛）-右下肺炎（右上腹痛）右下肺炎（右上腹痛）腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202412腹痛部位演变急性腹痛由一点起，然后波及全腹者腹痛的诊疗和鉴别腹痛发生缓急开始轻，后加重开始轻，后加重 多为炎症性病变多为炎症性病变突然发生，迅速恶化突然发生，迅速恶化 实质性脏器破裂实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 肠管绞窄、扭转肠管绞窄、扭转腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202413腹痛发生缓急开始轻，后加重腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/腹痛的特点持续性钝痛或锐性痛持续性钝痛或锐性痛 -炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛阵发性腹痛 -空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛绞痛和隐痛 -多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等痉挛等腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202414腹痛的特点持续性钝痛或锐性痛腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标体差异，缺乏客观的指标轻轻-炎症性病变刺激炎症性病变刺激重重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛 如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202415腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有腹痛合并症状消化道症状消化道症状 恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重伴随症状伴随症状 黄疸黄疸-胆道系统疾病胆道系统疾病 发热发热-合并有感染存在合并有感染存在 贫血贫血-可能有内出血或血液系统急症可能有内出血或血液系统急症 血尿或尿路刺激征血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症泌尿系统急症腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202416腹痛合并症状消化道症状腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/20月经史月经史 有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史史 停经（停经（80%）伴不规则阴道出血）伴不规则阴道出血-异位妊娠异位妊娠破裂出血破裂出血 既往史既往史 既往疾病和手术史对诊断有一定价值既往疾病和手术史对诊断有一定价值腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202417月经史腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/202317体格检查InspectionPalpationPercussionAuscultation腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202418体格检查InspectionPalpationPercuss一般情况精神状态精神状态体位、反应能力、瞳孔体位、反应能力、瞳孔生命体征（生命体征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）特殊病容（肝病貌、恶液质等）腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202419一般情况精神状态腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/20231腹部检查急腹症体检的重点望诊望诊1.有无切口疤痕、腹型有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型有无胃肠型3.腹式呼吸腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤脐部有无静脉曲张、皮肤出血点出血点腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202420腹部检查急腹症体检的重点望诊1.有无切口疤痕、腹型腹痛的诊听诊判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和听诊肠鸣音有无、频率和音调音调肠鸣音减弱消失肠鸣音减弱消失肠麻痹肠麻痹肠鸣音活跃亢进肠鸣音活跃亢进-机械性机械性肠梗阻肠梗阻肠鸣音弱肠鸣音弱-低钾血症低钾血症腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202421听诊判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和音调腹痛的诊疗叩 诊 叩诊重点叩诊重点1.肝浊音界消失肝浊音界消失-消化道穿孔致消化道穿孔致膈下游离气体膈下游离气体2.移动性浊音阳性移动性浊音阳性腹腔积液腹腔积液3.叩痛叩痛-炎症或病变所在炎症或病变所在4.上腹振水音上腹振水音-幽门梗阻幽门梗阻腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202422叩 诊 叩诊重点腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教触诊-腹部检查最重要方法腹膜刺激征腹膜刺激征-重点检查重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。痛部位、范围和程度。腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202423触诊-腹部检查最重要方法腹膜刺激征-重点检查腹痛的 压痛最显著部位压痛最显著部位-病变所在病变所在急性胆囊炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202424 压痛最显著部位-病变所在急性胆囊炎急性阑尾炎消化性溃直肠指诊-被遗忘的角落75%的直肠癌在直肠指检时可被发的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊由于未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血有无肿物、触痛、指套有无染血盆腔为阑尾炎盆腔为阑尾炎-右侧盆腔触痛右侧盆腔触痛 盆腔脓肿盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、触直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动痛或波动腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202425直肠指诊-被遗忘的角落75%的直肠癌在直肠指检时可被发腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征适应征:-继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征禁忌征:-重度肠梗阻、肠 粘连穿刺和灌洗位点穿刺和灌洗位点腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202426腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征:穿刺和灌洗位点腹痛的诊疗和鉴别诊疗辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查 -X线检查线检查 -B超超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影动脉造影 -内镜内镜/内镜超声内镜超声腹腔镜探查腹腔镜探查 腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202427辅助检查实验室检查腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/2023实验室检查白细胞计数白细胞计数 -提示有无炎症、中毒提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有无腹腔内出血判断有无腹腔内出血尿检有红细胞尿检有红细胞 -提示泌尿系损伤或结石提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养腹腔穿刺液涂片或细菌培养腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202428实验室检查白细胞计数腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/202 