社区慢性病预防和管理ppt课件

社区慢性病预防和管理社区慢性病预防和管理1（优选）社区慢性病预防和管理（优选）社区慢性病预防和管理2社区卫生服务机构与医院的分工社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构机构 疾病疾病筛查 病例随病例随访管理管理 常常见病病处理理/生活方式干生活方式干预 并并发症症发现/转诊前前处理理医院医院疾病确疾病确诊治治疗方案确定方案确定疑疑难病病诊治治危重患者危重患者抢救救科研、教学科研、教学社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构医院3CHS发展趋势慢性病管理随意慢性病管理随意规范化规范化个性化个性化(控制控制)目标疾病诊疗目标疾病诊疗疾病管理疾病管理健康管理健康管理照顾照顾/参与对象患者参与对象患者高危人群高危人群健康人群健康人群成本成本/效益提高个案效益提高个案单病种单病种社区健康社区健康学术向专科学习学术向专科学习让专科参与让专科参与共同创新共同创新作用弥合裂痕，创造和谐健康作用弥合裂痕，创造和谐健康CHS发展趋势慢性病管理随意规范化个性化(控制)推动卫生4基本概念定义慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾病的概括性总称。慢性病常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长期照料。基本概念定义慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一组发病隐匿、5全球慢性病的流行特征及现状（一）在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在4565岁之间全球慢性病的流行特征及现状（一）6全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%占疾病负担的60%其中冠心病71%脑卒中75%发生在发展中国家 糖尿病70%全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测7我国慢病的流行趋势我国慢病的流行趋势每年我国约有每年我国约有600700万人死于慢性病，其中万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有心脑血管病者约有200万人万人慢性病死亡率已占总死亡率的慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上以上慢性病已成为消耗医疗资源的慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞黑洞”有统计心脑血管病每年耗资有统计心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接亿人民币（直接间接）间接）我国慢病的流行趋势每年我国约有600700万人死于慢83 3亿成年男性吸烟成年男性吸烟1.61.6亿成人患高血成人患高血压2 2亿人超重和肥胖人超重和肥胖城市城市20%7-1720%7-17岁儿童超重儿童超重1.61.6亿成人血脂异常成人血脂异常2,3462,346万糖尿病患者，万糖尿病患者，1,7151,715万空腹血糖受万空腹血糖受损者者（卫生部、科技部、国家生部、科技部、国家统计局）局）中国居民健康中国居民健康现状状3亿成年男性吸烟中国居民健康现状9我国慢性病流行现状及特点（三）主要危险因素暴露水平有新的变化吸烟率下降，吸烟量增加经常饮酒率下降，饮酒量增加主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化城市化趋向明显 人口老龄化突出年龄每增加10岁，慢性病患 病率增加50%我国慢性病流行现状及特点（三）主要危险因素暴露水平有新的变化10平衡膳食重者应静脉推注50%葡萄糖40ml2级以上高血压需要联合治疗血压控制在130/80以下不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒禁忌症：高血钾，妊娠，肾动脉狭窄，血压及伴随临床情况已控制2%42.与生活/工作方式密切相关转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）一级预防“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生去除可能引起血糖升高的原因症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染找准致病危险因素 针对性慢性病常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长期照料。慢性病的特点慢性病的特点慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；（举例）慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；对卫生服务利用的需求高。平衡膳食慢性病的特点慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；11我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据 美国 中国 北京 知晓率 70%30.2%42.4%治疗率 60%24.7%35.6%控制率 30%6.1%7.6%我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据12慢性病特点慢性病特点 预防防难（无特效免疫（无特效免疫药）病程病程长（会伴随（会伴随终生）生）与生活与生活/工作方式密切相关工作方式密切相关伴伴发合并症，可危及生命合并症，可危及生命可可导致致严重后果重后果对策对策 主主动动/系系统统/长长期管理期管理慢慢性性病病病病人人/高危人群高危人群社区社区管理管理慢性病特点 对策 大医院为主的医疗模式社区管理13慢性非慢性非传染性疾病的特点染性疾病的特点一体多病一体多病一体多病一体多病发病隐匿发病隐匿发病隐匿发病隐匿单纯用药物治疗效果不佳单纯用药物治疗效果不佳单纯用药物治疗效果不佳单纯用药物治疗效果不佳慢性非传染性疾病的特点一体多病发病隐匿单纯用药物治疗效果不佳14慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为1、精神行为障碍老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为15慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病血脂异常、糖尿病、痛16所有糖尿病患者均适用血糖自我监测心血管并发症，23倍，糖尿病冠心病2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症副作用：刺激性咳嗽、血管性水肿。