脑转移瘤的阶梯治疗方案ppt课件

2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑转移瘤的现状脑转脑转移瘤的移瘤的现现状状 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原原原原发脑肿发脑肿瘤瘤瘤瘤脑转脑转移瘤移瘤移瘤移瘤lEpidemiologyofcentralnervoussystemmetastases.AlexandruDetal.ProgNeurolSurg.(2015)胶胶胶胶质质瘤瘤瘤瘤1100.4近年来脑转移瘤的变化趋势发病率激增，已跃居神经肿瘤疾病谱第一位发病率激增，已跃居神经肿瘤疾病谱第一位原原发脑肿发脑肿瘤瘤脑转脑转移瘤移瘤Epidemiologyofcentr 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑转移瘤激增的原因？靶向、免疫治疗的突破使得系统肿瘤得以控制，而血脑屏靶向、免疫治疗的突破使得系统肿瘤得以控制，而血脑屏障的存在使得障的存在使得神经系统成为肿瘤细胞唯一的避难所！神经系统成为肿瘤细胞唯一的避难所！神经系统成为肿瘤细胞唯一的避难所！神经系统成为肿瘤细胞唯一的避难所！lCurrentapproachestothetreatmentofmetastaticbraintumours.NatRevClinOncol.2014,11:203-22.脑转脑转移瘤激增的原因？靶向、免疫治移瘤激增的原因？靶向、免疫治疗疗的突破使得系的突破使得系统肿统肿瘤得以控制瘤得以控制 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。lEichlerAF,LoefflerJS.Multidisciplinarymanagementofbrainmetastases.Oncologist2014;12(7):884-898.脑转移瘤的治疗手段治疗手段:u放射治疗放射治疗u系统化疗系统化疗u对症支持治疗对症支持治疗u外科手术外科手术长期以来，全脑放疗在脑转移瘤治疗中居核心地位长期以来，全脑放疗在脑转移瘤治疗中居核心地位全脑放疗将脑转移瘤平均生存时间从全脑放疗将脑转移瘤平均生存时间从1212个月延长到个月延长到3636个月个月EichlerAF,LoefflerJS.Multi 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全脑放疗的优势u可同时处理多个弥散性病灶u对影像检查不可见的微转移灶有效u可一定程度预防新转移瘤的出现全全脑脑放放疗疗的的优势优势可同可同时处时处理多个弥散性病灶理多个弥散性病灶对对影像影像检查检查不可不可见见的微的微转转 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全脑放疗的局限性u全脑放疗具有不可重复性，大部分病人只有一次使用机会，而恶性肿瘤反复发生脑转移的几率70%。u因此早在二十年前，放射外科医生就建议，应延迟使用全脑放疗，而应将此作为终末期患者的最后一个治疗手段。lDeAngelisLM,DelattreJY,PosnerJB.Radiation-induceddementiainpatientscuredofbrainmetastases.Neurology1989;39(6):789-796.全全脑脑放放疗疗的局限性全的局限性全脑脑放放疗疗具有不可重复性，大部分病人只有一次使具有不可重复性，大部分病人只有一次使 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l全脑放疗严重影响中长期存活患者的生活质量，神经认知功能严重损害（发生率50%）远期并发症远期并发症:l神经认知功能下降神经认知功能下降l放射性脑白质变性放射性脑白质变性lAngelisLM,DelattreJY,PosnerJB.Radiation-induceddementiainpatientscuredofbrainmetastases.Neurology2009;39(6):789-796.全脑放疗的局限性全全脑脑放放疗严疗严重影响中重影响中长长期存活患者的生活期存活患者的生活质质量，神量，神经认经认知功能知功能严严重重损损 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放射敏感肿瘤：u小细胞肺癌u乳腺癌u生殖细胞肿瘤u放射抵抗肿瘤：放射抵抗肿瘤：uu黑色素瘤黑色素瘤uu肉瘤肉瘤uu肾细胞癌肾细胞癌uu全脑放疗的局限性治疗效果与肿瘤放射敏感性有关放射敏感放射敏感肿肿瘤：放射抵抗瘤：放射抵抗肿肿瘤：全瘤：全脑脑放放疗疗的局限性治的局限性治疗疗效果与效果与肿肿瘤放瘤放 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l最近两项meta分析结果提示：SCLC患者三年脑转移瘤新发比例降低50%，存活率增加27%。预防性全脑放疗是否有效？lGoreEM,BaeK,WongSJ,etal.PhaseIIIcomparisonofprophylacticcranialirradiationversusobservationinpatientswithlocallyadvancednon-small-celllungcancer:primaryanalysisofradiationtherapyoncologygroupstudyRTOG0214.JClinOncol.2011;29(3):2728.l另一项三期临床试验结果：NSCLC预防性全脑放疗尽管降低了脑转移瘤发生率，但对总体预后无帮助。全脑放疗的争议最近两最近两项项meta分析分析结结果提示：果提示：SCLC患者三年患者三年脑转脑转移瘤新移瘤新发发比比 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全脑放疗还会继续占据主导地位吗？