胰岛素临床应用课件

胰岛素临床应用胰岛素临床应用兰州市第一人民医院兰州市第一人民医院尹虹尹虹1 1胰岛素临床应用兰州市第一人民医院1T1DM T2DM 急性代谢紊乱急性代谢紊乱DKA、高渗性综合征、乳酸性高渗性综合征、乳酸性酸中毒酸中毒 严重慢性并发症严重慢性并发症 严重急性感染严重急性感染 经严格饮食控制、运经严格饮食控制、运动、口服药物治疗未能动、口服药物治疗未能控制病情控制病情 妊娠、分娩、围手术妊娠、分娩、围手术期期其他特殊类型其他特殊类型糖尿病或其他糖尿病或其他治疗措施未能治疗措施未能达标达标GDM胰腺全切除后胰腺全切除后其他情况：其他情况：GIK液液适应症适应症胰岛素适胰岛素适应症应症2 2T1DM T2DM其他特殊类型糖尿病或其他治疗措胰岛素按胰岛素按作用时间分类作用时间分类 超短效超短效 速效胰岛素类似物：速效胰岛素类似物：诺和锐诺和锐 短效胰岛素短效胰岛素 可溶性胰岛素可溶性胰岛素:诺和灵诺和灵 R R 中效胰岛素中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素，低精蛋白锌胰岛素，NPHNPH：诺和灵：诺和灵N N 长效胰岛素长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液:PZIPZI 长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物:诺和平诺和平3 3胰岛素按作用时间分类 超短效3各种胰岛素制剂的特点作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）开始 高峰 持续速效 普通胰岛素（RI)0.5 24 68中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH)13 612 1826长效 精蛋白锌胰岛素(PZI)38 1424 28364 4各种胰岛素制剂的特点作用类别 制剂 胰岛素制剂适用胰岛素制剂适用1.1.短效：主要控制当餐饭后的血糖短效：主要控制当餐饭后的血糖2.2.中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主3.3.长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素的胰岛素5 5胰岛素制剂适用1.短效：主要控制当餐饭后的血糖5基因工程人胰岛素短效胰岛素短效胰岛素（RI）诺和灵诺和灵R，优泌林，优泌林R，甘舒霖，甘舒霖R中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）诺和灵诺和灵N，优泌林，优泌林N，甘舒霖，甘舒霖N预混胰岛素预混胰岛素 诺和灵诺和灵30R（50R），优泌林），优泌林70/30，甘舒霖甘舒霖30R6 6基因工程人胰岛素短效胰岛素（RI）6短效人胰岛素短效人胰岛素(以诺和灵以诺和灵以诺和灵以诺和灵 为例为例为例为例)中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵R R7 7短效人胰岛素(以诺和灵为例)中性可溶性人胰岛素起始作用时间中效人胰岛素中效人胰岛素(以诺和灵以诺和灵以诺和灵以诺和灵 为例为例为例为例)低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 N N8 8中效人胰岛素(以诺和灵为例)低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间预混人胰岛素预混人胰岛素(以诺和灵以诺和灵以诺和灵以诺和灵 为例为例为例为例)双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 30R30R9 9预混人胰岛素(以诺和灵为例)双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作胰岛素类似物速效类似物速效类似物 