胆道疾病的学习参考ppt课件

胆道疾病的学习胆道疾病的学习1优选胆道疾病的学习优选胆道疾病的学习2胆道疾病的学习参考ppt课件3胆道疾病胆道疾病Bus,Xray(平片平片,上腹上腹,静脉造影静脉造影)PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography)PTCD,ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography).CT,MRI 常用的辅助检查方法常用的辅助检查方法胆道疾病常用的辅助检查方法4胆道疾病胆道疾病v 胆囊结石胆囊结石v 肝外胆管结石肝外胆管结石v 肝内胆管结石肝内胆管结石(肝石肝石)v 胆固醇性胆固醇性v 胆色素性胆色素性v 混合性混合性胆石病胆石病(症症)(Cholithiasis)分类分类分类分类:部位部位部位部位:概述概述概述概述:流行病学流行病学流行病学流行病学胆道疾病 胆囊结石胆石病(症)(Cholithiasis)分5胆道疾病的学习参考ppt课件6胆道疾病胆囊结石胆道疾病胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见胆固醇性和混合性结石多见胆固醇性和混合性结石多见胆固醇性和混合性结石多见女多于男女多于男女多于男女多于男综合性因素致病综合性因素致病综合性因素致病综合性因素致病胆道疾病胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见7Main organ disfunction典型症状：无痛性黄疸进行性加重可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和血管受犯情况Laparoscopic Cholecystectomy(LC)应根据“合理、有效、简便、无创、费用低”的原则选用不同的影像学诊断技术及其组合Acute obstructive suppurative cholangitisAOSC a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；肝内胆管中重度扩张、肝门区肿块回声根治术后五年生存率23%影像学B超、CT,CTRCP、MRCP于拔除的指征治疗:保守,手术:切除,切开实验室检查:血常规、肝功能、B超等Oddis扩约肌成形及EST.右肝管胆管癌行半肝切除术Charcot 三联症不足肝内胆管常呈“分割”现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；肝总管结石和胆道蛔虫症胆道疾病胆囊结石胆道疾病胆囊结石v 临床表现临床表现临床表现临床表现:无症状无症状(Silent Stone 20%40%)(Silent Stone 20%40%)胆绞痛胆绞痛,消化道症状消化道症状,Mirizzi syndrome,Mirizzi syndrome,黄疸黄疸.v 转归转归转归转归:无症状无症状,终身无致病终身无致病,胆囊癌变胆囊癌变,速发性胆速发性胆 囊管结石囊管结石,胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎Main organ disfunction胆道疾病胆囊结石8胆道疾病胆囊结石胆道疾病胆囊结石v B超超v 无症状的胆囊结石的治疗问题无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议有争议v 胆囊切除胆囊切除v 胆总管探查指征胆总管探查指征:CBD扩张扩张,CBD结石结石,肿瘤肿瘤?黄黄 疸与胰腺炎病史疸与胰腺炎病史诊断和治疗诊断和治疗:胆道疾病胆囊结石 B超诊断和治疗:9胆肠吻合:适应症及方法(Rouxy)胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸.肝门部胆管癌（IIIa型）III胆囊壁全层（无淋巴结转移）CT示肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征”ERCP在胆道肿瘤中的应用指征病理：腺癌（80%）、未分化癌、鳞癌IIIb型 7.CEA,CA199(90%507u/ml)正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现+全尾状叶 +左/右肝门胆管空肠胆囊结石和肝内外胆管结石经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不必再插管造影用MR的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和程度可作出精确判断Laparoscopic Cholecystectomy(LC)III胆囊壁全层（无淋巴结转移）经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不必再插管造影正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现3）胆总管中下段癌、胰头癌ERCP、PTC、血管造影名称分型或分期的依据不足敏感性较差，假阴性率高；+全尾状叶 +左/右肝门胆管空肠 a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超相近，可替代血管造影I型 7%III胆囊壁全层（无淋巴结转移）期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉Gazzanign分期依据治疗：手术 上段癌同胆囊癌流行病学占胆道疾病的0.