胆结石的中西医诊疗课件

李健胆李健胆结石的中西医石的中西医诊疗李健胆结石的中西医诊疗李健胆结石的中西医诊疗李健胆结石的中西一、中医病名一、中医病名 胁痛、黄疸、腹痛。胁痛、黄疸、腹痛。二、中医诊断二、中医诊断(疾病诊断疾病诊断+证候诊断证候诊断)(一一)疾病诊断疾病诊断n n胁痛：胁痛：(1)一侧或两侧胁肋疼痛，疼痛性质可为一侧或两侧胁肋疼痛，疼痛性质可为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛。刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛。(2)常因情绪不快、进食油腻、劳累受凉常因情绪不快、进食油腻、劳累受凉等反复发作。等反复发作。2 2一、中医病名 2n n黄疸：黄疸：(1)目黄、肤黄、尿黄，以目黄为主。目黄、肤黄、尿黄，以目黄为主。(2)可有纳呆厌油、恶心可有纳呆厌油、恶心、呕吐，神疲乏力，、呕吐，神疲乏力，或大便颜色变淡。黄疸严重者皮肤瘙痒。或大便颜色变淡。黄疸严重者皮肤瘙痒。n n腹痛：腹痛：胃脘与季肋以下，耻骨毛际以上的腹部发胃脘与季肋以下，耻骨毛际以上的腹部发生疼痛的症状。生疼痛的症状。3 3黄疸：34 44(二二)证候诊断证候诊断1肝胆气郁证：肝胆气郁证：右胁或上腹部右胁或上腹部轻度轻度疼痛（隐痛或绞痛）。疼痛（隐痛或绞痛）。遇怒加重遇怒加重。脉弦脉弦。伴胸闷、食欲不振、恶心嗳气、口干伴胸闷、食欲不振、恶心嗳气、口干 口口苦苦、大便不爽。大便不爽。5 5(二)证候诊断52肝胆湿热证：肝胆湿热证：右胁或疼痛右胁或疼痛拒按拒按。恶寒身热。恶寒身热。身目发黄。身目发黄。舌红、苔黄腻，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。脉弦滑数。伴脘腹胀满、胸闷纳呆、恶心呕吐、口苦伴脘腹胀满、胸闷纳呆、恶心呕吐、口苦口黏、小便黄赤、大便不爽。口黏、小便黄赤、大便不爽。6 62肝胆湿热证：63热毒内蕴证：热毒内蕴证：右胁或上腹部疼痛右胁或上腹部疼痛拒按拒按。寒战高热寒战高热。黄疸黄疸加重加重。重者声音低微，表情淡漠，四肢厥冷，呼重者声音低微，表情淡漠，四肢厥冷，呼吸急促，神昏谵语吸急促，神昏谵语。舌质舌质绛红或紫绛红或紫，舌质干燥，苔腻或灰黑。，舌质干燥，苔腻或灰黑。脉弦数或细数。脉弦数或细数。尿短赤，大便秘结。尿短赤，大便秘结。7 73热毒内蕴证：74肝阴不足证：肝阴不足证：右胁或上腹部隐痛，略有右胁或上腹部隐痛，略有灼热感灼热感。伴午后低热或五心烦热，少寐多梦，急躁伴午后低热或五心烦热，少寐多梦，急躁易怒，头晕目眩，口燥咽干，目涩易怒，头晕目眩，口燥咽干，目涩。舌红，舌红，可见裂纹，苔少或光剥苔可见裂纹，苔少或光剥苔；脉弦细；脉弦细或沉细。或沉细。8 885 胆郁脾虚证：胆郁脾虚证：右胁或上腹部轻度隐痛或胀满不适。右胁或上腹部轻度隐痛或胀满不适。脉弦细或沉细，舌淡或淡红，苔白。脉弦细或沉细，舌淡或淡红，苔白。伴食欲不振，嗳气或恶心，疲倦乏力，大伴食欲不振，嗳气或恶心，疲倦乏力，大便溏。便溏。