真菌感染的诊断-课件

真菌感染的诊断真菌感染的诊断6/30/20246/30/20241 1.真菌感染的诊断8/11/20231.诊断侵袭性真菌感染的条件诊断侵袭性真菌感染的条件宿主宿主因素因素临床临床临床临床表现表现表现表现真菌学真菌学真菌学真菌学检查检查检查检查组织学组织学组织学组织学检查检查检查检查+Ascioglu et al.CID 2002;34:7-146/30/20246/30/20242 2.诊断侵袭性真菌感染的条件宿主临床真菌学组织学+As分层诊断及标准分层诊断及标准 n n确诊病例确诊病例n n具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素n n具有感染的临床表现或影像学表现具有感染的临床表现或影像学表现(肺部肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的次要特征包括炎征的其他表现其他表现)n n痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染真菌感染6/30/20246/30/20243 3.分层诊断及标准 确诊病例8/11/20233.n临床诊断病例临床诊断病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要临床表现或影像学具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现表现6/30/20246/30/20244 4.临床诊断病例8/11/20234.n拟诊病例拟诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的临床表现具有真菌感染的临床表现,持续发热持续发热经广谱抗菌药物治疗无效经广谱抗菌药物治疗无效6/30/20246/30/20245 5.拟诊病例8/11/20235.侵袭性真菌感染的主要临床表现侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现主要主要11慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼样损伤肝或脾的牛眼样损伤播散性真菌感染播散性真菌感染不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎眼内炎眼内炎下呼吸道感染下呼吸道感染光晕征光晕征新月型空气透亮征新月型空气透亮征鼻窦感染鼻窦感染放射学依据放射学依据中枢神经系统感染中枢神经系统感染放射学依据放射学依据6/30/20246/30/20246 6.侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现主要慢性播散性念珠菌病肝侵袭性真菌感染的次要临床表现侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现临床表现次要次要22中枢神经系统感染中枢神经系统感染脑脊液脑脊液 无病原体无病原体 无恶性细胞无恶性细胞 生化指标异常生化指标异常 细胞计数异常细胞计数异常神经病灶神经病灶 癫痫发作癫痫发作 轻偏瘫轻偏瘫 颅神经瘫痪颅神经瘫痪 精神变化精神变化 脑脊膜刺激脑脊膜刺激 下呼吸道感染下呼吸道感染咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难胸膜摩擦音胸膜摩擦音达不到标准的任何新的浸润达不到标准的任何新的浸润鼻窦感染鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞鼻分泌物、鼻塞鼻溃疡、焦痂或鼻衄鼻溃疡、焦痂或鼻衄眶周水肿眶周水肿上颌骨压痛上颌骨压痛硬腭黑色坏死性损伤或穿孔硬腭黑色坏死性损伤或穿孔6/30/20246/30/20247 7.侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现次要2中枢神经系统感染放射诊断放射诊断6/30/20246/30/20248 8.放射诊断8/11/20238.侵袭性肺曲霉病的侵袭性肺曲霉病的CTCT表现表现光晕征（光晕征（halo signhalo sign）6/30/20246/30/20249 9.侵袭性肺曲霉病的CT表现光晕征（halo sign）8/1 肺部肺部CTCT表现的演变表现的演变图图图图1 1 1 1d d d d0 0 0 0图图图图 2 2 2 2d d d d3 3 3 3图图图图3 3 3 3d d d d10101010Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-96/30/20246/30/20241010.肺部CT表现的演变图1图 2图3Caillot eWhat is Halo Sign?What is Halo Sign?n nCTCT表现表现表现表现 实性结节：直径实性结节：直径实性结节：直径实性结节：直径1cm1cm结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样“光晕光晕光晕光晕”n n病理特点病理特点病理特点病理特点 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血n n本质本质本质本质 曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变J Clin Oncol 1997;15:139J Clin Oncol 1997;15:1396/30/20246/30/20241111.What is Halo Sign?CT表现J Clin O侵袭性肺曲霉病的病理表现侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（光晕征（halo signhalo sign）急性出血急性出血凝固性坏死凝固性坏死6/30/20246/30/20241212.侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halo sign）急性出侵袭性肺曲霉病的侵袭性肺曲霉病的CTCT表现表现新月形气影（新月形气影（air crescent signair crescent sign）6/30/20246/30/20241313.侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影（air crescen曲霉菌肺病曲霉菌肺病CTCT影像的动态演变影像的动态演变 d d0 0 d d3 3 d d7 7 d d1414HaloHalo 96%96%68%22%68%22%19%19%新月征新月征新月征新月征 0 0 8 8 28 28 63%63%曲霉菌病变曲霉菌病变曲霉菌病变曲霉菌病变 11 11 37 37 47 47 34 34(体积体积体积体积mmmm3 3)J Clin Oncol 2001;19:253J Clin Oncol 2001;19:2536/30/20246/30/20241414.曲霉菌肺病CT影像的动态演变 实验室诊断实验室诊断n n血象血象血象血象:中性粒细胞多增高中性粒细胞多增高中性粒细胞多增高中性粒细胞多增高,可见中毒颗粒可见中毒颗粒可见中毒颗粒可见中毒颗粒 (化疗后病人例外化疗后病人例外化疗后病人例外化疗后病人例外)n n真菌培养真菌培养真菌培养真菌培养:标本标本标本标本:血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及BALFBALF、脑脊液、脑脊液、脑脊液、脑脊液、胸腹水胸腹水胸腹水胸腹水,活检组织易污染活检组织易污染活检组织易污染活检组织易污染,需两次培养阳性需两次培养阳性需两次培养阳性需两次培养阳性6/30/20246/30/20241515.实验室诊断血象:中性粒细胞多增高,可见中毒颗粒8/11/活检组织活检组织n n除送培养外除送培养外除送培养外除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特可直接用荧光显微镜快速而特可直接用荧光显微镜快速而特可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类异地查出真菌并进行分类异地查出真菌并进行分类异地查出真菌并进行分类:隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝念珠菌为发芽的酵母和假菌丝念珠菌为发芽的酵母和假菌丝念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连接合菌的菌丝相连接合菌的菌丝相连接合菌的菌丝相连n n活检组织不同染色法选择活检组织不同染色法选择活检组织不同染色法选择活检组织不同染色法选择6/30/20246/30/20241616.活检组织除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并血清学检测血清学检测 检查抗原抗体检查抗原抗体n n常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验n n真菌代谢产物真菌代谢产物真菌代谢产物真菌代谢产物:气气气气(液液液液)相色谱分析法相色谱分析法相色谱分析法相色谱分析法6/30/20246/30/20241717.血清学检测 检查抗原抗体8/11/202317.n n血浆血浆血浆血浆(1-3)-(1-3)-D-D葡聚糖测定葡聚糖测定葡聚糖测定葡聚糖测定:是真菌细胞壁的是真菌细胞壁的是真菌细胞壁的是真菌细胞壁的重要成分重要成分重要成分重要成分,正常人血浆含量正常人血浆含量正常人血浆含量正常人血浆含量 4.0pg/ml,4.0pg/ml,真菌感真菌感真菌感真菌感染患者血中浓度迅速上升染患者血中浓度迅速上升染患者血中浓度迅速上升染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化并与病情平行变化并与病情平行变化并与病情平行变化,2h2h之内可出结果之内可出结果之内可出结果之内可出结果n nPCRPCR法法法法:用真菌特异性用真菌特异性用真菌特异性用真菌特异性DNADNA片断为引物进行扩片断为引物进行扩片断为引物进行扩片断为引物进行扩增增增增,该法特异性为该法特异性为该法特异性为该法特异性为100%,100%,敏感度高敏感度高敏感度高敏感度高,可扩增出仅可扩增出仅可扩增出仅可扩增出仅含含含含1515个念珠菌的标本个念珠菌的标本个念珠菌的标本个念珠菌的标本,24h,24h得结果。得结果。得结果。得结果。目前除白目前除白目前除白目前除白色念球菌外色念球菌外色念球菌外色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针尚有组织胞浆菌核基因探针尚有组织胞浆菌核基因探针尚有组织胞浆菌核基因探针n nPFLP:PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析限制性内切酶片断长度多态性分析限制性内切酶片断长度多态性分析限制性内切酶片断长度多态性分析其他检测方法其他检测方法6/30/20246/30/20241818.血浆(1-3)-D葡聚糖测定:是真菌细胞壁的重要成国内资料肺部真菌感染诊断标准国内资料肺部真菌感染诊断标准n n在原发病的诊疗过程中在原发病的诊疗过程中在原发病的诊疗过程中在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体出现呼吸系统症状、体出现呼吸系统症状、体出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加征、白细胞增加征、白细胞增加征、白细胞增加n nXX线出现不能解释的片状或团块状阴影线出现不能解释的片状或团块状阴影线出现不能解释的片状或团块状阴影线出现不能解释的片状或团块状阴影n n影像学提示有肺部病变影像学提示有肺部病变影像学提示有肺部病变影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中应用抗生素治疗过程中应用抗生素治疗过程中应用抗生素治疗过程中病情恶化病情恶化病情恶化病情恶化,用一般细菌感染不能解释用一般细菌感染不能解释用一般细菌感染不能解释用一般细菌感染不能解释n n痰涂片、培养检查真菌阳性痰涂片、培养检查真菌阳性痰涂片、培养检查真菌阳性痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提支气管镜检查可提支气管镜检查可提支气管镜检查可提高可靠性高可靠性高可靠性高可靠性,多次痰培养为同一种真菌多次痰培养为同一种真菌多次痰培养为同一种真菌多次痰培养为同一种真菌n n血、尿、便培养为相同真菌血、尿、便培养为相同真菌血、尿、便培养为相同真菌血、尿、便培养为相同真菌6/30/20246/30/20241919.