分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度可经ERCP放置镍钛记忆合金内支架肝门部胆管癌（IIIa型）b期肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；用MR的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和程度可作出精确判断T3期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累(阻塞、浸润)方式PTCD、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时胆道支架引流、手术引流胆囊结石胆囊结石胆肠吻合:适应症及方法(Rouxy)3）胆总管中下段癌、胰头10Carcinoma,Carcinoma,Severe strictureSevere strictureSevere adhesionSevere adhesionSevere peritonitisSevere peritonitisImparied of Coagulation functionImparied of Coagulation functionMain organ disfunctionMain organ disfunctionLaparoscopic Cholecystectomy(LC)禁忌症禁忌症Laparoscopic Cholecystectomy(11胆道疾病的学习参考ppt课件12胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸.肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手术切除和术式选择有一定价值病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆类型:乳头状、结节状、弥漫性高,WBC15000/mm3,结石嵌顿,穿孔T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化）疗效：胆囊癌与胰腺癌胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸.管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不必再插管造影可清晰显示小的病灶（15000/mm,WBC15000/mm3 3,结石嵌顿结石嵌顿,穿孔穿孔胆道疾病胆道感染 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤27胆道疾病胆道感染胆道疾病胆道感染急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病因病因:不明不明,危重病人危重病人,长期长期TPN,感染病人感染病人病理病理:与结石性相同与结石性相同,但坏死穿孔率高但坏死穿孔率高.诊断诊断:易误诊易误诊治疗治疗:切除切除切除切除 造瘘造瘘造瘘造瘘手术手术手术手术胆道疾病胆道感染急性非结石性胆囊炎 切除手术28胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructive suppurative cholangitisAOSCAcute Cholangitis of Severe typeACST 病因病理:结石,蛔虫,肿瘤胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructi292）肿瘤侵犯 胆囊癌、胆囊管癌+全尾状叶 +左/右肝门胆管空肠管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)名称分型或分期的依据Acute Cholangitis of Severe typeACST胆固醇性和混合性结石多见CT示肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征”女男，年龄60岁ERCP、PTC、血管造影III胆囊壁全层（无淋巴结转移）III胆囊壁全层（无淋巴结转移）a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；（+休克，中枢神经系统抑制表现）Bus,Xray(平片,上腹,静脉造影)无症状(Silent Stone 20%40%)下段癌同胰头癌（Wipple）胆汁脱落细胞、CEA、CA199、CA724、Kras检测等Acute obstructive suppurative cholangitisAOSC肝总管结石和胆道蛔虫症肝总管结石和胆道蛔虫症2）肿瘤侵犯 胆囊癌、胆囊管癌肝总管结石和胆道蛔虫症30胆囊蛔虫症胆囊蛔虫症胆囊蛔虫症31胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻梗阻梗阻梗阻 胆汁中细菌繁殖胆汁中细菌繁殖胆汁中细菌繁殖胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡胆管上皮炎症溃疡胆管上皮炎症溃疡胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害胆管门静脉瘘胆管门静脉瘘胆管门静脉瘘胆管门静脉瘘肝脏小脓肿肝脏小脓肿肝脏小脓肿肝脏小脓肿 胆汁血液返流胆汁血液返流胆汁血液返流胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRS)SIRS)多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血细菌、胆盐入血细菌、胆盐入血细菌、胆盐入血病理：病理：病理：病理：常见菌：常见菌：常见菌：常见菌：GG-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）GG+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻 胆汁中细菌繁殖32胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot 三联症Charcot 五联症（Reynolds五联症)（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现：临床表现：v WBC Plate LF受损v 酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：实验室检查：胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：WBC Pl33胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎原则紧急解除梗阻，有效引流胆道原则紧急解除梗阻，有效引流胆道方法方法 非手术治疗抗炎，抗休克，皮质激素应用，非手术治疗抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD、ENAD、EST 手术治疗力求简单，尽量避免一期内引流手术治疗力求简单，尽量避免一期内引流治治 疗疗胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎原则紧急解除梗阻，有效引流胆道34胆道肿瘤胆囊息肉（胆道肿瘤胆囊息肉（PLG)v 肿瘤性腺瘤、腺癌v 非肿瘤性炎性、胆固醇性、腺肌症分类分类恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm.