胰岛素的早期强化治疗ppt课件

胰岛素的早期强化治疗胰岛素的早期强化治疗1（优选）胰岛素的早期强化治疗（优选）胰岛素的早期强化治疗2历历史上第一位史上第一位接受胰接受胰岛岛素注射的患者素注射的患者l l14141414岁的男孩，处于死亡边岁的男孩，处于死亡边岁的男孩，处于死亡边岁的男孩，处于死亡边缘缘缘缘l l1922192219221922年年年年1 1 1 1月月月月1 1 1 1日接受胰岛素日接受胰岛素日接受胰岛素日接受胰岛素注射注射注射注射-注射部位形成脓注射部位形成脓注射部位形成脓注射部位形成脓肿肿肿肿l l1 1 1 1月月月月23232323日再次接受日再次接受日再次接受日再次接受CollipCollipCollipCollip提提提提取的胰岛素注射取的胰岛素注射取的胰岛素注射取的胰岛素注射-血糖血糖血糖血糖正常，尿糖及尿酮体消失正常，尿糖及尿酮体消失正常，尿糖及尿酮体消失正常，尿糖及尿酮体消失l l生存到生存到生存到生存到27272727岁岁岁岁Leonard Thompson历史上第一位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘3糖尿病学的先驱糖尿病学的先驱Joslin教授提出了应该将血糖控教授提出了应该将血糖控制到尽可能接近正常制到尽可能接近正常当时仅仅是当时仅仅是 假假 设设！糖尿病学的先驱Joslin教授提出了应该将血糖控制到尽可能接4路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！5糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据6糖尿病患者更严格的血糖控制是否利大于弊？糖尿病患者更严格的血糖控制是否利大于弊？7DCCTDCCT（T1DMT1DM）强化组与常规组相比 病变进展危险度糖尿病视网膜病变 下降63%糖尿病肾病 下降54%糖尿病神经病变 下降60%心梗周围血管疾病 p0.05卒中HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组7.2155126常规组9.1230164DCCT（T1DM）强化组与常规组相比 8UKPDSUKPDS研究（新研究（新诊断断T2DMT2DM）强化控制血糖组FBS110mg/dl常规组饮食控制，如果有症状或FBS270mg/dl,加降糖药物结果 强化组 常规组HbA1c 7.0%7.9%FBS 7.3 9.0mmol/lUKPDS研究（新诊断T2DM）强化控制血糖组FBS110m9UKPDSUKPDS结结果控制血糖果控制血糖强化治疗组总的糖尿病相关终点 12%心肌梗塞 16%(p0.05)微血管病变终点 25%白内障摘除 24%视网膜病变进展 21%微量白蛋白尿 33%UKPDS结果控制血糖强化治疗组10总的糖尿病相关终点 12%VADT:CVD 死亡IDF-WPR2型糖尿病实用目标与治疗微量白蛋白尿 33%严格的血糖控制对大血管病变有益处吗？data on file,receipted by IDF-WPR meeting国家心肺和血液研究所（NHLBI）基于参试者安全考虑，停止血糖强化治疗，强化治疗组的所有患者将采用常规治疗直至2009年6月研究结束。N Engl J Med,2005路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！said Alan D.2007年EASD壁报交流said Alan D.Conventional Glucose Control以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅降低T1DM患者微血管病变的危险性，而且使心血管疾病总死亡率下降 42%、非致死性心肌梗死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡率降低 57%。Intensive vs.2型糖尿病大血管病变的发生真的与血糖控制无关吗？严格的血糖控制对大血管病变有严格的血糖控制对大血管病变有益处吗？益处吗？总的糖尿病相关终点 12%严格11DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）EDIC研究期间，两组血糖水平逐渐接近EDIC:Epidemiology of Diabetes Interventions and ComplicationsN Engl J Med 1993;329:97786,EDIC:JAMA 2002,287:25639HbA1c(%)年年DCCT1110987609常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组123456781234567DCCT 结束结束EDICp 10年年 3.5(2008年年)6.4 VADT 心血管高危心血管高危2型糖型糖尿病患者尿病患者(平均平均61岁岁),平均病程平均病程11.5年年 6(2008年年)6.9 ADVANCE 心血管高危心血管高危2型糖型糖尿病患者尿病患者(平均平均66岁岁),病程病程8年年 5(2008年年)6.5 各研究入选人群的差异研究 入选患者 平均随访时间(年)强化28DCCT/EDIC和和UKPDS提示我们提示我们高血糖的高血糖的“代谢记忆效应代谢记忆效应”(Metabolic Memory)DCCT/EDIC和UKPDS提示我们29糖尿病人的严格血糖控制要糖尿病人的严格血糖控制要早！