国内资料肺部真菌感染诊断标准在原发病的诊疗过程中,出现呼肺部真菌感染临床诊断标准肺部真菌感染临床诊断标准n n存在真菌感染的危险因素存在真菌感染的危险因素n n发热、咳痰、肺部啰音发热、咳痰、肺部啰音n n鹅口疮鹅口疮n n肺部浸润影肺部浸润影n n抗菌药物治疗无效抗菌药物治疗无效6/30/20246/30/20242020.肺部真菌感染临床诊断标准存在真菌感染的危险因素8/11/20拟诊真菌感染拟诊真菌感染具备下列其中一项者具备下列其中一项者n n血培养阳性血培养阳性 1次次n n锁穿管尖培养阳性锁穿管尖培养阳性 1次次n n同一部位的标本涂片菌丝阳性同一部位的标本涂片菌丝阳性 2次次n n同一部位标本真菌培养阳性同一部位标本真菌培养阳性 2次次n n同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性性 1次伴真菌培养阳性次伴真菌培养阳性 1次次n n 2个部位培养出同一真菌个部位培养出同一真菌6/30/20246/30/20242121.拟诊真菌感染具备下列其中一项者8/11/202321.肺部真菌感染的治疗肺部真菌感染的治疗6/30/20246/30/20242222.肺部真菌感染的治疗8/11/202322.美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统临床危险因素临床危险因素临床危险因素临床危险因素计分计分计分计分实验室危险因素实验室危险因素实验室危险因素实验室危险因素计分计分计分计分广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（4d4d）5 5血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（48h48h）5 5胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术5 5血中发现致病菌血中发现致病菌血中发现致病菌血中发现致病菌5 5中央导管中央导管中央导管中央导管5 5血培养血培养血培养血培养:4:4次中至少次中至少次中至少次中至少2 2次阳性次阳性次阳性次阳性5 5入住入住入住入住ICU ICU（4d4d）5 5血培养血培养血培养血培养:4:4次中次中次中次中1212次阳性次阳性次阳性次阳性3 3合理抗生素治疗合理抗生素治疗合理抗生素治疗合理抗生素治疗4d4d后后后后T T38385 5WBCWBC101010109 93 3血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤5 5血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（2d2d ）3 3低血压低血压低血压低血压3 3尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性1 1糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病3 3被污染的血培养阳性被污染的血培养阳性被污染的血培养阳性被污染的血培养阳性1 1留置导尿留置导尿留置导尿留置导尿3 3痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植1 1机械通气（机械通气（机械通气（机械通气（2d2d）3 3TPNTPN3 3*5*5分危险性最大分危险性最大分危险性最大分危险性最大,1,1分危险性最小分危险性最小分危险性最小分危险性最小中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（1 110109 9）3 3多次入住多次入住多次入住多次入住ICUICU3 3实体瘤实体瘤实体瘤实体瘤3 3创伤创伤创伤创伤3 3周围静脉插管周围静脉插管周围静脉插管周围静脉插管1 16/30/20246/30/20242323.美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统临干预阈值干预阈值医疗行为医疗行为医疗行为医疗行为ICUICU非非非非ICUICU立即治疗干预立即治疗干预立即治疗干预立即治疗干预40402525加强监测加强监测加强监测加强监测3039303915251525维持和监护维持和监护维持和监护维持和监护303015156/30/20246/30/20242424.干预阈值医疗行为ICU非ICU立即治疗干预4025加强监治疗分期 6/30/20246/30/20242525.治疗分期 8/11/202325.高危但无明确证据及症状治疗的治疗的4个阶段个阶段-16/30/20246/30/20242626.高危但无明确证据及症状治疗的4个阶段-18/11/20232高危，有症状但没有诊断依据治疗的治疗的4个阶段个阶段-26/30/20246/30/20242727.高危，有症状但没有诊断依据治疗的4个阶段-28/11/202高危并有一些证据治疗的治疗的4个阶段个阶段-36/30/20246/30/20242828.高危并有一些证据治疗的4个阶段-38/11/202328.有确凿的真菌学证据治疗的治疗的4个阶段个阶段-46/30/20246/30/20242929.有确凿的真菌学证据治疗的4个阶段-48/11/202329.疗效判定标准疗效判定标准n n临床症状及体征明显减轻或消失临床症状及体征明显减轻或消失(包括包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)n n影像学异常减轻或消失影像学异常减轻或消失n n真菌检测阳性者转阴真菌检测阳性者转阴6/30/20246/30/20243030.