病毒性肝炎的实验室检查ppt课件

病毒性肝炎的病毒性肝炎的实验室室检查病毒性肝炎的实验室检查1患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。查病原学检查：抗-HAV IgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，。一周后复查生化常规：ALT 238u/L，AST 147u/L，胆碱酯酶2378U/L 总胆固醇。PT 23.2s PTA 32.4%提问：1 1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？2 2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。2病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查病毒性肝炎的实验室检查病原学检查血、尿常规3病原学检查一、甲型肝炎甲型肝炎抗-HAV IgM 存在于起病后的个月内抗-HAV IgG 可存在于感染后多年（保护性抗体）如近期4倍效价升高也可提示近期感染用RIA法或免疫电镜 可从粪便中检出颗粒抗-HAV IgM（+）提示感染甲肝病原学检查一、甲型肝炎4二、乙型肝炎二、乙型肝炎 血清免疫学血清免疫学标记物物 与抗阳性表明存在现症HBV感染抗阳性表示预防接种过或过去感染产生了对HBV的保护性免疫抗阴性 说明对HBV易感染，需要注射疫苗与抗阳性 HBV活动性复制、传染性强、易转为慢性抗阳性 HBV低复制，HBVDNA可能已和宿主DNA整合，或出现了前C区突变与抗阳性 意义同HBsAg 血液中检测不到抗阳性 高滴度抗IgM阳性提示HBV有活动性复制低滴度抗IgM阳性有假阳性可能高滴度抗IgG阳性提示现症感染低滴度抗IgG阳性提示过去感染乙肝两乙肝两对半半 二、乙型肝炎5 乙肝两对半结果分析乙肝两对半结果分析HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBcAb结果分析结果分析+-+乙肝一五阳（急性感染）乙肝一五阳（急性感染）+-+乙肝一五阳（乙肝一五阳（e e抗原血清转换过程）抗原血清转换过程）+-+乙肝小三阳（急性恢复趋向或慢乙肝小三阳（急性恢复趋向或慢性携带，或前性携带，或前C C区变异）区变异）-+近期急性感染恢复期近期急性感染恢复期-+急性感染恢复窗口期急性感染恢复窗口期-+-+感染已恢复，或急性感染恢复期感染已恢复，或急性感染恢复期-+-+感染已恢复，有免疫力，或特异感染已恢复，有免疫力，或特异质体质接种疫苗后质体质接种疫苗后-+-乙肝疫苗免疫成功乙肝疫苗免疫成功-+既往感染已恢复既往感染已恢复+急性感染（急性感染（s s抗原及抗原及e e抗原转换过抗原转换过程）程）+-+-+乙肝大三阳（急性或慢性）乙肝大三阳（急性或慢性）+-+e e抗原血清转换过程抗原血清转换过程 乙肝两对半结果分析HBsAgHBsAbHB6分子生物学分子生物学标记阳性表明有活动性复制HBVDNA定量检测有助于评估抗病毒治疗效果分子生物学标记7三、丙型肝炎三、丙型肝炎血清免疫学血清免疫学标记抗是传染性标志而不是保护性抗体抗存在于急性期或慢性HCV感染活动性复制期分子生物学分子生物学标记阳性是病毒活动性复制和传染性的标志定量检测用于抗病毒疗效的评估抗-HCV（+）提示感染丙肝三、丙型肝炎8四、丁型肝炎四、丁型肝炎血清免疫学血清免疫学标记V-急性感染的证据（21天后呈阴性）抗V-慢性感染（此时HDVAg（-）IgM（+）提示现症感染 IgG（+）高滴度提示感染持续存在 低滴度提示感染静止或终止分子生物学分子生物学标记 HDV RNA 诊断最直接的证据四、丁型肝炎9五、戊型肝炎五、戊型肝炎血清免疫学血清免疫学标记抗抗以上两项标记物均可作为HEV近期感染的标志，但检测抗-HEV IgG则应结合临床分子生物学分子生物学标记：法检测粪便中用免疫荧光或免疫电镜检测粪便中五、戊型肝炎10病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查病毒性肝炎的实验室检查病原学检查血、尿常规11肝功能检查一、血清酶测定血清酶测定 1、丙氨酸转氨酶（ALT）-目前临床上反映肝细胞功能的最常用的指标。【参考范围 0-40U/L】2、天冬氨酸转氨酶（AST）-心肌含量最高，其次为肝脏，在线线粒体粒体中存在。【参考范围 0-40U/L】正常血清中正常血清中ALT与与AST的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性增加，胞浆内的增加，胞浆内的ALT与与AST释放入血浆，使血清释放入血浆，使血清ALT与与AST活性活性升高（酒精性肝病直接攻击线粒体，可导致升高（酒精性肝病直接攻击线粒体，可导致AST升高）升高）在在中度中度肝细胞损伤时，肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于漏出率远大于AST 在在重度重度肝细胞损伤时，线粒体中肝细胞损伤时，线粒体中AST释放，释放，AST升高明显升高明显肝功能检查一、血清酶测定123、谷氨酰转肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可显著升高4、碱性磷酸酶（ALP或AKP）：肝炎可升高在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，-GTT-GTT和和AKPAKP可显著可显著升高升高（胆管炎、阻塞更明显）5、胆碱酯酶：由肝细胞合成，肝脏损伤时可下降。【参考范围：儿童和成人男性、女性（40岁以上）541032000U/L；女性（1639岁）430011500U/L。】值越低，肝脏损害越重值越低，肝脏损害越重6、乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著升高。（需鉴别肌病）3、谷氨酰转肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可显著升高13二、血清蛋白二、血清蛋白 90以上的血清总蛋白血清总蛋白【参考值 60-80g/L】和全部白蛋白白蛋白【参考值40-55g/L】由肝脏合成，两者是反映肝脏功能的重要指标。慢性肝炎中度以上，肝硬化、重症肝炎时出现白蛋白白蛋白下降，球蛋白球蛋白升高，白白/球（球（A/G)A/G)比例比例【参考值参考值1.5-2.5】下降下降甚至倒置倒置。