脾脏的应用解剖以及脾切除术课件

指导导师：尹思能教授脾脏的应用解剖以及脾切除术研究生：罗超研究生读书报告之指导导师：尹思能教授脾脏的应用解剖以及脾切除术研究生：罗超研Page 2脾脏的大体形态脾脏的大体形态脾（脾（spleen）：是人体最大的淋淋巴器官巴器官。是深紫色、富含血管的腹腔实质脏器，质软而脆，外覆一层结缔组织被膜，内含少量的弹力纤维组织和少量平滑肌组织。脾的形脾的形态不甚不甚规则，大多数外形，大多数外形似蚕豆状，也有楔形或橘瓣形、似蚕豆状，也有楔形或橘瓣形、四面体形或三角形等。四面体形或三角形等。我国正常成年人脾脏体积大小男性约13.368.643.07cm,女性约13.098.023.05cm,重量100250g,病理情况下可增大至正常的十倍至数十倍。脾有脾有脏脏、膈两面，前后两端，上下两膈两面，前后两端，上下两缘缘。膈面光滑隆凸，膈面光滑隆凸，对对向膈。向膈。脏脏面凹面凹陷，朝向前内，中央陷，朝向前内，中央处处有脾有脾门门（splenic hilumsplenic hilum）,为为脾的血管和脾的血管和神神经经出入之出入之处处。脾脏的大体形态脾（spleen）：是人体最大的淋巴器官。是Page 3脾脏的解剖异常脾脏的解剖异常-副脾、无脾、多脾、游副脾、无脾、多脾、游走脾、脾生殖腺融合症。走脾、脾生殖腺融合症。副脾（副脾（accessory spleen）:是指脾以外的呈结节状的脾组织团块，出现率约10%，数量为15个不等，有一个副脾占86.2%。约75%副脾位于脾门及其附近的胃脾韧带、大网膜内或脾血管周围。副脾的副脾的临床意床意义：1、副脾的功能及脾脏相同，通常没有临床表现，当因脾功能亢进（如血小板减少性紫癜、溶血性黄疸）行脾切除术时因一并将副脾切除，防止复发；2、副脾本身也存在自发破裂、梗死或蒂扭转的可能，临床应注意及其他急腹症予以鉴别；3、副脾常被误诊为胃底肿瘤、结肠肿瘤、胰腺肿瘤、肿大淋巴结等。副脾也有游走的。脾脏的解剖异常-副脾、无脾、多脾、游走脾、脾生殖腺融合症。副Page 4脾脏的位置及毗邻脾脏的位置及毗邻脾位于左季肋区，第9、10、11肋的深面，人体仰卧时其长轴及第10肋平行。前端平第1腰椎棘突，位于腋中线后方。后端约在第10胸椎棘突平面靠近脊柱，距后正中线34cm。脾的下缘不超过左侧肋弓，故正常时不 能触及，婴儿的脾较大，有时在左肋弓下可扪及。脾的位置可因体位和呼吸而变化，站立时比仰卧时低约2.5cm。膈面和膈相膈面和膈相贴，借膈及左肺、左胸膜腔，借膈及左肺、左胸膜腔及左肋膈及左肋膈隐窝相相邻。脏面前部及胃底、面前部及胃底、胃大弯后壁相胃大弯后壁相临，后部及左，后部及左肾、左、左肾上上腺腺邻近，脾近，脾门接近胰尾。脾下部及接近胰尾。脾下部及结肠左区相左区相邻，下端位于膈，下端位于膈结肠韧带上方。上方。脾脏的位置及毗邻脾位于左季肋区，第9、10、11肋的深面，人Page 5脾脏的韧带脾脏的韧带脾是腹膜内位器官，由双层腹膜构成的胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带固定。1.胃脾胃脾韧带（gastriosplenic lig.）为胃大弯上部连至脾门的双层腹膜结构，上接胃膈韧带，下续胃结肠韧带，该韧带上份内有胃短动、静脉及淋巴结，下份有胃网膜左血管和淋巴结。胃脾韧带脾脏的韧带脾是腹膜内位器官，由双层腹膜构成的胃脾韧带、脾肾韧Page 6脾脏的韧带脾脏的韧带2.