短期内迅速增大者影像学结果与病理的关系：影像学结果与病理的关系：治疗治疗随诊观察、手术胆道肿瘤胆囊息肉（PLG)肿瘤性腺瘤、腺癌分类恶性可能：35胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变36胆道肿瘤胆囊癌胆道肿瘤胆囊癌v 流行病学占胆道疾病的流行病学占胆道疾病的0.4%3.8%v 女女男，年龄男，年龄60岁岁v 病因不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉，病因不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉，v 肉芽肿，腺肌症等肉芽肿，腺肌症等胆道肿瘤胆囊癌 流行病学占胆道疾病的0.4%3.8%37分期：分期：分期：分期：NevinNevin分期分期分期分期I I 粘摸原位癌粘摸原位癌II II 粘膜和肌层（无淋巴结转移）粘膜和肌层（无淋巴结转移）IIIIII胆囊壁全层（无淋巴结转移）胆囊壁全层（无淋巴结转移）IVIV胆囊壁全层（有淋巴结转移）胆囊壁全层（有淋巴结转移）V V侵犯肝或邻近脏器侵犯肝或邻近脏器治疗：治疗：治疗：治疗：单纯胆囊切除单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围）胆囊癌根治术（范围）姑息手术姑息手术疗效：疗效：疗效：疗效：五年生存率五年生存率5%胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌胆囊癌与胰腺癌 我院（我院（我院（我院（1992-20001992-2000）9090例例例例 根治术后五年生存率根治术后五年生存率根治术后五年生存率根治术后五年生存率23%23%经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不40肝门部胆管肿瘤肝门部胆管肿瘤肝门部胆管肿瘤41胆道疾病的学习参考ppt课件42右肝管胆管癌右肝管胆管癌右肝管胆管癌43右肝管胆管癌行半肝切除术右肝管胆管癌行半肝切除术右肝管胆管癌行半肝切除术44取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)影像学B超、CT,CTRCP、MRCP胆系肿瘤的实验诊断方法右肝管胆管癌行半肝切除术无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超相近，可替代血管造影III胆囊壁全层（无淋巴结转移）第一步通过病史、化验、B超筛选，确定为肝门阻塞性病变，排除结石、损伤、肝门部转移性肿瘤张柏和，2002年，195例Acute Cholangitis of Severe typeACST手术治疗力求简单，尽量避免一期内引流经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不必再插管造影 a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；可用于PTCD或放置镍钛记忆合金内支架2）肿瘤侵犯 胆囊癌、胆囊管癌下段癌同胰头癌（Wipple）插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩T1期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩 a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作45胆管癌(Longmire分型)I型 7%低位 中位 高位 II型 8.5%21.5%13.4%65.4%IIIa型 6%IIIb型 7.5%IV型 69%张柏和，张柏和，张柏和，张柏和，20022002年，年，年，年，195195例例例例 姜小清姜小清姜小清姜小清,2007,2007年年年年 ,214214例例例例胆管癌(Longmire分型)46肝门部胆管癌分型及分期 (肝总管和左右肝管)名称分型或分期的依据1.Bismuth分型 癌肿的解剖学部位2.分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度3.T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩4.AJCC（pTNM）分期法 手术后病理结果肝门部胆管癌分型及分期 (肝总管和左右肝管)47 Bismuth H分型I I型型型型IIIaIIIa型型型型IVIV型型型型IIIbIIIb型型型型IIII型型型型 （Bismuth H,1988Bismuth H,1988）Bismuth H分型I型IIIa型IV型I48 Gazzanign的分期法 Gazzanign分期依据I期肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉期 a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；b期肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；期肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部 Gazzanign的分期法 49 T分期法 T分期法依据T1期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩T2期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据T3期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累(阻塞、浸润)T4期出现下列情况者肿瘤累及左右肝管达双侧2级肝管；门静脉主干为肿瘤浸润性包绕 T分期法50T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩IIIb型 7.PTCD、ENAD、EST+全尾状叶 +左/右肝门胆管空肠腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化）胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄 疸与胰腺炎病史血清 DBil(正常800umol/L)、1）肝内胆管结石及狭窄胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎Acute obstructive suppurative cholangitisAOSC右肝管胆管癌行半肝切除术T1期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩 a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.