赖脯胰岛素赖脯胰岛素（优泌乐优泌乐）门冬胰岛素门冬胰岛素（诺和锐诺和锐）15min起效，3070min达高峰，维持25h特慢类似物（基础胰岛素）特慢类似物（基础胰岛素）甘精胰岛素甘精胰岛素（来得时、长秀林来得时、长秀林）地特胰岛素（地特胰岛素（诺和平诺和平）1.52h起效，维持24h，无峰值1010胰岛素类似物速效类似物10速效胰岛素类似物的优点速效胰岛素类似物的优点方便病人方便病人更接近于生理胰岛素分泌更接近于生理胰岛素分泌降低餐后高血糖将餐后低血糖的发生率减少到最低减少两餐间加餐的需要改善血糖控制改善血糖控制减少低血糖的发生减少低血糖的发生1111速效胰岛素类似物的优点方便病人11甘精胰岛素甘精胰岛素具备优异的PK/PD平稳：24小时血糖水平稳定高效：活性显著高持久：作用持续时间长达24小时，甘精胰岛素（来得时，长秀林长秀林）作用时间 24小时 使用方法 一天一次Francesca Porcellati et al.Diabetes Care 2007;30:24472452Lantus PI；地特胰岛素注射液处方信息1212甘精胰岛素甘精胰岛素具备优异的PK/PD甘精胰岛素（来得时，诺和平诺和平一天一次注射可以显著改善一天一次注射可以显著改善2型糖尿病患者的血糖控制，型糖尿病患者的血糖控制，64%患者的患者的HbA1c 7%地特胰地特胰岛岛素（素（诺诺和平）和平）诺和平诺和平由于血糖变异性低由于血糖变异性低，因此，因此低血糖风险更少低血糖风险更少 诺和平诺和平是唯一具有体重优势的胰岛素，可能通过多种机制减少体是唯一具有体重优势的胰岛素，可能通过多种机制减少体重增加重增加 与其他基础胰岛素相比与其他基础胰岛素相比,诺和平诺和平具有广泛的适用人群具有广泛的适用人群1313 诺和平一天一次注射可以显著改善2型糖尿病患者的血预混人胰岛素类似物优泌乐25R，优泌乐50R诺和锐301414预混人胰岛素类似物优泌乐25R，优泌乐50R14诺和锐诺和锐3030双相胰岛素诺和锐双相胰岛素诺和锐 3030提供了餐后快速胰岛素高峰和平提供了餐后快速胰岛素高峰和平稳的基础胰岛素水平，较人胰岛素稳的基础胰岛素水平，较人胰岛素30R30R更好的模拟生理更好的模拟生理胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式与人胰岛素与人胰岛素30R30R比较，诺和锐比较，诺和锐 3030长期控制血糖的效果长期控制血糖的效果与人胰岛素与人胰岛素30R30R相似，但是更好的降低了餐后血糖的升相似，但是更好的降低了餐后血糖的升幅幅长期治疗的耐受性良好。低血糖事件，尤其是夜间低长期治疗的耐受性良好。低血糖事件，尤其是夜间低血糖和严重低血糖的风险降低血糖和严重低血糖的风险降低提供了更灵活的注射方式，有助于改善患者的生活质提供了更灵活的注射方式，有助于改善患者的生活质量量1515诺和锐30双相胰岛素诺和锐30提供了餐后快速胰岛素高峰和平使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖1616使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素16使用原则和剂量调节全胰切除 4050U多数病人 1824U/天初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd)中长效 0.2U/(kgd),加至0.40.5占全天30%50%1717使用原则和剂量调节全胰切除 4050U17 1型糖尿病 胰岛素强化治疗 三餐前RI,晚餐前或睡前NPH（或三餐前速效胰岛素类似物，睡前基础胰岛素）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH（或基础胰岛素）早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+NPH（或早、晚餐前预混人胰岛素或早、晚餐前预混人胰岛素类似物）1818 1型糖尿病 