全全脑脑放放疗还疗还会会继续继续 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。lAndrewsDW,ScottCB,SperdutoPW,etal.Wholebrainradiationtherapywithorwithoutstereotacticradiosurgeryboostforpatientswithonetothreebrainmetastases:phaseIIIresultsoftheRTOG9508randomisedtrial.Lancet2004;363(9422)结论：全脑放疗+放射外科在脑转移瘤患者神经功能保护、局部控制率及平均生存时间等方面优于单纯全脑放疗。全脑放疗+放射外科 VS全脑放疗AndrewsDW,ScottCB,Sperduto 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。lAoyamaH,ShiratoH,TagoM,etal.Stereotacticradiosurgerypluswhole-brainradiationtherapyvsstereotacticradiosurgeryalonefortreatmentofbrainmetastases:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2006;295(21):2483Y2491.结论：放射外科+全脑放疗可降低肿瘤复发率，但并不能延长患者总体生存时间。放射外科+全脑放疗 VS放射外科AoyamaH,ShiratoH,TagoM,e 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。lKocherM,SoffiettiR,AbaciogluU,etal.Adjuvantwhole-brainradiotherapyversusobservationafterradiosurgeryorsurgicalresectionofonetothreecerebralmetastases:resultsoftheEORTC22952-26001study.JClinOncol2011;29(2):134Y141.结论：放射外科/手术+全脑放疗可减少肿瘤复发率及患者死于神经系统疾病比例，但对患者优良生存质量的持续时间及总体生存时间无影响。放射外科/手术+全脑放疗 VS放射外科/手术KocherM,SoffiettiR,Abaciog 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全脑放疗是否必要？全全脑脑放放疗疗是否必要？是否必要？2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。增加全脑放疗反而不利于预后增加全增加全脑脑放放疗疗反而不利于反而不利于预预后后 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全脑放疗获益还是有害？全全脑脑放放疗获疗获益益还还是有害？是有害？2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u2014年北美放射肿瘤学会(ASTRO)指南：对于有限个数的脑转移瘤SRS后不建议常规追加WBRT。最新进展2014年北美放射年北美放射肿肿瘤学会瘤学会(ASTRO)指南：指南：对对于有限个数的于有限个数的 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全脑放疗的作用逐渐转变u正如精准的适形放疗已逐步替代既往的普通放疗，全脑放疗在脑转移瘤治疗中的主导地位也将逐渐被取代；u但全脑放疗对于神经系统广泛转移、恶性肿瘤终末期患者等仍有不可替代性。全全脑脑放放疗疗的作用逐的作用逐渐转变渐转变正如精准的适形放正如精准的适形放疗疗已逐步替代既往的普通已逐步替代既往的普通 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。神经外科手术对脑转移瘤还有帮助吗？神神经经外科手外科手术对术对 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外科手术 VS放射外科u最近20年，多项研究对外科手术与放射外科做了详尽的比较。总体结论是：外科手术的局部控制率低于放射外科。SRSSURGERYPvalue1-yearratesofsurvival56%47%0.03Localcontrol82%66%0.006外科手外科手术术VS放射外科最近放射外科最近20年，多年，多项项研究研究对对外科手外科手术术与放射与放射 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例：睾丸精原细胞癌脑转移并肿瘤卒中，脑疝，急诊开颅手术，术后放射外科+化疗，术后20个月，脑转移瘤控制良好，KPS90分。神经外科手术是脑转移瘤放射外科治疗的基本保障神经外科手术是脑转移瘤放射外科治疗的基本保障病例：睾丸精原病例：睾丸精原细细胞癌胞癌脑转脑转移并移并肿肿瘤卒中，瘤卒中，脑脑疝，急疝，急诊诊开开颅颅手手术术，术术 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSCLC脑转移瘤绒癌脑转移瘤NSCLC脑转脑转移瘤移瘤绒绒癌癌脑转脑转移瘤移瘤 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。乳腺癌脑转移瘤NSCLC脑转移瘤乳腺癌乳腺癌脑转脑转移瘤移瘤NSCLC脑转脑转移瘤移瘤 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外科手术仍然具有不可替代性Stereotacticradiosurgeryforthemanagementofbrainmetastases.SuhJH.