早！早！早！早！早！糖尿病人的严格血糖控制要早！早！早！30“Good glucose control should be started as early as possible to delay or prevent serious diabetesrelated complications.”said Alan D.Cherrington,PhD,president,American Diabetes Association ADA S.Diego 2005“Good glucose control should b31 国内外糖尿病学术组织建议的血糖控制目标国内外糖尿病学术组织建议的血糖控制目标ADAACEIDFChinaA1C空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖7.03.9-7.210.06.56.07.86.56.08.06.56.18.0 美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个体而言，体而言，HbA1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（低于尽可能控制到接近正常水平（低于6.0%）国内外糖尿病学术组织建议的血糖控制目标ADAACEIDFC32 IDMPS 2006 T2DM IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据全球基线数据 2007 2007年年EASDEASD壁报交流壁报交流血糖、血脂、血压三项达标者仅血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%血糖控制现状血糖控制现状血糖控制现状血糖控制现状 IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据血糖、血脂、血33美国糖尿病患者血糖控制达标率不理想美国糖尿病患者血糖控制达标率不理想NHANES 19992000(US)1达到HbA1C7.0%的患者比例7.0%7.0%37%63%0102030405060705%34%29%44%7%48%36%37%0102030405060个体达标(%)NHANES(19881994)NHANES(19992000)HbA1C 7.0%BP130/80mmHg TC 200 mg/dL 良 好控 制*Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.美国糖尿病患者血糖控制达标率不理想NHANES 1999234中国糖尿病控制情况中国糖尿病控制情况 平均平均 HbA1c 水平水平%HbA1c 6.5%8%26%11%23%HbA1c 7%83%59%74%59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file,receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病控制情况 平均 35对付高血糖，我们准备好了吗？对付高血糖，我们准备好了吗？工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器对付高血糖，我们准备好了吗？工欲善其事，必先利其器367698HbA1c(%)10口服药口服药单药治疗单药治疗饮食饮食口服药口服药联合治疗联合治疗口服药口服药+基础胰岛素基础胰岛素口服药单药治疗口服药单药治疗逐渐加量逐渐加量糖尿病病程糖尿病病程口服药口服药+每天多次胰岛素注射每天多次胰岛素注射保守的治保守的治疗方式方式:传统阶梯治梯治疗方案方案7698HbA1c(%)10口服药饮食口服药口服药口服药单37口服药口服药+基础胰岛素基础胰岛素口服药口服药+每天多次胰岛每天多次胰岛素注射素注射饮食饮食口服药单药治疗口服药单药治疗口服药联合治疗口服药联合治疗调整口服药剂量调整口服药剂量糖尿病病程糖尿病病程7698HbA1c(%)10积极的治极的治疗:早期早期联合治合治疗策略策略口服药+基础胰岛素口服药+每天多次胰岛素注射饮食口服381.1.担心造成不必要的高胰岛素血症，增加担心造成不必要的高胰岛素血症，增加心血管危险心血管危险2.2.长期以来传统的长期以来传统的2 2型糖尿病治疗模式，型糖尿病治疗模式，即生活方式干预即生活方式干预口服药（口服药（OADOAD）单药治单药治疗疗OADOAD联合治疗联合治疗胰岛素胰岛素OADOAD治疗，常治疗，常常使得患者起始胰岛素治疗的时间过晚。常使得患者起始胰岛素治疗的时间过晚。早期胰岛素强化治疗在早期胰岛素强化治疗在2型糖尿病型糖尿病治疗中的作用存有争议：治疗中的作用存有争议：1.