胎儿窘迫胎膜早破ppt课件

胎胎 儿儿 窘窘 迫迫（fetal distresfetal distres1胎儿窘迫胎膜早破胎 儿 窘 迫1胎儿窘迫胎膜早破1定义定义fetaldistress 胎儿在宫内因急性或慢性胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的，缺氧危及其健康和生命的，是一种综合症状，是一种综合症状，是剖宫产的适应证之一是剖宫产的适应证之一.2胎儿窘迫胎膜早破定义 fetal distress 胎儿在宫内因急性或2发生在孕期发生在孕期:为慢性缺氧，常因妊娠合并症为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时发生在产时:多为急性缺氧，如脐带意外，多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。急性缺氧致酸血症。现实问题现实问题:1 1、诊断过度、诊断过度剖宫产首位原因剖宫产首位原因 2 2、诊断不及时、诊断不及时围产病率、死亡率高围产病率、死亡率高 3胎儿窘迫胎膜早破发生在孕期:为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全3病因病因1.1.急性缺氧急性缺氧:（1 1）胎盘早剥、前置胎盘胎盘早剥、前置胎盘（2 2）脐带血运受阻：脐带血运受阻：打结、绕颈、扭转、脱垂、血肿、打结、绕颈、扭转、脱垂、血肿、过长过短等；过长过短等；（3 3）母体严重血循环障碍：）母体严重血循环障碍：胎盘灌注胎盘灌注 ，如各种休克；，如各种休克；（4 4）子宫胎盘血运受阻）子宫胎盘血运受阻(缩宫素使用不当缩宫素使用不当)：急产、子宫收缩过强、第二产程延长；急产、子宫收缩过强、第二产程延长；（5 5）孕妇过量使用麻醉药）孕妇过量使用麻醉药/镇静剂；仰卧位镇静剂；仰卧位 低血压；低血压；4胎儿窘迫胎膜早破病因急性缺氧:4胎儿窘迫胎膜早破42 2 慢性缺氧慢性缺氧:(1)母体血液循含氧量不足:妊娠合并先心、心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘、贫血；（2 2）子宫胎盘血管病变：）子宫胎盘血管病变：妊高征、糖尿病、慢性肾炎、过期妊娠；胎盘发育障碍、膜状胎盘；（3 3）.胎儿因素胎儿因素 胎儿畸形、胎儿畸形、胎儿先天性心血管疾病、胎儿先天性心血管疾病、颅内出血颅内出血 、母儿血型不合、母儿血型不合、宫内感染宫内感染 5胎儿窘迫胎膜早破2 慢性缺氧:5胎儿窘迫胎膜早破5病理生理病理生理缺氧缺氧呼酸呼酸心率心率轻、交感轻、交感重、迷走重、迷走混合性酸中毒混合性酸中毒 羊水粪染羊水粪染 羊水少羊水少 吸入性吸入性 肺炎肺炎 FGR、缺血缺氧性脑病、脑瘫、缺血缺氧性脑病、脑瘫6胎儿窘迫胎膜早破病理生理缺氧心率轻、交感重、迷走混合性酸中毒 羊水粪染 羊6急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫-临表临表/诊断诊断1.1.胎心率胎心率（1 1）初期）初期 160 160，180 180 120 120，100100（2 2）胎心监护：频繁晚期减速（）胎心监护：频繁晚期减速（LD)LD)7胎儿窘迫胎膜早破急性胎儿窘迫-临表/诊断胎心率7胎儿窘迫胎膜早破72 2 羊水粪染羊水粪染:人工破膜人工破膜 I I 浅绿色浅绿色 羊水羊水 II II 黄绿色黄绿色 羊膜镜羊膜镜 III III 棕黄色棕黄色 -孕周增大，羊水粪染概率增高孕周增大，羊水粪染概率增高 -妊娠期肝内胆汁淤积症羊水粪染概率妊娠期肝内胆汁淤积症羊水粪染概率增高增高 -羊水粪染不是胎儿窘迫征象，尤其臀羊水粪染不是胎儿窘迫征象，尤其臀位，结合胎心监护情况位，结合胎心监护情况 8胎儿窘迫胎膜早破2 羊水粪染:人工破膜 I 浅绿色 8胎儿窘8临床诊断临床诊断3 3 胎动：频繁胎动：频繁 减少减少 消失消失4 4 酸中毒：胎儿头皮血气分析酸中毒：胎儿头皮血气分析 pH pH 7.2 (7.25-7.35)7.2 (7.25-7.35)PO PO2 2 60mmhg (35-55)60mmhg (35-55)9胎儿窘迫胎膜早破临床诊断3 胎动：频繁 减少 消失9胎儿窘迫9慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫-临表临表/诊断诊断 1.1.