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1119-27u外科手术的作用应该关注于：迅速解除肿瘤负荷，缓解颅内高压危象，这一作用仍然是其他治疗手段所无法替代的。外科手外科手术术仍然具有不可替代性仍然具有不可替代性Stereotacticradi 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑转移瘤外科手术理念逐渐转变u手术理念的改变，决定了外科医生不应以全切除所有肿瘤为目标，手术以减压、解除肿瘤负荷和为放射外科创造条件为目标，尽可能保护患者的神经功能和生活质量。脑转脑转移瘤外科手移瘤外科手术术理念逐理念逐渐转变渐转变手手术术理念的改理念的改变变，决定了外科医生不，决定了外科医生不 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放射外科有什么优势？放射外科有什么放射外科有什么优势优势？2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放射外科已逐渐成为脑转移瘤治疗的主力军1.已得到广泛认同的优良的局部控制率。2.可多次重复治疗，对于多发和多次脑转移瘤治疗有绝对优势。3.对靶区外组织损伤小，神经认知功能障碍发生率低。4.恶性肿瘤系统综合治疗的进步，尤其是靶向药物的应用，使得越来越高比例的肿瘤病人可以长期生存，对生存质量的要求也越来越高。放射外科已逐放射外科已逐渐渐成成为脑转为脑转移瘤治移瘤治疗疗的主力的主力军军已得到广泛已得到广泛认认同的同的优优良的良的 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放射外科已逐渐成为脑转移瘤治疗的主力军5.以新型伽玛刀为代表的放射外科技术进步。既往的伽玛刀一次只能治疗4-5个病灶，效率低下，没有能力替代全脑放疗。而目前新型的Perfexion伽玛刀可一次性治疗3060个病灶。LeksellGammaKnifePERFEXION系统LeksellGammaKnifeICON系统放射外科已逐放射外科已逐渐渐成成为脑转为脑转移瘤治移瘤治疗疗的主力的主力军军以新型伽以新型伽玛玛刀刀为为代表的放代表的放 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u精准最佳剂量分布：治疗精度达到0.15毫米精确的动态适形，放射剂量分布陡峭LeksellGammaKnifePERFEXIONLeksellGammaKnifePERFEXION的优势的优势Highconformityandlowselectivity高适形性和低选择性Highconformityandhighselectivity高适形性和高选择性精准精准LeksellGammaKnifePERFEXI 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LeksellGammaKnifePERFEXIONLeksellGammaKnifePERFEXION的优势的优势u高效自动生成治疗计划多等中心治疗，可一次性照射多个转移病灶，缩短治疗时间26个转移灶治疗计划的制订可以在一小时内完成整个治疗过程在3小时内完成多发转移灶治疗病例LeksellGammaKnifePERFEXION 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u安全具有更高的放射防护水平，辐射量仅为原来的1%全自动病人摆位系统准直器全自动更换最大程度地避免了人为操作错误LeksellGammaKnifePERFEXIONLeksellGammaKnifePERFEXION的优势的优势安全安全LeksellGammaKnifePERFEXI 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LeksellGammaKnifePERFEXIONLeksellGammaKnifePERFEXION的优势的优势LeksellGammaKnifeCLeksellGammaKnifePERFEXIONu治疗范围更广治疗范围扩大到颅底、颈椎、颈部脊髓和鼻咽部对于多发远隔部位病变可单次治疗治疗空间增大300%乳腺癌多发脑转移瘤（前额、小脑远隔转移灶）LeksellGammaKnifePERFEXION 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。乳腺癌多发脑转移1.女性，64岁2.2014-5-14外院行右乳腺癌改良根治术3.病理：浸润性导管癌III级，ER(-)PR(-)Her-2(-)4.术后行多西他赛60mg化疗两个周期5.左侧肢体力弱一月就诊发现脑转移6.肿瘤科转入行伽玛刀治疗乳腺癌多乳腺癌多发脑转发脑转移女性，移女性，64岁岁 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。伽马刀治疗计划伽马刀治疗计划14-16Gy，48%等剂量曲线等剂量曲线伽伽马马刀治刀治疗计疗计划划14-16Gy，48%等等剂剂量曲量曲线线 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。伽马刀治疗计划伽马刀治疗计划14-16Gy,48%等剂量曲线等剂量曲线伽伽马马刀治刀治疗计疗计划划14-16Gy,48%等等剂剂量曲量曲线线 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2016-1-27伽马刀伽马刀2016-2-22016-3-72016-1-27伽伽马马刀刀2016-2-22016-3-7 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。