肝门部胆管（结节型）CT示肝门部结节状软组织块影，增强后不规则中度强化无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症)影像学诊断薄层增强CT、十二指肠镜+内镜超声价值较高手术原则:取尽结石,解除狭窄,通畅引流正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现T1期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩AJCC胆管癌（胆管癌（pTNM）分期法）分期法分期T NM0期Tis N0M0期T1N0M0期T2N0M0期T1,T2N1,N2M0a期T3任一M0b期任一任一M1 T1指癌肿侵犯胆管上皮下结缔组织(Tla)或肌纤维层(Tlb)；T2指癌肿侵犯胆管肌纤维周围结缔组织；T3指癌肿累及邻近组织。N1指胆囊管、胆总管周围和或肝门部淋巴结转移；N2指癌肿转移至胰周、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上淋巴结和或胰十二指肠后淋巴结转移。M0指无远处转移；M1指有远处转移。T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎51胆系肿瘤的实验诊断方法血清 DBil(正常800umol/L)、CEA,CA199(90%507u/ml)影像学B超、CT,CTRCP、MRCP ERCP、PTC、血管造影胆系肿瘤的实验诊断方法血清 DBil(正常800umol/52肿瘤相关抗原检测肿瘤相关抗原检测迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物CEA、CA50和和CA199在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆汁中均可升高汁中均可升高以血清以血清CA199价值较高价值较高，当，当CA199100U/ml时诊断胆管癌时诊断胆管癌的敏感性为的敏感性为75%、特异性为、特异性为80%，公式，公式CA199（CEA40）对胆管癌的诊断准确率为）对胆管癌的诊断准确率为86%在胆道感染得到控制时，血在胆道感染得到控制时，血CA199222U/ml时应高度怀疑时应高度怀疑为胰胆管癌为胰胆管癌肿瘤相关抗原检测迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物53B超超无创、可重复检查为首选检查肝内胆管中重度扩张、肝门区肿块回声B超无创、可重复检查54胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎T分期法 癌肿部位及范围、门静脉是否受 累、有无肝叶萎缩无创、图像清晰、分辨率高，对术前分期和切除可能性的判断优于B超；鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管“分割”影响，可替代PTC，应用价值高、值得推广无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆Cholangiopancreatography).Severe adhesion3）胆总管中下段癌、胰头癌残余结石反复胆道镜取石G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎以血清CA199价值较高，当CA199100U/ml时诊断胆管癌的敏感性为75%、特异性为80%，公式CA199（CEA40）对胆管癌的诊断准确率为86%肝门区肿块在T1 加权时为低信号，T2加权时高信号，增强扫描可有强化T3期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累(阻塞、浸润)治疗：手术 上段癌同胆囊癌Courvoisiers signSevere stricture取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作方式PTCD、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时胆道支架引流、手术引流 a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管“分割”影响，可替代PTC，应用价值高、值得推广内镜超声内镜超声可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和血管受犯情况分辨率高、不受气体干扰，可弥补B超的不足，但在上段胆管癌中应用价值不如中下段胆管癌胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎内镜超声可清晰地显示胆管壁结构55常规动态常规动态CT可清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受犯范围和程度、肝内外转移情况和肝叶增大萎缩综合征无创、图像清晰、分辨率高，对术前分期和切除可能性的判断优于B超；广泛应用常规动态CT可清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受56CT示肝内胆管扩张，呈示肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征蝴蝶征”CT示肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征”57可清晰显示小的病灶（1cm）和转移灶灵敏度高，对判断有无转移、能否切除等有较高价值，但费用昂贵合理的手术方案可经ERCP放置镍钛记忆合金内支架管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)Bus,Xray(平片,上腹,静脉造影)我院（1992-2000）90例T2期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据Bismuth分型 