胰岛素强化治疗18时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:77701919时间0600100014001800220002000600早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00）日间日间 夜间夜间基础基础 -餐时治疗模式餐时治疗模式2020早餐 午餐 最佳生理性胰岛素分泌模式：基础最佳生理性胰岛素分泌模式：基础+餐时方案餐时方案可否单用一种胰岛素的强化处方可解决上述问题?InsulinTreatment.TherapyforDiabetesMellitusandRelatedDisorders.3rded.AmericanDiabetesAssociation,1998.速效胰岛素基础胰岛素早餐进餐中餐晚餐睡前次日早餐胰岛素作用1.最符合胰岛素生理分泌模式2.进餐时间有弹性1.注射次数频繁2.两种制剂、两支笔，潜在低血糖风险3.依从性差优点不足2121最佳生理性胰岛素分泌模式：基础+餐时方案可否单用一种胰岛素的胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生2222胰岛素副作用1.低血糖22纠正对应用胰岛素认识的误区纠正对应用胰岛素认识的误区注射胰岛素会使注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病”变成变成“依赖型依赖型”；胰岛素是胰岛素是“激素激素”，激素有很多副作用；，激素有很多副作用；使用胰岛素会使用胰岛素会“上瘾上瘾”；用上胰岛素就再也撤不掉；用上胰岛素就再也撤不掉；使用胰岛素需要注射，太麻烦。使用胰岛素需要注射，太麻烦。2323纠正对应用胰岛素认识的误区注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿2型糖尿病胰岛素治疗的障碍型糖尿病胰岛素治疗的障碍:病人方面病人方面 障碍障碍障碍障碍 解决方法解决方法解决方法解决方法对注射的恐惧对注射的恐惧 注射器注射器,笔笔,针头大有改进针头大有改进 对低血糖的恐惧对低血糖的恐惧 2 2型糖尿病的低血糖出现率低型糖尿病的低血糖出现率低对体重增加的恐惧对体重增加的恐惧 与体重的轻与体重的轻-重度增加相比，重度增加相比，控制血糖更为重要控制血糖更为重要24242型糖尿病胰岛素治疗的障碍:病人方面 障碍2型糖尿病胰岛素治疗的障碍型糖尿病胰岛素治疗的障碍:病人和医护人员病人和医护人员 顾虑顾虑 解释解释胰岛素会加重糖尿病胰岛素会加重糖尿病 糖尿病是一个进展性的疾病糖尿病是一个进展性的疾病 早期干预置关重要早期干预置关重要 不方便不方便 新的使用装置新的使用装置(笔笔,泵泵)，且胰岛素制剂也不断改进且胰岛素制剂也不断改进胰岛素治疗会导致胰岛素治疗会导致 各种临床验证尚未发现各种临床验证尚未发现外源性动脉硬化吗外源性动脉硬化吗?胰岛素可引起动脉硬化胰岛素可引起动脉硬化 25252型糖尿病胰岛素治疗的障碍:病人和医护人员 胰岛素注射胰岛素注射惧怕注射的心理造成的痛苦，惧怕注射的心理造成的痛苦，比注射本身更严重比注射本身更严重2626胰岛素注射惧怕注射的心理造成的痛苦，比注射本身更严重261.选择部位选择部位2.消毒消毒3.插入针头插入针头肥胖者：拉紧注肥胖者：拉紧注肥胖者：拉紧注肥胖者：拉紧注射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂直进针直进针直进针直进针消瘦者：捏起注消瘦者：捏起注消瘦者：捏起注消瘦者：捏起注射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂射部位皮肤，垂直或倾斜进针直或倾斜进针直或倾斜进针直或倾斜进针4.快速推完药液快速推完药液5.数到数到5，拔出，拔出针头针头6.按压注射部位按压注射部位(不要按摩不要按摩)胰岛素注射胰岛素注射27271.选择部位4.