lStereotacticradiosurgeryforpatientswithmultiplebrainmetastases:acase-matchedstudycomparingtreatmentresultsforpatientswith2-9versus10ormoretumors.YamamotoM,KawabeT,SatoY.JNeurosurg.2014Dec;121Suppl:16-25结论：伽玛刀可单独处理10个以上多发脑转移瘤，其治疗效果（平均存活时间、神经功能影响、并发症等）不劣于2-9个组。Howmanyistoomany?Stereotacticradiosurgeryfor 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。WBRTvsSRS放射生物学效应比较u对于10个脑转移瘤，SRS比WBRT对肿瘤生物有效剂量高3-5倍，对正常神经组织要低80%90%以上。lBiologicalimplicationsofwhole-brainradiotherapyversusstereotacticradiosurgeryofmultiplebrainmetastases.XueJ,KubicekGJ,GrimmJ,LaCoutureT,ChenY,GoldmanHW,YorkeE.JNeurosurg.2014Dec;121Suppl:60-8.WBRTvsSRS放射生物学效放射生物学效应应比比较对较对于于10个个脑转脑转移移 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例：乳腺癌多发脑转移，36处转移灶，最大径4cm，单次治疗，治疗时间3h，术后3天出院，无不良反应。伽玛刀治疗后3个月复查，肿瘤控制满意，6个月后死于系统疾病。Perfexion伽玛刀治疗广泛多发脑转移瘤病例病例：乳腺癌多病例：乳腺癌多发脑转发脑转移，移，36处转处转移灶，最大径移灶，最大径4cm，单单次治次治疗疗 2007 Microsoft 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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结论：对SRS治疗后进展/复发的脑转移瘤，重复SRS21-24Gy/3F是安全可行的治疗方案。分割治疗可提高分割治疗可提高SRSSRS安全性安全性lRepeatedstereotacticradiosurgeryforpatientswithprogressivebrainmetastases.MinnitiG,ScaringiC,PaoliniS.JNeurooncol.2015Sep14结论结论：对对SRS治治疗疗后后进进展展/复复发发的的脑转脑转移瘤，重复移瘤，重复SRS21-2 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国外病例报告：女性，74岁2002年11月诊断肺腺癌，行右上肺叶切除，T2M0N0术后四周期紫杉醇+卡铂化疗2005年1月发现脑转移20052014年间先后五次伽玛刀治疗新发/复发脑转移瘤脑转移瘤发病10年后肺和脑均控制良好无进展，KPS90分SRS重复治疗脑转移瘤局部控制率高，放射损害轻肺癌脑转移十年五次伽玛刀病例国外病例国外病例报报告：肺癌告：肺癌脑转脑转移十年五次伽移十年五次伽玛玛刀病例刀病例 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放射外科的局限性123放射外科的局限性放射外科的局限性123 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结论：SRS同时行系统治疗（化疗、免疫、靶向）导致骨髓抑制和神经毒性风险低尤其新诊断的恶性肿瘤脑转移患者可明显获益SRS+系统治疗可获益lShenCJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2016Jun1;95(2):735-42.结论结论：SRS+系系统统治治疗疗可可获获益益ShenCJ.IntJR 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GroupB(BRAFi+SRS)可获得最佳的存活时间和治疗效果SRS+靶向治疗可获益lXuZ,LeeCC,RameshA.JNeurosurg.2016May20:1-9.GroupB(BRAFi+SRS)可可获获得最佳的存活得最佳的存活时间时间和治和治疗疗 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SRS+靶向治疗将取代传统的WBRT+化疗，让患者在局部控制和总体存活中最大程度获益。SRS+靶向治疗是未来趋势lMoraesFY,TaunkNK,MartaGN,Oncologist.2016Feb;21(2):244-51.SRS+靶向治靶向治疗疗将取代将取代传统传统的的WBRT+化化疗疗，让让患者在局部控制患者在局部控制 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SRS+靶向治疗多发脑转移瘤病例治疗前治疗后SRS+靶向治靶向治疗疗多多发脑转发脑转移瘤病例治移瘤病例治疗疗前治前治疗疗后后 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑转移瘤的阶梯治疗方案脑转脑转移瘤的移瘤的 2007 Microsoft Corporation.All rights reserved 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