癌肿的解剖学部位 a期肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；治疗:保守,手术:切除,切开原则紧急解除梗阻，有效引流胆道无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎不足肝内胆管常呈“分割”现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常III胆囊壁全层（无淋巴结转移）期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化）肝门部胆管癌的鉴别诊断肝门部胆管（结节型）肝门部胆管（结节型）CT示肝门部结节状软组织块影，增强示肝门部结节状软组织块影，增强后不规则中度强化后不规则中度强化 可清晰显示小的病灶（1cm）和转移灶灵敏度高，对判断有无转58螺旋螺旋CT血管成像血管成像重建后可获得清晰的肝动脉、门静脉血管成像图无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超相近，可替代血管造影螺旋CT血管成像重建后可获得清晰的肝动脉、门静脉血管成像图593）胆总管中下段癌、胰头癌第一步通过病史、化验、B超筛选，确定为肝门阻塞性病变，排除结石、损伤、肝门部转移性肿瘤Bus,Xray(平片,上腹,静脉造影)PTCD、ENAD、EST无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超相近，可替代血管造影根治术后五年生存率23%下段癌同胰头癌（Wipple）右肝管胆管癌行半肝切除术分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度流行病学占胆道疾病的0.经PTCD或ERCP采用细针穿刺、细胞刷刷取细胞、胆汁脱落细胞和活检钳活检等组织细胞学检查方法诊断的阳性率为4585影像学B超、CT,CTRCP、MRCPN2指癌肿转移至胰周、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上淋巴结和或胰十二指肠后淋巴结转移。治疗：手术 上段癌同胆囊癌到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段胆系肿瘤的实验诊断方法胆总管下端结石和左肝内多发结石ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作3）胆总管中下段癌、胰头癌60MRI肝门区肿块在肝门区肿块在T1 加权时为低信号，加权时为低信号，T2加加权时高信号，增强扫描可有强化权时高信号，增强扫描可有强化软组织分辨力和清晰度高于软组织分辨力和清晰度高于CT，无创、，无创、可任意断层，但操作复杂、价格贵，可任意断层，但操作复杂、价格贵，MRI肝门区肿块在T1 加权时为低信号，T2加权时高信号，增61MRCP用用MR的二维和三维立体成像技术获取整个的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和程度可作出精确判断程度可作出精确判断无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管水平和肝内胆管“分割分割”影响，可替代影响，可替代PTC，应用价值高、值得推广，应用价值高、值得推广MRCP用MR的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的62正常胆道的磁共振胆道成像（正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现）表现 正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现 63PTC肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手术切除和术式选择有一定价值术切除和术式选择有一定价值可用于可用于PTCD或放置镍钛记忆合金内支架或放置镍钛记忆合金内支架不足肝内胆管常呈不足肝内胆管常呈“分割分割”现象，单侧穿刺常不能现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；应用明显减少，染和胆瘘等并发症；应用明显减少，PTC肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段64胆道疾病的学习参考ppt课件65ERCP能显示远段胆道系统，胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管；当梗阻严重时，常不能显示肝内胆道树对肝门部胆管癌诊断价值不如PTC；可有胆道感染等严重并发症，应用少；可经ERCP放置镍钛记忆合金内支架ERCP能显示远段胆道系统，胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管66胆道疾病的学习参考ppt课件67PET可清晰显示小的病灶（可清晰显示小的病灶（1cm）和转移灶）和转移灶灵敏度高，对判断有无转移、能否切除灵敏度高，对判断有无转移、能否切除等有较高价值，但费用昂贵等有较高价值，但费用昂贵PET可清晰显示小的病灶（222U/ml）（2）电脑彩超）电脑彩超（3）CT或或MRI、MRCP如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本确诊为肝门部胆管癌。确诊为肝门部胆管癌。第二步采用三项检查80中下段胆管癌的诊断中下段胆管癌的诊断影像学诊断薄层增强影像学诊断薄层增强CT、十二指肠镜、十二指肠镜+内镜内镜超声价值较高超声价值较高胆汁脱落细胞、胆汁脱落细胞、CEA、CA199、CA724、Kras检测等检测等中下段胆管癌的诊断影像学诊断薄层增强CT、十二指肠镜+内镜超81尚有争议的几个问题尚有争议的几个问题术前是否减黄？