脾脾肾韧带（splenorenal lig.）为脾门至左肾前面的双层腹膜，内含脾动脉及其分支、脾静脉及其属支和脾淋巴结等。有时胰尾伸入，脾切除时处理脾蒂血管时切勿伤及胰尾。脾肾韧带脾脏的韧带2.脾肾韧带（splenorenal lig.）为Page 7脾脏的韧带脾脏的韧带3.膈脾韧带（phrenicosplenic lig.）为连接及脾上极及脾之间的腹膜，较窄小，仅见于脾上极向脏面转角处形成的少许腹膜皱襞。在脾大时，该韧带比较明显。膈脾韧带脾脏的韧带3.膈脾韧带（phrenicosplenic liPage 8脾脏的韧带脾脏的韧带4.脾脾结肠韧带（splenocolic lig.）较短，连接脾下级及结肠脾曲，脾切除时注意勿伤及结肠。脾结肠韧带脾脏的韧带4.脾结肠韧带（splenocolic lig.）Page 9脾脾动脉系脉系统脾动脉（splenic a.）为腹腔干的最大分支。脾动脉在网膜囊后壁的后面沿胰上缘左行，依次越过左膈脚、左肾上份和胰尾的前方。经脾肾韧带到达脾门。依其行程中的毗依其行程中的毗邻关关系，可将脾系，可将脾动脉分脉分为4段：段：胰上段、胰段、胰前段和胰上段、胰段、胰前段和门前段。前段。脾动脉系统脾动脉（splenic a.）为腹腔干的最大分支。Page 10脾脾动脉脉系系统1.胰上段：胰上段：长13cm,位于胰上方，通常先行向下再行向左下的凹向上的弯曲，越过腹主动脉前方，行向胰上缘续为胰段。胰上段发出左膈下动脉、胰背动脉、胰横动脉、胃后动脉、脾上级动脉，偶尔发出副肝动脉和肠系膜下动脉等。脾动脉系统1.胰上段：长13cm,位于胰上方，通常先行向Page 11脾脾动脉脉系系统2.胰段：胰段：最长，沿胰上缘左行，有的脾动脉一小段走行在胰胃实质内。在行在行程中可有一个或数个袢状程中可有一个或数个袢状弯曲或卷弯曲或卷缩成血管成血管环。脾动脉迂曲程度及年龄有关，老年人最显著。胰段发出脾上级动脉，胃网膜左动脉、胰大动脉、胃后动脉和胃短动脉，也可发出胃左动脉。脾动脉系统2.胰段：最长，沿胰上缘左行，有的脾动脉一小段走行Page 12脾脾动脉脉系系统3.胰前段：胰前段：位于胰尾前方，多分为上、下两支终动脉干（86.12%），再相继发出前终动脉和最后终动脉入脾。该段脾动脉可发出胃网膜左动脉、脾上级动脉、胃短动脉和胰尾动脉等。脾动脉系统3.胰前段：位于胰尾前方，多分为上、下两支终动脉干Page 13脾脾动脉脉系系统4.门前段：前段：为脾动脉走行在胰尾及脾门间的部分。如果胰尾很长而伸抵脾门，则此段缺如。脾动脉系统4.门前段：为脾动脉走行在胰尾及脾门间的部分。如果Page 14脾脾动脉脉系系统5.脾段（splenic segment）：是指每支脾段动脉分布的脾组织。每个脾段由进入脾门的脾段动脉供应，段间动脉吻合很少。每段有一支静脉引流该段的静脉血，相邻脾段的静脉由段间静脉相连。脾段以4段型多见，即上段、中上段、中下段和下段。上极脾动脉出现率13%，下级脾动脉为31%，二者同时出现率为16%。脾动脉系统5.脾段（splenic segment）：是指每Page 15脾静脉脾静脉系系统脾静脉（splenic v.）：在脾门处由26支终静脉汇合而成。脾静脉较直，走行于脾动脉下方和胰后面，沿途接受胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉和来自胰的静脉，呈直角及肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。