建立健康档案 立即 立即 立即询问是否有并存的临床情况主要危险因素暴露水平有新的变化血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）基本信息 病历号，姓名，就诊日期等8mmol/L空腹血糖45岁，若FPG6.上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统慢性病防治策略慢性病防治策略 以公共以公共卫生生观念念为主主导，贯彻预防防为主的方主的方针 全人群干全人群干预和高危人群干和高危人群干预相相结合合（分（分层管理）管理）以健康促以健康促进为手段手段进行行综合防治合防治（行（行为干干预药物药物）所有糖尿病患者均适用血糖自我监测慢性病防治策略 以公共卫生观17选择重点管理病种原则选择重点管理病种原则高危害原则高危害原则高医疗花费原则高医疗花费原则早期干预有效的原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则社区干预经济成本低效果明显的原则选择重点管理病种原则高危害原则18社区管理的主要慢性病社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤社区管理的主要慢性病高血压19目前确定重点管理病种目前确定重点管理病种高血压高血压控制血压、血脂控制血压、血脂糖尿病糖尿病控制血糖、血脂控制血糖、血脂 脑卒中脑卒中冠心病冠心病 控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生COPD肿瘤肿瘤目前确定重点管理病种高血压控制血压、血脂20慢性非慢性非传染性疾病的危害染性疾病的危害 心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因 视网膜剥离网膜剥离糖尿病白内障糖尿病白内障糖尿病足糖尿病足致残率高致残率高慢性非传染性疾病的危害 心脑血管疾病、糖尿病、21 在在20022002年，中国有年，中国有1 1千万人死亡，千万人死亡，其中其中7 7百万人死于慢性非百万人死于慢性非传染性疾病。染性疾病。致死率高致死率高 致死率高 22医医药费用高用高 医药费用高23社区慢性病预防和管理ppt课件24预防肥胖血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常对象病人、高危人群内容 了解患者病情，评估治疗情况询问居民近期是否有如下症状和体征患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意有效运动在常规管理的基础上，对管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。目的最大限度降低心脑血管病发病率、死亡率8mmol/L，糖化血红蛋白在正常值的上限以内基本信息 病历号，姓名，就诊日期等优点简便易开展，对资源要求比较低常用的疾病管理干预方式体重控制在常规管理的基础上，对管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。BMI24 Kg/m2为超重 BMI28 Kg/m2为肥胖（中国标准）如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态监测肾功能 至少1年一次 至少半年一次 根据病情需要常见病处理/生活方式干预伴发合并症，可危及生命世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22%22%不良生活方式成为健康的第一杀手不良生活方式成为健康的第一杀手个人生活方式个人生活方式个人生活方式个人生活方式 社会社会社会社会 因素因素因素因素医疗条件医疗条件医疗条件医疗条件 其他因素其他因素 饮食、运动、吸烟等饮食、运动、吸烟等慢病主要病因慢病主要病因遗传占遗传占遗传占遗传占15%15%气候占气候占气候占气候占 7%7%预防肥胖世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22%不25不良生活方式：多食、少不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、精神因素、不良社会、环境因素境因素一过性脑缺血脑出血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代谢紊代谢紊乱乱高血高血压压肥胖肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪肝胆石症糖尿病糖尿病高尿酸血症骨质疏松骨关节病血脂紊血脂紊乱乱动脉粥样硬化动脉粥样硬化亚健康状亚健康状态态不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒一过性脑缺血脑出血脑26慢性非慢性非传染性疾病共同危染性疾病共同危险因素因素n不健康不健康饮食和能量食和能量摄入入过量量n缺乏体育缺乏体育锻炼n使用烟草使用烟草慢性非传染性疾病共同危险因素不健康饮食和能量摄入过量27高高热量、高脂肪量、高脂肪肥胖、糖尿病、血脂异常。肥胖、糖尿病、血脂异常。高高盐饮食高血食高血压.大量大量饮酒脂肪肝、酒精肝。酒脂肪肝、酒精肝。腌制食物、油炸食物、烟熏食物腌制食物、油炸食物、烟熏食物食道癌、胃癌。食道癌、胃癌。摄入脂肪入脂肪过多、多、纤维素少素少结肠癌癌 吃吃 是酿成慢性非传染性疾病的基础是酿成慢性非传染性疾病的基础高热量、高脂肪 吃 28 世界各国世界各国606085%85%的成人都活的成人都活动不不够，久坐的工作方式和久坐的工作方式和懒于运于运动使得每年有使得每年有200200万人万人以待以待毙。