9 95 胆郁脾虚证：9n n轻：轻：肝胆肝胆气气郁证，郁证，肝肝阴阴不足证，不足证，胆郁胆郁脾脾 虚证虚证 特点：轻度胆绞痛特点：轻度胆绞痛n n中：中：肝胆湿热证肝胆湿热证 特点：特点：明显明显 胆绞痛胆绞痛+胆道感染胆道感染+黄疸黄疸 （腹痛（腹痛+发热发热+黄疸）三联征黄疸）三联征n n重：重：热毒内蕴证热毒内蕴证 特点：胆绞痛特点：胆绞痛+严重胆道感染严重胆道感染+黄疸黄疸 +败血症败血症+休克（五联征）休克（五联征）1010轻：肝胆气郁证，肝阴不足证，胆郁脾10三三三三、治疗治疗治疗治疗(分证论治，分期论治分证论治，分期论治分证论治，分期论治分证论治，分期论治 )(一一一一)分证论治分证论治分证论治分证论治1 1肝胆气郁证。肝胆气郁证。肝胆气郁证。肝胆气郁证。治法：疏肝利胆，理气导滞。治法：疏肝利胆，理气导滞。治法：疏肝利胆，理气导滞。治法：疏肝利胆，理气导滞。处方：柴胡疏肝散加减。处方：柴胡疏肝散加减。处方：柴胡疏肝散加减。处方：柴胡疏肝散加减。药物：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、药物：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、药物：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、药物：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、金钱金钱金钱金钱 草、鸡内金，延胡、甘草。草、鸡内金，延胡、甘草。草、鸡内金，延胡、甘草。草、鸡内金，延胡、甘草。加减：气郁化火者加丹皮、栀子、黄芩；胁下刺痛固定加减：气郁化火者加丹皮、栀子、黄芩；胁下刺痛固定加减：气郁化火者加丹皮、栀子、黄芩；胁下刺痛固定加减：气郁化火者加丹皮、栀子、黄芩；胁下刺痛固定 不移、舌紫暗有血瘀者加丹参、不移、舌紫暗有血瘀者加丹参、不移、舌紫暗有血瘀者加丹参、不移、舌紫暗有血瘀者加丹参、莪术。莪术。莪术。莪术。中成药选用：舒肝利胆片。中成药选用：舒肝利胆片。中成药选用：舒肝利胆片。中成药选用：舒肝利胆片。1111三、治疗(分证论治，分期论治)11 2.肝胆湿热证。肝胆湿热证。治法：利胆通腑，清热祛湿。治法：利胆通腑，清热祛湿。处方：大柴胡汤处方：大柴胡汤+茵陈蒿汤加减。茵陈蒿汤加减。药物：柴胡、黄芩、厚朴、枳实、法夏、白药物：柴胡、黄芩、厚朴、枳实、法夏、白 芍、金钱草、茯苓、茵陈、郁金、大黄芍、金钱草、茯苓、茵陈、郁金、大黄 、甘草。、甘草。加减：腹胀甚，大便秘结者，大黄用至加减：腹胀甚，大便秘结者，大黄用至20 30g，并加芒硝、莱菔子。，并加芒硝、莱菔子。中成药：消炎利胆片中成药：消炎利胆片。1212 2.肝胆湿热证。12 3 热毒内蕴证热毒内蕴证治法：清热解毒，泻火通腑。治法：清热解毒，泻火通腑。处方：大柴胡汤处方：大柴胡汤+黄连解毒汤加减。黄连解毒汤加减。药物：柴胡、白芍、大黄、芒硝、枳实、厚药物：柴胡、白芍、大黄、芒硝、枳实、厚 朴、茵陈蒿、黄连、黄芩、栀子、金朴、茵陈蒿、黄连、黄芩、栀子、金 钱草、虎杖、甘草。钱草、虎杖、甘草。加减：高热不退者合安宫牛黄丸；黄疸明显加减：高热不退者合安宫牛黄丸；黄疸明显 者加龙胆草。者加龙胆草。中成药：消炎利胆片中成药：消炎利胆片。1313 3 热毒内蕴证134.肝阴不足证：肝阴不足证：治法：滋阴清热，疏肝利胆。治法：滋阴清热，疏肝利胆。处方：一贯煎加减。处方：一贯煎加减。药物：生地、沙参、麦冬、赤芍、枸杞子、药物：生地、沙参、麦冬、赤芍、枸杞子、川楝子、金钱草、郁金、鸡内金、延川楝子、金钱草、郁金、鸡内金、延 胡、甘草。胡、甘草。加减：内热口干、舌红少津者加天花粉、玄加减：内热口干、舌红少津者加天花粉、玄 参；阴虚火旺者加知母、黄柏。