脾静脉初始段位于脾肾韧带内，及脾动脉和胰尾伴行。脾静脉向右跨左肾及左肾门的前面。脾静脉系统脾静脉（splenic v.）：在脾门处由26支Page 16淋巴引流淋巴引流脾小梁和被膜内的淋巴管行向脾门，及来自胃低和胃大弯的淋巴管汇合，注入脾门处的脾淋巴结（splenic lymph node）。脾淋巴结的输出淋巴管及脾动脉伴行，沿途收纳胰淋巴结，注入脾动脉周围的胰上淋巴结，然后注入腹腔淋巴结，最终注入乳糜池。脾虽然是个淋巴器官，但它不甚一个淋巴的滤器，所以脾没有淋巴输入管，但在脾门处可见淋巴输出管。脾的淋巴输出管进入脾门处的淋巴结，再沿动脉至腹腔淋巴结。因此，当胰胃或胰体部癌行胰腺切除术时，应该并一并切除脾。淋巴引流脾小梁和被膜内的淋巴管行向脾门，及来自胃低和胃大弯的Page 17神经神经脾的神经支配来自脾从。脾从沿脾动脉走行和分布，它主要接收腹腔神经丛，也接收左肾上腺丛和左膈丛的分支、左膈神经终末支有时达到膈脾韧带，故脾脏疾患，有时出现左肩部牵涉性疼痛。神经脾的神经支配来自脾从。脾从沿脾动脉走行和分布，它主要接收Page 18脾切除脾切除术前言：由于脾脏时膈实性的储血性器官，因此即使脾包膜或脾实质受到轻微损伤，多数情况下也很难止血。另外，脾肿大时常及周围组织形成粘连，若伴有门静脉高压，创面有不停的静脉性渗血，很难止住，往往导致大出血。切除无粘连的正常脾脏是非常简单的，近年来对这样的病例已积极开展腹腔镜下脾切除术。脾切除的手脾切除的手脾切除的手脾切除的手术术方式：方式：方式：方式：1.全脾切除术：通常所说的脾切除术就是全脾切除术。2.脾部分切除术：由于脾切除术后，可发生全身性致死性脾切除后感染（脾切除后凶险感染）（overwhelming post-splenectomy infectiong:OPSI），特别送儿童容易发生，因此近年来提倡尽可能保脾的脾部分切除术。有日本的学者认为，为了保留脾脏的免疫功能，必须保留1/41/2的脾脏实质。3.脾修补术：在外伤性脾破裂中，未损及脾门时可行此术式。脾切除术前言：由于脾脏时膈实性的储血性器官，因此即使脾包膜或Page 19脾脏的应用解剖以及脾切除术课件Page 20脾切除脾切除术术术前的前的前的前的处处理：理：理：理：在切除病理性脾脏时，由于一般都伴有全血细胞减少、肝功能损伤、出血倾向等因素，因此，术前要充分掌握具体的病情，对症处理可望手术。1.必须注意术前有无长期使用类固醇激素或免疫抑制剂。2.血小板计数：3万以下时，有出血倾向。手术当天应使血小板升至5万以上。因脾功能亢进而导致血小板减少时，可输血小板，因ITP导致血小板减少时，术前5天给予r-球蛋白（20g/d*5），可增加血小板的数量。应该应该注意的注意的注意的注意的术术后并后并后并后并发发症症症症1.胰漏：脾切除时，损伤了胰尾，可引起胰漏。2.血栓形成：脾切除后，血小板可一过性的升高，术后1-2周达峰值。虽然亦有报道认为血栓形成及脾切除后血小板增多无关，但一般认为血小板超过80万时可发生血栓，应给以阿司匹林。门静脉高压患者切除脾脏后，门静脉内可有血栓形成，应适时行超声等检查。3.脾热：脾热指脾切除术后，没有明确的感染或其他原因，持续发热38左右，呈驰张热。4.脾切除术后全身性凶险性感染：OPSI的发生率为2%10&，儿童易患。