胎盘功能检查胎盘功能检查:妊娠末期妊娠末期 24h 24h尿尿 E E3 3 10mg10mg（15mg15mg正常）正常）E/C E/C 10 10（1515正常）正常）妊娠特异妊娠特异B B 1 1 糖蛋白糖蛋白(SP(SP1 1)100mg/L 100mg/L 胎盘生乳素胎盘生乳素 3,3次胎动次胎动 伴胎心加速伴胎心加速 15 15bpmbpm,持续持续15sec,15sec,基线变异频率基线变异频率55次次/minmin.异常异常 ：胎心率：胎心率 160 160，180 180 120 120，100 100 胎动时胎心加速不明显胎动时胎心加速不明显 基线变异频率基线变异频率 5 5次次/minmin11胎儿窘迫胎膜早破2.胎心监测（20min）：NST11胎儿窘迫胎膜早破11NST开始孕周及判断标准1997年NICHD有关胎心监护会议上确定：反应型：32周10bpm胎动时可伴轻度自然减速；32周15bpm,15sec,胎动2次/20分。12胎儿窘迫胎膜早破 NST 开始孕周及判断标准12胎儿窘迫胎膜12NST预测价值n反应型反应型:产前胎死宫内发生率产前胎死宫内发生率3-103-10，特异度特异度90%90%，敏感度平均，敏感度平均50%50%，能较，能较 好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很 好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。n结论结论:NST:NST用作产前监护是可行的，但不用作产前监护是可行的，但不 应作为单独的筛查手段，还应避免个人应作为单独的筛查手段，还应避免个人 判断的误差。判断的误差。13胎儿窘迫胎膜早破NST预测价值反应型:产前胎死宫内发生率3-10，1133.3.胎儿生物物理监测（胎儿生物物理监测（BPP)BPP)NST NST试验试验 胎儿呼吸运动胎儿呼吸运动 胎动胎动 肌张力肌张力 羊水量羊水量4.4.胎动计数：胎动计数：早、中、晚各计数早、中、晚各计数1 1小时；小时；正常：正常：6 6次次/2h/2h 异常：频繁异常：频繁 减少减少 消失消失5.5.羊水粪染：羊水粪染：浅绿色浅绿色黄绿色黄绿色棕黄色棕黄色Manning Manning 评分法评分法 10 10分满分分满分3 3分异常，分异常，4-74-7分可疑分可疑14胎儿窘迫胎膜早破3.胎儿生物物理监测（BPP)Manning 评分法 114胎儿生物物理评分(BPP)n五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。也反映慢性缺氧的有无。n一个一个BPPBPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.70.7（NST 3-10 NST 3-10 ），假阳性率），假阳性率1.51.5。n缺点：时间至少缺点：时间至少3030分或以上，需熟练的专业人分或以上，需熟练的专业人员操作。员操作。n改良方法：改良方法：NST+NST+羊水量测定。羊水量测定。ACOGACOG在在19991999年提年提出此法为产前监测中可接受的方法。出此法为产前监测中可接受的方法。15胎儿窘迫胎膜早破胎儿生物物理评分(BPP)五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功15胎动计数n胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉重要的指导孕妇重视胎动，熟悉 自身的胎动规自身的胎动规律特点。律特点。自数胎动：16胎儿窘迫胎膜早破 胎动计数胎动是监测胎儿中枢神经系统完整16正常明显胎动1小时不少于35次，12小时明显胎动次数为3040次以上。但由于胎儿个体差异大，有的胎儿12小时可动100次左右，只要胎动有规律，有节奏，变化不大，即是正常的。胎动正常，表示胎盘功能良好，输送给胎儿的氧气充足，胎儿正常。当胎动12小时少于20次，或每小时少于3次，则预示着胎儿缺氧，在缺氧初期，胎儿烦躁不安胎动次数会增多。当胎儿宫内缺氧继续加重时，胎动逐渐衰弱，次数减少，此时为胎儿危险先兆。若此时不采取相应抢救措施，胎儿会出现胎动消失，乃至胎心消失，心跳停止而死亡。此过程约1248小时。因此孕妇一旦发现胎动异常，决不可掉以轻心，应立即去产科求治，及时治疗，常可转危为安。17胎儿窘迫胎膜早破17胎儿窘迫胎膜早破17 急性窘迫急性窘迫-处理处理1.1.寻找病因：心衰、贫血、脐带脱垂等；寻找病因：心衰、贫血、脐带脱垂等；2.面罩吸氧面罩吸氧(10L/min),持续持续20-30min，间隔间隔5-10min,左侧卧位；左侧卧位；n 纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱等。纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱等。18胎儿窘迫胎膜早破 急性窘迫-处理18胎儿窘迫胎膜早破184.4.手术终止妊娠指征：宫口未开全手术终止妊娠指征：宫口未开全 FHR FHR 180 180，伴羊水，伴羊水IIIIIIIIII度度 羊水羊水IIIIII度伴羊水过少；度伴羊水过少；FHR FHR 持续持续 100bpm 100bpm；频繁晚期减速伴频繁晚期减速伴FHR FHR 110bpm 110bpm；晚期减速伴晚期减速伴FHRFHR基线变异消失基线变异消失 胎儿头皮血胎儿头皮血 pH pH 7.2 7.219胎儿窘迫胎膜早破4.手术终止妊娠指征：宫口未开全19胎儿窘迫胎膜早破19 5.5.临产临产 第一产程：吸氧，左侧卧位，第一产程：吸氧，左侧卧位，停用催产素；停用催产素；无改善、手术；无改善、手术；第二产程：第二产程：宫口已开全宫口已开全 S S+3+3，产钳助产；产钳助产；20胎儿窘迫胎膜早破20胎儿窘迫胎膜早破20慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫处理处理 1 1、定期产检，治疗合并症，改善胎盘供血、定期产检，治疗合并症，改善胎盘供血 2 2、左侧卧位，间断吸氧，、左侧卧位，间断吸氧，2-3 2-3次次/天，天，3030分分/次。次。3 3、期待治疗、延长孕周数、促胎肺成熟；、期待治疗、延长孕周数、促胎肺成熟；4 4、近足月，胎动减少，、近足月，胎动减少，OCTOCT出现频繁晚减出现频繁晚减 或重度变异减，胎儿生物物理或重度变异减，胎儿生物物理 评分评分0.05mg/L，易发生PROM；7.B-超检查：羊水量少；8.羊膜腔感染检测：羊水细菌培养；羊水涂片G染色检查细菌；C-反应蛋白8mg/L，羊水IL-67.9ng/ml,提示羊膜腔感染；降钙素原0.5-2ng/ml,提示感染28胎儿窘迫胎膜早破 诊 断5.羊膜镜：无前羊膜囊28胎儿窘迫胎28绒毛膜羊膜炎诊断绒毛膜羊膜炎诊断-HR100次/分-T38-羊水恶臭-WBC15*109N90%29胎儿窘迫胎膜早破绒毛膜羊膜炎诊断-HR100次/分 29胎儿窘迫胎膜早破29PROM PROM 危害危害对孕妇：早产，对孕妇：早产，宫内感染，宫内感染，5-10 5-10倍；倍；产褥感染，产褥感染，对胎儿：脐带脱垂，对胎儿：脐带脱垂，胎儿窘迫，胎儿窘迫，早产，早产儿，早产，早产儿，吸入性肺炎，败血症；吸入性肺炎，败血症；新生儿窒息、围生儿死亡率新生儿窒息、围生儿死亡率30胎儿窘迫胎膜早破PROM 危害对孕妇：早产，30胎儿窘迫胎膜早破30PROM PROM 预防预防1.1.治疗生殖道感染：治疗生殖道感染：支原体、支原体、沙眼衣原体；沙眼衣原体；2.2.妊娠后期禁性生活；妊娠后期禁性生活；3.3.宫颈内口松弛：宫颈内口松弛：孕孕14-1614-16周作内口环扎术；周作内口环扎术；4.4.避免腹压增加；避免腹压增加；5.5.补充足量维生素等；补充足量维生素等；31胎儿窘迫胎膜早破PROM 预防1.治疗生殖道感染：31胎儿窘迫胎膜早破31治疗原则治疗原则-小于24周，终止-28-35周排除绒毛膜羊膜炎，期待或终止-大于36周，终止32胎儿窘迫胎膜早破治疗原则-小于24周，终止32胎儿窘迫胎膜早破32处处 理理1.1.期待疗法期待疗法 适于：适于：孕孕28-3528-35周，不伴感染周，不伴感染,羊水池深度羊水池深度3cm3cm；（1 1）绝对卧床）绝对卧床,外阴清洁外阴清洁,测体温测体温,心率心率,血象血象,观察羊水性状观察羊水性状,气味气味,子宫压痛等子宫压痛等;（2 2）破膜）破膜 12h 12h，使用抗生素，使用抗生素;33胎儿窘迫胎膜早破处 理1.期待疗法33胎儿窘迫胎膜早破33处处 理理（3 3）抑制宫缩：沙丁胺醇）抑制宫缩：沙丁胺醇,硫酸镁等硫酸镁等;（4 4）促胎肺成熟：）促胎肺成熟：3535周周,用用DXM DXM 静滴静滴,6mg,q12h*4 6mg,q12h*4次次（5 5）纠正羊水过少）纠正羊水过少:羊水羊水2cm ,352cm ,35周周,可经腹羊膜腔输液可经腹羊膜腔输液,延长孕周延长孕周;34胎儿窘迫胎膜早破 处 理（3）抑制宫缩：沙丁胺醇,硫酸镁等;342.2.终止妊娠终止妊娠（1 1）孕周）孕周 35 35周：临产，自然分娩；周：临产，自然分娩；（2 2）剖宫产：有产科指征者）剖宫产：有产科指征者 如：如：胎头高浮，胎头高浮，胎位异常胎位异常,宫颈不成熟宫颈不成熟,胎儿窘迫，胎儿窘迫，羊膜腔感染等羊膜腔感染等35胎儿窘迫胎膜早破2.终止妊娠35胎儿窘迫胎膜早破3536胎儿窘迫胎膜早破 36胎儿窘迫胎膜早破36