白蛋白的半衰期约21天，肝损害前期血清蛋白可在正常范围，前白蛋白前白蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约2天)，比白蛋白更能早期反映肝细胞损害 二、血清蛋白14三、胆红素三、胆红素胆红素肝肠循环三、胆红素胆红素肝肠循环15 胆红素升高的鉴别胆红素升高的鉴别 总胆红素总胆红素【1.7121mol/L】直接胆红素（结直接胆红素（结合胆红素）合胆红素）【07.32mol/L】间接胆红素（非间接胆红素（非结合胆红素）结合胆红素）【013.68mol/L】阻塞性黄疸阻塞性黄疸升高升高升高为主升高为主正常或轻度升高正常或轻度升高溶血性黄疸溶血性黄疸升高升高正常或轻度升高正常或轻度升高升高为主升高为主肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸升高升高升高升高升高升高肝肝细胞性黄疸中，直接胆胞性黄疸中，直接胆红素与素与间接胆接胆红素均升素均升高。高。淤胆性肝炎中，可以直接胆淤胆性肝炎中，可以直接胆红素升高素升高为主主。（与。（与阻黄阻黄鉴别看看ALT）胆红素升高的鉴别总胆16【参考范围：儿童和成人男性、女性（40岁以上）541032000U/L；肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段与抗患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。阳性 是病毒活动性复制和传染性的标志在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST病毒性肝炎的实验室检查（与阻黄鉴别看ALT）低滴度抗IgG阳性提示过去感染【参考范围 0-40U/L】病毒性肝炎的实验室检查活化部分凝血活酶时间测定(APTT)重症肝炎中，肝细胞大面积坏死，ALT及AST释放开始呈下降趋势，胆红素持续升高胆酶分离（总胆红素升高每天）【参考范围：儿童和成人男性、女性（40岁以上）54103217病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查病毒性肝炎的实验室检查病原学检查血、尿常规18凝血功能凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）的测定）的测定 PTPT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定，肝脏损害时PT明显延长延长【参考范围：参考范围：1115秒】急性肝炎PT异常率为10%15%，慢性肝炎为15%51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%凝血功能凝血酶原时间（PT）的测定19凝血功能 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）肝损害中，PTA下降下降。在2000年病毒性肝炎诊断标准中，PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。慢性病毒性肝炎患者轻度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%；重型肝炎PTA40%。凝血功能 凝血酶原活动度（PTA）20凝血功能l活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定(APTT)(APTT)严重肝病时，因子严重肝病时，因子、X、合成减少，致使合成减少，致使APTT延长延长l凝血酶凝固时间凝血酶凝固时间(TT)(TT)测定测定肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DICDIC时，时，TTTT是一个常是一个常用的检测手段用的检测手段凝血功能活化部分凝血活酶时间测定(APTT)21病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查病毒性肝炎的实验室检查病原学检查血、尿常规22一、血氨测定一、血氨测定 来源：来源：1 1、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基 2 2、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨菌分解作用生成氨一、血氨测定23 氨对氨对CNSCNS有高度毒性。肝脏是唯一能解除有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，保证血氨正常的关键，严重肝损害时，若若8080以上肝组织破坏，氨就不能被解以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在毒，在CNSCNS积聚，引起积聚，引起肝性脑病肝性脑病 24二、甲胎蛋白（AFP）升高可见：1 1、肝癌、肝癌：大于400g/L，超过4周，大于200g/L，超过8周。（早期筛选及诊断肝细胞性肝癌的常规方法）2 2、急性肝功能损伤：、急性肝功能损伤：因肝炎活动和肝细胞修复，可有不同程度升高，与肝功能恢复呈同比例下降。急性重症肝炎急性重症肝炎AFPAFP升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。标志。3 3、妊娠期：、妊娠期：可有不同程度升高，妊娠结束下降。二、甲胎蛋白（AFP）25三、血浆胆固醇 60%-80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝功能严重损害，胆固醇下降。【参考范围：3-5.2mmol/L】胆固醇越低，预后越险恶胆固醇越低，预后越险恶四、血糖四、血糖 肝脏为胰岛素及胰高血糖素作用的靶器官。重症肝炎，血糖下降。（肝糖元分解下降）重症肝炎，血糖下降。（肝糖元分解下降）肝硬化患者，可出现肝源性糖尿病。肝硬化患者，可出现肝源性糖尿病。