术前是否减黄？肝移植治疗肝门胆管癌肝移植治疗肝门胆管癌ERCP在胆道肿瘤中的应用指征在胆道肿瘤中的应用指征尚有争议的几个问题术前是否减黄？82取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、不术前减黄已非必需，仅在病人一般情况差、不能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用能耐受手术或伴有急性胆管炎发作时应用方式方式PTCD、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时、经十二指肠镜插入鼻胆管或临时胆道支架引流、手术引流胆道支架引流、手术引流术前是否减黄？术前是否减黄？取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎发作术前是否减黄？83肝移植肝移植适应证对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局适应证对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局部受犯范围大（部受犯范围大（Bismuth IV型）且无其他部位转移者型）且无其他部位转移者 手术死亡率为手术死亡率为10，5年生存率为年生存率为2353术后复发率较高，术后复发率较高，5年内复发率约年内复发率约3050到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助到目前为止，尚缺乏大宗资料证实，在无有效的辅助治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段治疗措施帮助下肝移植尚不是胆管癌的主要治疗手段 肝移植适应证对肝功能不全不能耐受根治性切除术、肿瘤局部受犯范84ERCPERCP在胆道肿瘤中的应用问题在胆道肿瘤中的应用问题肝门部胆管癌采用肝门部胆管癌采用“两步三项检查法两步三项检查法”已能作出诊断、有手术指征并无手术禁已能作出诊断、有手术指征并无手术禁忌时，应直接手术探查忌时，应直接手术探查MRCP可替代可替代ERCP的诊断价值的诊断价值ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作引流，预防急性胆管炎发作ERCP在胆道肿瘤中的应用问题肝门部胆管癌采用“两步三项检查85中下段胆管癌中下段胆管癌插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用经十二指肠镜已发现十二指肠乳头处占位，可行活检+超声内镜，不必再插管造影ERCP检查后应放置鼻胆管或胆道支架引流胆汁，如失败则应尽早手术或行PTCD引流，预防急性胆管炎发作中下段胆管癌插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机86无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管“分割”影响，可替代PTC，应用价值高、值得推广插管困难且易诱发急性胰腺炎，甚至使患者失去手术机会，应慎用第一步通过病史、化验、B超筛选，确定为肝门阻塞性病变，排除结石、损伤、肝门部转移性肿瘤胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸.II 粘膜和肌层（无淋巴结转移）梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡+全尾状叶 +左/右肝门胆管空肠可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和血管受犯情况无症状(Silent Stone 20%40%)Acute obstructive suppurative cholangitisAOSCCEA,CA199(90%507u/ml)右肝管胆管癌行半肝切除术Acute Cholangitis of Severe typeACST无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆无症状(Silent Stone 20%40%)肝门部胆管癌（IIIa型）T3期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累(阻塞、浸润)+全尾状叶 +左/右肝门胆管空肠实验室检查:血常规、肝功能、B超等胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸.对肝门部胆管癌诊断价值不如PTC；治疗：手术 上段癌同胆囊癌III胆囊壁全层（无淋巴结转移）定义：左右肝管至胆总管下端Laparoscopic Cholecystectomy(LC)治疗:保守,手术:切除,切开肝内胆管中重度扩张、肝门区肿块回声胆系肿瘤的实验诊断方法1）肝内胆管结石及狭窄4）管腔阻塞肝细胞癌、肝管内癌栓第一步通过病史、化验、B超筛选，确定为肝门阻塞性病变，排除结石、损伤、肝门部转移性肿瘤对肝门部胆管癌诊断价值不如PTC；T1期肿瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩分期法 癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸.可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和血管受犯情况不足肝内胆管常呈“分割”现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡Severe adhesion高,WBC15000/mm3,结石嵌顿,穿孔胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸.4）管腔阻塞肝细胞癌、肝管内癌栓PTCD,ERCP(endoscopic retrograde右肝管胆管癌行半肝切除术原则原则应根据应根据“合理、有效、简便、无创、费合理、有效、简便、无创、费用低用低”的原则选用不同的影像学诊断技的原则选用不同的影像学诊断技术及其组合术及其组合尽量避免采用创伤性检查尽量避免采用创伤性检查无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管“分割”影87