WHOWHO资料摘录资料摘录少动少动是酿成慢性非传染性疾病的重要原因是酿成慢性非传染性疾病的重要原因“坐”世界各国6085%的成人都活动不够，久坐的工作29慢性病防治关慢性病防治关键一般人群一般人群高危人群高危人群三个环节三个环节三个人群三个人群高危人群高危人群患病人群患病人群控制控制危险因素危险因素早诊早治早诊早治规范管理规范管理慢性病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人30 常见慢性病及其危险因素之间的内在关系常见慢性病及其危险因素之间的内在关系社会经济状况可改变的行为危险因素吸烟饮酒不合理膳食静坐生活方式不可改变的危险因素年龄性别种族、遗传中性危险因素（生理指标）肥胖高血压高血糖血脂异常疾病 冠心病 脑卒中 糖尿病 高血压 肿瘤 COPD 常见慢性病及其危险因素之间的内在关系社会经济状况可改变的行31慢性病社区综合防治的目标 通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。慢性病社区综合防治的目标 通过实施以健康32社区慢性病管理监测人群监测人群 自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理医疗常规管理健康维护健康维护/增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/个案管理人群个案管理人群慢性疾病为主，加上常慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等见慢性症候，如哮喘等多和保险合作多和保险合作生活方式干预人群生活方式干预人群专项健康干预服务专项健康干预服务流程化管理流程化管理管理人群管理人群人群人群筛选筛选起始人群起始人群目标人群目标人群个性化筛选个性化筛选健康评估健康评估/人群人群分类方法分类方法社区慢性病管理监测人群 健康维护/增值服务人群疾病管理/个案33 健健康康 疾疾 病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理科学基础科学基础 健 康 疾 病疾病管理健康管理科学基础34全人群策略政府制定相应的卫生政策在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素预防慢性病的发生 降低发病率 降低死亡率一级预防范畴是根本措施全人群策略政府制定相应的卫生政策35高危人群策略针对慢性病的高危人群和病人 依据危险因素和慢性病的特点 实施重点的各级预防健康信息健康信息高危人群策略针对慢性病的高危人群和病人健康信息36三级预防一级预防“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生二级预防“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后三级预防对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症三级预防一级预防“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施37社区控制慢性病主要危险因素的措施 控制吸烟 限制饮酒 平衡膳食 预防肥胖 适量运动 心理健康社区控制慢性病主要危险因素的措施 控制吸烟38知己健康管理知己健康管理n理理论基基础WHOWHO提出的人提出的人类健康四大基石健康四大基石n核心内容核心内容 饮食、运食、运动能量平衡能量平衡n有效运有效运动n量化管理量化管理n服服务方法健康教育、个体督方法健康教育、个体督导、科学、科学监n测、心理疏、心理疏导和跟踪服和跟踪服务。n管理手段管理手段:n生活方式疾病生活方式疾病综合防治管理系合防治管理系统（评估、估、n管理）管理）n知己能量知己能量监测仪知己健康管理理论基础WHO提出的人类健康四大基石39监测与与评价价促健康管理促健康管理知己健康管理人群健康监测与分级一般人群高危人群患病人群健康教40健康信息健康信息知己健康知己健康管理软件管理软件建档建档健康计划健康计划记录记录膳食膳食复复诊诊运动监测运动监测运动运动膳食膳食分析分析运动运动膳食膳食处方处方调整膳食调整膳食适量运动适量运动首诊首诊管理流程健康信息知己健康 建档健康计划记录复运动监测运动运动调整41健康促健康促进门诊模式模式建立健康的生活方式建立健康的生活方式控制其它危控制其它危险因素因素能量平衡能量平衡有效运有效运动量化管理量化管理+合理用合理用药医生医生病人全病人全过程个体化医学督程个体化医学督导 病因（非病因（非药物）治物）治疗症状（症状（药物）治物）治疗健康促进门诊模式能量平衡+合理用药 医生 病人全过42解决的解决的问题n四降血四降血压/血糖血糖/血脂血脂/体重体重n三减用三减用药量量/医医药费/住院住院频率率n二改二改变不良不良饮食食/不善运不善运动n一学会健康生活之道一学会健康生活之道n基于非基于非药物行物行为干干预，从方法上，从方法上实现了了创新，解决了人新，解决了人的行的行为难以以监测的的难题n形成了一套科学、形成了一套科学、规范、操作范、操作简单的的标准和准和专家健康管家健康管理理论体系，有效体系，有效缓解了目前社会上医解了目前社会上医疗资源分布不均、源分布不均、全科医生全科医生严重重匮乏的供需矛盾，易于普及推广乏的供需矛盾，易于普及推广n实践践验证，对慢性病防治具有慢性病防治具有较好的效果，深受客好的效果，深受客户欢迎迎解决的问题四降血压/血糖/血脂/体重43果果知知行行强化强化健康意识健康意识依从性依从性促进促进健康健康行为行为提高提高健康健康水平水平“医患医患”互互动，实现知知行行果的循果的循环“医患”互动，实现知行果的循环 44已调整过用药，仍无效进一步检查或转诊基本情况表（个人一般情况表）监测尿常规 至少1年一次 至少半年一次 根据病情需要下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉搏动减弱或不能触及一级预防“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生常见病处理/生活方式干预监测时间餐前、临睡前。超声心动图 至少1年一次 至 少1年一次 至少1年一次79%在发展中国家，大多数年龄在4565岁之间常用的疾病管理干预方式以不引起咳嗽为其优点。长期过量饮酒（每日饮白酒100ml（2两）收缩压180mmHg慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；重者应静脉推注50%葡萄糖40ml参加病例管理花费少且危险性小。规范管理率=规范管理人数/年度管理人数*100%良好的血糖控制可以显著地减少微血管并发症的危险。