疗效判定标准临床症状及体征明显减轻或消失(包括体温、痰、肺部当前当前IFIIFI的治疗面临全新挑战的治疗面临全新挑战n n氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使使使使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加n n念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌(白念白念白念白念/非白念非白念非白念非白念)对氟康唑的敏感性明显对氟康唑的敏感性明显对氟康唑的敏感性明显对氟康唑的敏感性明显降低降低降低降低n n曲霉病的发病率在飞速升高曲霉病的发病率在飞速升高曲霉病的发病率在飞速升高曲霉病的发病率在飞速升高6/30/20246/30/20243131.当前IFI的治疗面临全新挑战氟康唑在免疫移植患者中的大量、长真菌感染治疗失败的主要原因真菌感染治疗失败的主要原因n n诊断困难诊断困难(临床表现复杂、诊断手临床表现复杂、诊断手段滞后段滞后)n n治疗延迟治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间药物有效控制需较长时间)n n有效药物的选择不当有效药物的选择不当6/30/20246/30/20243232.真菌感染治疗失败的主要原因诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞常见抗真菌药物的临床应用常见抗真菌药物的临床应用6/30/20246/30/20243333.常见抗真菌药物的临床应用8/11/202333.6/30/20246/30/20243434.8/11/202334.6/30/20246/30/20243535.8/11/202335.白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌菌菌烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF6/30/20246/30/20243636.白念各种药物的抗真菌谱比较真菌 三唑类抗真菌药物三唑类抗真菌药物氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑n n适应证适应证适应证适应证:侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病(主白念主白念主白念主白念););隐球菌病隐球菌病隐球菌病隐球菌病n n常见副作用常见副作用常见副作用常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常n n局限局限局限局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性n n推荐用于推荐用于推荐用于推荐用于:预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗,明确白念感染明确白念感染明确白念感染明确白念感染(尤其颅尤其颅尤其颅尤其颅内感染内感染内感染内感染)时首选时首选时首选时首选6/30/20246/30/20243737.三唑类抗真菌药物氟康唑8/11/202337.三唑类抗真菌药物三唑类抗真菌药物伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑n n适应证适应证适应证适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌曲霉菌、念珠菌、隐球菌曲霉菌、念珠菌、隐球菌曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎包括脑膜炎包括脑膜炎包括脑膜炎)、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病n n常见副作用常见副作用常见副作用常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰恶心呕吐、转氨酶增高、心衰恶心呕吐、转氨酶增高、心衰恶心呕吐、转氨酶增高、心衰n n局限局限局限局限:对毛霉菌无效对毛霉菌无效对毛霉菌无效对毛霉菌无效n n推荐用于预防及经验性治疗推荐用于预防及经验性治疗推荐用于预防及经验性治疗推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌病是念珠菌和曲菌病是念珠菌和曲菌病是念珠菌和曲菌病早期治疗药早期治疗药早期治疗药早期治疗药6/30/20246/30/20243838.三唑类抗真菌药物伊曲康唑8/11/202338.三唑类抗真菌药物三唑类抗真菌药物伏立康唑伏立康唑n n适应证适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染重侵袭性感染(克柔念珠菌克柔念珠菌)、足放线菌、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染属和镰刀菌属引起的严重感染n n常见副作用常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉皮疹、转氨酶增高、视觉障碍障碍n n局限局限:毛霉菌无效毛霉菌无效n n推荐用于经验性治疗推荐用于经验性治疗6/30/20246/30/20243939.三唑类抗真菌药物伏立康唑8/11/202339.二性霉素二性霉素-B-B及其含脂复合制剂及其含脂复合制剂n n适应证适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等根霉菌、曲霉菌病等n n常见副作用常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等血液系统毒性、低钾血症等n n局限局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差菌抗菌活性差n n推荐用于经验治疗及早期抢先治疗推荐用于经验治疗及早期抢先治疗6/30/20246/30/20244040.