脾切除术术前的处理：Page 21脾切除脾切除术1.切口的选择：可选上腹正中切口、左肋缘下切口或上腹L”形切口开腹。脾切除术1.切口的选择：可选上腹正中切口、左肋缘下切口或上腹Page 22脾切除脾切除术2.切断胃结肠韧带，结扎胃短静脉和脾胃韧带：于胃体的中点位置，结扎、切断胃网膜动静脉的大网膜分支，打开网膜囊，然后自此向上（贲门）切开胃脾韧带，双重结扎、切断胃短动、静脉，分离胃和脾。要注意，在脾上级处胃及脾紧贴，此时若损伤了胃短动静脉可导致大出血。因此，对最靠上方的胃短动、静脉分支不要勉强结扎、切断，留待之后处理即可。脾切除术2.切断胃结肠韧带，结扎胃短静脉和脾胃韧带：于胃体的Page 23脾切除脾切除术3.显露、结扎脾动脉：在胰腺上缘，触知脾动脉搏动，剪开胰脾系膜，分离显露出脾动脉，予以结扎，阻断入脾血流。这样，在手术早期结扎脾动脉后，肿大的脾脏就会缩小，便于之后的手术操作。脾切除术3.显露、结扎脾动脉：在胰腺上缘，触知脾动脉搏动，剪Page 24脾切除脾切除术4.切断脾结肠韧带：将脾牵向上方，将横结肠牵向下方，仔细小心的结扎切断脾结肠韧带，游离脾下极。脾切除术4.切断脾结肠韧带：将脾牵向上方，将横结肠牵向下方，Page 25脾切除脾切除术5.切断脾肾韧带：术者握住脾脏，将其牵向右上方，紧贴脾脏，自下极向上极，一点一点的剪开后腹膜（脾肾韧带），小心的将脾脏翻向右上方，从后腹膜中分离出来。一般情况下，脾肾韧带内无粗大血管，以手指钝性分离也不会出血，但在门静脉高压患者中，脾肾韧带内可有丰富的侧支循环，必须一点一点地结扎、切断。在此时立即缝合，针孔可成为新的出血点，反而会加重出血，因此对这样的损伤，可覆以止血海绵，暂时压迫止血。和脾膈韧带脾切除术5.切断脾肾韧带：术者握住脾脏，将其牵向右上方，紧贴Page 26脾切除脾切除术6.切断脾膈韧带：结扎、切断残留在脾脏外后方的脾肾韧带和脾膈韧带后，脾脏就被充分游离了。和脾膈韧带脾切除术6.切断脾膈韧带：结扎、切断残留在脾脏外后方的脾肾韧Page 27脾切除脾切除术7.结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支：此时，若位于上级最上方的脾胃韧带还没有结扎切断，可暂时将脾放回腹腔，结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支，这样，就完全切断胃和脾的连接。脾切除术7.结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支：此时，若位于Page 28脾切除脾切除术8.结扎、切断脾动、静脉：脾脏完全从后腹膜游离后，就可将脾脏托出切口，从前后方触诊脾门。于脾门处紧贴脾脏，结扎、切断脾动、静脉，摘除脾脏。双重结扎脾动脉。为了避免损伤胰尾，尽可能贴近脾脏切断脾动、静脉。若损伤了胰胃，术后可并发难治性胰漏。另外，在外伤性脾破裂、进行性出血时，可在进腹后尽快钳夹脾门，阻断脾动静脉，然后在游离脾脏。脾切除术8.结扎、切断脾动、静脉：脾脏完全从后腹膜游离后，就Page 29脾切除脾切除术9.关腹：电凝或缝扎脾动、静脉断端和后腹膜创面出血点，严密止血。然后，及左膈下留置引流管，逐层关腹。脾切除术9.关腹：电凝或缝扎脾动、静脉断端和后腹膜创面出血点Page 30谢谢各位的聆听，望批评指正！谢谢各位的聆听，望批评指正！