4种紧急程度:绿、黄、橙、红慢性病社区综合管理患者管理慢性病社区综合管理患者管理患者的发现和登记患者的发现和登记:发现渠道发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性健康档案、体检、高危人群筛查、机会性 筛查方法根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血筛查方法根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血糖检查、糖检查、OGTT 诊断和分型、分级诊断和分型、分级 DM4种类型；种类型；高血压高血压已调整过用药，仍无效进一步检查或转诊慢性病社区综合管理患45慢性病社区综合管理患者管理慢性病社区综合管理患者管理患者的随访管理患者的随访管理 原则个体化、连续、及时性原则个体化、连续、及时性 方式门诊方式门诊、家庭、家庭、电话、电话、集体、集体 内容内容 了解患者病情，评估治疗情况了解患者病情，评估治疗情况 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 相关指标的检查和监测相关指标的检查和监测 健康教育和患者自我管理指导健康教育和患者自我管理指导 分类管理分类管理DM常规管理和强化管理常规管理和强化管理 高血压一级、二级、三级管理高血压一级、二级、三级管理慢性病社区综合管理患者管理患者的随访管理46慢性病社区综合管理患者管理非药物治疗非药物治疗 对象病人、高危人群对象病人、高危人群 原则原则 是治疗的基础，应终身进行是治疗的基础，应终身进行 个体化、具体化个体化、具体化 多方面、循序渐进，逐步改善多方面、循序渐进，逐步改善 内容减少吸烟、戒烟内容减少吸烟、戒烟 饮食饮食 体力活动体力活动 体重控制体重控制 减轻精神压力减轻精神压力 方法和步骤评价、建议、患者认同、支持、计划实施方法和步骤评价、建议、患者认同、支持、计划实施慢性病社区综合管理患者管理非药物治疗 47药物治疗药物治疗 医院个体化治疗方案的制定、调整医院个体化治疗方案的制定、调整 社区卫生服务机构、乡镇卫生院规范治疗、社区卫生服务机构、乡镇卫生院规范治疗、随访随访药物治疗48患者自我管理及其支持患者自我管理及其支持 目标目标 计划可及性、愿望计划可及性、愿望 内容针对性、有效性内容针对性、有效性 支持建立支持系统医院、社区、家庭、病支持建立支持系统医院、社区、家庭、病友（四位一体）友（四位一体）激发患者的中心角色作用激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络俱乐部、媒体、网络患者自我管理及其支持 49慢性病社区综合管理高危人群管理与指导慢性病社区综合管理高危人群管理与指导高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预 发现高危人群高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖；发现高危人群高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖；症状体征症状体征 高危人群群体的指导、干预高危人群群体的指导、干预 高危人群个体的指导与干预高危人群个体的指导与干预 随访管理高危人群随访管理高危人群 及早发现患者定期体检，及早发现患者定期体检，慢性病社区综合管理高危人群管理与指导高危人群健康指导与干预 50 临床资料收集 OLDCARTO(onset):什麽时候开始什麽时候开始发病的发病的L(Location)什麽部位什麽部位D(Duration)时间和间期时间和间期C(Character)特征特征A(Aggravating factor)恶化因素恶化因素R(Relieving)缓解因素缓解因素T(Treatment)治疗情况治疗情况 药物药物药物名字药物名字药物依从性药物依从性剂量剂量服药反应服药反应药物相互作用药物相互作用药物滥用药物滥用保健用药等保健用药等完成问题列表完成问题列表利用信息系统利用信息系统评估临床情况以指导下评估临床情况以指导下一步工作一步工作 临床资料收集 OLDCART药物51 常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式 经费 效果电话咨询 中 中高 邮寄文字材料 低 低中 或上网阅读门诊或家访 高 高 常用的疾病管理干预方式 52电话干预的时间分配电话干预的时间分配介绍与问候语介绍与问候语 2分钟分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟分钟完成评价完成评价 5分钟分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟分钟预约下一次电话时间，说再见预约下一次电话时间，说再见 2分钟分钟 总计总计20分钟分钟电话干预的时间分配介绍与问候语 53慢性病社区综合管理社区人群健康促进社区人群健康教育和健康促进社区人群健康教育和健康促进 分析需求、目标人群特点、资源分析需求、目标人群特点、资源 制定相应策略制定相应策略 针对社区人群认知程度，确定健康教育内针对社区人群认知程度，确定健康教育内容容 根据不同场所（企业、学校等）人群的特根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展场所健康促点，利用各种社会资源，开展场所健康促进活动进活动慢性病社区综合管理社区人群健康促进社区人群健康教育和健康促54病人教育病人教育_垂直型垂直型病人教育_ 垂直型55病人教育病人教育_水平性水平性型型病人教育_水平性 型56被动式的管理被动式的管理57以不引起咳嗽为其优点。长期过量饮酒（每日饮白酒100ml（2两）社区糖尿病病例管理流程判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟眼底检查 至少1年一次 至少1年一次 根据病情需要找准致病危险因素 针对性从总体情况看，2005年全球糖尿病患者约为1亿3500万，预计到2025年数字将翻倍，而且亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。美国 中国 北京基本信息 病历号，姓名，就诊日期等症状多ACEI、受体阻滞剂、ARB和袢利尿剂慢性非传染性疾病共同危险因素老年人收缩期高血压 收缩压降至150mmHg以下询问居民近期是否有如下症状和体征有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。血压记录、危险因素变化确定新的管理级别并纳入管理严格控制高血压可使任何糖尿病相关终点24%，微血管病终点 37%，中风44%适量运动每周35次，每次持续30分钟患者自我管理及其支持三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。分类管理DM常规管理和强化管理教授病人自我管理技能以不引起咳嗽为其优点。