参；阴虚火旺者加知母、黄柏。中成药：胆舒胶囊。中成药：胆舒胶囊。14144.肝阴不足证：14 5.胆郁脾虚证：胆郁脾虚证：治法：健脾益气，疏肝利胆，化瘀散结。治法：健脾益气，疏肝利胆，化瘀散结。方药方药：胆胃舒颗粒：胆胃舒颗粒 中成药选用：胆舒胶囊。中成药选用：胆舒胶囊。1515 5.胆郁脾虚证：15(二二)分期论治分期论治 缓解期、发作期、围取石期、术后期。缓解期、发作期、围取石期、术后期。1616(二)分期论治16相关中医治疗技术一、推按运经仪一、推按运经仪一、推按运经仪一、推按运经仪 作用：作用：作用：作用：利胆利胆利胆利胆排石排石排石排石 原理：节律性电刺激经络穴原理：节律性电刺激经络穴原理：节律性电刺激经络穴原理：节律性电刺激经络穴 1 1、位使胆汁分泌增加、位使胆汁分泌增加、位使胆汁分泌增加、位使胆汁分泌增加 2 2、胆道收缩、胆道收缩、胆道收缩、胆道收缩 3 3、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性收、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性收、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性收、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性收 缩对胆道的按压作用缩对胆道的按压作用缩对胆道的按压作用缩对胆道的按压作用 1717相关中医治疗技术一、推按运经仪17181819192020 二、耳针贴压耳针贴压n n按压刺激耳穴使胆汁分泌增加、胆管收缩按压刺激耳穴使胆汁分泌增加、胆管收缩n n方便病人在家治疗方便病人在家治疗 三、电针三、电针2121 二、耳针贴压2122221 缓解期缓解期的的治疗治疗n n特点：特点：结石存在于胆道系统，人石共存，但无结石存在于胆道系统，人石共存，但无症状或症状轻微，有症者常属肝胆气郁、胆郁脾症状或症状轻微，有症者常属肝胆气郁、胆郁脾虚、肝阴不足等证。虚、肝阴不足等证。n n治疗目标：治疗目标：保守治疗：预防急性发作，维护胆保守治疗：预防急性发作，维护胆囊、胆道的收缩功能，溶石或阻止结石增大。囊、胆道的收缩功能，溶石或阻止结石增大。排石治疗排石治疗23231 缓解期的治疗23 保守治疗：保守治疗：中药治疗中药治疗 治法：根据所属肝胆气郁、胆郁脾虚、肝治法：根据所属肝胆气郁、胆郁脾虚、肝 阴不足不同证型予分证论治。在中药中加阴不足不同证型予分证论治。在中药中加入化石溶石之品，如金钱草、鸡内金等入化石溶石之品，如金钱草、鸡内金等。耳压治疗耳压治疗 治法：疏肝，利胆，健脾。治法：疏肝，利胆，健脾。取穴：肝、胆、脾、三焦等。取穴：肝、胆、脾、三焦等。242424排石治疗（总攻疗法）排石治疗（总攻疗法）上午空腹上午空腹n n8:30中药排石汤中药排石汤：金钱草、鸡内金、海金钱草、鸡内金、海金沙金沙、大黄、大黄、枳实、枳实、厚朴、郁金、川楝厚朴、郁金、川楝子、茵子、茵 陈、陈、甘草。甘草。n n9:30 吗啡吗啡5mg皮下注射皮下注射n n10:15 33 硫酸镁硫酸镁40ml口服口服n n10:20 0.5 稀盐酸稀盐酸30ml口服口服n n10:25 脂餐（油煎鸡蛋脂餐（油煎鸡蛋2个）个）n n19:30 推按运经仪排石治疗（或耳针或推按运经仪排石治疗（或耳针或 电针）电针）2525排石治疗（总攻疗法）25 排石治疗排石治疗适适应症应症 胆囊结石胆囊结石 结石直径结石直径 0.5cm，数量，数量3枚者枚者。