(肝糖元贮存下降）肝糖元贮存下降）三、血浆胆固醇 26血糖升高血糖升高血糖降低血糖降低胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素肝细胞肝细胞(肝糖原）肝糖原）肝糖原分解肝糖原分解肝糖原贮存肝糖原贮存血糖升高血糖降低胰岛素胰高血糖素肝细胞(肝糖原）肝糖原分解肝27肝衰竭的实验室检查：肝衰竭的实验室检查：1、ALT及AST下降，胆红素升高（胆酶分离）总胆红素升高每天 2、胆碱酯酶下降3、血糖下降4、血浆胆固醇下降5、PT明显延长，PTA40%。肝衰竭的实验室检查：28病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查病毒性肝炎的实验室检查病原学检查血、尿常规29血常规（基本正常）血常规（基本正常）急性肝炎初期：WBC正常或略高 黄疸期：WBC正常或略低，偶可见异型淋巴细胞 重症肝炎：WBC可升高，Hb下降 肝硬化伴脾亢：肝硬化伴脾亢：WBCWBC、RBCRBC、PLTPLT下降明显下降明显尿常规尿常规 梗阻性黄疸：尿胆红素为主 溶血性黄疸：尿胆原为主 肝细胞性黄疸：尿胆原及尿胆红素均阳性 血常规（基本正常）30直接胆直接胆红素素间接胆接胆红素素尿胆原尿胆原尿胆尿胆红素素梗阻性黄疸+溶血性黄疸+肝细胞性黄疸+黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断直接胆红素间接胆红素尿胆原尿胆红素梗阻性黄疸+溶血性黄疸31病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查病毒性肝炎的实验室检查病原学检查血、尿常规32肝脏纤维化指标型前胶原（型前胶原（PC PC ）：）：反映肝内型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关型胶原（型胶原（-C-C）：）：反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤早期标志之一层粘连蛋白（层粘连蛋白（LNLN）：）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关透明质酸酶（透明质酸酶（HAHA）:由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损的状况肝脏纤维化指标型前胶原（PC ）：反映肝内型胶原合成33【参考范围：3-5.低滴度抗IgG阳性提示过去感染肝硬化伴脾亢：WBC、RBC、PLT下降明显【参考范围：儿童和成人男性、女性（40岁以上）541032000U/L；5、胆碱酯酶：由肝细胞合成，肝脏损伤时可下降。胆红素升高的鉴别3、谷氨酰转肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可显著升高阳性表明存在现症HBV感染PT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定，肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，若80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在CNS积聚，引起肝性脑病低滴度提示感染静止或终止PT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定，胆红素升高的鉴别3、妊娠期：可有不同程度升高，妊娠结束下降。溶血性黄疸：尿胆原为主抗-HAV IgG 可存在于感染后多年（保护性抗体）在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查【参考范围：3-5.病毒性肝炎的实验室检查病原学检查血、尿34影像学检查影像学检查B B超：超：有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝及肝内占位。对肝硬化的诊断尤为重要。（肝脏形状、脾大、门静脉及脾静脉增宽）CTCT及及MRIMRI：价值基本同于B超，应用增强剂时鉴别肝占位性质。影像学检查B超：有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝及肝内占位。35病毒性肝炎的实验室检查病原学检查肝功能检查凝血功能其他生化指标血、尿常规肝纤维化指标影像学检查肝组织病理检查病毒性肝炎的实验室检查病原学检查血、尿常规36慢性肝炎炎症活动度（G）分级标准级汇管区及周管区及周围小叶内小叶内0无炎症无炎症1汇管区炎症变性及少数坏死灶2轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死3中度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥形坏死4重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常慢性肝炎炎症活动度（G）分级标准级汇管区及周围小叶内0无炎症37慢性肝炎纤维化程度（S）分期标准期期纤维化程度化程度HAI积分分0无01汇管区扩大，纤维化12汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留23纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化34肝硬化4慢性肝炎纤维化程度（S）分期标准期纤维化程度HAI积分0无038在乙肝抗病毒治疗的过程中，如果患者HBV-DNA定量升高，ALT升高 G2S2G2S2，则考虑给予抗病毒治疗。，则考虑给予抗病毒治疗。在乙肝抗病毒治疗的过程中，如果患者HBV-DNA定量升39患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。查病原学检查：抗-HAV IgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，。一周后复查生化常规：ALT 238u/L，AST 147u/L，胆碱酯酶2378U/L 总胆固醇。PT 23.2s PTA 32.4%提问：1 1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？2 2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。40谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看