教授病人自我管理技能58慢性病及其危险因素的监测慢性病监测长期、连续、系统收集慢性病的动态分布及其影响因素的资料，分析整理后将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。慢性病死亡水平 发病情况 行为危险因素 社会环境变化 慢性病及其危险因素的监测慢性病监测长期、连续、系统收集慢性病59怎怎 么么 管？管？常见慢性病的管理流程常见慢性病的管理流程 筛查筛查 人群分类人群分类 日常管理随访日常管理随访 效果评估效果评估 全科团队的工作全科团队的工作 合理分工合理分工 分类管理分类管理 防保医师社区护士防保医师社区护士 侧重人群管理侧重人群管理 全科医生全科医生 侧重患者管理侧重患者管理 怎 么 管？常见慢性病的管理流程60慢病的社区管理慢病的社区管理 规范管理记住流程规范管理记住流程 规范性规范性 不同人群分类指导不同人群分类指导 团队合作团队合作 找准致病危险因素找准致病危险因素 针对性针对性 持续干预必见成效持续干预必见成效 连续性连续性慢病的社区管理 61高血压社区预防与管理呼伦社区卫生服务中心呼伦社区卫生服务中心高血压社区预防与管理呼伦社区卫生服务中心62社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图63社区高血压病例管理流程图2项重点工作项重点工作:随访和转诊随访和转诊 3个管理步骤个管理步骤:评估、分类、处理评估、分类、处理4种紧急程度种紧急程度:绿、黄、绿、黄、橙、红橙、红5个关键点个关键点:病史病史、血压值、血压值(血糖值血糖值)、危险症状和体征、危险症状和体征、并发症、药物毒副作用、并发症、药物毒副作用社区高血压病例管理流程图2项重点工作:随访和转诊 64高血压的检出机会性筛查诊疗过程发现随机测量血压重点人群筛查门诊35岁以上的首诊患者测量血压高危人群筛查健康体检筛查高血压的检出机会性筛查65具有高血压危险因素人群血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg超重或者肥胖（BMI24kg/m2和/或腰围男85厘米，女80厘米高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml（2两）男性55岁，更年期后的女性长期膳食高盐具有高血压危险因素人群血压高值（收缩压130139mmHg和66危险情况评估危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿危险情况评估意识状况67血压评估血压评估收缩压180mmHg舒张压110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。血压评估68是否出现新的并发症或原有并发症出现异常基本信息 病历号，姓名，就诊日期等初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理鉴别诊断 危险度的量化评估适用于各种程度的高血压，特别是老年人合并糖尿病及外周血管疾病者。专家指出，在上海、北京等大城市的社区调查当中，糖尿病患病率已超过10%，也就是说，在100人当中有10个人是糖尿病。健康维护/增值服务人群D(Duration)时间和间期转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。平衡膳食血压控制在130/80以下监测肾功能 至少1年一次 至少半年一次 根据病情需要平衡膳食(2004年提出空腹血糖大于5.三减用药量/医药费/住院频率基本信息收集基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止是否出现新的并发症或原有并发症出现异常基本信息收集对初诊居民69既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖糖尿尿病病肾肾病病夹夹层层动动脉脉瘤瘤视视网网膜膜出出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症症状状性性动动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充充血血性性心心力衰竭力衰竭既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝70高血压预后的危险分层高血压预后的危险分层危险因素和与 1级 2级 3级高血压相关的 （轻度高血压）（中度高血压）（重度高血压）临床 疾病 140159/9099 160179/100109 180/110 无危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 极高危3个或3个以上危险因素或靶器官 高危 高危 极高危损害或糖尿病 与高血压相关 极高危 极高危 极高危 的临床疾病 高血压预后的危险分层危险因素和与 71处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者进行分类管理处理总则未患高血压居民72原则（1）怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗原则（1）怀疑和确定高血压73非药物治疗目标控制体重BMI（kg/m2)24 腰围男性85cm 女性80cm 合理膳食食盐6g 控制总热量 减少膳食脂肪 戒烟、限酒白酒1两/日 红酒2两/日 啤酒5两/日 适量运动每周35次，每次持续30分钟 心理平衡减轻精神压力非药物治疗目标控制体重BMI（kg/m2)24 74防治高血压非药物措施减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持2024kg/m2 收缩压下降520mmHg/减重10kg限盐 每人每天食盐量控制在6g以下，收缩压下降28mmHg减少膳食脂肪防治高血压非药物措施减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，75原则（2）遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则及时转诊的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和副作用坚持服药的意义！（举例）坚持服药的意义！