推按运经仪推按运经仪手手法：法：左侧卧位，取穴胆囊点、左侧卧位，取穴胆囊点、右胆俞，右胆俞，30分钟分钟/次，次，1次次/日。日。肝外胆管结石肝外胆管结石(胆总管胆总管)结石直径结石直径 0.8cm、数量、数量2枚者枚者。推按运经仪推按运经仪手手法：法：坐位，取穴胆囊点、右坐位，取穴胆囊点、右胆俞，胆俞，30分钟分钟/次，次，1次次/日。日。2626 排石治疗适应症26肝内胆管结石肝内胆管结石 必要时可行排石治疗必要时可行排石治疗。推按运经仪推按运经仪手手法：法：坐位，取穴梁门、坐位，取穴梁门、期门、右胆俞，期门、右胆俞，20分钟分钟/次，次，2次次/日。日。n n排排石治疗并发症石治疗并发症2727肝内胆管结石27282828 2.发作期发作期(1)中药治疗中药治疗 依症状由轻到重依次辩证为依症状由轻到重依次辩证为 肝胆气郁、肝胆湿热、热毒内蕴，根据证肝胆气郁、肝胆湿热、热毒内蕴，根据证型不同予分证论治。型不同予分证论治。(2)推按运经仪或推按运经仪或耳压治疗耳压治疗 止痛治疗止痛治疗。排石治疗排石治疗。有利：顺水推舟。有利：顺水推舟。不利：病人状态。不利：病人状态。2929 2.发作期293.围取石期围取石期 内镜（胆道镜、十二指肠镜内镜（胆道镜、十二指肠镜ERCP、腹、腹腔镜）及开放手术取石、胆囊切除术后腔镜）及开放手术取石、胆囊切除术后 存在的并发症：存在的并发症：胆道感染、结石残留梗阻、肝功能受损胆道感染、结石残留梗阻、肝功能受损 消化道出血消化道出血 胰腺炎、腹膜炎胰腺炎、腹膜炎 肠麻痹、胃肠功能障碍肠麻痹、胃肠功能障碍30303.围取石期30胆管结石的内镜治疗一、十二指肠镜乳头切开取石术（ERCP、EST）3131胆管结石的内镜治疗一、十二指肠镜乳头切开取石术（ERCP、E32323333二、经皮经肝胆道镜治疗胆管结石二、经皮经肝胆道镜治疗胆管结石3434二、经皮经肝胆道镜治疗胆管结石34353535363636n n 录像录像3737 录像37经皮经肝窦道胆管取石3838经皮经肝窦道胆管取石38三、经口胆道内镜三、经口胆道内镜3939三、经口胆道内镜394040404141414242424343433.围取石期围取石期 内镜（胆道镜、十二指肠镜内镜（胆道镜、十二指肠镜ERCP、腹、腹腔镜）及开放手术取石、胆囊切除术后腔镜）及开放手术取石、胆囊切除术后 存在的并发症：存在的并发症：胆道感染、结石残留梗阻、肝功能受损胆道感染、结石残留梗阻、肝功能受损 消化道出血消化道出血 胰腺炎、腹膜炎胰腺炎、腹膜炎 肠麻痹、胃肠功能障碍肠麻痹、胃肠功能障碍44443.围取石期44n n临床表现为：腹痛、腹胀、黄疸、大便不临床表现为：腹痛、腹胀、黄疸、大便不通、便血、纳呆、恶心呕吐、发热，脉弦通、便血、纳呆、恶心呕吐、发热，脉弦滑、舌红、苔黄腻。滑、舌红、苔黄腻。n n中医认为其病机是湿热蕴结中焦中医认为其病机是湿热蕴结中焦(肝胆和脾肝胆和脾胃胃)、阻滞气机、腑气不通，、阻滞气机、腑气不通，n n中药治疗的目的是缩短围取石期、减轻围中药治疗的目的是缩短围取石期、减轻围取石期的症状、减少并发症的发生、尽早取石期的症状、减少并发症的发生、尽早恢复肝胆胃肠功能恢复肝胆胃肠功能 n n治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿4545临床表现为：腹痛、腹胀、黄疸、大便不通、便血、纳呆、恶心呕吐n n治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿n n 我科经验方胆石术后方，由金钱草、大我科经验方胆石术后方，由金钱草、大黄、枳实、延胡、海螵蛸、法夏等组成。