快速推完药液胰岛素注射27腹部腹部臂部臂部大腿大腿臀部臀部注射部位注射部位2828腹部注射部位28注射部位轮流注射部位轮流两次注射间距两次注射间距两次注射间距两次注射间距2.5cm,2.5cm,(约两个手指的宽度约两个手指的宽度约两个手指的宽度约两个手指的宽度)不要在距脐部不要在距脐部不要在距脐部不要在距脐部 5 cm 5 cm的范围内注射胰岛素的范围内注射胰岛素的范围内注射胰岛素的范围内注射胰岛素12345678123452929注射部位轮流两次注射间距2.5cm,123456781注射前准备注射前准备正确的剂型正确的剂型准确的剂量准确的剂量正确的时间正确的时间为患者提供书面指导为患者提供书面指导使指导简单清楚使指导简单清楚3030注射前准备正确的剂型为患者提供书面指导使指导简单清楚30准备注射准备注射保持手部保持手部清洁清洁准备好所准备好所需用品需用品监测血糖监测血糖并记录并记录3131准备注射保持手部清洁31单一剂型的胰岛素单一剂型的胰岛素1.清洁包装的盖部清洁包装的盖部2.轻轻地混匀轻轻地混匀3.确定气体的量确定气体的量4.注入气体注入气体5.吸出胰岛素吸出胰岛素6.核对剂量核对剂量 3232单一剂型的胰岛素1.清洁包装的盖部32混合两种胰岛素混合两种胰岛素开始前开始前:两种胰岛素的总剂量两种胰岛素的总剂量首先在首先在“浑浊浑浊”胰岛素瓶内注入气体，胰岛素瓶内注入气体，随后在随后在“澄清澄清”胰岛素瓶内注入气体胰岛素瓶内注入气体首先确定首先确定“澄清澄清”胰岛素的剂量，随胰岛素的剂量，随后确定后确定“浑浊浑浊”胰岛素的剂量胰岛素的剂量如果混合错误则应丢弃，并重新配制如果混合错误则应丢弃，并重新配制3333混合两种胰岛素开始前:33混合两种胰岛素混合两种胰岛素1.1.清洁包装清洁包装清洁包装清洁包装2.2.确定剂量确定剂量确定剂量确定剂量:“澄清澄清澄清澄清”+“浑浊浑浊浑浊浑浊”=总剂量总剂量总剂量总剂量 3.3.确定确定确定确定“浑浊浑浊浑浊浑浊”胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入4.4.确定确定确定确定“澄清澄清澄清澄清”胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入胰岛素瓶内应注入的气体量，并注入5.5.抽出抽出抽出抽出“澄清澄清澄清澄清”胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 6.6.轻轻混匀轻轻混匀轻轻混匀轻轻混匀 7.7.将注射器插入将注射器插入将注射器插入将注射器插入 “浑浊浑浊浑浊浑浊”胰岛素瓶内，抽出胰岛素瓶内，抽出胰岛素瓶内，抽出胰岛素瓶内，抽出“浑浊浑浊浑浊浑浊”胰岛胰岛胰岛胰岛素素素素=总剂量总剂量总剂量总剂量8.8.核对剂量，如果发生错误应当丢弃不用核对剂量，如果发生错误应当丢弃不用核对剂量，如果发生错误应当丢弃不用核对剂量，如果发生错误应当丢弃不用3434混合两种胰岛素1.清洁包装34胰岛素的安全储藏胰岛素的安全储藏在冰箱内保存为开在冰箱内保存为开在冰箱内保存为开在冰箱内保存为开启的胰岛素启的胰岛素启的胰岛素启的胰岛素避免冷冻避免冷冻避免冷冻避免冷冻!核对过期时间核对过期时间核对过期时间核对过期时间已经打开的胰岛素已经打开的胰岛素已经打开的胰岛素已经打开的胰岛素可以在室温下保存可以在室温下保存可以在室温下保存可以在室温下保存阅读包装内的说明阅读包装内的说明阅读包装内的说明阅读包装内的说明3535胰岛素的安全储藏在冰箱内保存为开启的胰岛素35注射器的应用注射器的应用不可用酒精擦拭不可用酒精擦拭不可用酒精擦拭不可用酒精擦拭 避免开盖保存避免开盖保存避免开盖保存避免开盖保存如果接触注射部位或橡胶塞之外的部位则如果接触注射部位或橡胶塞之外的部位则如果接触注射部位或橡胶塞之外的部位则如果接触注射部位或橡胶塞之外的部位则不要在应用不要在应用不要在应用不要在应用 不要冲洗不要冲洗不要冲洗不要冲洗 不可与他人共用不可与他人共用不可与他人共用不可与他人共用 在你没有看到注射器商标、在你没有看到注射器商标、在你没有看到注射器商标、在你没有看到注射器商标、针头变钝、针头变钝、针头变钝、针头变钝、弯弯弯弯曲或出现毛刺时不要使用曲或出现毛刺时不要使用曲或出现毛刺时不要使用曲或出现毛刺时不要使用3636注射器的应用不可用酒精擦拭 36谢谢谢谢3737谢谢37