二性霉素-B及其含脂复合制剂适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播棘球白素类棘球白素类卡泊芬净卡泊芬净n n适应证适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病性真菌病n n常见副作用常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异常恶心呕吐、发热、转氨酶异常n n局限局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效6/30/20246/30/20244141.棘球白素类卡泊芬净8/11/202341.手术治疗在真菌感染中的应用手术治疗在真菌感染中的应用n n确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药如果药物治疗无效物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗可考虑适当外科手术治疗n n周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上治疗的基础上,如果病灶依然存在如果病灶依然存在,则应则应在造血功能恢复后择期行外科手术在造血功能恢复后择期行外科手术,以以防后期免疫抑制时真菌被再度激活防后期免疫抑制时真菌被再度激活6/30/20246/30/20244242.手术治疗在真菌感染中的应用确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药常见肺部真菌感染的治疗常见肺部真菌感染的治疗6/30/20246/30/20244343.常见肺部真菌感染的治疗8/11/202343.ABPA的治疗的治疗n n强的松强的松0.5mgkgkg1 1dd1 1,两周后改为两周后改为qod,疗程疗程23个月。维持血清总个月。维持血清总IgE降低降低35%以上以上n n吸入激素无效吸入激素无效n n抗真菌药物吸入可能有助于急性症抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退状消退6/30/20246/30/20244444.ABPA的治疗强的松0.5mgkg1d1,两周后改为常见类型常见类型常见类型常见类型:APBA:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性、曲霉菌球、急性侵袭性、曲霉菌球、急性侵袭性、曲霉菌球、急性侵袭性少见类型少见类型少见类型少见类型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉 菌病菌病菌病菌病(CNPA)(CNPA)*CNPA:*CNPA:曲霉菌球伴肺实质广泛病变曲霉菌球伴肺实质广泛病变曲霉菌球伴肺实质广泛病变曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病见于空洞性肺病和原有基础疾病见于空洞性肺病和原有基础疾病见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是特别是特别是特别是 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制 与复杂型肺曲霉菌球难区别与复杂型肺曲霉菌球难区别与复杂型肺曲霉菌球难区别与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差但预后较差但预后较差但预后较差 治疗治疗治疗治疗:1.:1.伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素BB、伏立康唑、卡泊芬、伏立康唑、卡泊芬、伏立康唑、卡泊芬、伏立康唑、卡泊芬 净适用于播散型、坏死型净适用于播散型、坏死型净适用于播散型、坏死型净适用于播散型、坏死型 2.2.曲霉菌球曲霉菌球曲霉菌球曲霉菌球:手术手术手术手术肺曲霉菌病肺曲霉菌病6/30/20246/30/20244545.常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性肺曲霉菌病8/11/急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病n n两性霉素两性霉素B 5-FCn n伊曲康唑伊曲康唑 600mg/d4d,后改为后改为200mg Bid6/30/20246/30/20244646.急性侵袭性肺曲菌病两性霉素B 5-FC8/11/2023肺念珠菌病肺念珠菌病n n两性霉素两性霉素B+5-FCn n氟康唑有待积累经验氟康唑有待积累经验n n治疗基础疾病、消除诱因治疗基础疾病、消除诱因6/30/20246/30/20244747.肺念珠菌病两性霉素B+5-FC8/11/202347.肺毛霉菌病肺毛霉菌病n n两性霉素两性霉素B 5-FC6/30/20246/30/20244848.肺毛霉菌病两性霉素B 5-FC8/11/202348.肺新生隐球菌病肺新生隐球菌病n n氟康唑和两性霉素氟康唑和两性霉素B是常用治疗药物是常用治疗药物6/30/20246/30/20244949.肺新生隐球菌病氟康唑和两性霉素B是常用治疗药物8/11/20卡氏肺孢子菌病卡氏肺孢子菌病n nSMZ(75SMZ(75 g+TMP15g)kgg+TMP15g)kg1 1dd1 1,ivgtt,ivgtt或或或或n nSMZ(100SMZ(100 g+TMP20g)kgg+TMP20g)kg1 1dd1 1,分分分分4 4次次次次po;po;疗程疗程疗程疗程14d14dn nAIDSAIDS时主张应用喷他脒时主张应用喷他脒时主张应用喷他脒时主张应用喷他脒4g kg4g kg1 1dd1 1 14d 14d6/30/20246/30/20245050.卡氏肺孢子菌病SMZ(75g+TMP15g)kg1