黄、枳实、延胡、海螵蛸、法夏等组成。加减：出血加血余炭、白及，呕吐加柿加减：出血加血余炭、白及，呕吐加柿蒂、生姜，热甚加黄芩，湿重加茯苓，黄蒂、生姜，热甚加黄芩，湿重加茯苓，黄疸较深加茵陈，脾虚加党参、白术，阴虚疸较深加茵陈，脾虚加党参、白术，阴虚加生地、麦冬。加生地、麦冬。4646治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿46 4.术后期术后期 结石取尽，并顺利渡过围取石期后结石取尽，并顺利渡过围取石期后 术后期术后期的的治疗治疗-结石复发的预防结石复发的预防。4747 47预防胆结石复发的意义预防胆结石复发的意义n n虽然微创的方法使取石越来越容易，但结虽然微创的方法使取石越来越容易，但结石的复发仍高居不下，多次取石增加病人石的复发仍高居不下，多次取石增加病人的痛苦和经济负担。的痛苦和经济负担。n n预防复发的成效决定取石术式的选择预防复发的成效决定取石术式的选择n n胆系结石复发的预防是世界性难题胆系结石复发的预防是世界性难题4848预防胆结石复发的意义虽然微创的方法使取石越来越容易，但结石的胆囊结石的微创治疗 1、胆囊摘除术（腹腔镜）、胆囊摘除术（腹腔镜）优点：根除胆囊结石优点：根除胆囊结石 缺点：消化功能受到一定影响，有腹缺点：消化功能受到一定影响，有腹泻、胆汁返流性胃炎、胆总管结石、乳头泻、胆汁返流性胃炎、胆总管结石、乳头括约肌功能紊乱等副作用括约肌功能紊乱等副作用 4949胆囊结石的微创治疗 1、胆囊摘除术（腹腔镜）49 2、保胆取石术、保胆取石术 优点：保持胆道系统结构完整性，优点：保持胆道系统结构完整性，创伤更轻创伤更轻 缺点：有一定的复发率缺点：有一定的复发率5050 2、保胆取石术50保胆取石的方法1、右胁下小切口胆囊取石术、右胁下小切口胆囊取石术2、经皮经肝窦道取石术、经皮经肝窦道取石术3、腹腔镜下保胆取石术、腹腔镜下保胆取石术5151保胆取石的方法1、右胁下小切口胆囊取石术51525252535353n n胆系结石复发的预防是世界性难题，尚未胆系结石复发的预防是世界性难题，尚未找到有效可行的方法找到有效可行的方法n n西药：熊去氧胆酸西药：熊去氧胆酸，防石效果有限，肝肾防石效果有限，肝肾功能异常等副作用功能异常等副作用n n中医药：正在探索中，显示良好前景中医药：正在探索中，显示良好前景 5454胆系结石复发的预防是世界性难题，尚未找到有效可行的方法54 中药的应用中药的应用n n 中成药较合适中成药较合适 原因：疗程长，服用方便原因：疗程长，服用方便n n 市面上的中成药大多数以结石患者为治疗市面上的中成药大多数以结石患者为治疗 对象，其治法以排石消炎为主，过于苦寒，对象，其治法以排石消炎为主，过于苦寒，日久伤胃日久伤胃n n 院内制剂：胆胃舒颗粒：院内制剂：胆胃舒颗粒：金钱草，内金，党参党参，白术，赤芍等5555 中药的应用55565656575757我科经验方我科经验方我科经验方我科经验方-胆胃舒颗粒：按利胆健脾治法组方。胆胃舒颗粒：按利胆健脾治法组方。胆胃舒颗粒：按利胆健脾治法组方。