（举例）原则（2）遵循上级医院医嘱的原则76抗高血压机理及副作用抗高血压机理及副作用心脏射血心脏射血容量容量血管狭窄血管狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI心动过缓心动过缓离子紊乱离子紊乱低血压低血压心脏阻滞心脏阻滞咳嗽咳嗽抗高血压机理及副作用心脏射血容量血管狭窄受体阻滞剂利尿剂钙77药物治疗药物治疗治疗原则小剂量、有效剂量最小不良反应有效防治靶器官损害24小时平稳降压（两峰一谷）2级以上高血压需要联合治疗药物治疗治疗原则78药物种类：药物种类：1 1、利尿剂：、利尿剂：氢氯噻嗪 12.5mg qd、Bid吲达帕胺缓释片 1.25-2.5mg qd适应症：适应症：轻、中度高血压，特别是盐敏性伴肥胖、更年期女性、老年人。主要副作用：主要副作用：乏力、尿量增多、电解质紊乱、糖耐量降低、血脂增高、血尿酸增高等。禁忌症：禁忌症：痛风禁用；糖尿病、高脂血症慎用。药物种类：792、阻滞剂阻滞剂倍他乐克倍他乐克 2550mg Bid比索洛尔比索洛尔 2.510mg qd卡维洛尔卡维洛尔 12.525mg qd适应症适应症适用于各种不同严重程度的高血压，适用于各种不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中青年或合并心尤其是心率较快的中青年或合并心绞痛者。绞痛者。主要副作用主要副作用心动过缓、乏力、四周发冷等。心动过缓、乏力、四周发冷等。禁忌症禁忌症心动过缓、支气管哮喘、急性心力衰心动过缓、支气管哮喘、急性心力衰竭、病窦综合征、房室传导阻滞等。竭、病窦综合征、房室传导阻滞等。2、阻滞剂803、钙拮抗剂、钙拮抗剂 CCB硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 1020mg Bid 络和喜络和喜 5mg qd拜心同拜心同 30mg qd波依定波依定 2.55mg qd Bid 适应症适应症适用于各种程度的高血压，特别是老年人适用于各种程度的高血压，特别是老年人合并糖尿病及外周血管疾病者。合并糖尿病及外周血管疾病者。主要副作用主要副作用心率增快、面红、头痛、肢肿等。心率增快、面红、头痛、肢肿等。禁忌症禁忌症心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞等。滞等。3、钙拮抗剂 CCB814 4、ACEIACEI：卡托普利 25mg tid依那普利 10-20mg Bid 雅施达（培哚普利）4mg qd苯那普利（洛丁新）5-10mg Bid 适应症：适应症：既可降压，又可逆转左心室肥厚，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白等。特别适用于伴有肥胖、糖尿病、心脏受损、轻度肾脏受损的高血压患者。副作用：副作用：刺激性咳嗽、血管性水肿。禁忌症：禁忌症：高血钾，妊娠，肾动脉狭窄，严重肾功能衰竭等。4、ACEI：825、ATII（ARB）科素亚科素亚 50mg qd替米沙坦、依普沙坦、伊贝沙坦坎地替米沙坦、依普沙坦、伊贝沙坦坎地沙坦等沙坦等适应症与禁忌症适应症与禁忌症与与ACEI相似；相似；以不引起咳嗽为其优点。以不引起咳嗽为其优点。5、ATII（ARB）836、1受体阻滞剂及其它血管扩张剂受体阻滞剂及其它血管扩张剂如哌唑嗪（如哌唑嗪（1等受体阻滞剂）、利血平、等受体阻滞剂）、利血平、可乐定（交感神经抑制剂）、肼屈嗪可乐定（交感神经抑制剂）、肼屈嗪（直接血管扩张剂）等；（直接血管扩张剂）等；因副作用大，现已少用，可用于复方制因副作用大，现已少用，可用于复方制剂或联合治疗。剂或联合治疗。6、1受体阻滞剂及其它血管扩张剂84影响高血压预后的因素影响高血压预后的因素年龄高血压的级别并发症的程度顽固性高血压影响高血压预后的因素年龄85警惕继发性高血压警惕继发性高血压发病年龄30岁高血压程度严重（达三级以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多，血尿，肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉搏动减弱或不能触及血压不易控制，降压效果差（举例）警惕继发性高血压发病年龄1g/L 血压控制在125/75mmHgACEI、ARB防治肾脏疾病进展重度患者合用袢利尿剂血压不达标者用长效钙拮抗剂注意监测肾功能特殊人群高血压处理慢性肾脏疾病96特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理脑血管病短暂脑缺血发作或脑卒中（非急性期），适度降压治疗均能减少卒中再发噻嗪类利尿剂、ACEI合用及钙拮抗剂等有利于脑卒中再发事件特殊人群高血压处理97特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理妊娠高血压诊断依据指妊娠后20周发生高血压。BP140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg 妊娠高血压综合征妊娠高血压同时伴有蛋白尿和或水肿子痫妊娠高血压综合征的患者发生抽搐降压治疗同时转诊至上级医院特殊人群高血压处理妊娠高血压98特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理难治性高血压难治性高血压定义应用非药物治疗以及包括利尿剂定义应用非药物治疗以及包括利尿剂在内至少三种以上降压药物治疗血压在内至少三种以上降压药物治疗血压仍然不能被控制在目标水平。仍然不能被控制在目标水平。原因原因防治措施规范测量方法防治措施规范测量方法 正确使用降压药物正确使用降压药物 明确诊断明确诊断 找出原因白大衣高血压找出原因白大衣高血压(案案例）例）对症治疗对症治疗特殊人群高血压处理难治性高血压99特殊人群高血压处理高血压急诊高血压急诊高血压伴急性脑卒中、高血压脑病、高血压伴急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤高血压危象高血压危象收缩压收缩压220mmHg和或舒张压和或舒张压130mmHg处理原则立即降压处理原则立即降压特殊人群高血压处理高血压急诊100高血压治疗目标高血压治疗目标目的最大限度降低心脑血管病发病率、死亡率目标血压普通高血压患者 140/90mmHg以下老年人收缩期高血压 收缩压降至150mmHg以下年轻人或肾病患者 130/80以下干预所有危险因素高血压治疗目标目的最大限度降低心脑血管病发病率、死亡率101高血压的管理分级高血压的管理分级项项 目目 一般管理一般管理 中度管理中度管理 强化管理强化管理管理范围管理范围 正常高值及低危患者正常高值及低危患者 中危患者中危患者 高危及很高危患者高危及很高危患者 建立健康档案建立健康档案 立即立即 立即立即 立即立即 非药物治疗非药物治疗 立即开始立即开始 立即开始立即开始 立即开始立即开始药物治疗（初诊者）药物治疗（初诊者）可观察可观察6个月，仍个月，仍 可观察数周。