X线检查观察内容：观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体膈下游离气体小肠积气、液气平面小肠积气、液气平面结肠内气体结肠内气体阳性结石阳性结石腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202429 X线检查观察内容：腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/202 几种有意义的X线表现 膈下游离气体膈下游离气体幽门梗阻幽门梗阻肠道液气平肠道液气平腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202430 几种有意义的X线表现 膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平腹痛的右下肺炎右下肺炎胰管结石胰管结石右输尿管结石右输尿管结石胆总管下端占位胆总管下端占位腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202431右下肺炎胰管结石右输尿管结石胆总管下端占位腹痛的诊疗和鉴别诊 B超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值诊断价值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了与内镜结合拓展了B超的应用范围超的应用范围腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202432 B超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法腹痛的诊疗和鉴急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 慢性胰腺炎胰腺回声增强慢性胰腺炎胰腺回声增强(提示纤维钙化伴结石可能提示纤维钙化伴结石可能)胆囊结石胆囊结石腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202433急性化脓性阑尾炎 慢性胰腺炎胰腺回声增强(提示纤维钙化伴结 CT检查在急腹症诊断中的应用增加在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与诊断速度与B超相似，且不受肠管气超相似，且不受肠管气体干扰体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值坏死等有重要诊断价值三维血管重建（三维血管重建（CTA）腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202434 CT检查在急腹症诊断中的应用增加腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教 部分阳性CT表现急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠回盲部肿瘤并发肠套叠腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202435 部分阳性CT表现急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠腹CTA-CT动脉重建动脉重建CT增强扫描显示胸增强扫描显示胸11-腰腰1平面腹主动脉假性动脉瘤平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假显示腹主动脉假性动脉瘤外观性动脉瘤外观(箭头箭头)腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202436CTA-CT动脉重建CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动 MRI/MRCP与与CT检查类似，具有成像无重叠检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对软组织病变优于对比分辨率高，对软组织病变优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（可拓展进行动脉显像（MRA）腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202437 MRI/MRCP与CT检查类似，具有成像无重叠腹痛的诊疗急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚肠壁增厚)右肾脏肿瘤右肾脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202438急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚)右肾脏肿 MRA MRCPMRA也可以清楚显示也可以清楚显示腹腔大血管形态特征腹腔大血管形态特征MRCP提示胆总管下提示胆总管下端梗阻占位病变端梗阻占位病变腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202439 MRA MRCPMRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征MRERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提示胆总管下端巨大结石提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202440ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提内镜检查上消化道和结肠病变的常上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗用检查，具有诊断和治疗的双重价值的双重价值目前开展的内镜治疗有上目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期消化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（胃癌的粘膜切除（EMR）和结肠镜腺瘤摘除术等和结肠镜腺瘤摘除术等腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202441内镜检查上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重价胶囊内镜（Capsule Endoscopy）腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202442胶囊内镜（Capsule Endoscopy）腹痛的诊疗和食道下端静脉曲张食道下端静脉曲张胃体癌胃体癌十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202443食道下端静脉曲张胃体癌十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎结肠癌直肠T1T3肿瘤侵犯腹腔动脉肿瘤侵犯腹腔动脉超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估 超声内镜腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202444T1T3肿瘤侵犯腹腔动脉超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前内镜超声评估大肠内镜超声评估大肠癌的浸润深度癌的浸润深度超声内镜也应用于胰腺肿瘤超声内镜也应用于胰腺肿瘤及慢性胰腺炎症病变的诊断及慢性胰腺炎症病变的诊断腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202445内镜超声评估大肠癌的浸润深度超声内镜也应用于胰腺肿瘤及慢性胰腹腔镜检查胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202446腹腔镜检查胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查A:胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎急性胆囊炎C:急性胰腺炎急性胰腺炎D:急性阑尾炎急性阑尾炎E:肠扭转肠扭转F:异位妊娠破裂异位妊娠破裂G:脾脏破裂脾脏破裂H:外伤性肝脏破裂外伤性肝脏破裂I:乙状结肠肿瘤梗阻乙状结肠肿瘤梗阻穿孔穿孔常见急腹症病种常见急腹症病种ABCDEFGHI腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202447A:胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎C:急性胰腺炎D:急性阑尾一些注意要点询问病史要详尽询问病史要详尽重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情的特殊性注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外伤迟发性症状的出现要警惕腹部外伤迟发性症状的出现诊断和治疗有时需同时进行诊断和治疗有时需同时进行抢救生命是第一原则抢救生命是第一原则剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教6/30/202448一些注意要点询问病史要详尽腹痛的诊疗和鉴别诊疗宣教8/12/