胆胃舒颗粒：按利胆健脾治法组方。中医立法依据：中医立法依据：中医立法依据：中医立法依据：1.1.取石后中医证型分析：取石后中医证型分析：取石后中医证型分析：取石后中医证型分析：术后期术后期术后期术后期的临床的临床的临床的临床特点：没有明显症状，特点：没有明显症状，特点：没有明显症状，特点：没有明显症状，或仅有或仅有或仅有或仅有胁腹胀闷胁腹胀闷胁腹胀闷胁腹胀闷、纳少、乏力等症状，脉弦细或沉细，、纳少、乏力等症状，脉弦细或沉细，、纳少、乏力等症状，脉弦细或沉细，、纳少、乏力等症状，脉弦细或沉细，舌淡或淡红，苔白，中医病机属胆郁脾虚证。舌淡或淡红，苔白，中医病机属胆郁脾虚证。舌淡或淡红，苔白，中医病机属胆郁脾虚证。舌淡或淡红，苔白，中医病机属胆郁脾虚证。分析分析分析分析15281528例，有证可辨者：肝郁脾虚例，有证可辨者：肝郁脾虚例，有证可辨者：肝郁脾虚例，有证可辨者：肝郁脾虚37.237.2，肝胆气滞，肝胆气滞，肝胆气滞，肝胆气滞12.312.3，脾虚，脾虚，脾虚，脾虚10.310.3，肝阴不足，肝阴不足，肝阴不足，肝阴不足3.63.6，5858我科经验方-胆胃舒颗粒：按利胆健脾治法组方。582、结石形成的病因病机结石形成的病因病机 脾胃气虚脾胃气虚 痰湿内生痰湿内生阻滞肝胆阻滞肝胆 肝胆气滞肝胆气滞 疏泄失常疏泄失常 均导致胆汁瘀积，日久结成砂石均导致胆汁瘀积，日久结成砂石595959中医药预防复发的作用环节1、利胆：定期清除瘀积的胆汁和可能形成的、利胆：定期清除瘀积的胆汁和可能形成的 微粒微粒2、健脾养肝：改变胆汁成分的失衡、健脾养肝：改变胆汁成分的失衡3、清热消炎：控制胆道的感染、清热消炎：控制胆道的感染6060中医药预防复发的作用环节1、利胆：定期清除瘀积的胆汁和可能形结石复发的主要机理1、胆汁成分的改变：肝胆汁，胆管内胆汁、胆汁成分的改变：肝胆汁，胆管内胆汁 2、胆道感染：葡萄糖醛酸酶、粘蛋白、胆道感染：葡萄糖醛酸酶、粘蛋白3、胆道流体力学的改变：胆囊收缩功能下降，、胆道流体力学的改变：胆囊收缩功能下降，胆道狭窄、扩张，肠内容物返流，胆道狭窄、扩张，肠内容物返流，6161结石复发的主要机理1、胆汁成分的改变：肝胆汁，胆管内胆汁61推按运经仪推按运经仪 作用原理：定期清除可能形成的微小结石作用原理：定期清除可能形成的微小结石 作用环节：作用环节：1、电刺激经络穴位使胆汁分泌增加、电刺激经络穴位使胆汁分泌增加 2、胆道收缩、胆道收缩 3、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性收缩对胆道的按压作用收缩对胆道的按压作用 4、体位的配合、体位的配合6262推按运经仪62 (1)中药治疗。中药治疗。治法：利胆疏肝，健脾益气，化瘀散结治法：利胆疏肝，健脾益气，化瘀散结 胆胃舒颗粒，每次胆胃舒颗粒，每次1包，分包，分2次冲服。次冲服。(2)推按运经仪治疗推按运经仪治疗 治法：利胆排石。每月一次，治法：利胆排石。每月一次，或或(3)耳压治疗耳压治疗 治法：利胆排石治法：利胆排石 每每1-2天一次，每次于晚饭后半小时按天一次，每次于晚饭后半小时按压压35分钟，两耳交替进行，每分钟，两耳交替进行，每15次治疗次治疗后休息后休息5天。天。6363 (1)中药治疗。63 谢谢 谢谢 ！6464 64谢谢观赏谢谢观赏65谢谢观赏65谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