仍可观察数周。仍 立即开始立即开始 140/90mmHg即开始即开始 140/90mmHg即开始即开始 并作为主要治疗手段并作为主要治疗手段测量测量Bp 每次就诊每次就诊 每次就诊每次就诊 每次就诊每次就诊 家庭自测血压家庭自测血压 鼓励患者每周鼓励患者每周 鼓励患者每周鼓励患者每周 鼓励患者每周鼓励患者每周 自测血压并记录自测血压并记录 自测血压自测血压23次并记录次并记录 自测血压自测血压23次并记录次并记录检测血脂检测血脂 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要检测空腹血糖检测空腹血糖 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要监测尿常规监测尿常规 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次 根据病情需要根据病情需要监测肾功能监测肾功能 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次 根据病情需要根据病情需要心电图检查心电图检查 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要眼底检查眼底检查 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要超声心动图超声心动图 至少至少1年一次年一次 至至 少少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次转转 诊诊 发病初专科确诊、必要时发病初专科确诊、必要时 必要时必要时 必要时必要时高血压的管理分级102社区高血压患者双向转诊社区高血压患者双向转诊原则 确保患者安全和有效治疗 减轻患者经济负担 发挥基层医生和专科医生各自的优势和作用社区高血压患者双向转诊原则103双向转诊条件与内容双向转诊条件与内容社区初诊高血压转出条件社区初诊高血压转出条件合并严重的临床情况或靶器官的损害合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻而血压水平达三级患者年轻而血压水平达三级怀疑继发性高血压患者怀疑继发性高血压患者妊娠和妊娠和 辅乳期妇女辅乳期妇女白大衣高血压白大衣高血压诊断不清楚诊断不清楚双向转诊条件与内容社区初诊高血压转出条件104确定转诊标准确定转诊标准社区随诊高血压患者转出条件按治疗方案内容治疗血压23个月不达标者血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制血压波动太大，临床处理有困难随访过程中出现新的严重临床情况患者服用降压药后出现不能解释和难以处理的不良反应或并发症确定转诊标准社区随诊高血压患者转出条件105上级医院转回社区条件上级医院转回社区条件高血压诊断已经明确治疗方案已经确定血压及伴随临床情况已控制上级医院转回社区条件高血压诊断已经明确106社区高血压防治考核评价指标社区高血压防治考核评价指标管理覆盖率=现管理高血压患者人数/辖区高血压患病总人数*100%规范管理率=规范管理人数/年度管理人数*100%血压控制率=血压达标人数/规范管理人数*100%高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数*100%社区高血压防治考核评价指标管理覆盖率=现管理高血压患者人数/107相关档案的建立和填写相关档案的建立和填写108说服患者接受病例管理初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理 已建 进行较全面体检 个人健康档案 未建 建立个人健康档案中老年居民及慢性病患者知信行问卷通用部分及高血压/糖尿病部分填填写写说服患者接受病例管理初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理填109需填写的档案表2:个人一般情况表终生填一次表3 健康管理年检表每年填一次表3.1 健康检查表特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分表3.2 生活方式及疾病用药情况表表3.3 健康评价表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标病例管理效果高血压部分、糖尿病部分表5.3 高血压/表5.4糖尿病患者随访表每次随访填知信行问卷进入管理时和管理结束时填需填写的档案表2:个人一般情况表终生填一次110健康年检表特殊人群检查糖尿病足背动脉足背动脉搏动搏动1有有2无无糖化血红糖化血红蛋白蛋白空腹空腹血糖血糖mmol/L高血压血血生生化化K+Na+健康年检表特糖尿病足背动脉搏动1有 2无 111表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标检 查 项 目高血压 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状 糖尿病 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状 COPD 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状 脑卒中 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标检 查 项 112糖尿病社区预防与管理糖尿病社区预防与管理糖尿病社区预防与管理113糖尿病的患病率糖尿病的患病率我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍，2007年全国糖尿病患病人数为3980万，仅次于印度成为全球糖尿病患者人数第二大国，其中2型糖尿病占九成以上。从总体情况看，2005年全球糖尿病患者约为1亿3500万，预计到2025年数字将翻倍，而且亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。专家指出，在上海、北京等大城市的社区调查当中，糖尿病患病率已超过10%，也就是说，在100人当中有10个人是糖尿病。糖尿病的患病率我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍，20114一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无症状的糖尿病及症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方者，找出早期干预治疗的有效方法；法；三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。