担心造成不必要的高胰岛素血症，增加心血管危险早期胰岛素39糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南 ACE/AACE 血糖控制路线图血糖控制路线图 ADA/EASD 高血糖治疗共识高血糖治疗共识预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据40IDF近年重要的血糖管理建议近年重要的血糖管理建议IDF重要血糖管理建议重要血糖管理建议时间时间针对人群针对人群面向地区面向地区IDF2型糖尿病全球指南型糖尿病全球指南20052型糖尿病型糖尿病全球全球IDF-WPR2型糖尿病实用目型糖尿病实用目标与治疗标与治疗20052型糖尿病型糖尿病西太地区西太地区IDF2型糖尿病预防共识型糖尿病预防共识2007糖尿病前期糖尿病前期全球全球IDF餐后血糖管理指南餐后血糖管理指南2007餐后血糖异常餐后血糖异常全球全球IDF近年重要的血糖管理建议IDF重要血糖管理建议时间针对人41EASD/ADA高血糖治疗高血糖治疗共识共识血糖控制目标血糖控制目标以以HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限作为开始和改变治疗的界限以以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将至少，需要将HbA1C降低到降低到7%DIABETES CARE,VOLUME 32,NUMBER 1,JANUARY 2009EASD/ADA高血糖治疗共识血糖控制目标DIABETES 42Lifestyle+二甲双胍二甲双胍DM诊断确立诊断确立+基础胰岛素基础胰岛素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗Lifestyle+MetStep 1Step 2Step 32008EASD/ADA高血糖治疗高血糖治疗共识共识起始治疗以及药物调整的流程起始治疗以及药物调整的流程Tier 1Tier 2LifestyleDM诊断确立Lifestyle+Met432008 ACE/AACE 2型糖尿病血糖控制路线图型糖尿病血糖控制路线图目的指导临床医生如何尽快使HbA1c达标根据患者就诊时A1c的水平因人而异的制定治疗方案对于初诊尚未治疗的型糖尿病患者，应在初诊后36个月内，使患者的血糖控制全面达标。对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在36月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。2008 ACE/AACE 2型糖尿病血糖控制路线图目的指44对付高血糖，我们准备好了吗？NHANES 19992000(US)1口服药+每天多次胰岛素注射%HbA1c 7%83%59%74%59%EDIC:Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications（优选）胰岛素的早期强化治疗Conventional Glucose Control血糖强化治疗组非致命性心血管事件发生率较标准治疗组低10%，但一旦发生极易死亡。N Engl J Med,2005%HbA1c 7%83%59%74%59%HbA1c 7.口服药+基础胰岛素IDF2型糖尿病全球指南JAMA 2004;291:335342.NHANES(19881994)%HbA1c 0.对付高血糖，我们准备好了吗？45DCCT/EDIC研究心血管事件NHANES(19881994)当时仅仅是 假 设！%HbA1c 6.口服药+每天多次胰岛素注射Conventional Glucose Control预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势said Alan D.微量白蛋白尿 33%Intensive vs.ConventionalDCCT/EDIC和UKPDS提示我们14岁的男孩，处于死亡边缘 2007年EASD壁报交流DCCT/EDIC研究提示VADT:CVD 死亡N Engl J Med,2005历史上第一位接受胰岛素注射的患者都是大型临床试验，差距咋就这么大呢？IDF餐后血糖管理指南1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿Conventional Glucose Control预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势SU/Ins vs.都是大型临床试验，差距咋就这么大呢？Conventional3 9.IDF2型糖尿病全球指南IDF近年重要的血糖管理建议Conventional对付高血糖，我们准备好了吗？2007年EASD壁报交流强化控制血糖组FBS110mg/dl预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势血糖、血脂、血压三项达标者仅14岁的男孩，处于死亡边缘NHANES(19992000)对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在36月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。T2DM 治疗的重要理念治疗的重要理念ACE/AACE consensus/ADA/EASD guidelines 早期血糖控制达标早期血糖控制达标强化治疗强化治疗尽可能将尽可能将A1C控制在接近正常的水平控制在接近正常的水平(6.0%).两个权威指南均建议尽早使用胰岛素两个权威指南均建议尽早使用胰岛素DCCT/EDIC研究心血管事件Conventional G46