并发症。糖尿病的三级预防 一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育糖尿病的三级预防115糖尿病的危害(1)急性并发症L糖尿病酮症酸中毒 死亡率20年）糖尿病肾病，血透患者一半为DM糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢1014倍骨关节病(0.10.4%)口腔疾病心理障碍(3050%)糖尿病的危害(2)慢性并发症心血管并发症，23倍，糖117社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图118社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程119建立两个平台建立两个平台建立信息系统平台 （必备条件）病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息干预效果评价平台 临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、自我管理）、服务质量（满意度）建立两个平台120管管 理理 程程 序序糖尿病患者的发现糖尿病患者的登记建档糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的评估管 理 程 序糖尿病患者的发现121糖尿病防治关糖尿病防治关键一般人群一般人群高危人群高危人群三个环节三个环节三个人群三个人群高危人群高危人群患病人群患病人群控制控制危险因素危险因素早诊早治早诊早治规范管理规范管理糖尿病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人122患者的发现目的早诊断、早治疗和早纳入管理；尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制病情包括血糖、血脂和血压；最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。患者的发现目的123患者的发现（一）机会性筛查医生在诊疗过程中发现 优点简便易开展，对资源要求比较低 缺点就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区患者的发现（一）机会性筛查医生在诊疗过程中发现124患者的发现（二）高危人群筛查根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。患者的发现（二）高危人群筛查125高 危 人 群年龄45岁者一级亲属有糖尿病肥胖体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2BMI24 Kg/m2为超重 BMI28 Kg/m2为肥胖（中国标准）高血压血压140/90mmHg血脂异常有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是IGT或IFG者高 危 人 群年龄45岁者126糖尿病筛查方法推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹血糖（氧化酶法等）指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT；尿糖初筛+血糖复查筛查后进一步确诊糖尿病筛查方法推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）127年龄45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做OGTT。若正常，每年复查一次血糖。凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。年龄45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl128简易OGTT实验方法试验前三天碳水化合物每日不低于试验前三天碳水化合物每日不低于150g150g。试验前需空腹（禁食试验前需空腹（禁食812812小时，可适量饮水），小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。测空腹血浆葡萄糖。用用75g75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g83g）溶于）溶于300ml300ml水中，水中，5 5分钟内喝完，喝第一口时记时间。分钟内喝完，喝第一口时记时间。喝糖水后喝糖水后2 2小时静脉取血查血糖。小时静脉取血查血糖。注意等候时间静息、不吸烟。注意等候时间静息、不吸烟。简易OGTT实验方法试验前三天碳水化合物每日不低于150g。129 评估（1）检查人群第一次来就诊的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤 评 估（1）检查人群130 评估（2）询问基本信息 病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态 评 估（2）询问131评估（估（3 3）检查 一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等评 估（3）检查 一般情况132糖尿病病人信息收集建立健康档案 需要较多资源支持健康体检主动检测、收集社区确诊患者信息利用家庭访视等机会，收集糖尿病患者信息糖尿病病人信息收集建立健康档案 需要较多资源支持133建立糖尿病病人信息档案对象 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。登记内容和登记程序 对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表 患者随访时，填写随访管理登记表 有条件的社区要求将资料录入计算机。建立糖尿病病人信息档案对象134填写记录表基本情况表（个人一般情况表）初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表 确诊II型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表2型糖尿病患者在每次管理过程中使用填写